CC BY
70
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.126.3-089.819.843:615.273.53+614.252.1
ОЦЕНКА УРОВНЯ ЗНАНИЙ ВРАЧЕЙ ПО ПРОБЛЕМЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА
Е.В. Горбунова, ТА. Усольцева, О.Е. Чуйко, СА. Макаров, О.Л. Барбараш
ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово
E-mail: [email protected]
EVALUATING PHYSICIANS’ KNOWLEDGE OF ANTICOAGULANT THERAPY IN PATIENTS WITH PROSTHETIC HEART VALVES
E.V. Gorbunova, T.A. Usoltseva, O.E. Chuyko, S.A. Makarov, O.L. Barbarash
Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases" under Siberian Branch
of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo
Цель исследования: оценить уровень знаний врачей в вопросах назначения антикоагулянтной терапии (АКТ) у пациентов с протезированными клапанами сердца (ПКС). Проведено анкетирование врачей-кардиологов кардиологической поликлиники г. Кемерово (n=42) и врачей-кардиологов городов и районов Кемеровской области (n=50). Группы сравнения сопоставимы по возрасту, полу и стажу работы. Врачи-кардиологи города и области в целом имеют низкие уровни знаний в вопросах назначения АКТ у пациентов с ПКС, статистически значимо не различающиеся между собой. Для повышения информированности врачей целесообразно проведение обучающей программы.
Ключевые слова: уровень знаний врачей, антикоагулянтная терапия, протезированные клапаны сердца.
The objective of the study was to evaluate the physicians’ knowledge of anticoagulant therapy in patients with prosthetic heart valves. In order to perform evaluation, the physicians were asked to complete the questionnaire. The study included two groups: the first group consisted of cardiologists of the Outpatient Cardiology Clinic of Kemerovo (n=42); the second group included cardiologists employed in the hospitals and clinics located in other towns and districts of the Kemerovo region (n=50). The groups of cardiologists were similar in terms of age, sex, and the length of employment. The study revealed that both groups of cardiologists had generally low level of knowledge about the management of anticoagulant therapy in patients with prosthetic heart valves. Our results suggest that there is a demand for an appropriate educational program which would allow physicians to undergo training and improve their knowledge.
Key words: physician knowledge, anticoagulant therapy, prosthetic heart valve.
Введение
Пациенты с ПКС нуждаются в длительном или пожизненном приеме антикоагулянтов [1]. “Золотым” стандартом АКТ является варфарин, для которого характерна вариабельность лекарственного эффекта в результате влияния внешних (диета, лекарственные взаимодействия), внутренних (соматическое состояние пациента, возраст) и генетически обусловленных факторов [2, 3, 12]. Внедрение в практическую медицину фармакогенетичес-кого метода чувствительности к варфарину позволяет прогнозировать оптимальную дозу варфарина и уменьшает возможность развития геморрагических осложнений [3, 13].
Однако в реальной клинической практике существу-
ет проблема комплаентности не только пациентов, но и врачей амбулаторного звена к выполнению рекомендаций сотрудников кардиохирургических клиник, выписывающих пациентов с ПКС на амбулаторный этап реабилитации. Результатом низкой комплаентности к рекомендациям по использованию варфарина являются тромбоэмболические события или кровотечения. Для повышения приверженности к лечению, информированности пациентов в вопросах АКТ проводятся школы для пациентов и медицинских работников [4, 5]. Однако опыт проведения таких школ ограничен.
В нашем центре разработана и внедрена обучающая программа - школа больных с ПКС, способствующая повышению осведомленности и приверженности к лечению
варфарином [6]. Очевидно, что наиболее авторитетным источником информации для пациентов являются медицинские работники [14]. Важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были хорошо информированы в вопросах назначения АКТ у пациентов с искусственными клапанами сердца. Вместе с тем отсутствуют данные об уровне знаний врачей по особенностям назначения АКТ, хотя в настоящее время в литературе активно обсуждаются исследования, оценивающие уровни знаний врачей по лечению артериальной гипертонии [7], оценке суммарного сердечно-сосудистого риска [8], ведению больных с нарушениями ритма [9] и информированности в показаниях к проведению кардиохирургических вмешательств [10]. Одной из причин данного факта является отсутствие отечественных рекомендаций по ведению пациентов с ПКС.
Цель исследования: оценить уровень знаний врачей в вопросах назначения АКТ у пациентов с ПКС.
