CC BY
31
БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
«НАУКА. ИННОВАЦИИ. ТЕХНОЛОГИИ», №4, 2015
удк 616-092.18 Бондарь Т.П. [Bondar Т.Р.],
Меликбекян Е.О. [Melikbekyan Е.О.]
ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО КОЭФФИЦИЕНТА КУЛЬ БАКА И ТЕОРЕМЫ БАЙЕСА
Assessment of risk of development of thrombo-hemorrhagic complications in obstetrics using a predictive coefficient Kulback and Bayes' theorem
Проведено актуальное исследование по разработке метода оценки риска развития тромбо-геморрагических осложнений у беременных женщин с использованием прогностического коэффициента Кульбака и теоремы Байеса. Исследованы показатели тромбоцитарного звена гемостаза у женщин с физиологическим течением беременности и у женщин при наличии тромбо-геморрагических осложнений, а также проведена оценка частоты встречаемости изучаемых показателей в группах здоровых матерей и родильниц с патологией системы гемостаза. Выявлено, что исследование морфологических, количественных и функциональных параметров тромбоцитов, а также статистическая обработка полученных данных с использованием коэффициента Кульбака и теоремы Байеса целесообразно применять для выявления риска развития тромбогенных осложнений.
Ключевые слова: беременность, гемостаз, тромбоциты, тромбо-геморрагические осложнения.
A current study on developing a method of assessing the risk of thrombo-hemorrhagic complications in pregnant women with a prognostic factor Kulback and Bayes' theorem. We studied platelet hemostasis parameters in women with physiological pregnancy and in women in the presence of thrombo-hemorrhagic complications, as well as evaluated the frequency of the studied parameters in healthy mothers and postpartum women with disorders of the hemostatic system. It was revealed that the study of morphological, quantitative and functional parameters of platelet and statistical processing of the data by a factor Kulback and Bayes' theorem it is advisable to identify the risk of thrombogenic complications.
Key words: pregnancy, hemostasis, platelets, thrombo-hemorrhagic complications.
С течением беременности в организме женщины происходят значительные изменения свертывающей системы крови, которые могут приводить к тромбо-геморрагическим осложнениям (ТГО).
Клинические проявления патологии системы гемостаза в период геста-ции во многом зависят от особенностей свертывающей системы крови до беременности, наследственной предрасположенности, реакции организма женщины на изменения гормонального фона, а также наличия сопутствующей патологии [2, 4]. Степенью расстройства нормального функционирования системы гемостаза определены различные тромбофилические или геморрагические состояния в организме. Следует также отметить, что у беременных тромбозы встречаются в 5,5 раза чаще, чем у небеременных женщин [3, 5, 6].
Ввиду многоплановости патогенетических механизмов формирования тромбо-геморрагических осложнений беременности и родов в последние десятилетия все большее внимание разных специалистов привлекает возможность использования инновационных методов для решения вопроса о раннем выявлении патогенетических звеньев системы гемостаза, диагностики, дифференциальной диагностики и профилактике вероятных осложнений. С учетом вышеуказанного целью нашего исследования явилось изучение риска развития тромбогеморрагических осложнений с использованием прогностического коэффициента Кульба-ка и теоремы Байеса.
Материал и методы.
С целью определения прогностической значимости показателей тромбоцитарного звена гемостаза, нами обследовано 108 беременных женщин. Обследуемые находились в родильном отделении городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя. Беременные женщины с физиологическим течением беременности были включены в 1-ю группу (52 чел.), акушерский анамнез у обследуемых был без особенностей, отсутствовала патология системы гемостаза и сердечно-сосудистой системы. 2-я группа (56 чел.) - женщины с ТГО родов. Критериями включения в данную группу являлись данные семейного анамнеза и анамнеза жизни, полученные при выкипировке историй болез-
ни. Пациентки имели в анамнезе случаи внутриутробной гибели плода, задержки развития плода, раннего развития гестоза, а также невынашивания беременности.
С помощью автоматического анализатора Cell-Din-1700 фирмы «Эб-бот» (США) определяли такие показатели, как общее количество тромбоцитов (PLT), средний объём тромбоцитов (MPV), ширина распределения тромбоцитов по объёму (PDW) и тромбокрит (РСТ).
