CC BY
72
© МАЛЬЧЕВСКИЙ В. А., КОЗЕЛ Н.П., ПРОКОПЬЕВ Н.Я.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ СТАНДАРТНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ
ГОНАРТРОЗОМ I СТАДИИ
В. А. Мальчевский, Н.П. Козел, Н.Я. Прокопьев
ООО «Тюменский реабилитационный центр», директор - д.м.н., профессор
А.В. Вакулин.
Резюме. Статья посвящена изучению влияния стандартных лечебных мероприятий у больных с посттравматическим остеоартрозом коленных суставов I стадии на течение патологического процесса. На значительном клиническом материале продемонстрирована не достаточная эффективность воздействия стандартных лечебных мероприятий на течение локального патологического процесса в коленных суставах.
Ключевые слова: коленный сустав, гонартроз, остеоартроз.
Мальчевский Владимир Алексеевич - к.м.н., врач, травматолог-ортопед ООО «Тюменский реабилитационный центр»; e-mail: [email protected], тел.
83452243259.
Козел Николай Петрович- к.м.н., врач, травматолог-ортопед ООО «Тюменский реабилитационный центр»; e-mail: [email protected], тел.
83452464108.
Прокопьев Николай Яковлевич - д.м.н., врач, травматолог-ортопед ООО
«Тюменский реабилитационный центр»; e-mail: [email protected], тел.
83452345527.
Торможение развития хронических заболеваний на начальных стадиях и улучшение качества жизни страдающих ими больных является одной из
приоритетных задач стоящих перед современной медициной [8]. Посттравматический остеоартроз (ОА) коленного сустава относится к той хронической патологии опорно-двигательного аппарата, заболеваемость которым имеет неуклонную тенденцию к росту, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста [5].
В последние годы, несмотря на разработку и внедрение в медицинскую практику новых лекарственных препаратов и более совершенных методов лечения, количество отрицательных исходов ОА не уменьшается [7]. Высокая частота встречаемости ОА, а так же большой процент неудовлетворительных результатов реабилитационных мероприятий, даже при начальных стадиях заболевания, послужили причиной для проведения нашего исследования.
Цель исследования: изучить влияние стандартных лечебных мероприятий у больных с посттравматическим гонартрозом I стадии на течение патологического процесса.
Материалы и методы
Наблюдали 150 больных с посттравматическим ОА коленных суставов I стадии в возрасте от 30 до 45 лет, с активностью течения патологического процесса Б, получавших лечение с использованием артроскопических технологий. Лечебные мероприятия у больных с ОА I ст. проводили курсами с перерывом между ними 4 месяца. Курс лечения состоял из лечебнодиагностической артроскопии (проводившейся в начале и через 11 месяцев исследования); диеты (богатой белком, витаминами, кальцием и содержащей природные хондороитин- и гликозаминсульфаты); ортезирования индивидуально подобранным, с учетом оси нижней конечности, замковым ортезом; лечебной физкультуры; физиотерапии (вытяжение нижней конечности и магнитолазерного излучения); медикаментозной терапии (диклофенак; флогэнзим; циклоферон; алфлутоп; остеонил).
Комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов системы ведения больных проводилась до начала исследования, через 5 и 11 месяцев наблюдения. В качестве клинических критериев для объективной оценки
состояния здоровья пациента и его изменений под воздействием лечения согласно международным требованиям ВОЗ [1] использовался показатель боли (аналоговая шкала, боли ВАШ), «состояние здоровья» (АФИ Лекена) и «качество жизни» (Шкала KOOS) [2,7,8].
В качестве косвенного маркера выраженности системной и локальной воспалительной реакции использовалось определение уровня лактоферрина, IL - 4, IFN - у, IL - 6 в сыворотке крови и синовиальной жидкости [5]. Исследование уровня лактоферрина проводили на тест-системах «Лактоферрин-стрип D-4106» производства ЗАО «Вектор-БЕСТ». Изучение содержания уровней IL - 4, IL - 6, IFN-y выполнялось на тест-системах «Тест -система иммуноферментная для определения IL-4 человека», «Тест - система иммуноферментная для определения IL-6 человека», «Тест - система
иммуноферментная для определения гамма-интерферона человека» производства ООО «Цитокин» (Россия) соответственно, согласно инструкции фирмы производителя.
