CC BY
30
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.329-089.843-072.1
ОЦЕНКА ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПОМОЩИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ОЦЕНКА ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ)
Ю. В. Чикинев12. Е. А. Дробязгины. В. Г. Куликов2. Б. Б. Азимталипов1. Е. К. Нурланбаев1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
(г. Новосибирск)
3ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины» СО РАН
(г. Новосибирск)
Цель исследования: оценка возможности использования эндоскопического ультразвукового исследования в изучении особенностей «высоких» пищеводных анастомозов. Материалы и методы. Исследования проведены у 52-х пациентов после эзофагопластики. Результаты и обсуждение. Удалось определить протяженность и толщину анастомозов в зависимости от способа их формирования. Выводы. Толщина пищеводно-желудочного анастомоза при механическом способе его формирования меньше, чем при стандартном.
Ключевые слова: пластика пищевода, пищеводные анастомозы, эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Чикинев Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», директор хирургической клиники ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-66, e-mail: [email protected]
Дробязгин Евгений Александрович — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач-торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-66, e-mail: [email protected]
Куликов Виталий Геннадьевич — кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист
отдела «Центр новых медицинских технологий» ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины» СО РАН, г. Новосибирск, e-mail: [email protected]
Азимталипов Бахромжон Боходиржонович — аспирант кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Нурлабаев Ерик Кумарбекович — аспирант кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Введение. Применение эндосонографии в диагностике патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта чаще связано с оценкой распространенности опухолевого процесса, стадированием заболевания для определения дальнейшей тактики лечения [1-5].
Применение этого метода диагностики в лечебных учреждениях России ограничено чаще крупными научно-исследовательскими институтами. Для проведения процедуры чаще используются датчики радиального сканирования [5].
Публикаций по применению эндоскопического ультразвукового исследования (эндо-УЗИ) для исследования пищеводных анастомозов немного [6]. Эти публикации посвящены изучению «низких» пищеводных анастомозов. Публикаций по эндоскопической ультразвуковой оценке «высоких» пищеводных анастомозов нами не обнаружено. Отсутствуют данные по различиям в зависимости от способа формирования анастомоза.
Цель исследования: определить возможность использования эндо-УЗИ для оценки состояния «высоких» пищеводных анастомозов у пациентов после эзофагопластики по поводу доброкачественных заболеваний.
Материалы и методы. Эндо-УЗИ искусственного пищевода выполнено 52-м пациентам (33-м — после гастропластики: 17-ти — аппаратный способ формирования эзофагогастроанастомоза на шее, 16-ти — стандартный способ формирования эзофагогастроанастомоза на шее и 19-ти пациентов после колопластики). Среди пациентов 25 мужчин и 27 женщин в возрасте от 24 до 68 лет.
Все пациенты оперированы по поводу доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода: рубцового послеожогового сужения (25), сужения пищевода на фоне гастроэзофагеального рефлюкса (5), ахалазии пищевода (22).
Распределение пациентов по нозологиям в зависимости от вида пластики представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по нозологиям в зависимости от вида пластики
№ п/п Нозологии Гастропластика (п = 33) Колопластика (n = 19)
1 Рубцовое послеожоговое сужение пищевода 6 19
2 Пептическая стриктура пищевода 5 —
3 Ахалазия пищевода 22 —
Итого 33 19
В течение 1-го года после эзофагопластики УЗИ проводилось 24-м (46,15 %) пациентам. У 28-ми пациентов (53,85 %) исследование проводилось в сроки от 1-го до 3-х лет после эзофагопластики.
УЗИ желудочного трансплантата и эзофагогастроанастомоза выполнялось эндоскопическим ультрасонографом на базе эндоскопа PENTAX EG 3870 с конвексным датчиком 5-15 МГц с биопсийным каналом 3,8 мм и скошенной цифровой оптикой 45° с наружным диаметром 14 мм. Использование данного аппарата даёт врачу широкие возможности при проведении обследований методом конвексного сканирования. Он также позволяет получать высококачественные изображения потока крови в методике допплеровского цветового картирования.
