CC BY
38
оценка прозрачности роговицы и динамики остроты зрения после послойной кератопластики у пациентов с птеригиумом
© Р. З. Кадыров
ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Росздрава, г. Уфа
ф Проведен анализ изменения прозрачности роговицы и динамики остроты зрения после послойной кератопластики у пациентов с птеригиумом с использованием биоматериалов Аллоплант. Проанализированы результаты лечения у 43 человек (46 случаев). Было выявлено статистически значимое (р << 0,0001) повышение процента прозрачности роговицы в отдаленный период после операции. Динамика остроты зрения была прослежена у 28 пациентов. Анализ показал статистически достоверное (р << 0,0001) повышение остроты зрения.
ф Ключевые слова: птеригиум; Аллоплант; прозрачность роговицы.
УДК 617.7 ГРНТИ 76.29.56 ВАК 14.01.07
актуальность
Птеригиум чаще встречается в южных регионах с жарким сухим и пыльным климатом [12]. Развитию птеригиума способствует также неблагоприятная экологическая обстановка. Существуют разные методы лечения данной патологии: хирургический (по Мак Рейнольдсу, Чермаку, Терсону и т. д.), комбинация хирургического метода с лекарственными препаратами (Тио ТЭФ, митомицин С [13]), применение современных технологий (эксимерный лазер, облучение р-лучами, криоапликации). Но чаще других методов применяются барьерно-пластические операции [1, 4, 5, 6, 7, 8, 10]. В последние годы широко применяется для хирургического лечения птеригиума амниотическая мембрана [14, 15, 16, 17].
материалы и методы
В нашей клинике для хирургического лечения птеригиума используются биоматериал аллоплант для послойной кератопластики (БМА ПКП) и биоматериал аллоплант для пластики конъюнктивы (БМА ПК). БМА ПКП представляет собой участок ткани сухожилия белого цвета, различной формы, толщиной 100 и 200 мкм. Выпускается во флаконах готовый к применению. Данный трансплантационный материал легко моделируется по форме дефекта на роговице, не прорезывается при наложении швов. Замещение аллопланта для ПКП регенератом происходит в течение от 1 до 6 месяцев. Аллоплант для пластики конъюнктивы изготавливается из соединительнотканных мембран. Выпускается во флаконах для частичной и тотальной пластики конъюнктивы. Он подшивается в расправленном состоянии на
плотную основу (склера, хрящ века) и не может быть применен для пластики конъюнктивального свода. Может комбинироваться с трансплантацией аутос-лизистой губы. Срок хранения биоматериалов Алло-плант при комнатной температуре до пяти лет.
Техника операции устранения птеригиума состоит из послойной барьерной кератопластики с применением биоматериала Аллоплант и аналогична периферической кератопластике, предложенной Н. А. Пучковской [9]. Обширный дефект конъюнктивы закрывается ал-лоплантом для пластики конъюнктивы в расправленном состоянии, с фиксацией узловыми швами [3].
Учитывая, что изначально биоматериал алло-плант для послойной кератопластики белого цвета (непрозрачный) нами изучены изменения прозрачности роговицы до операции и в отдаленный период у пациентов с птеригиумом.
Для оценки влияния операций на прозрачность роговицы использовалась оригинальная компьютерная программа, разработанная сотрудником Центра Б. Р Юнусовым с соавт.1 Прозрачность роговицы оценивалась по бальной системе: 0 — прозрачная, 1 — почти прозрачная, 2 — полупрозрачная, 3 — мутная роговица. При биомикроскопии «почти прозрачной» роговицы крипты и лакуны радужки просматривались во «флёре», к категории «полупрозрачная» роговица относились те случаи, когда просматривались лишь контуры зрачка и крупных отложений пигмента на радужке, при «мутной» роговице — детали передней камеры не были видны. На дисплейном макете роговицы (рис. 1) прозрачность ее в каждом из 180 секторов отмечалась разными цветами, соответствующими четырехступенчатой шкале процента прозрачности
1 Юнусов Б. Р., Кадыров Р. З., Гареев Е. М., Шарипов А. Р. Способ количественной оценки степени васкуляризации роговицы при сосудистых бельмах // Удостоверение на рацпредложение № 1917 от 20.04.98г.
