CC BY-ND
23
Ш №11 (260)
37
УДК 616-057:616.233-002
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА МОКРОТЫ БОЛЬНЫХ С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Н.В. Мокеева, В.Д. Федотов, И.А. Макаров ФБУН «Нижегородский НИИ гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора, г. Н. Новгород
При исследовании микробиоценоза мокроты у пациентов с профессиональной хронической обструктивной болезнью легких установлено сопоставимое по структуре и количеству условно-патогенной флоры как при легких, так и более тяжелых формах профессиональной легочной патологии. Достоверное нарастание патогенной флоры отмечено лишь в случае присоединения к хроническому легочному заболеванию сахарного диабета 2-го типа. Ключевые слова: профессиональная легочная патология, микробиоценоз мокроты.
N.V. Mokeeva, V.D. Fedotov, I.A. Makarov □ STATE EVALUATION OF MICROBIOCENOSIS OF SPUTUM OF PATIENTS WITH PROFESSIONAL CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE □ FBSI «Nizhny Novgorod research institute for hygiene and occupational pathology», Rospotrebnadzor, Nizhny Novgorod.
The examination of sputum microbiocenosis of patients with professional chronic obstructive pulmonary disease showed comparable opportunistic pathogenic bacterium in severe and light forms of professional pulmonary pathology. Statistical significance of increase of pathogenic bacterium in sputum was distinguished in patients with combination of professional pulmonary pathology and type 2 diabetes.
Key words: professional pulmonary pathology, sputum microbiocenosis.
Одной из актуальных медико-социальных проблем в современном мире является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), превращающаяся в ведущую причину преждевременной смерти легочных больных [2, 4]. Характерной особенностью ХОБЛ является наличие регулярных обострений, частота которых прогрессивно увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания. Важнейшей причиной этих обострений является условно-патогенная флора мокроты [1, 5, 6, 7—10]. При легких формах хронической легочной патологии значительную роль играют такие микроорганизмы, как пневмококки, гемо-фильная палочка, моракселла. При утяжелении процесса лидирующая роль переходит к грам-отрицательным возбудителям, в частности к си-негнойной палочке.
По данным литературы, при обострении ХОБЛ наибольшую активность проявляют три микроорганизма: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarralis. Однако по мере утяжеления заболевания и присоединения сопутствующей патологии возрастает частота встречаемости таких возбудителей, как Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp, Streptococcus spp, Staphilococcus spp. [5]. Учитывая то, что традиционная терапия обострений ХОБЛ включает в себя применение наряду с бронхолитиками глюкокортикоидных препаратов и антибиотиков, увеличивается риск присоединения кандидозной инфекции.
Целью настоящего исследования явилось изучение микробного пейзажа мокроты у больных с профессиональной ХОБЛ, а также при ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями: бронхиальная астма и сахарный диабет второго типа.
Материал и методы. Исследования проведены на базе терапевтической клиники ФБУН ННИИГП. Объектом наблюдения были рабочие металлургической и машиностроительной промышленности (114 мужчин с производственным стажем /23,5 ± 7,4/ года, 37 женщин со стажем /20,2 ± 4,8/ лет), подвергавшиеся воздействию кремнийсодержащей и металлической пыли в
концентрациях, превышавших предельно допустимые уровни.
Пациенты были разделены на три группы, сопоставимые по полу и возрасту. В первую группу вошел 61 пациент (51 мужчина и 10 женщин), страдающих ХОБЛ. Возраст обследованных составил (55,7 ± 1,9) лет. Во вторую группу вошли 37 мужчин и 6 женщин с наличием ХОБЛ и сопутствующей бронхиальной астмы (БА), возраст (56,4 ± 2,1) лет. Третья группа включала в себя 26 мужчин и 21 женщину с ХОБЛ и ассоциированным сахарным диабетом (СД). Возраст лиц в данной группе составил (56,1 ± 2,0) лет.
Был проведен сравнительный анализ микробиоценоза у пациентов этих групп. Материалом для бактериологического анализа служила свободно отделяемая мокрота. Забор материала осуществлялся в соответствии с требованиями Минздрава СССР № 535 от 22.04.1985 [3]. Все образцы мокроты окрашивались по Граму с последующей бактериоскопией для оценки качества образца и определения морфотипа бактерий. Образцы, удовлетворявшие критериям Murrey—Wasington (< 10 эпителиальных клеток и < 25 лейкоцитов х 100), исследовали на бактериальные культуры.
Для выявления аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов выполнялся посев на селективные и дифференциально-диагностические среды: кровяной агар, шоколадный агар, энтерококкагар, среду Эндо, агар Бэрда—Паркера. Для выделения дрожжеподобных грибов рода Candida использовалась универсальная среда Сабуро и хромогенная среда для грибов рода Candida (Himedia).
Чашки с кровяным и шоколадным агаром инкубировали при температуре 35 °C в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа в течение 20—24 ч. Чашки с селективными средами инкубировали при температуре 37 °C в течение 24—48 ч.
Идентификация аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов проводилась с использованием стандартных методов и коммер-
38
ЗНиСО ноябрь №11 (260)
ческих тест-систем: СИБ (Микроген), ПБДЭ и ПБДС (Диагностические системы), Аукосколор (Bio-Rad). Цифровой материал результатов исследований обрабатывался с использованием статистических методов.
