CC BY
98
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.61
А.Э. Гайпов 1, А.т. ногайбаева 1, Х.с. Айтметова 2, P.M. Мирзаев 2, А.А. Амралина2, Б.С. Баядилов 2, Г.И. Кадеева 2, Ы.Т. Болсынов 2, С.К. Туганбекова 1, О.Х. Эргешов2
1А0 «Национальный научный медицинский центр», г. Астана, Казахстан 2Южно-Казахстанская областная клиническая больница, г. Шымкент, казахстан
ОЦЕНКА РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК С ПРИМЕНЕНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЫ
т¥жырымдама
Максаты: БYЙректщ созылмалы ауру-лары (БСА) бар наукастарда лазортанмен фармакологиялык сынама жасай отырып, бYйрек гемодинамикасыныч сактык мYмкiндiктерiн багалау ж8не бYйректщ гемодинамикалык жауабына (БГЖ) карай ауру нэтижесш болжау бiздiи зерттеуiмiздщ манаты болып табылды.
Материалдары мен эдютерк БYйректщ созылмалы аурулары бар 29 наукас зерттелдi, оныч Ынде: 12 наукас созылмалы гломерулонефритпен ж8не созылмалы пиелонефритпен 17 наукас. Лазортанмен фармакологиялык сынама жаедайында бYйрек артерияларына УДДГ жасалды. УДДГ н8тижелерi лазортанды 100 мг мелшерде перорал-ды кабылдаганга дейiн ж8не кабылдаган соч 1 сагат 45 минутта салыстырылды. Сызыктык канайналу жылдамдыгы (СКЖ) мен келемдiк канайналу жылдамдыгы (ККЖ) елшендi, сонымен катар СБА
кезечдерше карай бYйректiч гемодинамикалык жа-уабы багаланды.
Hэтижесi: Аурудыч н8тижесi 24 ай бой-ында бакыланып, бYйректiч кызметiн багалау критерийлерi ж8не бYйрек кан айналымыныч сактык мYмкiндiктерiн багалау 8дiсi усынылды. БГЖ шумактык CYзу жылдамдыгымен оч жакты корреляцияга ие болды (р<0,05). БСА бастапкы са-тыларында (р<0,01) лазортанмен жасалган сынама СКЖ мен ККЖ-ы жогарлатты (10,5-15,4%). БСА-ч I ж8не II кезечдершде бастапкы доплерографиялык керсеткiштерi калыпты наукастарда бYйрек канайналымыныч лазортанды енгiзген соч 5%-га жогарылауы бYйректiч кызмет мен сактык мYмкiндiктерiнiч сакталганын керсетедк
Hегiзгi сездер: созылмалы бYйрек ауруы, уль-традыбысты доплерография, бYйрек канайналымы.
abstract
Aim: The aim of our study was to estimate the reserve capacity of renal hemodynamics in patients with chronic kidney disease (CKD) due to pharmacological test and determine the outcome of patients depending on the renal hemodynamic response (RHR) to losartan administration.
Materials and methods: The study involved 29 patients with CKD, including 12 patients with chronic glomerulonephritis and 17 - with chronic pyelonephritis. Doppler ultrasound of renal arteries with pharmacological test by 100 mg per-os losartan was performed. The results of Doppler ultrasound test were compared before and 1 hour and 45 minutes after a single oral administration of losartan. A linear flow velocity (LFV) and volumetric flow velocity (VFV) were
estimated.
Results: In addition, the RHR evaluated according to the stage of CKD, followed outcome of the disease for 24 months, and proposed criteria for evaluation of renal function and reserve capacity of the renal blood flow, indicating prognosis and recommended treatment measures. RHR positively correlated with GFR (Rs=0,4; p<0,05). Test with losartan resulted in improvement of LFV and VFL (on 10,5-15,4%) in the early stages of CKD (p<0,01). Increasing the value of renal blood flow more than 5% after the introduction of losartan, in patients with I and II stages of CKD suggests saved renal function and renal blood flow reserve capacity.