Рис. 1. Пример ввода данных в компьютерную программу для подсчета процента прозрачности роговицы (правая часть рисунка)
полученные результаты и обсуждение
Измерения производились дважды — до и после операции, в сроки от 1 до 60 месяцев. При этом повторные измерения в 44 % случаев осуществлялись в сроки до 1 года, от 1 года до 2 лет в 39 % случаев, свыше 2 лет в 17 % случаев. Следовательно, анализ проводился, как правило, в период замещения БМА ПКП и в ближайший год после замещения. Всего было прооперировано 43 человека (46 случаев), из них 23 мужчины и 20 женщин. Возраст пациентов колебался от 13 до 76 лет. Пациенты в возрастном диапазоне до 18 лет встречались в 2 % случаев, от 18 до 60 лет в 81 % случаев, старше 60 лет — в 17 % случаев, т. е. в основном это были больные трудоспособного возраста. Распределение по диагнозам было следующим: 7 случаев — первичный птеригиум, 30 случаев рецидивирующий (количество рецидивов от 1 до 7) и 9 случаев — ложный птеригиум (чаще послеожоговый). По стадиям распределение было следующим: 2 стадия — 1 случай, 3 стадия — 17 случаев, 4 стадия — 22 случая и 5 стадия — 6 случаев (по классификации Дудинова—Ципенок). Таким образом, в основном оперировались пациенты с обширными поражениями роговицы (в 61 % случаев поражение оптической зоны роговицы).
Предварительный анализ частот распределения различных значений прозрачности роговицы, показал, что если до операции это распределение еще можно рассматривать как модификацию нормального (по критерию Колмогорова-Смирнова), то после нее различия с нормальной кривой уже были не случайными, т. к. распределение становилось резко асимметричным (рис. 2).
Рис. 2. Доля встречаемости (в процентах от общего числа) различных значений оценок прозрачности роговицы (указаны в виде интервалов с шагом в 10%) до и после операции по устранению птеригиума
(ПП): 100 %-я прозрачность (коэффициент прозрачности 1), естественно, соответствовала нормальной роговице; при «почти прозрачной» роговице ПП снижался до 66,66 % (коэффициент делился на 1,5); при «полупрозрачной роговице» ПП составлял уже 50 % (коэффициент делился на 2); при «мутной» («непрозрачной») роговице ПП и коэффициент падали до 0. Далее программа производила расчет процента прозрачности (ПП), усредненного по всем секторам. Это число демонстрировало показатель прозрачности поврежденной роговицы относительно ее нормального состояния.
Как видно из рисунка, до операции показатели прозрачности фактически «размазаны» во всем диапазоне возможных значений, однако и здесь доля случаев с низкой прозрачностью (менее 30 %) невелика — 8,6 %, примерно 37 % приходится на диапазон 50—70 %. Примерно половина (54,4 %) всех значений оценок прозрачности приходится на интервал 80—100 %, причем практически половина (26 %) таких значений находится в диапазоне 80—90 %. Размах вариации оценок прозрачности от 9,3 % до 98,2 % (медиана 73,6), средний уровень 70,5 ± 22,3 %. При птеригиуме значение ПП до операции, как правило, высокое, так как поражен в основном один сектор роговицы — внутренний (исключение могут составить примеры ложного птеригиума).
Принципиально иная картина имеет место после операции. Как видно из рисунка, в этом случае подавляющая масса (95,6 %) показателей прозрачности сосредоточена в диапазоне 90—100 %. Оставшиеся 4,4 % имеют значения не ниже 60 % от нормы. Размах варьирования оценок прозрачности после операции составил от 60 % до 99,9 % (медиана 96,1 %), средний уровень 97,1 ± 6.3 %. Эти данные показывают, что в отдаленный период роговица становится прозрачной, и лишь у лимба могут сохраняться небольшие помутнения.
Отмеченные выше особенности распределения частот различных значений показателей прозрачности до и после операции заставили усомниться в адекватности сравнения этих двух состояний параметрическим критерием Стьюдента. Применение нечувствительного к закону распределения непараметрического критерия парных сравнений Уилкоксона показало, что отмеченные выше радикальные различия в группировании показателей прозрачности (сдвиг границ вариации и медиан распределения) до и после операции носят высоко достоверный характер ^ = 5,9; р << 0,0001). Собственно, то же самое показало и сравнение упомянутых выше средних значений (1 = 8,4; р << 0,0001). Следует обратить внимание и на резкое (в 3,5 раза) и значимое по критерию Фишера ^ = 12,6; р << 0,0001) снижение в послеоперационный период внутригрупповой вариабельности коэффициентов прозрачности. Таким образом, сравнение ПП по Уилкоксону и иным критериям демонстрирует высокой степени статистически достоверный характер повышения прозрачности роговицы.
