CC BY
64
УДК 616.33-005.1:616. 132/2
Б.С.ИСКАКОВ1, К.А.СЕЙТБЕКОВ2, В.И.ЛАПИН2, А.М.КЕНЖЕБАЕВ2, А.Е.МАХУАЮНОВ2
Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова (кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №3)1 Городской кардиологический центр, г.Алматы2
ОЦЕНКА РИСКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
У пациентов с острым инфарктом миокарда эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки, обусловлены ишемией и нарушением микроциркуляции гастродуоденальной зоны. Факторами риска желудочно-кишечных кровотечений у этой категории пациентов являются: «язвенный» анамнез, антиагрегантная терапия, инвазивная кардиоверсия.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, эрозивно-язвенные повреждения, желудочно-кишечные кровотечения.
У пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в 825% случаев развиваются т.н. «стрессовые» эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (ЭЯП СО ГДЗ), осложняющиеся желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК). По данным клинико-морфологических исследований ЖКК развиваются у каждого пятого пациента с первичным и у каждого второго с повторным ИМ, летальность при которых составляет 50% - 80%. [1].
Ведущую роль в патогенезе ЭЯП играют микроциркуляторные нарушения и ишемия СО, которые вызывают обратную диффузию Н+, ацидоз, истощение буферных систем, гиперацидность, гибель и нарушение регенерации клеток эпителия ГДЗ [2]. Другой причиной ЭЯП у больных ОИМ является антиагрегантная терапия (ААТ), основанная на применении ацетилсалициловой кислоты (АСК), пероральных непрямых антикоагулянтов,
тиенопиридинов и их сочетаний, которые также приводят к гиперацидным состояниям желудка. При приеме стандартных доз АСК риск кровотечений увеличивается в 1,8 раза, при назначении клопидогреля — в 1,1 раза. Двойная ААТ сопровождается более высоким риском ЖКК - от 2,3 до 7,4 раза [3]. Основные клинические факторы риска ЭЯП у больных ИМ на фоне ААТ - язвенная болезнь, сниженная функция активности тромбоцитов, нарушение толерантности к глюкозе или СД 2-го типа, заболевания печени, хронический алкоголизм, почечная недостаточность (снижение клиренса креатинина) на фоне анемии, снижение массы тела, полипрагмазия, пожилой возраст, полиморбидность [4].
Трудности диагностики «стрессовых» повреждения ГДЗ заключаются в том, что у 60% пациентов с ОИМ отсутствуют их значимые признаки. Клиническая симптоматика, в виде рвоты кровью или мелены, которые наблюдаются только у 36-37% больных, появляется значительно позднее, чем лабораторно-инструментальные показатели [3].
Несмотря на достигнутые успехи в кардиологии, многие аспекты клиники и диагностики ЭЯП ГДЗ и ЖКК у больных ОИМ и в настоящее время еще представляют особую актуальность.
Цель исследования - изучить частоту эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны у больных острым инфарктом миокарда
Материал и методы
Введение с сентября 2012 г в структуру городского кардиологического центра г.Алматы эндоскопического кабинета позволило проводить точную диагностику патологии ГДЗ и ЖКК у пациентов с ОИМ, оказывать квалифицированную помощь на ранней стадии заболевания.
Нами проанализированы результаты эндоскопии ГДЗ у 375 больных с ИБС, находившихся на лечении в городском кардиологическом центре г.Алматы за 8 месяцев (с сентября 2012 г по апрель 2013 г). Исследования проводили с помощью
фиброэзофагогастродуоденоскопа (ФЭГДС) "ОЬУМРиБ" (Япония) с применением местной анестезии. При визуализации обращали внимание на локализацию, наличие гиперемии, геморрагии, отечности, эрозии и язв СО ГДЗ. Побочные эффекты и осложнения во время исследования у обследованных больных не наблюдались.
В нашу работу вошли 94 пациента с ОИМ, которым проводилась ФЭГДС. Среди них было 70 (74,5%) мужчин и 24 (25,5%) женщин (соотношение 2,9:1), в возрасте от 40 до 83 лет. Средний возраст составил 65,2±13,3 года (М±т).