Keywords: chronic kidney disease, Doppler ultrasound, renal hemodynamics
введение
В настоящее время ультразвуковая допплеро-графия (УЗДГ) сосудов почек широко применяется для диагностики сосудистых поражений почек. Ее используют не только в нефрологии, но и во всех отраслях медицины, так как УЗДГ является наиболее доступным, безопасным, скрининговым, а также легко воспроизводимым в динамике методом исследования [1-6]. За последние 10 лет в клинической медицине стали применяться комбинации УЗДГ с функциональными нагрузочными пробами для диагностики определенных патологических состояний. Возможности УЗДГ до и после лечения не-фропротективными препаратами при хронической болезни почек (ХБП) еще менее изучены. Имеются единичные исследование ее диагностической ценности у больных с волчаночным нефритом, склеро-дермической нефропатией, хроническим гломеру-лонефритом и сахарным диабетом [7-9]. Выявлено, что после приема каптоприла у больных с волча-ночным нефритом улучшается внутрипочечная ге-
модинамика в виде усиления линейного и объемного кровотока, а у больных со склеродермической нефропатией отмечается снижение сопротивления почечных сосудов и расширение почечных артерий, улучшение перфузии почек [8].
Таким образом, УЗДГ сосудов почек представляет большой интерес для клиницистов, так как с ее помощью можно получить информацию о состоянии внутрипочечной гемодинамики, оценить острое и длительное влияние различных препаратов на изменение почечного кровотока. Однако отсутствует интерпритация результатов острых фармакологических проб в прогнозирование отдаленных результатов нефропротективной терапии и исхода болезни. Цель нашего исследования явилось изучить критериев оценки резервных способностей почечной гемодинамики на фоне острой фармакологической пробы и определить прогноз больных в зависимости от почечного гемодинамического ответа на пробу.
материалы и методы
Дизайн исследования: Это проспективное ко-гортное исследование выполнено в условиях стационара. Исследование проведено 29 больным после получение подписи к информированному согласию. В исследование включались пациенты с первичным поражением почек (хронический гломерулонефрит или пиелонефрит) в стадии хронической болезни почек I - III (K-DOQI, 2002) [10] c наличием синдрома артериальной гипертензии (систолическое и ди-астолическое артериальное давление с выше 140 и 90 мм.рт.ст., соответственно). Критерием исключение из исследования служило: возраст больных старше 65 лет или меньше 16 лет, наличие острой воспалительной реакции и неконтролируемой артериальной гипертензии, наличия признаков стеноза почечных артерий, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин (ХБП стадии IV и V), отказ больного от участия в исследовании. Продолжительность наблюдение пациентов составила 24
месяца от момента начала исследование. Конечная точка исследование: переход с одной стадии ХБП на следующую стадию, и/или начало заместительной почечной терапии.
Клиническое, лабораторное и инструментальное обследование проводилось согласно протоколу диагностики и лечение этих больных. Все полученные результаты обследование регистрировались в истории болезни больных. Всем пациентам проведено УЗДГ сосудов почек с фармакологической пробой согласно ниже описанной методикой.
ультразвуковая допплерография и фармакологическая проба: Исследование проводилась утром натощак. За сутки до исследования отменяли все лекарственные препараты. УЗДГ сосудов обеих почек выполнен на аппарате «Алока» (Япония) с использованием конвексного датчика, частотой 3,55 МГц, секторно-векторного датчика частотой 2,5-4 МГц. Проводили последовательную локацию почеч-
ной артерии в области почечного синуса. Оценивали следующие параметры: диаметр почечной артерии, линейную скорость кровотока (ЛСК), объемную скорость кровотока (ОСК). Показатели сосудистых индексов рассчитывают автоматически по программе ультразвукового аппарата при ручной обводке допплеровской кривой кровотока. Далее пациенту перорально вводили препарат из группы ингибиторов ангиотензин превращающего фермента - ло-зартан калия (Ангизаар®, производительная фирма «Микро Лабс», Индия) в дозе 100 мг однократно. Через 1 час 45 минут после приема препарата повторяли УЗДГ почечных сосудов по вышеописанной методике. Сравнивали показатели линейной и объемной скоростей почечного кровотока до и после фармакологической пробы.