Наличие подгрупп пациентов с первичным и рецидивирующим птеригиумом заставило нас проверить послеоперационные изменения прозрачности, выявленные на смешанной группе, в каждой из этих подгрупп.
В малочисленной (11 случаев) подгруппе с первичным птеригиумом вариация коэффициента про-
по-т-т-
100 ......................................................!................................| » —|................................
90 ......................................................|..........................................................................................................
80 .....................-.......... ...............................|......................................................
70 ...............................................................................................|......................................................
60 ................................ ...............................|......................................................
50 ............................■■■■ ...............................|.....................................................
40 ............................................................................................................1......................................................
30 ............................................................................................................1......................................................
20 ............................................................................................................I......................................................
10 ...........................................................................................................|.....................................................
О -1-1-
До операции После операции
I Мт-Мах I I Квартили 25-75% • Медианы
Рис. 3. Состояние коэффициентов прозрачности роговицы до и после операции в подгруппе с первичным птеригиумом. По оси ординат — коэффициенты прозрачности в % от нормы
зрачности роговицы до операции находилась в пределах 9,3—89,5 % (медиана распределения 63,8 %). После операции ситуация резко изменилась. Как видно из рисунка 3, в этом случае нижняя граница вариации прозрачности практически совпала с таковой до операции, составив 89 %, а верхняя вплотную приблизилась к максимальному значению, составив 99,9 % (медиана распределения 99,5). Различие распределений по критерию Уилкоксона оказалось статистически достоверным ^ = 2,9; р < 0,005). Обращает на себя внимание и более чем семикратное снижение внутригрупповой вариабельности коэффициентов прозрачности после операции: средние значения коэффициентов до и после операции составили 60 ± 26,7 % и 97,7 ± 3,6 %. Различия средних значений также оказались значимыми (1 = 4,8; р < 0,001), а мер вариации (Sd) — высоко значимыми ^ = 55; р << 0,0001).
Аналогичные процедуры сравнения были проведены и в подгруппе с рецидивирующим птеригиумом (рис. 4). Вариация коэффициента прозрачности роговицы до операции находилась в пределах 20—98,2 % (медиана распределения 78,8 %). После операции ситуация здесь также резко изменилась. Как видно из рисунка 4, и в этой подгруппе нижняя граница вариации коэффициента прозрачности сдвинулась вверх на 40 %, составив уже 60 %, а верхняя также вплотную приблизилась к максимальному
110 100
90 80 70
60 50 40 30
20 .................................................................................................................................
10 -1-1-
До операции После операции
I Мш-Мах I I Квартили 25-75% • Медианы
Рис. 4. Состояние коэффициентов прозрачности роговицы до и после операции в подгруппе с рецидивирующим птеригиумом.
По оси ординат — коэффициенты прозрачности в % от нормы
значению, составив 99,9 % (медиана распределения 99,4). Различие распределений по критерию Уилкок-сона оказалось статистически достоверным (Z = 5,1; p << 0,0001). Здесь также имело место практически троекратное снижение внутригрупповой вариабельности коэффициентов прозрачности после операции: средние значения коэффициентов до и после операции составили 73,8 ± 20,1 % и 96,9 ± 6,9 %. Различия средних значений и мер вариации (Sd) также оказались высоко значимыми t = 7,2 (p << 0,0001), F = 8,4 (p << 0,0001).
Следовательно, все варианты сравнения полученных результатов убедительно показывают, что проводимые операции приводят к радикальному улучшению прозрачности роговицы, независимо от того, имеет ли место первичный или рецидивирующий птеригиум. Во время операции аллоплантом для послойной кератопластики закрывается не вся пораженная часть роговицы, а только ее периферия (барьерная кератопластика). В центральной части остаются участки помутнения, которые в отдаленный период также становятся прозрачными. Этот факт можно объяснить действием трансплантата как биостимулятора.
При оценке прозрачности роговицы нами исследована и динамика остроты зрения (ОЗ), так как эти
-од-1-:-''-
До операции Отдаленный период
После
I Min-Max I I Квартили 25-75% " *•, Медианы
Рис. 5. Динамика последовательных изменений ОЗ оперированных больных в послеоперационном периоде по данным рангового дисперсионного анализа по Фридману («медианный тест»).
