CC BY
26
костно-воздушного интервала (КВИ) спустя 1 месяц - 1-3 года после операции.
С четвертой недели у большинства прооперированных пациентов отмечалось улучшение слуха, что находило подтверждение при акуметрии. По данным тональной аудиометрии, через один месяц после операции наблюдалось улучшение слуха у 50 (69,4%) пациентов. Шепотная речь воспринималась на расстоянии 2-3 м, разговорная - 5-6 м. Прирост слуха в зоне речевых частот (500-2000 Гц) у 50 пациентов составил 10-15 дБ, у остальных пациентов слух остался на дооперационном уровне.
В отдаленные сроки после операции у 19 (26,3%) пациентов слух улучшился до восприятия шепотной речи на расстоянии 1-2 м и разговорной речи - на расстоянии 4-5 м.
Прирост слуха по воздушной и костной звукопроводимости у 57 (79,1%) пациентов составил 10-15 дБ. У остальных положительной динамики слуховой функции не отмечалось.
Таким образом, из 72 пациентов, перенесших мастоидопластику, при исследовании в отдаленные сроки слух улучшился у 57 (79,1%); у 15 (20,8%) пациентов слух остался на дооперационном уровне. Хороший слух отмечен у 42 (58,3%) пациентов,
удовлетворительный - у 16 (22,2%), неудовлетворительный - у 14 (19,4%) пациентов.
Выводы:
1. Показания к мастоидопластике у пациентов, перенесших в прошлом радикальную операцию уха, определяются наличием большой трепанационной полости, постоянной или периодической отореей, высокой степенью тугоухости, рядом субъективных ощущений (ушной шум, головокружение, снижение вкусовой чувствительности). Указанное состояние пациентов является следствием хирургического вмешательства и может быть отнесено к ятрогенной патологии, определяемой как «болезнь оперированного уха».
2. Мастоидопластика с использованием регионального П-образного мышечно-пери-остального лоскута и восстановлением задней стенки наружного слухового прохода аллохрящом - эффективный и технически несложный метод хирургического лечения пациентов, обеспечивающий значительное уменьшение объема трепанационной полости, прекращение отореи с перспективой улучшения слуховой функции.
3. При предложенном варианте масто-идопластики стойкий морфологический результат в отдаленные сроки (1-3 года)
отмечен у 88,8% пациентов, сохранение или улучшение слуха до уровня социально адекватного в эти же сроки достигнуто у 79,1% пациентов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Базаров В.Г., Розкладка А.И. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1989. - №3. - С.28-33.
2. Березнюк В.В. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1995. - №3. - С.16-19.
3. Зберовская Н.В. // Труды I Всерос. съезда оториноларингологов. - М., 1963. - С.372-374.
4. Мишенькин Н.В, Лощилов В.И., Иванова Л.И. и др. Патологические состояния оперированного в прошлом среднего уха и их хирургическое лечение: метод. рекоменд. - Омск: Омский гос. мед. ин-т, 1980. - 24 с.
5. Ситников В.П., Эль Рефай Хусам. Этапное хирургическое лечение хронического гнойного рецидивирующего мезотимпанита: метод. рекоменд. -Минск, 1994. - 10 с.
6. Ситников В.П., Набиль Э.А.Р., Хусам Э.Р., Куниц-кий В.С. // VIII съезд оториноларингологов Украины. - Киев, 1995. - С.293.
7. ТарасовД.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. - М., Медицина, 1988. - 287 с.
8. Civantos F, Ferguson L. R., Hemmati M., GruberB. // Am. J. Otology. - 1993. - V14, N14. - Р.403-406.
9. Takahashi H, Ivanaga T, Kaieda S. // Oto-Rhino-Laryngology. - 2007. - N8. - P.867-871.
10. Wigand M.E. // H.N.O. - 1987. - Bd 35, N8. -S.322-325.
Поступила 17.06.2015 г.