интерпретация результатов пробы: При увеличении показателей ЛСК и ОСК после фармакологической пробы, резервные функциональные возможности ренального кровотока оценивали как удовлетворительные. А при отсутствии или уменьшении динамики показателей ЛСК и ОСК функциональные резервные возможности ренального кровотока расценивали как снижение или констатировали их отсутствие. Кроме того, изменение параметров почечного кровотока на фоне доппле-рографической пробы лозартаном оценивалась как почечный гемодинамический ответ (ПГО), и рассчитывались по следующей формуле:
= лска"лск1 X 100 лоа
где, ЛСК1 и ОСК1 = параметры до фармакологической пробы;
ЛСК2 и ОСК2 = параметры после фармакологической пробы,
%ЛСК и %ОСК = почечный гемодинамический ответ (ПГО).
Результаты %ЛСК и %ОСК могут быть положительными и/или отрицательными, при их «-» значении.
статистический анализ: Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica 6.0 for Windows (© Stat Soft Inc., USA) на персональном компьютере. Все количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±m). Различия средних значений считались достоверными при р<0,05. Использовали методы непараметрической статистики: Mann-Whithney U-test для сравнения независимых выборок, Wilcoxon для оценки динамики парных, зависимых выборок. Оценка взаимосвязи базовых параметров пациентов с результатами ПГО (%ЛСК и %ОСК) проводилась с применением корреляционного анализа по методу Spearman. Сравнения выборок выполнено в зависимости от нозологической группы и стадии ХБП. А также, исследуемая группа разделена на 2 подгруппы в зависимости от ПГО (больше или меньше 5%). В зависимости от результатов ПГО и исхода болезни в течение 24 месяцев, пациенты разделены на 3 категории и предложены критерии оценки функционального состояния почек и резервных возможностей почечного кровотока с указанием прогноза и рекомендуемых лечебных мероприятий.
и
результаты и обсуждение
Нами обследовано 29 больных: 12 больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН) и 17 больных с хроническим пиелонефритом (ХП). Из них 9 (31%) мужчин и 20 (69%) женщин, в возрасте от 16 до 63 (в среднем 34,8±3,4) лет. На момент обследования уровень систолического (САД) и диа-
столического артериального давление (ДАД) были в пределах 150,0 и 97,6 мм.рт.ст., соответственно, а длительность АГ - 3,5±0,8 год. Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.
Таблица 1 - Общая характеристика обследованных больных
Параметры ХГН,n=12 ХП, n=17
Пол, м:ж 5:7 4:13
Возраст, лет 31,2±3,9 37,2±2,9
СКФ, мл/мин 76,2±7,2 85,7±5,2
Креатинин, мг/дл 1,34±0,1 1,2±0,07
Длительность АГ, год 3,1±0,8 3,75±0,6
САД, мм.рт.ст. 144,5±7,8 153,5±3,8
ДАД, мм.рт.ст. 94,5±4,5 99,7±2,0
Протеинурия, г/л 2,0±0,4 0,33±0,11**
Примечание * - сравнение показателей пациентов с ХГН и ХП. Достоверность различий определяли по Mann-Whitney (** - p<0,01)_
Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Исходные клинико-лабораторные данные и доп-плерографические показатели сосудов почек обеих групп пациентов не отличались. Однако, суточная протеинурия значительно было выше (р=0,0015) у
больных ХГН.
Сравнительная характеристика параметров УЗДГ сосудов правой, левой почки и средние значения последних двух представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Параметры УЗДГ сосудов почек до и после фармакологической пробы в зависимости от нозологии
Диагноз ПА ЛСК, см/сек ОСК, мл/мин
до после До после
ХГН, п=12 правая 56,5±3,2 59,4±3,4 945,3±54,6 991,2±57,1
левая 55,4±4,2 59,5±4,3 921,3±68,3 990±71,4*
среднее 55,9±3,6 59,4±3,8* 933,3±60,2 990,6±62,9*
ХП, п=17 правая 55,0±2,2 59,2±2,7** 925,4±37,5 995,8±44,8**
левая 55,7±2,2 58,9±2,7** 933,4±36,3 991,2±45,2**
среднее 55,3±2,1 59,1±2,5*** 929,4±35,2 993,5±42,5***
Примечание -* - сравнение показателей до и после фармакологической пробы ангизааром. Достоверность различий определяли по Шсохоп (*- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001).