По оси ординат — острота зрения (ОЗ) в единицах шкалы Visus. Кривая аппроксимации непрерывных изменений получена методом наименьших квадратов
показатели взаимосвязаны. Поскольку в силу особенностей данной патологии ОЗ пациентов во все периоды наблюдений, особенно до операции, варьировала в чрезвычайно широких пределах (от свето-ощущения и остаточного зрения до практически «нормы», что исключало «усреднение» оценок ОЗ), для оценки ее изменения в послеоперационном периоде нами применялись непараметрические методы анализа [11].
В частности, для анализа динамики изменений ОЗ после операции и в отдаленный период наблюдений нами был использован ранговый дисперсионный анализ по Фридману. При этом были исключены все случаи, когда в силу особенностей течения заболевания ОЗ сохранялась на уровне «нормы» (1,0 по таблице Сивцева). Кроме того, не учитывались случаи, когда хотя бы в один из периодов наблюдений отсутствовали данные оценки ОЗ: анализировались лишь те 28 из 43 случаев, когда имелась строгая последовательность в оценках ОЗ. Проведенный анализ данных показал, что ОЗ существенно и значимо (х2 = 34,4; p << 0,0001) возрастает как после операции, так и в отдаленный период наблюдений (рис. 5). Как видно из рисунка до операции в группе пациентов, имевших зрение ниже 1,0 по таблице, ОЗ варьировала от светоощущения (ниже 0,01 по табли-
це) до 0,8, причем медиана («числовая середина») распределения ОЗ составляла 0.1, т. е. выше этого уровня ОЗ имела место лишь в 50 % случаев. После операции нижняя граница вариации составила 0,01, т. е. соответствовала пусть и остаточному, но предметному зрению. Верхняя граница вариации достигла табличной 1,0, хотя в диапазоне ОЗ более 0,8 оказалось лишь 2 случая из 28. Медиана возросла до уровня 0,4 и, следовательно, 50 % всех значений ОЗ находились выше этого уровня, а 75 % не ниже 0,2. В отдаленные сроки наблюдений границы вариации ОЗ остались неизменными (0,01 — 1,0), но в 5 случаях из 28 ОЗ превзошла уровень 0,8 и медиана распределения составила 0,5. Сравнение по парному ранговому критерию Уилкоксона показало, что различия распределений ОЗ по всем трем периодам статистически значимы (р < 0,004 и менее). Кроме того, согласованность индивидуальных изменений ОЗ оказалось весьма высокой — коэффициент конкор-дации составил 0,61. Следовательно, наблюдаемый в группе рост ОЗ происходил достаточно «дружно», однотипно.
Таким образом, по данным последовательных измерений ОЗ в послеоперационный период происходит статистически достоверное перераспределение частот встречаемости различных ее значений от крайне низких (непредметное и остаточное предметное зрение) в область достаточно высокого предметного зрения вплоть до его «нормализации».
Представляет интерес сравнить уровень ОЗ и ее изменений с состоянием и изменениями прозрачности роговицы. Для этого использовался коэффициент ранговой корреляции Кендала (т), дающий достаточно «осторожные» оценки корреляционной связи и «нечувствительный» к особенностям распределения и размерности величин.
Корреляция начальных значений ОЗ и прозрачности роговицы, а также их значений в отделенный период оказалась средней: т = 0,55 и 0,52 (р < 0,001), соответственно. Связь же изменений прозрачности роговицы и ОЗ оказалась вообще слабой — т = 0,32; р < 0,02. Как и следовало ожидать, при устранении птеригиума нарастание прозрачности роговицы является условием необходимым, но не достаточным для восстановления зрения в полном объеме. Так по имеющимся достаточно отрывочным (6 случаев), по понятным причинам, сведениям после операции астигматическая компонента рефракции варьировала от —4,5 до 2,25 диоптрии, причем именно ро-говичный астигматизм варьировал практически на порядок — от 0,78 до 7,0 диоптрий. Следует учитывать и существенное влияние уровня и длительности сернсорной депривации, возникающей в результате развития птеригиума.
Таким образом, острота зрения у пациентов после операции в отдаленный период статистически достоверно (р << 0,0001) повышалась, но остаточный ро-говичный астигматизм не позволял получить 100 % остроту зрения.
Исследования по количеству рецидивов птериги-ума после операции по нашей методике нами приведены в отдельной работе [2]. По этим данным частота рецидива заболевания составила 4,3 % случаев.