При эндосонографии зона анастомоза лоцировалась как область слияния слоев, стенка трансплантата лоцировалась как пятислойная структура толщиной до 0,5 см. При этом четко прослеживалась дифференцировка слоев:
1. гиперэхогенный (отражение эхосигнала от слизистой);
2. гипоэхогенный (мышечная пластика слизистой оболочки);
3. гиперэхогенный (подслизистый слой);
4. гипоэхогенный (мышечная оболочка);
5. гиперэхогенный (сероза или адвентиция).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ SPSS 11.5, Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office 2003 и 2007. Для парных сравнений в группах и оценки взаимного влияния признаков использованы критерии Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде медианных значений с интерквантильными размахами 25 и 75 %.
Результаты и их обсуждение
Результаты эндо-УЗИ искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки. Во всех наблюдениях контуры стенок в зоне анастомоза без патологии, деформаций не выявлено с наличием продольной складчатости. В области сформированного анастомоза определялось слияние всех пяти слоев стенки шейного отрезка пищевода и желудочного трансплантата протяженностью от 1,3 до 4,3 см. Протяженность участка слияния составляла 2,78 (2,15; 3,27) см.
В процессе проведения исследования эзофагогастроанастомоза выявлен ряд особенностей в зависимости от способа формирования анастомоза.
При формировании анастомоза двухрядным швом (стандартный способ) во всех наблюдениях определялось слияние всех пяти слоев на протяжении стенки шейного отрезка пищевода и желудочного трансплантата протяженностью от 1,3 до 4,3 см, в среднем значении 3,0 (2,6; 3,3) см. Толщина стенки в зоне анастомоза составляла от 0,74 до 2,2 см, в среднем значении 1,15 (0,9; 1,5) см. Эхоскопически других изменений выявлено не было. При использовании циркулярного сшивающего аппарата во всех наблюдениях отмечено слияние всех пяти слоев на протяжении стенки шейного отрезка пищевода и желудочного трансплантата протяженностью от 1,4 до 3,5 см. Средняя протяженность участка слияния составляла 2,55 (1,7; 3,25) см. Толщина стенки от 0,78 до 1,32 см, в среднем значении 1,0 (0,9; 1,12) см. Четко визуализируются элементы
металлической плотности (скрепки от сшивающего аппарата).
Сравнительная характеристика эзофагогастроанастомоза в зависимости от способа его формирования представлена в табл. 2.
Таблица 2
Протяженность участка слияния слоев стенки эзофагогастроанастомоза и ее толщина в зависимости от способа формирования, Ив (25 %; 75 %)
Показатель Стандартный способ (п = 16) Степлерный способ (п = 17) р*
Протяженность слияния слоев стенки (см) 3,0 (2,6; 3,3) 2,55 (1,7; 3,25) Р < 0,05
Толщина стенки (см) 1,15 (0,9; 1,5) 1,0 (0,9; 1,12) Р < 0,05
Примечание: * — расчет проводился с использованием критерия Манна-Уитни
Разница в протяженности участка слияния слоев стенки анастомоза при использовании сшивающего аппарата в среднем на 0,45 см меньше по сравнению со стандартным способом формирования, а толщина стенки при использовании степлера в среднем на 0,15 см меньше по сравнению со стандартным способом формирования. Оба показателя являются статистически значимыми (р < 0,05).
Результаты эндо-УЗИ искусственного пищевода, сформированного из левой половины ободочной кишки. Во всех наблюдениях анастомоз имел косое расположение с ровными, гладкими стенками без патологических деформаций с продольной складчатостью.