По данным УЗДГ сосудов почек, в группе больных с ХГН получен слабый гемодинамический ответ, особенно в правой почке. Средние показатели ЛСК и ОСК обеих почек в показали положительный ответ (р=0,012). Значительный гемодинамический ответ на фармакологическую пробу получен у пациентов с ХП (р=0,008), как в правой, так и в левой почке. Средние значения ЛСК и ОСК у этих больных увеличились от 55,3 до 59,1 см/сек, (р=0,001) и от 929,4 до 993,5 мл/мин (р=0,0005) соответственно.
Для дальнейшего анализа параметров УЗДГ
сосудов почек до и после фармакологической пробы все пациенты подразделены на 2 подгруппы в зависимости от СКФ. Первую подгруппу составили 14 пациентов с СКФ более 90 (в среднем 100,6±2,8) мл/мин, вторую подгруппу - 15 пациенты с СКФ менее 90 (в среднем 64,8±4,5) мл/мин. Результаты допплерографии сосудов почек до и после фармакологической пробы у обследованных больных в зависимости от уровня СКФ представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Параметры УЗДГ сосудов почек до и после фармакологической пробы в зависимости от уровня СКФ
СКФ, мл/мин ПА ЛСК, см/сек ОСК, мл/мин
до после до после
>90 п=14 правая 56,5±2,5 60,9±2,8** 950,0±42,2 1021,8±46,6**
левая 56,9±2,3 61,0±2,7** 952,3±37,4 1025,8±45,8**
среднее 56,7±2,3 61,0±2,7** 951,1±38,0 1023,8±44,8**
<90 п=15 правая 54,8±2,6 57,8±3,1 918,8±45,2 970,1±51,1
левая 54,4±3,4 57,5±3,6* 908,2±55,3 960,3±80,2
среднее 54,6±2,9 57,7±3,2* 913,5±48,8 965,2±52,9**
Примечание - * - сравнение показателей до и после фармакологической пробы ангизааром. Достоверность различий определяли по Wilcoxon (* - р<0,05, ** - р<0,01).
Положительный гемодинамический ответ почечного кровотока с обеих сторон отмечался у пациентов с сохранной функцией почек (р=0,002). При этом не отмечается достоверного увеличения ОСК обеих почек. Однако средние показатели обеих почек в целом дали достоверные результаты (повышение ЛСК, р=0,011 и ОСК, р=0,006). Таким
образом, в результате фармакологической пробы в обеих группах достигнуто статистически достоверное улучшение почечной гемодинамики.
Почечный гемодинамический ответ на введение лозартана у больных с ХГН и ХП, в зависимости от фильтрационной функции почек, изображен на рисунке 1.
f
10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
правая ПА левая ПА правая ПА левая ПА
|%ЛСК %ОСК
СКФ >90
СКФ <90
Рисунок 1 - Процент изменения почечной гемодинамики в ответ на фармакологическую пробу в зависимости от уровня СКФ
о
о
° О о% о
о >
о оо »
о
... *о о
о о
о о
о
Для определения взаимосвязи фильтрационной функции почек и процента изменения почечной гемодинамики проводили корреляционный анализ этих показателей (рисунок 2).
о о о ООО
* оо _ О W о о о
о о о о
о о о
Корреляция СКФ с %ЛСК ^=0,412, p=0,029) Корреляция СКФ с %ОСК ^=0,413, p=0,028)
Рисунок 2 - Связь СКФ с процентом изменения почечной гемодинамики (п=29)
Проведенный корреляционный анализ показал положительную корреляцию СКФ с %ЛСК и %ОСК ^=0,412, p=0,029 и Rs=0,413, p=0,028 соответственно), что свидетельствует о том, что ПГО в некоторой степени зависит от состояния клубочковой функции.
Также, для определения взаимосвязи системной гемодинамики с результатами фармакологической пробы проведен корреляционный анализ (рисунок 3) показателей АД и почечного гемодина-мического ответа.