Для исследования архитектоники тромбоцитов в мазках крови методом автоматизированной компьютерной цитоморфометрии в нашей работе использована компьютерная морфометрическая установка МЕКОС-Ц (ЗАО «Медицинские компьютерные системы», г. Москва). В ходе исследования нами проведен анализ следующих основных морфометрических характеристик тромбоцитов: площадь клетки (S), диаметр клетки (d), фактор формы (ФФ), доля синего цвета в препарате, доля красного цвета в препарате, индекс омоложения тромбоцитов (ИОТр). В нашей работе исследование агрегационной активности тромбоцитов проводилось методом Bom G.V.R. с графической регистрацией на лазерном агрегометре тромбоцитов (модель БИОЛА LA230 (Россия)) в обогащенной тромбоцитами плазме, в качестве индукторов агрегации использовали аденозинди-фосфат (АДФ) (0,2 мМ/л), коллаген (0,2%) и ристомицин (5 мкМ/ мл).
Для выделения наиболее информативных признаков и предварительного суждения о риске развития ТГО у беременных проводили анализ данных обследования с использованием последовательного анализа Вальда [1]. Получали диагностический коэффициент каждого признака и для суждения о вероятности развития ТГО полученные коэффициенты суммировали. Цифровое значение алгебраической суммы соответствовало определенному проценту ошибки предположения (табл. 1).
Чем меньше величина ошибки в %, тем выше вероятность развития ТГО в группах беременных женщин. При величине ошибки более 5 % предположение маловероятно.
С целью выявления наиболее информативного сочетания признаков для прогноза срыва адаптационно-приспособительных возможностей
Таблица 1. Вероятность ошибки в зависимости от суммы
диагностических коэффициентов
Пороговая сумма Ошибка в %
30 0,1
27 0,2
24 0,5
20 1
18 2
15 3
13 5
11 7
10 10
6 20
организма и риска развития ТГО использовали теорему Байеса как метод вероятной оценки, расчеты проводили по формуле
р(д)х/ (К )хР| к- А) Iх- .хР
X) X... хР\ 5 ¿0 Ф числитель
вероятность тромбо-геморрагических осложнений Б при наличии конкретных симптомов Л', 2х; частота симптомов при конкретном варианте адаптации к различным условиям существования в конкретном районе проживания В.Ди т. д.
Предположение о срыве адаптации становится статистически возможным при сумме баллов не менее +13, вероятным при сумме балов не менее +18 и характеризует вероятную удовлетворительную адаптацию при сумме балов +13 и более. Данный метод статистического анализа позволяет выявлять нарушения механизма сосудисто-тромбоцитар-ного гемостаза в донозологический период развития заболеваний.
Обсуждение результатов.
Для решения поставленной в данном исследовании задачи проводили оценку частоты встречаемости изучаемых показателей в группах здоровых матерей и родильниц с ТГО. Результаты статистического анализа представлены в таблице 2.
Критерием выделения морфологических и функциональных показателей явилось среднее значение показателя, рассчитанное для всех обследованных здоровых матерей, например, МРУ более или менее 9,6 фл.
Как видно из таблицы 2, наиболее диагностически значимыми признаками риска развития ТГО у матерей в родах является сочетание показателей 1-7, из них такие как ИОТр > 1,10 у. е., доля синего цвета > 0,369 у.е. и фактор формы >14,0 у.е. свидетельствуют о появлении молодых и активных форм клеток, имеющих самые высокие прогностические коэффициенты Кульбака. Также высокую значимость в механизме развития ТГО имеет увеличение показателя агрегации с ристомицином > 70 %.
Если обозначить наличие ТГО у матерей как отрицание этого - как частоту признаков (%) заимствовать из таблицы 2, то получим,
Таблица 2. Сравнительная частота прогностически значимых показателей у матерей в норме и при тромбо-геморрагических осложнениях
№ п/п Показатели Обследуемые группы Р1/Р2 ПКК 10 х 1од (Р1/Р2)
женщины с ТГО Р1 здоровые женщины Р2
1 Индекс омоложения Тр> 1,10 у.е. 0,64 0,07 3,76 +9,6
2 Фаетор формы > 14,0 у.е. 1 0,27 3,7 +5,7
3 РИ >300 х 109/л 0,79 0,27 2,93 +4,6
4 Агрегация с ристомицином >70% 0,98 0,40 2,45 +3,8
5 Доля синего цвета > 0,369 у.е. 0,74 0,33 2,24 +3,5
6 Агрегация с АДФ >57,4% 0,60 0,27 2,22 +3,4
7 МРУ > 9,6 фл 0,71 0,33 2,16 +3,3
8 Агрегация с коллагеном >52,8% 0,54 0,41 1,31 +1,2
9 Площадь Тр> 4,4 мкм2 0,79 0,62 1,27 +1,1
10 Средний диаметр Тр>2,33 мкм 0,68 0,56 1,21 +0,8
Примечания: Р1 - частота признака в группе матерей с ТГО; Р2 - частота признака в
группе здоровых матерей; Р1/Р2 - отношение правдоподобия признаков; ПКК - прогностический коэффициент Кульбака.