В области сформированного анастомоза выявлено слияние слоев стенки шейного отрезка пищевода и толстокишечного трансплантата на протяжении от 2,0 до 3,3 см. Средняя протяженность участка слияния составляла 2,7 (2,5; 2,9) см. Толщина стенки в зоне анастомоза составляла от 0,8 до 1,25 см, в среднем значении 1,1 (0,9; 1,2) см.
Сравнительная оценка толщины стенки и протяженности участка слияния эзофагогастроанастомоза и эзофагоколоанастомоза представлена в табл. 3.
Таблица 3
Сравнительная характеристика анастомозов на шее после эзофагогастро-и эзофагоколопластики, Ме (25 %; 75 %)
Показатель ЭГА (стандартный) ЭГА (аппаратный) ЭКА
Толщина стенки (см) 1,0 (0,9; 1,12)* 1,15 (0,9; 1,5)*/** 1,1 (0,9; 1,2)**
Протяженность слияния (см) 2,55 (1,7; 3,25)* 2,78 (2,15; 3,27)* 2,7 (2,5; 2,9)
Примечание: ЭГА — эзофагогастроанастомоз, ЭКА — эзофагоколоанастомоз, * — различия статистически значимы (варианты формирования ЭГА) (р < 0,05); ** — различия статистически значимы по отношению к ЭКА (р < 0,05), при сравнении использовался критерий Краскела-Уоллиса
При сравнительной оценке результатов после эзофагогастро- и эзофагоколопластики отмечено, что толщина стенки в зоне эзофагогастроанастомоза с использованием при его формировании циркулярного степлера меньше, чем толщина проксимального анастомоза после толстокишечной пластики и после формирования эзофагогастроанастомоза стандартным способом, полученные данные являются статистически значимыми (р <
0.05.. Протяженность участка слияния в зоне анастомоза на шее наименьшая в группе пациентов после эзофагоколопластики. У пациентов после эзофагогастропластики
и формирования анастомоза с помощью циркулярного степлера протяженность слияния на 0,1 см больше, чем после колопластики. Протяженность участка слияния в зоне эзофагоколоанастомоза статистически значимо меньше (р < 0,01), чем после эзофагогастропластики и стандартном формировании анастомоза.
Выводы. Применение эндо-УЗИ искусственного пищевода позволяет выявить 3 типа в кровоснабжении трансплантата и соответственно анастомоза на шее после эзофагопластики, четко дифференцировать способ формирования анастомоза на шее после экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой, четко визуализировать стенку трансплантата. Полученные данные указывают, что протяженность участка слияния слоев стенки в области эзофагогастроанастомоза и толщина его стенки при использовании сшивающего аппарата статистически значимо меньшей, чем при стандартном способе его формирования. Толщина стенки в зоне анастомоза на шее после эзофагоколопластики меньше, чем после эзофагогастропластики, что объясняется большей толщиной стенки желудка.
Список литературы
1. Is Endoscopic ultrasonography indispensable in assessing the approprieteness
of Endoscopic resection for gastric cancers / K. Hizawa, K. Iwai, M. Esaki [et al.] // Endoscopy. - 2002. - Vol. 34 (12). - P. 973-978.
2. Endosonography and endosonography-guided biopsy of upper-GI-tract tumors using
a curved —array echoendoscope / M. Hunerbein, M. Dolmoto, B. Rau, P. M. Schlag // Surg. Endocsop. — 1996. — Vol. 10. — P. 1205-1209.
3. Vazques-Sequeiros E. Nodal stagigng: number or site of nodes? How to improve accuracy? Is FNA always necessary? Juctioinal tumors — what's N and what's M? / Е. Vazques-Sequeiros // Endoscopy. — 2006. — Vol. 38 (S1). — P. S4—S8.
4. Endosonographic diagnosis of metastatic lymph nodes in gastric carcinoma / Т. Aibe, Н. Fujimura, Н. Yanai [et al.] // Endoscopy. — 1992. — Vol. 24 (Suppl. 1). — P. 315-319.