Корреляция ДАД с %ЛСК ^=-0,429, p=0,022) Корреляция ДАД с %ОСК ^=-0,391, p=0,039)
Рисунок 3 - Связь ДАД с процентом изменения почечной гемодинамики (п=29)
Корреляционный анализ полученных результатов показал отрицательную корреляцию ДАД с процентом изменение ЛСК и ОСК ^=-0,429, р=0,022 и Rs=-0,391, р=0,039 соответственно), то есть, чем выше АД, тем ниже ПГО на лозартан.
Среди обследованных больных в 48,2% случаев ПГО был ниже 5%, в 27,5% случаев - ниже 10% и в 24,3% случаев - выше 10%. Максимальный прирост ПГО составил 18,1% (СКФ 80 мл/мин), минимальный отрицательный гемодинамический ответ составил - 9% (СКФ 40 мл/мин).
Для анализа данной ситуации, все пациенты были распределены на две подгруппы в зависимости от ПГО без учета нозологии и стадии ХБП (таблица 4).
Первую подгруппу составили 16 пациентов с ПГО более 5% (то есть, %ЛСК и %ОСК более чем 5%), вторую подгруппу - 13 пациентов с ПГО менее 5%. Статистически достоверно различались уровни СКФ и ДАД, также показатели почечного кровотока (ЛСК и ОСК) после фармакологической пробы.
Таблица 4 - Характеристика больных в зависимости от ПГО
Параметры ПГО>5%, n=16 ПГО<5%, n=13
Пациенты с ХГН : ХП 6:10 6:7
Возраст, лет 33,6±3,6 36,3±3,0
СКФ, мл/мин 90,5±4,1 72,1±6,9*
САД, мм.рт.ст. 145,3±3,2 155,3±7,3
ДАД, мм.рт.ст. 93,6±2,4 102,3±3,4*
ЛСК, см/сек до пробы 56,2±2,0 54,8±3,2
после пробы 63,1±2,3 54,8±3,3*
ОСК, мл/мин до пробы 942,8±35,2 922,2±53,7
после пробы 1056,4±36,3 922,1±56,7*
Примечание * - сравнение показателей между подгруппами. Достоверность различий определяли по Mann-Whitney (* - p<0,05).
Несмотря на наличие сохранной функции почек, у 9 больных с I и II стадией ХБП наблюдался низкий ПГО (менее чем 5%) на фармакологическую блокаду РАС (таблица 5). Таким образом, для из-
Таблица 5 - ПГО в зависимости от стадии ХБП
учения резервных возможностей почечной гемодинамики в ответ на фармакодопплерографическую пробу на разной стадии ХБП, пациенты распределены на две подгруппы в зависимости от ПГО.
Стадии ХБП Показатель* ПГО>5%, n=16 ПГО<5%, n=13
ХБП-I, n=14 ЛСК, см/сек 58,6±2,8 57,0±2,5
ОСК, мл/мин 982,7±45,3 959,5±42,0
ПГО, % 10,5, n=10 1,83, n=4
ХБП-II, n=11 ЛСК, см/сек 55,3±1,9 52,3±3,7
ОСК, мл/мин 917,6±29,3 880,0±63,3
ПГО, % 15,4, n=6 0,04, n=5
ХБП-III, n=4 ЛСК, см/сек 48,3±4,4
ОСК, мл/мин 813,0±51,1
ПГО, % n=0 - 2,68, n=4
Примечание - *В таблице представлены исходные показатели ЛСК и ОСК, а также средний уровень процента изменения почечной гемодинамики в результате фармакологической пробы лозартаном.
У 10 больных с I стадией ХБП и у 6 больных со II стадией ХБП наблюдался положительный ответ почечной гемодинамики (более чем 5%) и в среднем составил 10,5% и 15,4% соответственно. Исходные показатели почечного кровотока были в пределах нормы. СКФ в течение 2 лет у пациентов с ХБП I стадии существенно не менялась. Однако у 1 пациента из 6 (в группе пациентов с ХБП II) отмечалось снижение СКФ от 84,8 мл/мин до 64 мл/мин, в течение 3 месяцев. В результате адекватной им-муносупрессивной и нефропротективной терапии
функция почек восстановлена до исходных цифр, лишь через 2 года СКФ у данной больной составила 72 мл/мин.