В качестве опосредованных маркеров определения превалирования апоптотических или некротических процессов на различных этапах патогенеза ОА, использовалось изучение уровня антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови и в синовиальной жидкости [9]. Определение уровней антител к нативной ДНК (нДНК) и денатурированной ДНК (дДНК) определялось тест-системами «ДНК-ТЕСТ» производства ПМЦ Сибмедприбор (Россия).
УЗИ коленного сустава по методике Н.А. Еськина [4] проведено у всех больных. Артроскопия коленного сустава выполнялась стандартным доступом также у всех больных. В качестве критериев оценки прогрессирования гонартроза выбраны: степень (по J. Beguin, В. Locker, 1983), количество и локализация хондромаляций [5, 7].
Статистический анализ проводился согласно международным требованиям, предъявляемым к обработке результатов данных научных исследований [3], при помощи программы для персональных компьютеров «Биостат». Все
полученные результаты проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Значения полученных количественных параметров в группах сравнения представлены в виде М±т, где М - средняя арифметическая, т - стандартная ошибка средней. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми значениями показателей использовался параметрический критерий Стьюдента. Изменения считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,01.
Результаты и обсуждение Динамика изменения выраженности болевого синдрома, показателя АФИ Лекена, профиля исхода по Шкале КООБ у пациентов с ОА I ст. в ходе исследования приведена в табл. 1. Из представленных в табл. 1 данных следует, что исходный уровень болевого синдрома у больных с ОА I ст. выше контрольных значений. В дальнейшем у больных с ОА I ст. уровень болевого синдрома через 5 месяцев лечения снижается по сравнению с исходным и остается стабильным, но на всех этапах превышает контрольный уровень. Исходные показатели АФИ Лекена у больных с ОА I ст. выше контрольных значений. Показатель АФИ Лекена через 5 месяцев лечения снижается по сравнению с исходным и в дальнейшем остается стабильным, но на всех этапах превышает контрольные величины. Исходные показатели «качества жизни» больных с ОА I ст. ниже контрольных значений. Достоверной разницы между показателями профиля исхода через 5 и 11 месяцев наблюдения у пациентов не отмечается.
Таблица 1
Выраженность болевого синдрома по ВАШ, показатель АФИ Лекена,
профиль исхода по Шкале KOOS (М±т)
Критерий оценки Этап исследования Норма ОА I ст.
Выраженность исходный 0 4,0±0,32
болевого синдрома через 5 месяцев наблюдения 0 1,43±0,152
по ВАШ через 11 месяцев наблюдения 0 1,50±0,16
Показатель АФИ Лекена исходный 0 5,70±0,31
через 5 месяцев наблюдения 0 1,07±0,142
через 11 месяцев наблюдения 0 1,12±0,13
Профиль исхода по Шкале KOOS исходный 100 66,55±4,581
через 5 месяцев наблюдения 100 85,37±6,3612
через 11 месяцев наблюдения 100 79,59±4,371
Примечание: достоверность различий при р<0,01 между нормативными
значениями и данными собственных исследований. 2достоверность различий прир<0,01 по сравнению со значениями предыдущего этапа исследования.
Таким образом, по результатам клинической оценки состояния здоровья пациентов под воздействием лечения отмечается положительная динамика течения заболевания и, следовательно, традиционное лечение у больных с ОА I ст. эффективно снижает прогрессирование патологического процесса в пораженном коленном суставе.
Для более детальной иммунопатогенетической оценки результатов лечения посттравматического гонартроза I ст. иммунологические показатели рассматривались одновременно в зависимости от этапа исследования. Предложенная схема наблюдения позволяла оценить выраженность течения патологического процесса на различных этапах исследования.