Оценка результатов клинико-функциональных показателей у больных туберкулезом легких и позвоночника
Махмудова З.П.1, Туйчиев Н.Н.2
Ташкентская медицинская академия, Узбекистан
2Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии, Ташкент, Узбекистан
Makhmudova Z.P.1, Tuichiev N.N.2
'Tashkent Medical Academy, Uzbekistan 2Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center Tuberculosis and Pulmonology, Tashkent, Uzbekistan
Evaluation of clinical functional parameters in patients
with pulmonary tuberculosis and spine
Резюме. Проведенное исследование позволяет сделать заключение, что у больных с туберкулезным спондилитом в результате деформации позвоночника и грудной клетки, а также спинномозговых расстройств развиваются различные вентиляционные нарушения. Ухудшаются работа респираторных мышц, эластичность и растяжимость легких, вследствие чего развиваются глубокие вентиляционные нарушения по рестриктивному типу.
Ключевые слова: туберкулезный спондилит, туберкулез легких и позвоночника.
Медицинские новости. — 2015. — №10. — С. 72—75. Summary. This study allows us to conclude that in patients with tuberculosis spondylitis by deformation of the spine and chest, as well as spinal disorders develop various ventilation violations. Patients to worsen the work of respiratory muscles, lung elasticity and extensibility thus developing a deep vent violations of the restrictive type.
Keywords: tuberculous spondylitis, tuberculosis of the lungs and spine. Meditsinskie novosti. - 2015. - N10. - P. 72-75.
Во всем мире отмечается рост первичной заболеваемости лиц молодого возраста, увеличение доли
распространенных и деструктивных форм туберкулеза органов дыхания, преобладание экссудативных и альтеративных
морфологических фракций, повышение роли экзогенного суперинфицирования [1, 2, 5]. Возрастает число больных с ге-
^Таблица 1 | Основные показатели функции внешнего дыхания у больных с вентиляционными нарушениями различной степени
Изменения Показатели (% к должной величине)
ЧД, мин. ДО МОД МВЛ ЖЕЛ ФЖЕЛ
Норма 16,0±1,2 86,0±4,8 110,0±7,5 101,2±4,2 98,4±5,2 78,4±6,0
Умеренные 20,4±1,2* 90,0±5,2 112,0±8,0 58,0±3,2*** 60,0±3,0*** 64,0±4,0*
Значительные 23,0±1,0*** 92,0±4,8 130,0±7,0 52,0±3,0*** 48,0±3,0*** 54,0±4,0**
Резкие 27,0±1,4*** 106,0±16,3 140,0±6,8* 36,0±3,0*** 40,0±2,8*** 43,0±3,0***
П р и м е ч а н и е : ЧД - частота дыхания, ДО - дыхательный объем, МОД - минутный объем дыхания, МВЛ - максимальная вентиляция легких, ЖЕЛ - жизненная емкость легких, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких; * - различия относительно нормы значимы (* - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001).
нерализацией туберкулезной инфекции и развитием различных форм внелегочного туберкулеза у легочных больных [3, 5].
Работы отечественных и зарубежных авторов, посвященные изучению со-четанного течения туберкулеза легких и позвоночника единичны и не охватывают актуальных, на наш взгляд, вопросов.
Цель исследования - обобщить и проанализировать результаты комплексного исследования функции легких у больных туберкулезом костно-суставной системы и органов дыхания.
Материалы и методы
Проведено комплексное обследование 86 пациентов (50 (58,1%) мужчин, 36 (41,9%) женщин) в возрасте от 20 до 60 лет с туберкулезным поражением органов дыхания и позвоночника. Давность туберкулеза легких - от 2 мес. до 2 лет. Были использованы клинические, лабораторные, рентгенологические, а также микробиологические и функциональные методы исследования. Полученные результаты подвергались статистической обработке с использованием пакета прикладных программ ЕХЕЬ
Результаты и обсуждение
У 67 (77,9%) пациентов туберкулезный процесс установлен первично, 19 (22,1%) больных ранее уже получали стационарное лечение противотуберкулезными препаратами и поступили в клинику в связи с обострением специфического процесса. Все пациенты поступили в клинику с активным туберкулезным процессом в легком.