Несмотря на исходно нормальные показатели почечного кровотока, у 4 больных с I стадией ХБП и у 5 больных со II стадией ХБП наблюдался низкий ответ почечной гемодинамики на пробу с лозар-таном (менее 5%) и в среднем составил 1,83% и 0,04% соответственно. Через один год у двух пациентов с ХБП I стадии наблюдалось снижение СКФ от 115 мл/мин до 90 мл/мин, и, несмотря на адек-
ватную терапию через 2 года, СКФ снизилась до 68 мл/мин.
Ни один из четырех больных с III стадией ХБП не дал положительного ПГО на фармакологическую пробу с лозартаном. Имея исходно низкие цифры ЛСК и ОСК, после пробы наблюдался отрицательный ответ (ПГО у четырех больных в среднем составил -2,68%). В этой группе больных, у одного через 2 месяца развилась терминальная стадия ХПН, у второго - через один год. Оба пациента направлены
на лечение в отделение хронического гемодиализа.
Таким образом, анализируя результаты фармакологической пробы, данные функционального состояния почек в отдаленном периоде и исходы заболевания, можно разработать критерии оценки функционального состояния почек и резервных возможностей почечной гемодинамики с указанием категории больных, прогноза и рекомендаций (таблица 6).
Таблица 6 - Критерии оценки функционального состояния почек и резервных возможностей почечного кровотока
Категория больных Результаты УЗДГ пробы Оценка функционального состояния почек Прогноз Рекомендуемые лечебные действия
I ПГО > 5%, при исходно нормальных показателях ЛСК и ОСК на I и II стадии ХБП. Функциональное состояние почек удовлетворительное. Резервные возможности почечного кровотока сохранные. Благоприятный. Продолжение нефропротективной и базисной терапии.
II ПГО < 5%, при исходно нормальных или низких показателях ЛСК и ОСК на I и II стадии ХБП. Функциональное состояние почек удовлетворительное. Резервные возможности почечного кровотока снижены. Сомнительный. Возможен ранний срыв компенсаторных возможностей функции почек и почечного кровотока Адекватная базисная и нефропротективная терапия. Частое наблюдение больных - для своевременной оценки нарушения функции почек.
III ПГО < - 0 (отр), при исходно низких показателях ЛСК и ОСК на III стадии ХБП. Функциональное состояние почек неудовлетворительное. Резервные возможности почечного кровотока истощены. Неблагоприятный. Ожидается раннее развитие необратимой почечной недостаточности Продолжение нефропротективной терапии. Своевременное начало заместительной почечной терапии.
Первую категорию больных составили пациенты с повышением величины почечного кровотока более 5%, после пробы лозартаном, при исходно нормальных показателях ЛСК и ОСК (355,3±1,9 см/ сек и 3917,6±29,3 мл/мин соответственно). СКФ у этих пациентов была выше 60 мл/мин, что соответствовало I и II стадии ХБП. Функциональное состояние почек оценивалось как удовлетворительное, а резервные возможности почечного кровотока - сохранными. В данном случае прогнозируется благоприятное течение заболевания при адекватной не-фропротективной и базисной терапии. Необходимо отметить, что именно в этой стадии необходимо устранение всех факторов прогрессирования почечной недостаточности (курение, гипергликемия, артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипи-демия) и ведение правильного образа жизни (исключить употребление алкогольных напитков, достаточная физическая активность).
Вторую категорию больных составили пациенты с незначительным повышением величины почечного кровотока менее чем 5%, после про-
бы с лозартаном, при исходно нормальных или низких показателях ЛСК и ОСК (352,3±3,7 см/сек и 3880,0±63,3 мл/мин соответственно). Функциональное состояние почек этой категории больных также соответствовало I и II стадии ХБП и оценивалось как удовлетворительное. Резервные возможности почечного кровотока снижены, ввиду низкого ПГО. Прогноз сомнительный, возможна ранняя утрата резервных возможностей функции почек. Рекомендуются те же мероприятия, описанные у первой категории больных. Однако, необходимо частое наблюдение больного - не менее одного раза в три месяца - для своевременной оценки нарушения функции почек и кардиоваскулярных осложнений.