Материал и методы
Для решения поставленной цели проводилось анкетирование врачей-кардиологов. Первую группу (п=42) составили кардиологи города Кемерово, II (п=50) - кардиологи городов и районов Кемеровской обрасти. Группы сравнения сопоставимы по возрасту, полу (все женщины) и стажу работы (табл. 1).
Для оценки уровня знаний врачей по АКТ у пациентов с ПКС разработана анкета, где предлагались вопросы с вариантами ответов следующего содержания:
1. Варфарин - блокатор синтеза витамин-К1 зависимых факторов свертывания крови: а) да; б) нет; в) не знаю точно.
2. Противопоказания для приема варфарина: а) острое кровотечение; б) высокий риск кровотечений; в) тяжелые заболевания печени и почек; г) беременность
- первый триместр и последние четыре недели; д) все перечисленное; е) не знаю точно.
3. МНО - Международное Нормализованное Отношение: а) да; б) нет; в) не знаю точно.
4. Значение МНО соответствует степени гипокоагуляции: а) чем выше значение МНО, тем более выражена гипокоагуляция и вероятнее геморрагические осложнения; б) чем ниже значение МНО, тем менее выражена гипокоагуляция и вероятнее тромбообразова-ние; в) не знаю точно.
5. Доза варфарина считается подобранной: а) после получения значений МНО в пределах целевого диапазона дважды; б) при однократном достижении целевого значения МНО; в) не знаю точно.
6. В случае повышения МНО до 5,0 необходимо снизить суточную дозу варфарина: а) да; б) нет; в) не знаю точно.
7. При значении МНО от 5,0 до 9,0 необходимо пропустить 1-2 дозы варфарина: а) да; б) нет; в) не знаю точно.
8. Усиливают эффективность варфарина: а) аспирин; б) фенофарбитал; в) не знаю точно.
9. Какие продукты пациентам следует ограничивать при
Таблица 1
Характеристика групп сравнения
Показатели I группа (п=42) II группа (п= 50) Р
Возраст, лет 43,19+12,56 47,19+10,18 0,082
Стаж работы, лет 17,47+11,99 19,80+10,98 0,061
Примечание: р - уровень статистической значимости различий между группами: I - кардиологи города, II - кардиологи области.
приеме варфарина? а) с повышенным содержанием жиров; б) с повышенным содержанием витамина К1; в) с повышенным содержанием соли и жидкости; г)не знаю точно.
10. Какие продукты питания с повышенным содержанием витамина К1 знаете, укажите, пожалуйста:
11. При чрезмерном приеме продуктов питания с повышенным содержанием витамина К1 необходимо? а) увеличить суточную дозу варфарина; б) уменьшить суточную дозу варфарина; в) не изменять суточную дозу варфарина; г) не знаю точно.
12. Факторы риска тромбоэмболических осложнений:
а) фибрилляция предсердий; б)предшествующие тромбоэмболии в анамнезе; в) дисфункция левого желудочка (ФВ<30-35%); г) состояние гиперкоагуляции; д) не знаю точно.
13. Наличие факторов риска тромбоэмболических осложнений требует достижения более высоких значений МНО при большей суточной дозе варфарина: а) да;
б) нет; в) не знаю точно.
14. Рекомендуемые значения МНО при механическом клапане в митральной позиции без факторов риска тромбоэмболических осложнений: а) 2,5-3,5; б) 2,03,0; в) не знаю точно.
15. Рекомендуемые значения МНО при биологическом клапане в митральной позиции с факторами риска тромбоэмболических осложнений: а) 3,0-3,5; б) 3,54,0; в) не знаю точно.
16. Проведение фармакогенетического тестирования чувствительности к варфарину позволяет определить терапевтическую дозу антикоагулянта: а) да; б) нет;
в) не знаю точно.
17. Определение полиморфизма гена CYP2C9 позволяет предупредить развитие: а) кровотечений; б) тромботических осложнений; в) не знаю точно.
При интерпретации данных правильному ответу присваивалось 2 балла, неполному - 1 балл, неправильному
- 0 баллов. Ответ: не знаю точно, оценивался так же 0 баллов. Максимальное количество баллов, при всех правильных и полных ответах, должно было составить 34 балла.
