CC BY
0
Оценка статуса витамина D на течение сахарного диабета и развитие его осложнений
Ставчиков Е.Л., Зиновкин И.В., Марочков А.В.
Могилевская областная клиническая больница, Беларусь
Stavchikov E.L., Zinovkin I.V., Marochkov A.V.
Mogilev Regional Clinical Hospital, Belarus
Assessment of vitamin D status for the course of diabetes mellitus
and the development of its complications
Резюме. В исследование включено 77 пациентов, которым производился забор венозной крови для определения уровня содержания 25(OH)D, С-реактивного белка (СРВ), холестерола, общего белка, гемоглобина и гематокрита. Группу 1 (n=39) составили пациенты с деформирующим артрозом коленного сустава 3-й степени, группу 2 (n=20) - пациенты с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), группу 3 (n=18) - пациенты с СД2, осложненным синдромом диабетической стопы (СДС). Выполняли логистический регрессионный анализ, проводили построение ROC-кривых, а также определяли площадь под кривой (AUC). У пациентов с СДС статистически выше оказался уровень содержания в крови СРВ и ниже уровни содержания в крови 25(OH)D, холестерола и общего белка (р<0,05). Установлено, что 25(0H)D имел самую высокую AUC (0,918) и наибольшую статистическую диагностическую значимость в группе пациентов с СДС (р=0,003). У большинства пациентов с СДС имеется недостаток или дефицит 25(OH)D. Определение содержания в крови 25(OH)D как критерия течения СД и развития осложнений имеет наибольшую диагностическую ценность (AUC 0,918, р=0,003). Ключевые слова: витамин D, синдром диабетической стопы, критерий.
Медицинские новости. — 2023. — №10. — С. 53—56. Summary. The study included 77 patients who underwent venous blood sampling to Determine the level of 25(OH)D, C-reactive protein (CRP), cholesterol, total protein, hemoglobin and hematocrit. Group 1 (n=39) consisted of patients with deforming arthrosis of the knee joint of the 3rd degree, group 2 (n=20) - patients wtth type 2 diabetes mellitus (DM2), group 3 (n=18) - patients wtth DM2 complicated by diabetic foot syndrome (DFU). Logistic regression analysis was performed, ROC curves were constructed, and the area under the curve (AUC) was determined. In patients with DFU, the level of CRP in the blood was statistically higher, and the levels of 25(OH)D, cholesterol and total protein in the blood were lower (p<0.05). It was found that 25(OH)D had the highest AUC (0.918) and the greatest statistical significance in the group of patients with DFU (p=0.003). Most patients with DFU have a deficiency or deficiency of 25(OH)D. Determination of the blood content of 25(oH)D as a criterion for the course of diabetes and the development of complications has the greatest diagnostic value (AUC 0,918, p=0,003). Keywords: vitamin D, diabetic foot syndrome, criterion. Meditsinskie novosti. - 2023. - N10. - P. 53-56.
В настоящее время наблюдается значительная эволюция знаний о витамине D, изменились представления о его роли, уточнены метаболические пути и новые рецепторно-опосредо-ванные механизмы иммунологического действия [1].
Установлено, что низкий уровень содержания в крови витамина D высоко ассоциирован с риском развития инфекционных, сердечно-сосудистых, аллергических, аутоиммунных и различных неопластических заболеваний [2]. Признано, что витамин D расширил границы метаболизма кальция и фосфатов и стал фактором обеспечения важнейших физиологических функций.
У людей основной источник витамина D - это синтез кожи, небольшая часть которого поступает из пищевых источников. Достигнуты значительные успехи в изучении метаболизма витамина D в организме, механизмов и путей реализации его биологических эффектов. Ключевую роль в организме человека в группе витамина D играют два стерина: витамин D2 - эргокальциферол и витамин D3 - холекальциферол.
Сам по себе витамин D биологически неактивен. Чтобы стать биологически активным, витамин D претерпевает последовательные ферментативные превращения посредством гидроксили-рования с первоначальным превращением до 25-гидроксивитамина D (25(ОН^), а затем в основном в почках фермент 1а-гидроксилаза ^Р27В1) производит 1,25-дигидроксивитамин D3 (1,25(ОН)д) -активная форма витамина D [3].
25(ОН^ считается наиболее точным индикатором уровня витамина D. Это связано с тем, что 25(ОН^, являясь основным метаболитом витамина D, характеризуется длительным периодом полувыведения (около 3 недель) [4].
В последнее время доказано, что витамин D обладает иммуномодулирую-щей, антимикробной функцией, а также имеет противовоспалительную активность, оказывая важные регулирующие функции как на врожденный, так и на приобретенный иммунитет [5].