Изучение показателей лактоферрина в сыворотке крови и синовиальной жидкости (табл. 2) у наблюдаемых больных выявило почти вдвое превышение контрольных значений на всех этапах исследования. Статистически достоверных изменений между показателями лактоферрина в динамике исследования в сыворотке крови и в синовиальной жидкости у пациентов с ОА I ст. не отмечается.
Таблица 2
Уровень лактоферрина в сыворотке крови и в синовиальной жидкости
(М±т)
Уровень лактоферрина (нг/мл)
Норма
ОА I
Сыворотка крови
исходные данные 1112,20±97,71 2226,13±113,941
через 5 месяцев наблюдения 2229,37±124,811
через 11 месяцев наблюдения 2231,14±121,611
Синовиальная жидкость
исходные данные 132,20±16,12 249,25±10,951
через 5 месяцев наблюдения 232,30±9,871
через 11 месяцев наблюдения 250,16±10,601
Примечание: достоверность различий при р<0,01 между нормативными значениями и данными собственных исследований.
Результаты определения уровней !Ь - 4, - у и !Ь-6 в сыворотке крови и в
синовиальной жидкости приведены в табл. 3. В сыворотке крови исходный уровень ГЬ - 4 у больных с ОА I ст. превышал (р<0,01) контрольные показатели. Через 5 и 11 месяцев регистрировалась аналогичная картина изменений исследуемых показателей. Уровень - у в сыворотке крови у больных с ОА I ст. достоверно ниже контрольных показателей на протяжении всего периода исследования. Показатели - у в сыворотке крови через 11
месяцев достоверно (р<0,01) выше исходных параметров.
Таблица 3
Уровень ТЬ - 4, ТЕМ - у и ТЬ-6 в сыворотке крови и в синовиальной
жидкости (М±т)
Иммунологические показатели норма ОА I
Сыворотка крови
Уровен ь IL - 4 (пг/мл) исходные данные 30,03±2, 03 46,50± 1,011
через 5 месяцев наблюдения 46,54±1, 121
через 11 месяцев 49,60±1,
наблюдения 111
Уровен ь IFN - у (пг/мл) исходные данные 151,б8± 3,341 79,23± 2,32
через 5 месяцев наблюдения 74,22±1, 97
через 11 месяцев наблюдения 84,б1±3, 012
Уровень IL - б (пг/мл) исходные данные 0,98±0,0 4 0, -н 2 41
через 5 месяцев наблюдения 0, -Н 3 ,5 1 ^ Я
через 11 месяцев наблюдения 0, -н 3 22 Tn 2
Синовиальная жидкость
Уровен ь IL - 4 (пг/мл) исходные данные б,94±0,4 7 52,73± 1,911
через 5 месяцев наблюдения б7,47±1, 0912
через 11 месяцев наблюдения 79,9б±1, 1212
Уровен ь IFN - y (пг/мл) исходные данные 27,31±1 ,54 105,51 ±2,951
через 5 месяцев наблюдения 104,21±1 ,7б1
через 11 месяцев наблюдения 105,1б±2 ,021
Уровень IL - б исходные данные 0,12±0,0 1 0, -н 2 81
(пг/мл) через 5 месяцев 2,95±0,1
наблюдения 91
через 11 месяцев 3,65±0,2
наблюдения 112
Примечание: достоверность различий при р<0,01 между нормативными
значениями и данными собственных исследований. 2достоверность различий прир<0,01 по сравнению со значениями предыдущего этапа исследования.
В синовиальной жидкости исходный уровень IL - 4 у больных с ОА I ст. превышал (р<0,01) контрольные показатели. Через 5 и 11 месяцев регистрировалась аналогичная картина изменений изучаемых показателей. Показатели IL - 4 в сыворотке крови в динамике наблюдения статистически достоверно (р<0,01) нарастали. В синовиальной жидкости исходный уровень IFN - у у больных с ОА I ст. превышал (р<0,01) контрольные показатели. Через 5 и 11 месяцев регистрировалась аналогичная картина. Статистически достоверной динамики показателей уровня IFN - у в сыворотке крови не выявлено. В сыворотке крови у больных с ОА I ст. исходные показатели уровня IL - 6 достоверно выше контрольных в 2,5 раза. Следует отметить, что уровни IL - 6 в сыворотке уровни и синовиальной жидкости у больных с ОА I ст. на всех этапах исследования выше контрольных значений. В сыворотке крови и синовиальной жидкости через 11 месяцев уровень ИЛ - 6 статистически достоверно (р<0,01) повышен по сравнению со значениями в предыдущие этапы исследования (табл. 3).