5. Наш опыт применения конвексной эндосонографии в диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Н. А. Булганина, Э. А. Годжелло, Ю. И. Галлингер, Е. П. Фисенко // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. — 2009. — № 1. — С. 49-58.
6. Клинико-эндоскопические и морфологические критерии оценки функции пищеводных анастомозов / Г. К. Жерлов, Н. А. Рудая, А. И. Смирнов // Хирургия. — 2005. — № 7. — С. 9-14.
ASSESSMENT OF ESOPHAGEAL ANASTOMOSES BY MEANS OF ENDOSCOPIC ULTRASONIC RESEARC H (ASSESSMENT OF ESOPHAGEAL ANASTOMOSES)
Y. V. Chikinev12. E. A. Drobyazgin'-2. V. G. Kulikov3. E. K. Nurlanbayev'. B. B. Azimtalipov1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital» (c. Novosibirsk) 3FSBHE «Institute of chemical biology and fundamental medicine of the SB RAS»
(Novosibirsk c.)
The objective of research: assessment of possibility of endoscopic ultrasonic research usage in studying of features of «high» esophageal anastomoses. Materials and methods. Researches are conducted at 52 patients after oesophagoplasty. Results and discussion. It was succeeded to determine the extent and thickness of anastomoses depending on a way of their formation. Conclusions. Thickness of esophageal and gastric anastomosis at a mechanical way of its formation is less, than at the standard one.
Keywords: esophagoplasty, esophageal anastomoses, endoscopic ultrasonic research.
About authors:
Chikinev Yury Vladimirovich — doctor of medical science, professor, head of hospital and children surgery chair of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», director of surgical clinic at RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 346-30-66, e-mail: [email protected]
Kulikov Vitaly Gennadevich — candidate of medical science, endoscopist of department «The center of new medical technologies» at FSBHE «Institute of chemical biology and fundamental medicine of the SB RAS», e-mail: [email protected]
Drobyazgin Evgeny Alexandrovich — candidate of medical science, assistant of hospital and children surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», thoracal surgeon, endoscopiest of thoracal surgery unit at RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 346-30-66, e-mail: [email protected]
Nurlanbayev Eric Kumarbekovich — assistant professor of hospital and children surgery chairs at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
Azimtalipov Bakhromzhon Bokhodirzhonovich — assistant professor of hospital and children surgery chairs at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Is Endoscopic ultrasonography indispensable in assessing the approprieteness
of Endoscopic resection for gastric cancers / K. Hizawa, K. Iwai, M. Esaki [et al.] // Endoscopy. - 2002. - Vol. 34 (12). - P. 973-978.
2. Endosonography and endosonography-guided biopsy of upper-GI-tract tumors using
a curved —array echoendoscope / M. Hunerbein, M. Dolmoto, B. Rau, P. M. Schlag // Surg. Endocsop. — 1996. — Vol. 10. — P. 1205-1209.
3. Vazques-Sequeiros E. Nodal stagigng: number or site of nodes? How to improve accuracy? Is FNA always necessary? Juctioinal tumors — what's N and what's M? / E. Vazques-Sequeiros // Endoscopy. — 2006. — Vol. 38 (S1). — P. S4—S8.
4. Endosonographic diagnosis of metastatic lymph nodes in gastric carcinoma / T. Aibe, H. Fujimura, H. Yanai [et al.] // Endoscopy. — 1992. — Vol. 24 (Suppl. 1). — P. 315-319.
5. The experience of application of a convex endosonography in diagnosis of diseases of the top departments of a digestive tract / N. A. Bulganina, E. A. Godzhello, Y. I. Gallinger,
E. P. Fisenko // Bulletin of surgical gastroenterology. — 2009. — № 1. — P. 49-58.
6. Clinico-endoscopic and morphological criteria of assessment of esophageal anastomoses functioning / G. K. Zherlov, N. A. Rudaya, A. I. Smirnov // Surgery. — 2005. — № 7. — P. 9-14.