Плейотропизм и присутствие рецепторов витамина D в большинстве тканей человека заставляют научную общественность обратить внимание на роль витамина D
в заболеваниях периферических артерий и невропатий, которые являются факторами риска развития СДС [6].
СДС - частое осложнение СД, которое характеризуется снижением заживления ран, что приводит к высокой частоте госпитализации и увеличивает вероятность ампутации нижних конечностей. Значительно снижается качество жизни не только самих пациентов, но и их ближайшего окружения. Установлено, что у пациентов с СДС смертность увеличивается более чем в 2 раза по сравнению с пациентами с СД, неосложненным СДС [7].
За последние 10 лет в базах данных PubMed за период с 2014 по 2023 год при поиске с введением ключевых слов «витамин D» (vitamin D) зарегистрировано 43349 публикаций по исследованию уровня содержания витамина D. В свою очередь, при поиске с введением ключевых слов «витамин D» и «синдром диабетической стопы» (DFU) за тот же период выдает 15 публикаций.
Представляется целесообразным поиск лабораторных критериев, которые могут оказаться более информативными критериями течения СД и развития его
ШУйВИВЭУ Общая характеристика пациентов в исследуемых группах
Показатель 1руппа 1 Ме (25%; 75%), n=39 1руппа 2 Ме (25%; 75%), n=20 1руппа 3 Ме (25%; 75%), n=18 Уровень достоверности, р
Пол муж, n/% 8/18,43 12/60,0 11/61,11 <0,05*
жен, n/% 31/81,57 8/40,0 7/38,89
Возраст, лет 64,0 (59,5; 72,75) 64,5 (56,25; 66,25) 65,5 (58,25; 68,25) >0,05#
Масса тела, кг 86,0 (75,5; 90,0) 84,5 (81,75; 88,5) 86,0 (82,25; 90,0) >0,05#
Рост, см 172,0 (167,0; 176,0) 171,5 (165,5; 179,5) 168,5 (162,5; 177,0) >0,05#
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 24,44 (21,49; 25,56) 23,87 (22,83; 25,69) 24,72 (23,56; 26,08) >0,05#
25(ОНЮ, нг/мл 23,30 (18,40; 25,70) 20,58 (16,82; 24,32) 11,6 (8,80; 31,80) <0,05 у
Гемоглобин, г/л 126,0 (116,5; 136,25) 124,5 (99,85; 130,5) 121,0 (97,75; 132,0) >0,05 у
Гематокрит, % 36,9 (33,9; 39,68) 34,75 (30,35; 36,87) 35,75 (31,5; 38,30) >0,05 у
Холестерол, ммоль/л 5,9 (5,11; 5,14) 5,4 (4,65; 5,96) 4,9 (3,95; 6,72) <0,05 у
Общий белок, г/л 74,41 (71,78; 77,01) 69,21 (64,90; 71,91) 67,48 (62,47; 72,53) <0,05 у
СРБ, мг/л 3,44 (0,84; 62,65) 12,78 (3,76; 17,52) 43,21 (30,22; 57,14) <0,05 у
Примечание: * - использован критерий х2, # - использован критерий ^ ф - использован критерий Манна - Уитни.
осложнений. В настоящее время клинические лабораторные и биохимические критерии возникновения осложнений СД достоверно не определены, в базах данных по данной теме публикации носят противоречивый характер [8-11]. Например, M. Afarideh и соавт. в своем исследовании отметили повышенный уровень 25(OH)D у пациентов с СД, имеющими трофическую язву на нижних конечностях [12].
Прогностической роли витамина D посвящен ряд статей зарубежных авторов. В исследование Jiezhi Dai и соавт. [13] был включен 51 пациент, которые были разделены на 2 группы - пациенты с СД2 без СДС и пациенты с СДС. С помощью логистического регрессионного анализа было продемонстрировано, что уровни 25(OH) D были ниже у пациентов с СДС, чем в группе с СД без СДС (р<0,0001). AUC 25(OH)D составляла 0,825, пороговое значение - 13,68 нг/мл с чувствительностью 90% и специфичностью 66,67% как критерия диагностики СДС.
S.J. Kurian и соавт. [14] провели анализ литературы с целью определения роли витамина D при заболеваниях периферических сосудов и периферической невропатии, которые являются основными факторами риска развития СДС, а также доказали роль витамина D в заживлении язвенных дефектов мягких тканей при СДС. Авторы пришли к выводу, что витамин D играет защитную роль в иммунной и сосудистой системе, улучшает глике-мические показатели и заживление ран.