Учитывая, что одним из главных противопоказаний к проведению эндоскопии у пациентов является ОИМ, исследования проводились только по жизненным показаниям и лицам с угрожающими для жизни состояниями: при подозрении или наличии явных клинико-лабораторных симптомов кровотечения, необходимости проведения стентирования коронарных сосудов и перед операцией аорто -коронарного шунтирования (АКШ).
Проведен выборочный ретроспективный анализ историй болезней указанных 94 пациентов ОИМ с целью выявления характерных клинико-лабораторных признаков ЭЯП ГДЗ и ЖКК (болевой абдоминальный симптом, диспепсические проявления, рвота "кофейной гущей", мелена, положительная реакция на скрытую кровь в кале, уровень гемоглобина, содержание эритроцитов).
У пациентов с ЖКК оценивали факторы риска: возраст, пол, «язвенный» анамнез, ААТ, интервенционные вмешательства. При эндоскопическом исследовании, в соответствии с классификацией по J.Forrest (1987г.), характеризовали выраженность кровотечения ГДЗ:
Р-!-Д - струйное (артериальное) кровотечение из язвы;
Р-!-В - капельное (венозное) кровотечение из язвы;
Р-!!-Д - тромбированные сосуды в дне язвы;
Р-!!-В - сгусток крови, закрывающий язву;
Р-!!-С - язва без признаков кровотечения.
Отдельно были проанализированы данные больных
ОИМ с синдромом Мэллори Вейса.
Результаты и их обсуждение
У всех 94 (100%) пациентов ОИМ были выявлены острые и хронические ЭЯП ГДЗ. Распределение их по возрастным группам представлено на рисунке 1. Наибольший удельный вес составили пациенты старческого (71-85 лет) возраста (36,2%), лица молодого возраста (до 50 лет), составили 24,5%.
40,0% 35,0% 30,0°% 25,0°% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%
24,5%
21,3%
18,1%
1
36,2%
-1-1-1-
40-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-85 лет
Рисунок 1 - Возрастные группы обследованных больных ИМ
Клиническое течение острых язв значительно отличается от проявления язвенной болезни. Неосложненные острые язвы протекают у большинства больных бессимптомно. Появление болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты и болезненности при пальпации брюшной стенки может указывать на образование острых язв и эрозий желудка или ДПК [5]. При ретроспективном анализе, характерные клинические признаки ЭЯП ГДЗ наблюдались лишь у небольшой части обследованных больных ИМ. Абдоминальные боли были констатированы только у 45 (48%), изжога - у 56 (59,6%).тошнота - у 20 (21,3%).
Признаки ЖКК - мелена наблюдалась у 26 (27,6%) больных, рвота "кофейной гущей" - у 6 (6,4%). У некоторых пациентов наблюдались лишь симптомы постгеморрагической анемии, в виде слабости, сердцебиения, головокружения, которые были отмечены в 18 (19,1%), 20 (21,3%), 15 (15,9%) случаях соответственно. При лабораторном исследовании у 32 пациентов выявлялись снижение уровня гемоглобина (в среднем 92,5±4,9 г/л), содержания эритроцитов крови (в
среднем 2,2±0,4х10 /л), свидетельствующие о гастродуоденальном кровотечении. В этой связи, 94 пациентам с указанными выше клиническими симптомами ЖКК, клинико-лабораторными признаками анемии, а также перед предстоящими интервенционными вмешательствами (операция АКШ, стентирование коронарных сосудов) была проведена ФЭГДС.
Эндоскопические исследования позволяли
диагностировать различные изменения СОЖ и ДПК и, это было особенно важно в тех случаях, когда клиническая симптоматика поражения верхних отделов пищеварительного тракта была не выражена или вовсе отсутствовала. Кроме того, ФЭГДС проводилась в процессе контроля эффективности лечения у больных с высоким риском ЖКК.
При эндоскопическом обследовании у всех 94 пациентов ОИМ были выявлены различные признаки активного воспаления СО ГДЗ: гиперемия (99,5±4,5%), отечность (89,7±9,2%), геморрагии (35,7±4,1%). При исследовании особое внимание мы обращали на наличие ЭЯП с целью установления источника кровотечения (табл.1).