Третью категорию больных составили пациенты со снижением величины почечного кровотока после пробы с лозартаном до отрицательных значений, при исходно низких показателях ЛСК и ОСК (£48,3±4,4 см/сек и £813,0±51,1 мл/мин соответственно). СКФ у этих пациентов была ниже 60 мл/мин, что соответствовало III стадии ХБП. Функциональное состояние почек расценивалось как
неудовлетворительное, а резервные возможности почечного кровотока - истощенными. Прогноз неблагоприятный, так как уже сформировалась начальная стадия ХПН. Рекомендуются те же мероприятия, которые описаны у второй категории больных. Кроме того, необходима коррекция дозы назначаемых лекарственных препаратов в зависимости от СКФ и исключение возможности назначения нефротоксических препаратов. Также требуется борьба с анемией и своевременное начало заместительной почечной терапии (гемодиализ, трансплантация почки) при снижении СКФ до 15 мл/мин.
Таким образом, оценка внутрипочечной гемодинамики методом УЗДГ сосудов почек с применением блокатора рецептора ангиотензина II - лозар-тана калия - позволила нам выделить контингент больных с признаками прогрессирующего гломеру-лосклероза на доклинической стадии хронической почечной недостаточности и скрытыми нарушениями почечного кровотока, определить дальнейшую тактику ведения этих больных. Объективный анализ числовых данных почечного кровотока до и после фармакодопплерографической пробы позволил разработать критерии оценки функционального состояния почек и резервных возможностей почечной гемодинамики.
В результате блокады ренин-ангиотензиновой системы (РАС) у пациентов отмечалось улучшение ЛСК и ОСК. Однако улучшение почечной гемодинамики в большей степени наблюдалось у пациентов с сохранной функцией почек (р<0,01), по сравнению с пациентами со сниженной функцией почек (р<0,05). Аналогичные результаты были получены у Мартынова С.А., на фоне ведения каптоприла в дозе 50 мг у пациентов с ХГН [11]. При этом отрицательный ответ почечной гемодинамики на каптоприл коррелировал с длительностью ХГН и возрастом больных. Неадекватный ответ почечной гемодинамики у пациентов с ХПН, возможно, обусловлен необратимыми склеротическими изменениями паренхимы и сосудистой стенки почечных артерий.
На фоне фармакологической пробы, нами прослежена связь процента изменений скоростных показателей почечной гемодинамики с уровнем АД и
со СКФ. Процент изменения ЛСК и ОСК положительно коррелировал со СКФ ^=0,41, р=0,029) и отрицательно коррелировал с ДАД ^=0,42, р=0,022). Полученные результаты свидетельствует, что пациенты с нарушением функции почек и высокой степенью ДАД имеют гиперактивации РАС, и возможно, назначенная нами доза лозартана калия была недостаточной. Однако, среди пациентов с нарушением функции почек, мы наблюдали выраженный гемодинамический ответ на блокаду РАС, и, наоборот, в единичных случаях пациенты с сохранной функцией почек имели неадекватный гемодинамический ответ. Подобные случаи очень важны с клинической и прогностической стороны, во многом определяют наличие резервных способностей почечной гемодинамики.
По данным Швецова М.Ю. и соавт. (наблюдавших в течение 3 лет 26 больных с аналогичной пробой каптоприлом), наиболее неблагоприятными факторами прогрессирования ХПН были прирост скоростных показателей почечного кровотока более 50% на уровне МА и протеинурия более 2,0 г/л, что не совпадает данными наших исследований [7].
Анализируя результаты фармакологической пробы лозартаном в зависимости от стадии ХБП и ПГО, нами разработаны критерии оценки функционального состояния почек и резервных возможностей почечного кровотока. Через 2 года после проведенной пробы, отдаленные результаты показали, что у пациентов с низким ПГО (прирост ЛСК и ОСК менее 5%), исходно пониженным почечным кровотоком и СКФ менее 90 мл/мин наблюдается более быстрое прогрессирования почечной недостаточности. Прогноз был значительно хуже у пациентов с отрицательным ПГО, исходно низким почечным кровотоком и СКФ менее 60 мл/мин.