Цель исследования - изучить уровень содержания в крови витамина D
у пациентов с СД, изучить связь витамина D с другими лабораторными критериями, а также определить прогностическую значимость, чувствительность и специфичность данных критериев в отношении течения СД и его осложнений.
Материалы и методы
Проведено проспективное когортное исследование пациентов с деформирующим артрозом коленного сустава 3-й степени, не имеющими в анамнезе СД, пациенты с СД и пациенты с СДС. Пациенты находились на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии, в эндокринологическом и травматологическом отделении Могилевской областной клинической больницы с 2018 по 2023 год. Данное исследование одобрено комитетом по этике Могилевской областной клинической больницы. От каждого из пациентов получено информированное согласие на забор лабораторных и биохимических показателей в крови.
Критерии включения пациентов в исследование: 1) возраст старше 18 лет; 2) пациенты, поступившие в плановом порядке в травматологическое отделение с деформирующим артрозом коленного сустава 3-й степени для тотального эндопроте-зирования коленного сустава; 3) пациенты с СД, 4) пациенты с СДС.
Критерии исключения: 1) наличие хронических заболеваний сердца, легких, печени, почек в стадии декомпенсации; 2) онкологические и гематологические заболевания; 3) наличие у пациентов с деформирующим артрозом коленного сустава, в анамнезе которых имеется СД.
В исследовании приняло участие 77 пациентов. Возраст составил от 50 до 80 лет (66,0 (61,0; 69,0)), распределение по полу: мужчин - 31, женщин - 46. Масса тела пациентов составила 86,0 (78,0; 90,0) кг рост - 172,0 (165,0; 176,0) см, индекс массы тела - 24,44 (22,73; 26,05) кг/м2.
Забор венозной крови для определения уровня содержания 25(ОН^, СРБ, хо-лестерола, общего белка, гемоглобина и гематокрита производился с 8.00 до 9.00 натощак. Исследование на содержание 25(ОН^ выполнили с помощью иммуноферментного анализатора
Sunrise Tecan (Австрия). С целью определения содержания СРБ, холестерола, общего белка использовали биохимический анализатор AU 680 (Bechman Coulter, США). Лабораторные анализаторы XP-300 (Sysmex Corporation, Япония), ABL 800 FLEX (Radiometer Medical, Дания) использовались для определения гемоглобина и гематокрита.
После проведения исследования вся выборка была разделена на 3 группы: 1-я группа (n=39) - пациенты с деформирующим артрозом коленного сустава 3-й степени, 2-я группа (n=20) -пациенты с СД2, 3-я группа (n=18) - пациенты с СД2, осложненные СДС.
Статистическую обработку данных выполняли с применением программ Microsoft Exсel 2010, IBM SPSS Statistics 22. Соответствие данных закону нормального распределения определяли по критерию Шапиро - Уилка. Данные представлены в виде медианы и квартилей (распределение, отличное от нормального). Для сравнения независимых переменных применяли критерии t либо Манна - Уитни. Для сравнения зависимых переменных использовали критерии t. При сравнении групп по качественному признаку использовали критерий %2. Уровень статистической значимости принимали как р<0,05. Степень зависимости между переменными устанавливали с помощью коэффициента корреляции Спирмена. С целью оценки прогностической значимости витамина D выполняли логистический регрессионный анализ, на основании которого проводили построение ROC-кривых, а также определяли площадь под кривой (AUC), чувствительность и специфичность.
Результаты и обсуждение
Проанализированы характеристики пациентов в исследуемых группах, результаты представлены в таблице 1.
Установлено, что пациенты всех групп не различались по возрасту, массе тела и росту. В 1-й группе отмечено статистически значимо больше лиц женского пола (р<0,05). Выявлено, что у пациентов 3-й группы статистически выше оказался уровень содержания в крови СРБ и ниже уровни содержания в крови 25(OH)D, холестерола и общего белка (р<0,05).
Динамика уровня витамина D у пациентов исследуемых групп представлена на рисунке 1.