Статистический анализ данных проводился при помощи пакета 5ТЛТ15Т1СЛ 6,0. Рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение. Для выявления статистической значимости различий количественных показателей использовался критерий Манна-Уитни. При оценке различий качественных показателей использовался критерий х2 Пирсона. Для исследования связи между количественными показателями использовался непарамет-
рический метод корреляционного анализа Спирмена. Критическим уровнем статистической значимости принималось 95% (р<0,05).
Результаты и обсуждение
В настоящее время отсутствуют национальные рекомендации по ведению пациентов с ПКС. В своей работе врачи российских клиник используют рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2006, 2008) [11]. Если врачи кардиохирургических клиник владеют информацией по назначению АКТ, то отсутствие у врачей поликлинического звена знаний о тактике ведения таких больных ведет к развитию осложнений АКТ [1]. Изучение уровня знаний врачей раскрывает имеющиеся недостатки и определяет пути их решения.
Результаты проведенного анализа показали, что общий уровень информированности врачей по АКТ у пациентов с ПКС составил: в I группе 29,88+3,52 балла, во II
- 27,16+2,82 баллов (р=0,073). Между группами не выявлено статистически значимых различий, однако уровень знаний кардиологов города Кемерово оказался выше на 2,72 (9,1%) балла, чем врачей области.
Информированность врачей в группах сравнения по вопросам анкеты представлена в таблице 2.
По большинству вопросов кардиологи города и области не различались. Однако выявлены статистически значимые межгрупповые различия в ответах на вопросы 2, 4 и 6. Врачи области были менее осведомлены по противопоказаниям к приему варфарина, соответствии степени коагуляции значению МНО и, соответственно, коррекции дозы варфарина, включая особенности пищевого взаимодействия.
Врачи области имели более низкий уровень знаний в вопросах 14-15 по достижению целевого диапазона МНО в зависимости от характерологических особенностей ПКС и наличию факторов риска тромбоэмболических осложнений. Анализ ответов на вопросы 16-17 по фар-макогенетическому тестированию чувствительности к варфарину, позволяющему прогнозировать эффективную и безопасную дозу варфарина [4, 12], свидетельствовал о низком уровне знаний врачей кардиологов как города, так и области. При этом о существовании полиморфизма гена СУР2С9 знали 21 (50%) кардиолог города Кемерово и только один кардиолог области (р=0,001).
Проведено качественное сравнение результатов информированности врачей кардиологов. На рисунке 1 представлена частота встречаемости различных вариантов ответов.
Среди врачей города Кемерово на 13% реже встречались отрицательные ответы и на 17% преобладали положительные варианты ответов (р=0,035), что также свидетельствовало о более высоком уровне информированности врачей города.
В группах сравнения не выявлено корреляции уровня знаний врачей с возрастом и стажем работы, что, возможно, связано с небольшим количеством наблюдений. Однако прослеживается тенденция к большей осведомленности врачей со стажем работы 15-20 лет, чем вра-
чей с меньшим или большим стажем работы в вопросах назначения АКТ (р=0,058), что не согласуется с мнением о более высоком уровне знаний молодых врачей, знакомых с оригинальным текстом современных рекомендаций [15].
Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что врачи кардиологи города и области в целом имеют удовлетворительный уровень знаний по вопросам назначения АКТ у пациентов с ПКС и статистически значимо не различаются между собой. Между тем наличие неполных или неправильных ответов диктует необходимость повышения осведомленности медицинских работников. Актуальны разработка и внедрение программ повышения информированности врачей по ведению больных с ПКС.
Таблица 2
Информированность врачей по вопросам АКТ у пациентов с ПКС
Вопросы анкеты Среднее количество баллов р
I группа (п=42) II группа (п=50)
1 2,00+0,00 1,92+0,39 0,194
2 2,00+0,00 1,76+0,52 0,003
3 2,00+0,00 1,84+0,54 0,061
4 1,48+0,59 1,12+0,32 0,001
5 2,00+0,00 1,92+0,39 0,194
6 2,00+0,00 1,76+0,65 0,020
7 2,00+0,00 1,92+0,39 0,194
8 1,33+0,95 1,44+0,90 0,584
9 2,00+0,00 1,84+0,54 0,061
10 1,90+0,43 1,80+0,57 0,331
11 1,81+0,59 1,04+0,99 0,001
12 1,86+0,35 1,84+0,37 0,822
13 1,48+0,86 1,42+0,81 0,748
14 1,48+0,86 0,96+0,99 0,010
15 1,90+0,43 1,60+0,80 0,030
16 1,61+0,79 0,60+0,92 0,001
17 1,02+0,99 0,04+0,28 0,001
Всего баллов 29,88+3,52 27,16+2,82 0,073
Примечание: р - уровень статистической значимости различий; I группа -кардиологи города; II группа - кардиологи области.