Результаты данного исследование доложены в виде стендового доклада в XVIII Дунайском симпозиуме нефрологов (Новый-сад, Сербия, 2006) [12]. На исследование получен предварительный патент РК № 2006/0444.1 «Способ определения функциональных резервных возможностей ренального кровотока при хронических заболеваниях почек».
заключение
Почечный гемодинамический ответ на фармакологические пробы коррелирует с выраженностью почечной недостаточности. Проба с лозартаном привела к улучшению линейного и объемного скоростей кровотока (на 10,5-15,4%) на ранних стадиях ХБП (р<0,01). Повышение величины почечного кровотока более 5% после введения лозартана,
при исходно нормальных допплерографических показателях пациентов с I и II стадиями ХБП, свидетельствует о сохранности функционального состояния почек и резервных возможностей почечного кровотока, что прогнозирует благоприятное течение заболевания.
литература
1. Li J.C., Wang L., Jiang Y. X. et al. Evaluation of Renal Artery Stenosis with Velocity Parameters of Doppler Sonography // J. Ultrasound. Med. - 2006. - Vol.25. -Р.735-742.
2. Blaufox M.D., Middleton M.L., Dongiovanni J. et al. Cost Efficacy of the Diagnosis and Therapy of Renovascular Hypertension // J. Nuclear Medicine. -1996. - Vol. 37, № 1. - P. 171-177.
3. Galesic K., Brkljacic B., Sabljar-Matovinovic M. et al. Renal vascular resistance in essential hypertension:
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
f
duplex-Doppler ultrasonographic evaluation // Angiology. - 2005. - Vol.51, № 8. - P. 667-675.
4. Панкратенко Т.Е., Дворяковский И.В., Скутина Л.Е. Ультразвуковые показатели почечного кровотока у здоровых детей и подростков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 2. - С. 48-54.
5. Cianci R., Coen G., Manfredini P. et al. Diagnosis and outcome of renal function in patients with renal artery stenosis: which role have color Doppler sonography and magnetic resonance angiography? // Minerva Cardioangiol. - 2006. - Vol. 54, №1. - P.139-44.
6. Мерзляков С.И. Особенности почечного кровотока у больных артериальной гипертонией с наличием и отсутствием сахарного диабета: автореф. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 25 с.
7. Швецов М.Ю., Кутырина И.М., Мартынов С.А. и соавт. Особенности почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии у больных с хроническим гломерулонефритом: тезисы V конференции РДО // Нефрология и диализ. - 2007. - №3. - С. 349-350.
8. Бугрова О.В., Кутырина И.М., Багирова В.В. и др. Влияние острой фармакологической блокады ренин-ангиотензиновой системы на внутрипочечную гемодинамику у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией // Терапевтический архив. - 2001. - № 6. - С. 20-25.
9. Галлямов М.Г., Сагинова Е.А. Некоторые клинико-биохимические маркеры нарушений внутрипочеч-ной гемодинамики у больных с ожирением и впервые выявленным СД 2 типа: тезисы V конференции РДО // Нефрология и диализ. - 2007. - №3. - С. 331.
10. National Kidney Foundation K/DOQI: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification // Am. J. Kidney. Dis. 2002. - Vol.39. - Р. 112-246.
11. Мартынов С.А., Швецов М.Ю., Кутырина И.М. и др. Роль ультразвуковой допплерографии с использованием острой фармакологической пробы с каптоприлом в оценке почечной гемодинамики при хроническом гломерулонефрите // Терапевтический архив. - 2003. - № 6. - С. 41-66.
12. Ergeshov O.H., Amralyna A.A., Tuganbekova S.K., Gaipov A.E., Narmanova O.J. The mechanism of renin-angiotensin receptor blocker angizaar-25 to improve renal function / Abstracts of XVIII Danube Symposium of Nephrology. Serbia, Novi Sad, 26-30 September, 2006 // Kidney Blood Press Res 2006;29(3):P.198
Материал поступил в редакцию 18.03.2013 г.