выводы
Таким образом, использование биоматериалов Аллоплант для послойной кератопластики и пластики конъюнктивы при птеригиумах является эффективным и позволяет получить хороший косметический результат (статистически достоверное повышение процента прозрачности роговицы). Кроме того, у пациентов статистически достоверно повышается острота зрения при относительно низком проценте рецидива заболевания.
список литературы
1. Гольдфельд Н. Г. Применение высушенной роговицы для послойной кератопластики. // Междунар. симпозиума по кератопластике, Материалы. — Киев, 1966. — С. 289-291.
2. Кадыров Р. З. Барьерная послойная кератопластика аллотран-сплантатом серии «Аллоплант»: Автореф. Дис. ...канд. мед. наук. — К.,1998. — 22 с.
3. Кадыров Р. З. Наш опыт применения биоматериала для послойной кератопластики.// Вестн. офтальмологии. — 2011. — № 1. — С. 32-36.
4. Краснов М. М., Зиангирова Г. Г., Малаева Л. В. Экспериментально-морфологическая оценка возможности использования эктопического хрящеобразования в реконструктивной офтальмологии // Вестн. офтальмологии. — 1977. — N 6. — С. 3-8.
5. Кукса В. Д. Значение периферической послойной пересадки роговицы при рецидивирующем птеригиуме. // Офтальмологический журн. — 1962. — №1. — С. 8-13.
6. Мазаева Н. Р. Брефопластика при птеригиуме // Вестн. офтальмологии. — 1989. — № 4. — С. 30-32.
7. Макееева Г. А. Применение амниона и твердой мозговой оболочки для барьерной пластики при хирургическом лечении птеригиума // Офтальмологический журн. — 1983. — № 2. — С. 104-106.
8. Нурмамедов Н. Н., Каранов К. С. Хирургическое лечение крыловидной плевы // Офтальмологический журн. — 1979. — № 3. — С. 166-169.
9. Пучковская Н. А. Периферическая послойная пересадка роговой оболочки // Вестн. офтальмологии. — 1955. — № 3. — С. 11-16.
10. Сомов Е. Е., Касуха Ф. М. Пластические операции на глазном яблоке при различных формах крыловидной плевы. // Вестн. офтальмологии. — 1972. — № 3. — С. 63-66.
11. Холлендер М., Вульф Д. Непараметрические методы статистики — М.: Финансы и статистика, 1983. — 518 с.
12. Cameron M. E. Pterygium: Throughout the World. Springfield, 1965. — P.33.
13. Penna E. P. Mitomycin-C after pterygium excision [letter]. // Ophthalmology. — 1993. — V. 100 № 7. — P. 976.
14. Solomon A., Pires R. T., Tseng S. C. Amnion membrane transplantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia // Ophthalmology. — 2001. — Vol. 108, № 3. — P. 449-60.
15. Shimazaki J., Shimazaki N., Tsubota K. Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associated with symblefaron // Br. J. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 82. — P. 235-40.
16. John T. Pterygium excision and conjunctival miniautograft: preliminary report // Eye (lond). — 2001. — Vol. 15. — P. 292-6.
17. Solomon A., Pires R. T., Tseng S. C. Amnion membrane transplantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia // Ophthalmology. — 2001. — Vol. 108 № 3. — P. 449-60.
ASSESSMENT OF CORNEAL TRANSPARENCY AND VISUAL ACUITY DYNAMICS AFTER LAMELLAR KERATOPLASTY IN PTERYGIUM PATIENTS
Kadyrov R. Z.
G Summary. In pterygium patients, an analysis of corneal transparency changes and visual acuity dynamics after lamellar keratoplasty using Alloplant biomaterials was carried out. Treatment results were analyzed in 43 individuals (46 cases). At the long-term postoperative follow-up, a statistically significant (p << 0,0001) increase in corneal transparency percentage was found. The visual acuity dynamics was monitored in 28 patients. The analysis showed a statistically significant (p << 0,0001) improvement in visual acuity.
G Key words: pterygium; Alloplant; corneal transparency.
Сведения об авторах:
Кадыров Радик Завилович — заведующий научной частью, Kadyrov Radik Zavilovich — head of the department for science,
к. м. н. ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической PhD.
хирургии» Росздрава. The Federal State Institution «The Russian Eye and Plastic Sur-
450075, Россия, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Р Зорге, 67\1. gery Centre» of the Ministry of health and social development of E-mail: [email protected]. the Russian Federation.
450075 Republic of Bashkortostan, the city of Ufa, 67/1 Zorge Street.
E-mail: [email protected].