Таблица 1 - Визуальные изменения СО ГДЗ у пациентов ОИМ (M±m)
№ Данные эндоскопии Пациенты без ЖЖЖ (n =62) Пациенты с ЖКК (n=32) ВСЕГО (n=94)
абс % абс % абс %
1 Острые эрозии СОЖ 5 8,1±1,3 6 18,8±2,6 11 11,7±1,9
2 Острые эрозии СО ДПК 3 4,8±0,9 3 9,4±1,5 6 6,4±1,3
3 Хронические эрозии СОЖ 6 9,7±1,8 5 15,6±2,3 11 11,7±2,1
4 Хронические эрозии ДПК 2 3,2±1,3 4 12,5±1,9 6 6,4±1,1
5 Острые язвы СОЖ 11 17,7±2,3 6 18,8±2,3 17 18,1±1,9
6 Острые язвы СО ДПК 2 3,2±0,6 1 3,1±0,7 3 3,2±0,7
7 Хронические язвы СОЖ 24 38,7±4,1 8 25,0±2,9 32 34,0±4,2
8 Хронические язвы ДПК 20 32,3±3,9 6 18,8±2,5 26 27,7±3,5
9 Синдром Мэллори Вейса 0 0,0 8 25,0±2,7 8 8,5±1,1
Из представленных в таблице 1 данных следует, что ЖКК различной интенсивности были выявлены у 32 (30,0%) пациентов (из 94 обследованных). Среди пациентов ОИМ, наименее редкими источниками кровотечений были острые эрозии (9,4±1,5%) и острые язвы (3,1±0,7%) ДПК, а наиболее частыми -хронические язвы СОЖ (25,0±2,9%). Синдром Мэллори Вейса наблюдался у 8 пациентов, которые составили 8,5±1,1% случаев кровотечений.
Всего у 94 пациентов ОИМ острые эрозии (11,7±1,9%) и острые язвы (18,1±1,9%) локализовались в желудке, преимущественно в антральном и пилорическом отделах. Примечательно, что в 48% случаев острые язвы в желудке носили множественный характер или сочетались с острыми или хроническими эрозиями. Острые дуоденальные язвы наблюдались значительно реже - в 3,1±0,7% случаев.
Наиболее часто выявлялись хронические язвы желудка (34,0±4,2%) и ДПК (27,7±3,5%). При анализе анамнестических данных было установлено, что это были пациенты в основном с повторным ИМ и длительное время принимающие антиагрегантные препараты. Анализ полученных данных эндоскопии позволил нам констатировать, что у 74,5 % пациентов диагностировались средние размеры язвенного дефекта СО (от 1,0 до 2,5 см). Большие язвы (от 3 до 5 см) были выявлены лишь у 5,5% пациентов, у 20,0% диагностированы маленькие (до 1.0 см) язвенные дефекты.
Развитие острых («стрессовых») повреждений ГДЗ у 36 пациентов с ОИМ, по-видимому, были обусловлены предшествующими значительными нарушениями микроциркуляции и ишемией СО. У остальных 58 пациентов ОИМ хронические язвы были расценены нами как результат лекарственного повреждения, т.к. при анализе анамнестических данных у них были констатированы длительный прием препаратов АСК
и/или антиагрегга нтов по поводу ИБС и/или артериальной гипертонии (АГ).
При эндоскопическом исследовании мы обращали особое внимание на визуальные отличия острых и хронических эрозий и язв.
Острые эрозии характеризовались как поверхностные дефекты СО, не выходящие за пределы эпителия и не проникающие за пределы мышечной пластинки. Наиболее часто они локализовались в фундальном отделе желудка и, могли быть поверхностными или глубокими.
Острые «стрессовые» язвы имели вид поверхностного дефекта слизистого слоя СО, без вовлечения в воспалительный процесс подслизитого слоя. Они были небольших размеров 10-15 мм в диаметре, с округлой формой, с ровными гладкими краями, с неглубоким дном и, часто, с геморрагическим налетом. Характерным для острых язв являлась их множественность, нередко наблюдалось сочетание их локализации в желудке и в 12-перстной кишке.