При гонартрозе I ст. уровни IL-4 в сыворотке крови и синовиальной жидкости выше контрольных показателей на всех этапах исследования и нарастают в синовиальной жидкости в динамике наблюдения. Показатели IFN-y выше контрольных значений только в синовиальном компоненте и стабильны в динамике. Уровень IL-6 в сыротке крови и синовиальной жидкости выше контрольных показателей на всех этапах исследования и нарастает в динамике наблюдения.
Резюмируя выше изложенное можно отметить, что несмотря на проводимое лечение, активность воспалительной реакции определяемая показателями уровней лактоферрина, 1Ь-4, 1КЫ-у и 1Ь-б у больных с гонартрозом I ст, сохраняется на высоких цифрах и, по-видимому, не зависит от проводимой терапии.
Результаты сравнительного исследования уровней антител к нДНК и дДНК в сыворотке крови и в синовиальной жидкости (табл. 4) свидетельствуют о том, что исходный уровень антител к нДНК в сыворотке крови у больных с ОА I ст. более чем вдвое (р<0,01) превышает контрольные значения. Важно отметить, что через 5 и 11 месяцев от начала исследования сохраняется высокий уровень антител к нДНК в сыворотке крови у наблюдаемых больных. Уровень антител к дДНК в сыворотке крови на начальном этапе у больных с ОА I ст. существенно превышал контрольные значения. Через 5 и 11 месяцев наблюдений не отмечалось положительной динамики в уровнях антител к дДНК в сыворотке крови (табл. 4).
Таблица 4
Уровень антител к нДНК и дДНК в сыворотке крови и в синовиальной
жидкости (М±т)
Уровень антител норма ОА I
Сыворотка крови
нДЖ исходные данные 1,14±0 ,02 2,81±0,3 51
через 5 месяцев наблюдения 2,8б±0,2 71
через 11 месяцев наблюдения 2,84±0,2 01
дДЖ исходные данные 1,21±0 ,01 7,б0±0,2 11
через 5 месяцев 7,91±0,1
наблюдения 7
через 11 месяцев наблюдения 8,17±0,2 6l
Синовиальная жидкость
нДНК исходные данные 0,13±0 ,01 1,51±0,1 5l
через 5 месяцев наблюдения 1,83±0,1 0і
через 11 месяцев наблюдения 1,94±0,1 2і
дДНК исходные данные 0,49±0 ,01 3,51±0,2 0і
через 5 месяцев наблюдения 3,90±0,3 0і
через 11 месяцев наблюдения 4,23±0,2 7
Примечание: достоверность различий при р<0,01 между нормативными значениями и данными собственных исследований.
Уровни антител к нДНК и к дДНК в синовиальной жидкости на всех этапах исследования у больных с ОА I ст. существенно превышали контрольные значения. Достоверной динамики уровней антител к нДНК и к дДНК у больных с ОА I ст. в ходе исследования не выявлено. Таким образом, в сыворотке крови и синовиальной жидкости пронекротический маркер (уровень антител к нДНК), и проаптотический маркер (антител к дДНК) при гонартрозе I ст. значительно выше контрольных значений на всех этапах исследования. Следовательно, проводимое традиционное лечение у больных с гонартрозом I ст. не существенно влияет на апоптотические и некротические компоненты патогенеза заболевания.
Можно заключить, что отсутствие снижения в динамике различий между показателями уровней маркеров (лактоферрина, 1Ь-4, 1Ь-6, 1КЫ-у)
воспалительного компонента, как в сыворотке крови, так и в синовиальной жидкости, является свидетельством недостаточно эффективной противовоспалительной составляющей современных общепринятых методик реабилитации больных с посттравматическим гонартрозом I ст. Отсутствие динамических различий между показателями уровней антител к нДНК и дДНК как в сыворотке крови, так и в синовиальной жидкости, указывает на недостаточную эффективность современных общепринятых методик реабилитации больных с гонартрозом.