Уровень 25(OH)D был статистически значимо (р<0,05) ниже в 3-й группе при сравнении с 1-й группой (23,30 (18,40;18,70) нг/мл) и 2-й группой (20,58 (16,82; 24,32) нг/мл) соответственно и
исследуем Корреляционный анализ уровня содержания 25(OH)D у пациентов ых групп
Показатель Уровень содержания 25(OH)D
1-я группа 2-я группа 3-я группа
r p r p r p
Возраст, лет -0,053 >0,05 -0,082 >0,05 -0,320 >0,05
Рост, см -0,226 >0,05 -0,208 >0,05 0,040 >0,05
Вес, кг -0,480 <0,05 -0,436 <0,05 -0,029 >0,05
ИМТ кг/м2 -0,433 <0,05 -0,458 <0,05 -0,194 >0,05
Гемоглобин, г/л 0,180 >0,05 0,098 >0,05 0,624 <0,05
Гематокрит, % 0,245 >0,05 0,302 >0,05 0,186 >0,05
Общий белок, г/л 0,052 >0,05 0,086 >0,05 0,350 >0,05
Холестерол, ммоль/л -0,359 <0,05 -0,321 <0,05 -0,406 >0,05
СРБ, мг/л -0,207 >0,05 -0,269 >0,05 -0,940 <0,05
Таблица 3 Результаты анализа ROC-кривых для лабораторных критериев СДС
Уровень содержания AUC (95% ДИ) р Порог Se Sp
Гемоглобин, г/л 0,759 (0,502-1,000) 0,062 119,5 69,2 60
Гематокрит, % 0,690 (0,417-0,963) 0,171 35,1 59 60
Общий белок, г/л 0,759 (0,507-1,000) 0,062 73,06 61,5 60
Холестерол, ммоль/л 0,774 (0,565-0,983) 0,048 5,26 71,8 40
СРБ, мг/л 0,164 (0,000-0,357) 0,015 16,3 20,5 80
25(ОНЮ, нг/мл 0,918 (0,817-1,000) 0,003 17,5 79,5 80
Примечание: AUC (area under the curve) - площадь под ROC-кривой, 95% ДИ - 95% доверительный интервал, Se (sensitivity) - чувствительность (%), Sp (specificity) - специфичность (%).
составил 11,6 (8,80; 31,80). У 17 из 18 пациентов с СДС имеется снижение 25(ОН^ ниже нормы (референтное значение 25(ОН^ составляет больше 30 нг/мл), причем у 10 пациентов имеется недостаток 25(ОН^ (уровень содержания 25(ОН^ составлял от 10 до 29 нг/мл), а у 6 пациентов имеется выраженный дефицит 25(ОН^ (уровень содержания 25(ОН^ составлял менее 10 нг/ мл).
Проведен корреляционный анализ уровня содержания 25(ОН^ с возрастом, ростом, весом, ИМТ у пациентов исследуемых групп, а также с уровнями гемогло-
бина, гематокрита, общего белка, хо-лестерола и СРБ. Данные представлены в таблице 2.
ROC-кривая для уровня 25(OH)D
Корреляционный анализ Спирме-на показал, что в 1-й и 2-й группах вес и ИМТ отрицательно коррелируют с уровнем 25(0Н^. В свою очередь, в 3-й группе уровень содержания гемоглобина в крови (г=-0,624; р<0,05) и СРБ (г=-0,940; р<0,05) отрицательно коррелирует с уровнем 25(0Н)й
Проведен логистический регрессионный анализ для определения возможности использования лабораторных критериев течения СД и развития его осложнений. Пороговое значение было взято, когда в нашем исследовании уравновесились чувствительность и специфичность. Результаты анализа R0C-кривой для лабораторных критериев на различных этапах исследования отражены в таблице 3.
Установлено, что 25(ОН^ имел самую высокую АиС и наибольшую статистическую диагностическую значимость в группе пациентов с СДС. Площадь под R0C-кривой для 25(ОН^ была наибольшей (0,918), 95% доверительный интервал - 0,918-1,000, р=0,003, чувствительность - 79,5%, специфичность - 80%.
R0C-кривая для уровня 25(0Н^ как критерия развития осложнений при СД представлена на рисунке 2.
Мы пришли к выводу, что определение уровня содержания в крови 25(0Н^ может быть более полезным при развитии осложнений у пациентов с СД. Следовательно, витамин D в составе комплексной терапии может быть полезен при лечении пациентов с СД, осложненных СДС.
Выводы:
1. Уровень 25(0Н^ был статистически значимо (р<0,05) ниже в 3-й группе при сравнении с 1-й группой (23,30 (18,40; 18,70) нг/мл) и 2-й группой (20,58 (16,82; 24,32) нг/мл) соответственно и составил 11,6 (8,80; 31,80). У большинства пациентов с СДС имеется недостаток или дефицит 25(0Н)а
2. У пациентов с СД2, осложненным СДС, уровень содержания гемоглобина в крови (г=-0,624; р<0,05) и С-реактивного белка (г=-0,940; р<0,05) отрицательно коррелирует с уровнем 25(0Н)а
3. Определение содержания в крови 25(0Н^ как критерия течения СД и разви-
тия осложнений имеет наибольшую диагностическую ценность (AUC 0,918, р=0,003). Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Bouillon R., Marcocci C., Carmeliet G., et al. // Endocr Rev. - 2019. - Vol.40, N4. - P.1109-1151.