Среди обследованных больных с очаговым туберкулезом легких было 39 (45,3%) чел., инфильтративным - 15 (17,4%), кавернозным - 1 (1,2%), фиброз-но-кавернозным - 5 (5,8%), диссемини-рованным - 21 (24,4%), плевритами - 5 (5,8%). Правосторонний специфический процесс был у 29 (33,7%) больных, левосторонний - у 19 (22,1%), двусторонний - у 38 (44,2%). У 27 (31,4%) больных отмечался распад легочной ткани, у 29 (33,7%) пациентов определены микобак-терии туберкулеза путем микроскопии.
У 59,3% больных специфический процесс локализовался в грудном и грудопоясничном отделе позвоночника, вследствие чего процесс нередко распространялся на соседние органы - плевру, легочную ткань и др. В 76 (88,3%) случаях определены абсцессы вокруг пораженного сегмента позвоночника. Нестабильность позвоночного столба установлена у 56 (65,1%) больных. Спинномозговые нарушения в виде парезов и параличей выявлены у 58 (67,4%) чел. Нарушение
функций тазовых органов отмечалось у 46 (53,5%) больных.
При специфическом поражении легких в сочетании с туберкулезом позвоночника степень анатомических изменений не всегда соответствует тяжести функциональных нарушений. Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у больных использовались спирография с определением основных вентиляционных показателей и критериев оценки, принятых в пульмонологии (Канаев Н.Н., Шик Л.Л.; 1980). Тяжесть вентиляционных нарушений определяли по степени снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и максимальной вентиляции легких (МВЛ): I степень - снижение на 16-35%; II степень - на 36-55%; III степень - более чем на 55%.
Несмотря на достаточно подробный эпидемиологический анамнез, который должен был привлечь внимание, у 62 (72,1%) больных при обращении в общую лечебную сеть заболевание было диагностировано несвоевременно. Более того, 32,5±2,8% больных туберкулезом легких неоднократно были на приеме у терапевтов, находились на учете по поводу хронических заболеваний органов дыхания; 64 (74,1%) пациента с патологией позвоночника длительное время находились в непрофильных стационарах, из них 14 (16,3%) были оперированы с ошибочными диагнозами, что ухудшило клинику процесса в костях и привело к образованию свищей. Кроме того, фтизиотерапевты не проявляют должную настороженность в отношении костно-суставного туберкулеза. Так, 24 (27,9%) больных с осложненными формами туберкулезного спондилита были направлены во фтизиотерапевтическое отделение по поводу туберкулеза легких, а сопутствующий диагноз «туберкулез позвоночника» был установлен в стационарах через 15-20 дней и позднее.
Общее состояние больных с генерализованным туберкулезом было тяжелым. У 27,9% больных отмечалось сравнительно острое начало специфического процесса. Клиническая картина заболевания выражалось интоксикацией, потливостью, исхуданием.
Количество эритроцитов и уровень гемоглобина в периферической крови были ниже нормы на 20-25%. Наиболее значительные сдвиги регистрировались со стороны лимфоцитов, моноцитов, что и объясняется нарушением защитных механизмов организма при генерализованном туберкулезе.
Ранняя диагностика функциональных изменений в бронхолегочной системе играет большую роль в выборе оптимальных методов лечения, особенно радикально-оперативных, направленных на предупреждение расстройств со стороны как позвоночника, так и легких.
В результате проведенных исследований, несмотря на широкую вариабельность проявлений патологии, нами определены определенные общие тенденции. Так, у 74 (86,0%) больных обнаружены различные нарушения показателей функции внешнего дыхания. Нарушение вентиляции у 11 (14,9%) больных были умеренными, у 38 (51,3%) - значительными, у 25 (33,8%) -резко выраженными.