Сравнивая результаты комплексной клинической оценки ближайших и отдаленных результатов реабилитации больных с посттравматическим ОА коленного сустава I ст. активностью течения патологического процесса Б с данными иммунологических исследований, можно заключить, что они не соответствуют друг другу. Изучаемые нами иммунологические показатели свидетельствуют о том, что патологический процесс в коленном суставе, несмотря на проводимое лечение, прогрессирует. В то же время по результатам клинической оценки итогов реабилитационных мероприятий у пациентов с ОА
I ст. можно прийти к прямо противоположному заключению.
Для разрешения сложившейся неоднозначной ситуации мы применили инструментальный метод исследования. Наш опыт свидетельствует о том, что рентгенография мало информативна, так как не позволяет непосредственно визуализировать хрящ. Динамика УЗИ коленных суставов свидетельствовала о неравномерном уменьшении толщины суставного хряща, увеличении выпота в заворотах, очаговом утолщении синовиальной оболочки. Результаты артроскопии коленных суставов в динамике исследования показали увеличение степени и площади хондромоляции.
Все выше изложенное позволяет прийти к заключению, что у больных с ОА I ст., несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия, локальные морфологические изменения в динамике продолжают прогрессировать. Данные
динамики локальных морфологических изменений, полученные при УЗИ и артроскопии коленного сустава, не коррелируют с клиническими результатами оценки реабилитационных мероприятий, но соответствуют иммунологическим маркерам. Таким образом, стандартные лечебные мероприятия у больных с посттравматическим гонартрозом I стадии достоверно (р<0,01) улучшают клиническое течение заболевания, но незначительно влияют на течение патологических иммунных процессов и прогрессирование локальных морфологических изменений. Следовательно, эффективность влияния стандартного лечения на течение патологического процесса в целом у пациентов с этим заболеванием недостаточно высока.
ESTIMATION OF STANDARD TREATMENT ARRANGEMENTS IN PATIENTS WITH POST-TRAUMATIC GONARTHROSIS IN FIRST STAGE
V.A. Mal’chevsky, N.O. Kozel, N.Y.Prokop’ev Tyumen Rehabilitation Center Abstract. The paper is devoted to the influence of standard treatment of patients with post-traumatic osteoarthtosis of hip joints at the first stage of pathology development. Efficiency of the standard treatment during the pathological processes in hip joints was shown to be low.
Key words: hip joint, gonarthrosis, osteoarthrosis
Литература
1. Беляева А.Н., Шепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. - М.: Антидор, 2002. - 440 с.
2. Везикова Н.Н. Оценка эффективности болезнь-модифицирующих препаратов и локальных методов терапии при остеоартрозе коленных суставов: дис. ... д-ра мед. наук. - Ярославль, 2005. - 30 с.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М., 1998. - 459 с.
4. Еськин Н.А., Атабекова Л.А., Бурков С.Г. Ультрасонография коленных суставов // SonoAce International. - 2002. - №10. - С. 85-92.
5. Лучихина Л.В. Артроз, ранняя диагностика и патогенетическая терапия. - М.: Медицинская энциклопедия РАМН, 2001. - 168 с.
6. Михайлова Т.В. Взаимосвязь воспалительных, деструктивных и иммунных процессов у больных с остеоартрозом коленных суставов: дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2003. - 122 с.
7. Коваленко В.Н. Остеоартроз. Практическое руководство. - Киев, 2003. - 448 с.
8. Остеоартроз : метод. рекомендации / ГУ «Институт ревматологии» РАМН; сост.: Л.И. Алексеева, Е.П. Шарапова. - М., 2006. - 24 с.
9. Унгер И.Г. Патогенез повторных воспалительных заболеваний стадии ремиссии, иммунологические изменения гомеостаза: автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2001. - 22 с.