Хронические эрозии зачастую представляли собой глубокие разрушения собственной пластинки СО, не захватывающие мышечной пластинки. Эндоскопическая картина хронической язвы характеризовалась наличием характерного дефекта слизистой: продольной, ромбовидной или звездчатой формы с различными размерами (10-30 мм) и глубиной язвы. Края язвы были подрыты, с гиперемией СО периульцерозной зоны и воспалительным валом. Дно язвы было покрыто некротическими фибринозными наложениями.
При выполнении эндоскопического исследования при активном, а также при самопроизвольно остановившемся кровотечении, у 32 пациентов ОИМ нами была проведена оценка риска рецидива ЖКК по Forrest. К группе высокого эндоскопического риска рецидива геморрагий из острых ЭЯП ГДЗ мы относили пациентов:
■ с активным кровотечением из одной или нескольких острых язв на момент первичной эндоскопии (F-IА и F-IB) с любой степенью тяжести кровопотери или анемии. Их в нашем наблюдении было 18 (19,1%) и 8 (8,5%) пациентов с синдромом Мэллори Вейса
■ с состоявшимся кровотечением (F-IIA и F-IIB) со средней или тяжелой кровопотерей или анемией, таких пациентов было выявлено 14 (14,9%);
Группу низкого риска рецидива ЖКК мы констатировали у остальных 62 (65,9%) пациентов с ЭЯП ГДЗ (F-IIC) без признаков кровотечения.
По результатам первичной ФЭГДС в группах высокого риска рецидива ЖКК необходимы динамические исследования у пациентов для осуществления профилактики повторной геморрагии. В большинстве публикуемых работ к кровотечению из острых язв часто относятся, как к язвенной болезни и применяют к ним те же лечебно-тактические установки. Согласно международным клиническим рекомендациям и консенсусу специалистов, в этой ситуации более оправдана замена, например, АСК на клопидогрель или дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) [6,7]. Таким образом, в центре системы профилактики ЖКК у больных ИБС, длительно принимающих ААТ, находится прогнозирование возможного ЭЯП ГДЗ посредством поиска предикторов высокого риска ЖКК, и, в случае их выявления, -назначение пациентам своевременной и адекватной антисекреторной терапии [8].
Установлено, что антисекреторная терапия, позволяющая увеличить рН содержимого желудка до 5,0-7,0 ед. в течение периода активного влияния факторов риска, снижает вероятность ЖКК у больных как минимум на 50% и позволяет инициировать активную эпителизацию ЭЯП ГДЗ. Адекватная антисекреторная терапия позволяет решить следующие задачи:
■ ■ ■
прекратить активное кровотечение; устра нить симптомы острого ЭЯП; предотвратить рецидив кровотечения.
Нейтрализацию кислого содержимого желудка можно добиться введением любых антацидов (гидроокисей
магния и алюминия), антисекреторных препаратов ИПП, блокаторов Н2-рецепторов гистамина или сукральфата, которые блокируют лизис свежих тромбов и обеспечивают полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз,
У наших пациентов проводилась общепринятая терапия ОИМ, включающая нитраты, кардиоселективные в-адреноблокаторов, антагонисты кальция. У пациентов с ЭЯП, в зависимости от выраженности кровотечения, исключали (или снижали дозы) антиагреганты, антикоагулянты и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которые могут подавлять синтез эритропоэтина в почках и блокировать его эритропоэтическое действие на уровне костного мозга.
Применение ИПП и антацидов, наряду с общепринятой консервативной гемостатической терапией, оказывало положительный терапевтический эффект и позволяло добиться остановки кровотечения у больных ОИМ. Однако, следует иметь в виду, что многие ИПП подавляют активность «кардиологических» препаратов, что может привести к снижению эффективности лечения ОИМ. Этих негативных свойств лишены препараты из группы пантопрозола, которые можно применять парентерально и таблетированных формах. Заключение
Таким образом, высокая частота стрессовых ЭЯП ГДЗ и ЖКК у пациентов с ОИМ требуют облигатного проведения ранней диагностики и своевременных адекватных лечебно-профилактических мероприятий. Точная оценка факторов риска ЖКК и своевременная клинико-эндоскопическая диагностика поражений ГДЗ, адекватная гемостатическая и антисекреторная терапия определяют благоприятный прогноз у больных с острыми формами ИБС.