Функциональное состояние органов внешнего дыхания у людей оценивают на основе представлений о рестриктивном и обструктивном типах дыхательной недостаточности. Наличие у больных обоих компонентов вентиляционных нарушений позволяет выделить еще и смешанный тип вентиляционной недостаточности. Разграничение типов вентиляционных нарушений проводились нами на основании анализа объемных (ЖЕЛ) и скоростных (МВЛ) показателей вентиляции.
№ 10 • 2015
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
сочетанны тяжести ве Распределение больных м туберкулезом по степени нтиляционных нарушений
Степень ВН Число больных ИВ, М±т
абс. %
I 26 30,2 6974±488
II 29 33,7 3560±426
III 19 22,1 2201±362
IV 9 10,5 1410±288
V 3 3,5 870±103
Частота, направленность и степень выраженности отклонений отдельных показателей легочной функции у больных с генерализованным туберкулезом носили неоднозначный характер. У большинства пациентов имела место гипервентиляция, которая развивалась в результате увеличения глубины и частоты дыхания.
Обращает на себя внимание значительное по сравнению с должными величинами снижение МВЛ (48,2±3,0%), ЖЕЛ (46,4±3,0%) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (48,0±3,0%).
У больных с генерализованным туберкулезом наиболее демонстративным было снижение ЖЕЛ. Несмотря на значительное и резкое снижение ЖЕЛ, у большинства больных МВЛ снижалась в сравнительно меньшей степени (табл. 1).
Для анализа из различных параметров, характеризующих функции внешнего дыхания (ФВД), нами были выбраны наиболее часто применяемые в практике: ЖЕЛ, МВЛ, объем форсированного выдоха (ОФВ3), а также центральный показатель - индекс вентиляции (ИВ), предложенный Ю.М. Репиным (1984), с выделением пяти степеней вентиляционных нарушений (ВН): I - ИВ от 6400 до 4200, II - ИВ от 4200 до 2500, III - ИВ от 2500 до 1600, IV - ИВ от 1600 до 900, V - ИВ менее 900.
Характеристика больных туберкулезом позвоночника и легких в зависимости от тяжести ВН приведена в табл. 2.
У 63,9% больных имелись умеренные нарушения ФВД (I и II степени), у 32,6% -значительные ВН (Ш-М степени).
Дальнейший анализ ВН проведен с учетом обширности деструктивного процесса в легких, распространенности диссеминации по следующим выделенным группам наблюдений: 1-я - 27 больных с ограниченным процессом (2-4 сегмента); 2-я - 31 больной с ин-фильтративным процессом (1-3 доля); 3-я - 18 больных с инфильтративным процессом при наличии диссеминации в контрлатеральном легком; 4-я - 10 больных с распространенными инфиль-тративно-деструктивными изменениями и выраженной диссеминацией с противоположной стороны.
Результаты исследований ФВД с учетом распространенности процесса в легких приведены в табл. 3.
Так, у больных с ограниченными односторонними процессами нарушения ФВД носили умеренный характер (ВН I степени), обусловленный преимущественно рестриктивными изменениями. В этой группе у 9 пациентов ВН практически отсутствовали. У больных с выраженным инфильтративным процессом и значительной диссемина-цией определялись более глубокие нарушения вентиляции (II степень). Наряду с умеренным снижением ЖЕЛ и МВЛ, у них выявлены значительные обструктивные изменения (по ОФВ3). У больных с распространенным процессом при наличии диссеминации в контрлатеральном легком ВН также находились в пределах II степени, однако бронхообструктивный компонент был значительно менее выражен, чем в предыдущей группе. Еще более тяжелые ВН (III степень) зарегистрированы у больных с распространенными инфиль-тративно-деструктивными изменениями при выраженной диссеминации с противоположной стороны: у этих больных значения ЖЕЛ и МВЛ были ниже 50% от должных величин, отмечалось также
дальнейшее нарастание обструктивного компонента.