Результаты и обсуждение. Всего было исследовано 240 образцов мокроты у 151 пациента, у 102 человек — по 1 образцу, у 31 — по 2, у 20 — по 3 и более образцов в динамике по годам. Антибактериальную терапию (АБТ) на амбулаторном этапе получали 42 пациента (31 мужчина и 11 женщин).
Микробиологическое исследование мокроты у обследуемых не выявило явного возбудителя у 26,6 % в первой группе, у 29,5 % во второй и у 13,2 в третьей группах, что было связано как с проведением обследования в период ремиссии ХОБЛ, так и использованием АБТ на догоспитальном этапе (известно, что предшествующая на догоспитальном этапе АБТ снижает как частоту получения репрезентативных образцов мокроты, так и положительные результаты культурального исследования).
Наличие монокультур микроорганизмов по группам составило соответственно 47,9, 41,0 (t1—2 = 1,0) и 23,5% (Р1—3 = 0,00092, P2—3 = 0,0007), тогда как ассоциации различных микроорганизмов при ХОБЛ определялись у 25,5 %, при ассоциации ХОБЛ и БА - у 29,5 % (t1—2 = 1,0), при ХОБЛ, осложненной СД - 63,3 % (Р1—3 = 0,00045, P2—3 = 0,00078). Концентрации выделенных микроорганизмов в ассоциациях были ниже значимых и колебались на уровне 102—103 КОЕ/мл в 59,0 % случаев; в значимых концентрациях идентифицировано 41,0 % возбудителей.
Грамположительные кокки (бета-
гемолитические стрептококки группы А, S. аureus и Staphylococcus spp, Enterococcus spp.) достоверно чаще по сравнению с первой группой (Р < 0,001) встречались в третьей группе больных (38,3 и 79,4 %). Аналогичные данные получены в отношении группы энтеробактерий (23,4 и 36,8 %) (Е. rnli, Klebsiella spp, Enterobacter spp) и дрожжепо-добных грибов рода Сandida (34,0 и 50,0 %).
Высокие показатели частоты встречаемости грибов рода Candida в мокроте всех трех группах можно было рассматривать как осложнение регулярно проводимой антибиотикотерапии, а у больных с ХОБЛ и СД размножению грибов способствуют особенности патогенеза заболевания -гипергликемия.
В третьей группе обследованных больных из мокроты достоверно чаще высевались грамполо-жительные кокки (бета-гемолитические стрептококки группы А, S. pyogenes и Staphylococcus aureus) и грибы рода Candida. Тенденция к значительному увеличению с неосложненной ХОБЛ наблюдалась также у микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae и неферментирующих грамо-трицательных бактерий (НГОБ).
Наи более частыми представителями энтеробактерий являлись Е. mli, Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Среди грибов рода Candida во всех группах превалировал С. albicans (91 %). Другие
виды грибов встречались, как правило, в ассоциации с С. albicans — 5,6% (C. Krusei, S. cerevisiae), и лишь у трёх больных были выделены С. tropicalis (1) и С. Krusei (2) в монокультуре.
У больных ХОБЛ в сочетании с СД отмечалась высокая частота выделения ассоциаций условно патогенных микроорганизмов (63,3 %), состоящих из двух, трех и более представителей разных групп. Чаще всего в ассоциациях присутствовали S. pyogenes и С. albicans (по 41,9 %), энтеробакте-рии и S. aureus (по 34,9 %), в меньшей степени НГОБ (4,7 % — Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp.). Выводы.
1. Присоединение к профессиональной ХОБЛ вторичной бронхиальной астмы не приводит к достоверному изменению микрофлоры мокроты.
2. Выраженные количественные и качественные микробиоценоза мокроты у больных, страдающих профессиональной ХОБЛ, наблюдаются лишь при развитии у них ассоциированного СД. Это обусловлено, с одной стороны, выраженной иммуносупрессией, с другой стороны, хронической гипергликемией, создающей идеальные условия для роста микроорганизмов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н. Антибактериальная терапия при обострении хронической обструктивной болезни легких //Пульмонология. 2010. № 2. С. 96—106.
2. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. М., 2012. 82 с.
3. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений: Приказ МЗ СССР от 22 апреля 1985 г. № 535.
4. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.: Атмосфера. 2007. 240 с.
5. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания //Пульмонология. 2008. № 2. С. 5—14.
6. Fagon J.Y. et al. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis / J.Y. Fagon, J. Chastre, J.L. Trouiller [et al.] //Am. Rev. Respir. Dis. 1990.Vol. 142. Р. 1004—1008.
7. Monso E. et al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease: A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush / E. Monso, J. Ruiz, A. Rosell [et al.] //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. Vol. 152. Р. 1316—1320.
8. Pela R. et al. Airways microbial flora in COPD patients in stable clinical conditions and during exacerbations / R. Pela, F. Marchesani, C. Agostinelli [et al.] //Monadi Arch. Chest Dis. 1998. Vol. 53 P. 262—267.
9. Sethi S. et al. New strains of bacteria and exacerbations of COPD / S. Sethi, N. Evans, B.J.B. Grant, T.F. Murphy //N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. Р. 465—471.
10. Soler N. et al. Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of COPD requiring mechanical ventilation / N. Soler, A. Torres, S. Ewig [et al.] //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. Vol. 157. Р. 1498—1505.
Контактная информация:
Федотов Василий Дмитриевич, тел.: 8 (920) 014-61-06, e-mail: [email protected] Contact information: Fedotov Vasily, р^м: 8 (920) 014-61-06, e-mail: [email protected]