что вероятность развития ТГО у родильниц при наличии признаков, например 1, 2, 3, 4 и 5 (сумма 27,2 баллов, ошибка - менее 0,1 %) составляет:
64 х ЮО х 79 х 98 х 74 = 98 8%
7 х 27 х 27 х 40 х 33 + числитель
Следовательно, при сочетании у конкретной родильницы перечисленных признаков, вероятность развития ТГО высока.
Для подтверждения целесообразности применения метода вероятностной оценки риска развития ТГО у беременных приведем клинический пример.
Клинический пример.
Пациентка С, 29лет, беременность 2-я. В анамнезе имела самопроизвольный выкидыш на сроке 12 недель, установленный в 1-й беременности диагноз: антифос-фолипидный синдром. Течение настоящей беременности сопровождалось субкомпенсированной формой хронической плацентарной недостаточности на фоне проведения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Лабораторные показатели системы гемостаза пациентки С. представлены в таблице 3
Для выявления риска развития патофизиологических механизмов тромбо-геморрагических осложнений у пациенткн С. использовали прогностический коэффициент Кульбака и теорему Байеса.
При анализе данных пациентки С., представленных в таблице 3, с использованием прогностического коэффициента Кульбака отмечается повышение наиболее значимых показателей в механизме развития ТГО, таких как ИОТр (+9,6), фактор формы (+5,7), агрегация с ристомицином (+3,8), доля синего цвета в препарате (+3,5), а также средний диаметр (+1,1) и площадь тромбоцитов (0,8). Алгебраическая сумма составляет 29,1 балла, что демонстрирует высокий риск развития ТГО у пациентки С. Вероятность развития тромбофилии составляет
64 х 100 х 79 х 98 х 74 х 79 х 68
= 99,1%
7 х 27 х 27 х 40 х 33 х 62 х 56 + числитель
Таблица 3. Количественные, морфологические
и функциональные показатели тромбоцитов пациентки С, в III триместре беременности
Показатели, единицы измерения Результаты Норма
РЦГ, 109/л 300 300,0 ± 7,28
МРУ, фл 7,5 9,06 ± 0,18
РОЩ % 18,2 17,23 ± 0,16
Средний диаметр Тр, мкм 2,46 1,87 ± 0,06
Площадь Тр, мкм2 4,55 4,4 ± 0,13
Фактор формы, у. е. 14,6 14,0 ± 0,22
Доля синего цвета, у.е. 0,491 0,369 ± 0,001
Доля красного цвета, у.е. 0,318 0,373 ± 0,001
ИОТр, у.е. 1,54 1,1 ± 0,05
Агрегация с АДФ, % 60,9 57,4 ± 0,89
Агрегация с коллагеном, % 58,2 52,8±1,14
Агрегация с ристомицином, % 58,8 70,0±0,83
Следовательно, данные анамнеза пациентки совпадают с результатами выявления риска гемостазиологических осложнений у беременных с использованием прогностического коэффициента Кульбака и теоремы Байеса.
Таким образом, исследование морфологических, количественных и функциональных параметров тромбоцитов, а также статистическая обработка полученных данных пациенток с использованием коэффициента Кульбака и теоремы Байеса позволяет оптимизировать протокол лечебно-диагностических мероприятий, снизить риск развития тромбо-геморрагических осложнений у беременных, а также дает возможность проводить мониторинг состояния гемостаза на фоне проводимой патогенетической терапии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина, 1978. 296 с.
2. Доброхотова Ю. Э., Ли А. Д., Джобава Э. М. Вопросы патогенеза и терапии тромбофилических состояний у беременных с тромботическими осложнениями и невынашиванием беременности // Гинекология. Журнал для практических врачей. 2006. №. 3 (8). С. 16-23.
3. Колосков А. В., Батурина О. А., Лыщев А. А. Тромботические и геморрагические риски у беременных женщин // Трансфузиоло-гия. 2013. Т. 14. С. 880-889.
4. Макацария А. Д., Бицадзе В. О., Хизроева Д. X. Катастрофический антифосфолипидный синдром в акушерской практике // Журн. акушерства и женских болезней. 2012. № 3. С. 7-21.
5. Cadroy Y., Grandjean Н., Pichon J. [etal.] Evaluation of six markers of haemostatic system in normal pregnancy//Br. J. Obstet. Gynecol. 1993. № 5 (100). P. 416-420.
6. Copplestone J. A. Asymptomatic thrombocytopenia developing during pregnancy (gestational thrombocytopenia) - a clinical study // Q. J. Med. 1992. № 8 (84). P. 593-601.