2. Dankers W., Colin E.M., van Hamburg J.P., Lubberts E. // Front Immunol. - 2017. - Vol.7. - P.697.
3. Cao H., Xu Y, De Necochea-Campion R., et al. // Exp Hematol. - 2017. - Vol.50. - P.1-12.
4. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. // ПМ. - 2014. - №9. -С.85.
5. Barragan M., Good M., Kolls J.K. // Nutrients. - 2015. -Vol.7, N9. - P.8127-8151.
6. Kurian S.J., et al. // Current Diabetes Reviews. - 2021. -Vol.17, N4. - P.512-521.
7. Chammas N.K., Hill R.L., Edmonds M.E. // J Diabetes Res. - 2016. - P.2879809.
8. Lee C.J., Iyer G., Liu Y, et al. // J Diabetes Complications. -2017. - Vol.31, N7. - P.1115—1126.
9. Aljabri K.S., Bokhari S.A., Khan M.J. // Ann Saudi Med. -2010. - Vol.30, N6. - P.454-458.
10. Yoho R.M., Frerichs J., Dodson N.B., Greenhagen R., Geletta S. // J Am Podiatr Med Assoc. - 2009. - Vol.99, N1. - P.35-41.
11. Song Y, Wang L., Pittas A.G., et al. // Diabetes Care. -2013. - Vol.36, N5. - P.1422-1428.
12. Afarideh M., Ghanbari P., Noshad S., Ghajar A., Nakhjavani M., Esteghamati A. // Br J Nutr. - 2016. - Vol.115, N11. - P.1938-1946.
13. Dai J., Yu M., Chen H., Chai Y // Front Nutr. - 2020. -Vol.2, N7. - P.109.
14. Kurian S.J., Miraj S.S., Benson R., et al. // Curr Diabetes Rev. - 2021. - Vol.17, N4. - P.512-521.
Поступила 05.06.2023 г.
В
Изучeние функциональной связи между эхокардиографическими показателями
I W W
у пациентов с дисфункцией щитовидной железы и ишемической болезнью сердца
Алиев Б.Н.
Главный клинический госпиталь Вооруженных сил Азербайджанской Республики, Баку
Aliyev B.N.
Main Clinical Hospital of the Armed Forces of the Republic of Azerbaijan, Baku
Study of functional link between echocardiography indicators in patients with thyroid gland dysfunction and coronary heart disease
Резюме. В исследование включено 118 пациентов, у которых была диагностирована ишемическая болезнь сердца. У пациентов измеряли уровни тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина в сыворотке крови, изучали липидный обмен в биохимическом анализе крови, а также определяли уровни липопротеина низкой плотности и триглицерида. Результаты эхокардиографического обследования, проведенного для определения особенностей внутрисердечной гемодинамики, были статистически обработаны. Комплексное лечение больных с ишемической болезнью сердца с тиреоидной дисфункцией эффективнее воздействует на фракцию выброса сердца, что подтверждает влияние функционального состояния щитовидной железы на сердечно-сосудистую систему. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, дисфункция щитовидной железы, эхокардиография.
Медицинские новости. — 2023. — №10. — С. 56-58. Summary. The study included 118 patients who were diagnosed wtth coronary heart disease. The patients were measured for levels of thyroid-stimulating hormone, triiodothyronine and thyroxine in the blood serum, lipid metaboiism in a biochemical blood test, and the levels of low-density lipoprotein and triglyceride were determined. The results of an echocardiography examination carried out to determine the characteristics of intracardiac hemodynamics were statistically processed. Complex treatment of patients with coronary heart disease wtth thyroid dysfunction is a more effective effect on the ejection fraction of the heart, which confirms the influence of the functional state of the thyroid gland on the cardiovascular system. Keywords: coronary heart disease, thyroid dysfunction, echocardiography. Meditsinskie novosti. - 2023. - N10. - P. 56-58.
последние годы оценка корреляции железы была в центре внимания многих в тесном контакте как с физиологически-между ишемической болезнью исследований. Щитовидная железа и ми, так и с патологическими состояния-сердца и дисфункцией щитовидной сердечно-сосудистая система находятся ми. Побочные эффекты щитовидной же-