I группа д группа
Ц - отрицательные Д - неполные Щ - положительные
ответы ответы ответы
Рис. 1. Варианты ответов в группах сравнения: I - кардиологи города; II - кардиологи области
Литература
1. Гендлин Г.Е., Тронина О.А., Сторожаков Г.И. Антитромботи-ческая терапия у пациентов после протезирования клапанов сердца // Кардиология. - 2010. - № 9. - С. 91-96.
2. Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Основы терапии антагонистами витамина К для практикующих врачей // Русский медицинский журнал. - 2009. - № 8. - С. 507-513.
3. Сычев Д.А. Рекомендации по применению фармакогенети-ческого тестирования в клинической практики // Качественная клиническая практика. - 2011. - № 1. - С. 3-10.
4. Сычев Д.А., Гаврисюк Е.В., Поликарпова О.А. // Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией. -
2011. - № 10. - С. 5-12.
5. Воробьева Н.А., Рогозина А.С., Лепехина Ю.А. и др. Опыт работы первой школы антикоагулянтной терапии для пациентов // Главная медицинская сестра. - 2011. - № 12. -С. 25-32.
6. Горбунова Е.В., Горшкова Т.В., Романова М.П. и др. Оценка уровня знаний как критерий эффективности обучающей программы у пациентов с протезированными клапанами сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -
2012. - Т. 5, № 2. - С. 82-85.
7. Оганов Р., Марцевич С., Егоров В. Лечение артериальной гипертонии: ответственный выбор врача // Врач. - 2006. -№ 10. - С. 6-9.
8. Калинина А.М., Киселева Н.В., Худяков М.Б. и др. Суммарный сердечно-сосудистый риск: что знают врачи? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 5. -С. 18-23.
9. Муромкина А.В. Уровень знаний врачей амбулаторно-поликлинического звена по вопросам ведения больных с нарушением ритма сердца // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2007. - Т. 12, № 3-4. - С. 207-208.
10. Болотова Е.В. Уровень знаний врачей первичного звена по разделу показаний к кардиохирургическим вмешательствам // Кубанский медицинский вестник. - 2009. - № 2. - С. 4346.
11. Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по ведению пациентов с протезированными клапанами сердца. Приложение к журналу Кардиология. - 2010. - № 11. - C. 3-64.
12. Wadelius M., Pirmohamed M. Pharmacogenetics of warfarin: current status and future challenges // Pharmacogenomics J. -2007. - Vol. 7. - P. 99-111.
13. Ferder N.S., Eby C.S., Deych E.A. et al. Ability of VKORC1 and CYP2C9 to predict therapeutic warfarin dose during the initial weeks of therapy // J. Thromb. Haemost. - 2010. - Vol. 8. -P. 95-100.
14. Breukink-Engbers W.G. Monitoring therapy with anticoagulants in the Netherlands // Semin. Thromb. Hemost. - 1999. -Vol. 25. - P 37-42.
15. Solberg L.I., Brekke M.L., Kottke T.E. How important are clinician and nurse altitudes to the delivery of clinical preventive services? // J. Fam. Pract. - 1997. - Vol. 44. - P. 451-461.
Поступила 13.09.2012
Сведения об авторах
Горбунова Елена Владимировна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории нарушений ритма и электрокардиостимуляции ФГБУ “НИИ КПССЗ” СО РАМН.
Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected] Усольцева Татьяна Александровна, канд. мед. наук, врач кардиолог поликлиники МБУЗ ККД.
Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected] Чуйко Ольга Евгеньевна, врач кардиолог поликлиники МБУЗ ККД.
Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected] Макаров Сергей Анатольевич, докт. мед. наук, заведующий лабораторией моделирования управленческих технологий отдела оптимизации медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях ФГБУ “НИИ КПССЗ” СО РАМН.
Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected] Барбараш Ольга Леонидовна, докт. мед. наук, профессор, директор ФГБУ “НИИ КПССЗ” СО РАМН.
Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. E-mail: о[email protected]