Таким образом, у больных туберкулезом позвоночника, сочетанным с туберкулезом легких, тип вентиляционных нарушений значительно отличается от такового у больных туберкулезом позвоночника (контрольная группа). Так, рестриктивный тип нарушения вентиляции наблюдался у 34 (39,5±2,8%) больных, обструктив-ный - у 21 (24,4±1,8%), значительно чаще регистрировался смешанный вариант нарушения вентиляции - у 31 (36,1±3,1%) пациента.
Следовательно, при определении вентиляционных нарушений необходимо учитывать, что рестриктивные и обструктивные изменения в легких у больных туберкулезным спондилитом тесно взаимосвязаны. Именно длительно существующие функциональные стенозы бронхов из-за деформации позвоночника и грудной клетки могут привести к формированию бронхоэктазов, эмфиземы, поддерживать застойно-воспалительные процессы, неспецифические бронхиты и пневмонии, сопровождающиеся фиброз-но-склеротической трансформацией легочной ткани. Наличие распространенных специфических процессов в легких порой создает порочный круг функциональных нарушений и усложняет интерпретацию их причин.
У больных ухудшаются работа респираторных мышц, эластичность и растяжимость легких, вследствие чего развиваются глубокие вентиляционные нарушения по рестриктивному типу. Более глубокие вентиляционные нарушения (II-III степени) зарегистрированы у больных с туберкулезом позвоночника и легких. У больных с распространенными инфильтративно-деструктивными изменениями при выраженной диссеминации с противоположной стороны значения ЖЕЛ и МВЛ были значительно ниже, отмечалось также дальнейшее нарастание обструктивного компонента. У этих больных более чем два раза чаще наблюдался смешанный вариант нарушения вентиляции.
Вывод:
На этапе предоперационной подготовки при комплексной оценке функции дыхания, помимо общепринятых критериев, необходимо учитывать и индекс вентиляции, что позволит определить степень риска оперативного вмешательства, установить противопоказания к операции, обосновать необходимость проведения корригирующих лечебных мероприятий и
ВЯЯЯШЯЯ Показатели функции внешнего дыхания у больных с разной степенью тяжести туберкулезного процесса в легких
1руппы ЖЕЛ МВЛ ОФВ3 ИВ Степень ВН
1 группа 74±6,4 86±8,2 97±4,0 5764±422 I
2 группа 61±4,6 67±7,0 81±3,4** 3610±402*** II
3 группа 56±4,2*** 60±7,4* 84±4,4* 3936±460** II
4 группа 48±5,4*** 45±6,2** 72±4,7*** 2338±422*** II-IV
П р и м е ч а н и е : * - различия относительно данных 1 группы значимы (* - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001).
прогнозировать течение послеоперационного периода.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Кульчавеня, Е.В. Клинико-эпидемиологические особенности современного туберкулёзного спондилита / Е.В.Кульчавеня // Туберкулез и болезни легких. - 2013. - №1. - С.41-45.
2. Советова, Н.А. Туберкулезный спондилит у взрослых (клинико-лучевые проявления) / Н.А.Советова // Туберкулез и болезни легких. -2014. - №2. - С.10-14.
3. Смердин, С.В. Возможности лучевой диагностики туберкулезного спондилита / С.В.Смердин // Туберкулез и болезни легких. - 2014. - №7. - С.65-70.
4. Корнев, П.Г. Вопросы хирургического туберкулеза и костно-суставных заболеваний (выдержки из опубликованного) / П.Г.Корнев // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2006. - №11. - С.55-56.
5. Delogu, G. Microbiological and immunological diagnosis of tuberculous spondylodiscitis / G.Delogu // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2012. - N2. - Р.73-8.
Поступила 20.06.2015 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