Факторами риска ЖКК у пациентов с ОИМ являются пожилой и старческий возраст, мужской пол, «язвенный» анамнез, применение ААТ, интервенционные методы лечения (стентирование коронарных соссудов, операция АКШ).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Колобов С. В., Зайратъянц О. В., Попутчикова Е. А. Морфологические особенности острых эрозий и язв желудка у больных инфарктом миокарда при лечении препаратом Лосек // Морфологические ведомости. - 2002. - №3-4. - С.800-882.
2 Верткин А.Л., Зайратъянц О.В., Вовк Е.И. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острым коронарным синдромом //Лечащий врач. - 2005. - №1. - С.66-70.
3 Сумароков А.Б., Бурячковская Л.И., Учитель И.А. Кровотечения у больных с ишемической болезнью сердца при проведении терапии антиагрегантами // Cardio Соматика. - 2011. - № 3. -С.29-35.
4 Шилов А.М., Осия А.О. Ишемическая болезнь сердца, желудочно-кишечные кровотечения и железодефицитная анемия: принципы диагностики и лечения // Лечащий врач. - 2012. - №5. - С.35-39.
5 Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Лучинкин И.Г. Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике //Русс.мед.журнал. - 2009. - № 5. - С. 8.
6 Cook DJ., Reeve B.K. , Guyatt G.H. et al: Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients : Resolving discordant meta -analyses . JAMA 1996. - 275. - P. 308-314.
7 Гельфанд Б.В., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. и др. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium Medicum. - 2005. - №6. - С.464.
8 Верткин А.Л., Фролова Ю.В., Петрик Е.А. и др. Профилактика желудочно -кишечных кровотечений при обострении ишемической болезни сердца //Consilium Medicum. - 2008. - №2. - С.56.
Б.С.ИСКАКОВ1, К.А.СЕЙТБЕКОВ2, В.И.ЛАПИН2, А.М.КЕНЖЕБАЕВ2, А.Е.МАХУАЮНОВ2
ЖЕДЕЛ МИОКАРД ИНФАРКТ1С1 БАР НАУ^АСТАРДАЕЫ ГАСТРОДУОДЕНАЛДЫ ^АН КЕТУД1Н Ы^ПАЛДАРЫН
БАЕАЛАУ
ТYйiн: Жедел миокард инфаркт'с' бар нау;астардыц шырышты ;абатыныц эрозивт' жэне ойы; жаралы за;ымдалуы гастродуоденалды айма;тыц ишемиясымен жэне микроциркулциясыныц б^зылыстарымен бай;алады. Б^л нау;астарда асцазанншек жолдарынан ;ан кетуд ц ;ау|'пт' ы;палдары: анамнезiндеri ойы; жара ауруы болатыны, антиагеганттi терапия, инвазивт' кардиоверсия.
ТYйiндiсездер: миокард инфаркта, эрозивт' жэне ойы; жаралы за;ымдалу, ас;азанншек жолдарынан ;ан кету.
B.ISKAKOV1, K.SEYTBEKOV2, V.LAPIN2, A.KENZHEBAYEV2, A.E.MAKHUAYUNOV2
ASSESSMENT OF RISK OF GASTRODUODENAL BLEEDING AT PATIENTS WITH THE ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Resume: Patients with a sharp myocardial infarction have erosive and ulcer damages of a mucous membrane, are caused by ischemia and violation of microarculation of a gastroduodenal zone. Risk factors of gastrointestinal bleedings at this category of patients are: "ulcer" anamnesis, antiagregantny therapy, invasive cardioversion. Keywords: myocardial infarction, erosive and ulcer damages, gastrointestinal bleedings.
