CC BY
25
© Симагина И. В., 2008
УДК 616.12-005.4:616.12-008.313.2]:616-008.9
ОЦЕНКА ПЕРОКСИДНОГО СТАТУСА И НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
И. В. Симагина
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова.
Изучены показатели пероксидного статуса и вариабельность сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, их изменения под влиянием антиаритмической терапии, а также при добавлении к лечению берлитиона.
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречающееся устойчивое нарушение ритма сердца, распространенность которого растет пропорционально со старением населения. Причиной развития ФП в большинстве случаев является сордечно-сосудистая патология, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС). Прогрессирование сердечной недостаточности и развитие тромбоэмболий, связанные с ФП, определяют неблагоприятный прогноз и высокую смертность этой категории пациентов. Все это обуславливает медицинскую и социальную значимость данной формы нарушения ритма сердца и определяет главную задачу -разработку наиболее эффективных методов ее лечения.
В настоящее время известно, что механизмы возникновения нарушений сердечного ритма неоднородны. Одним из актуальных направлений в изучении патогенеза данной патологии является исследование сложного биохимического процесса - свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ). В последние годы результаты, полученные в эксперименте, показали, что интенсификация ПОЛ в миокардиоцитах является одной из причин возникновения нарушений ритма [2,4,5]. Однако исследований по изучению влияния процессов ПОЛ на течение ФП у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) мы не обнаружили. В последние годы отдельная роль в генезе ФП отводится вегетативной нервной системе (ВНС). В настоящее время большой интерес представляют попытки изучения вегетативного статуса у больных с ФП и уточнения патогенетического механизма развития пароксизмов при помощи анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) [3,7,8,10]. Также привлекает внимание взаимоотношение нейровегетативного гомеостаза и пероксидного статуса у больных ИБС с пароксизмальной формой ФП, так как этот вопрос практически не освещен в литературе.
Основной целью нашего исследования являлось изучение особенностей свободнорадикального и нейровегетативного статусов, их взаимного влияния у больных ИБС с пароксизмальной формой ФП, а также возможностей проведения фармакологической коррекции с учетом выявленных изменений.
Материалы и методы
Было обследовано 40 больных ИБС (без острого коронарного синдрома) с пароксизмальной формой ФП в возрасте от 57 до 70 лет (20 женщин и 20 мужчин),
средний возраст - 62+6,8 лет. Диагноз устанавливался на основании клиникоанамнестических, физикальных и электрокардиографических данных. В связи с тем, что некоторые патологии могут сопровождаться интенсификацией процессов ПОЛ мы не включали в исследование больных с острыми и хроническими заболеваниями в стадии обострения, с сопутствующими эндокринными болезнями, лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов, пациентов с паренхиматозными заболеваниями печени, имеющих в анамнезе опухоли различной локализации. Для оценки свободнорадикального статуса определяли фоновую концентрацию малонового диальдегида (МДА), кинетику его накопления, а также активность ферментов глутатионпероксидазы (ГП) и глутатионтрансферазы (ГТ). Нейровегетативный статус изучали методом кардиоинтервалометрии. Оценку проводили по следующим показателям: среднеквадратическое отклонение (СКО), вариационный размах ^Х), амплитуда моды (АМ0), индекс напряжения регуляторных систем организма (ИН), мощность спектра в диапазоне дыхательных движений (8д) и в нулевой точке (S0), показатель активности регуляторных систем (ПАРС).
В первые сутки после поступления на фоне нарушения ритма проводилось определение показателей ПОЛ. Из цитратной крови получали эритроцитарную массу, которую после трехкратной промывки физиологическим раствором использовали для получения гемолизата (1мл эритроцитарной массы на 9 мл дистиллированной воды). МДА определяли спектрофотометрически по методике Hoss в модификации И. Д. Стальной и Т. Г. Гаришвили (1977) [6]. Концентрацию МДА рассчитывали по формуле, предложенной Е. А. Строевым с соавторами (1986) и выражали в нмоль/мл. Кинетику накопления определяли по A. L. Tappel (1959). ГТ определяли спектрофотометрически по методике Keen S. N., Jakoby W. B. (1978). Ее активность рассчитывали по калибровочному графику и выражали в мкмоль/мин *мг. ГП определяли также спектрофотометрически по D. E. Pagila, W. N. Valentine (1967) в модификации В. З. Ланкина (1976). Активность рассчитывали по калибровочному графику и выражали в мкмоль/мин*мг. Исследование повторяли после восстановления ритма и через 10 дней лечения параллельно с проведением кардиоинтервалометрии. Запись ЭКГ производили с помощью аналого-цифрового преобразователя. Специальная программа проводила математический анализ ЭКГ с вычислением необходимых показателей.
Все больные были разделены на 2 группы. 1 группа была представлена 19 больными, получавшими кордарон, аспирин, гепарин, ингибитор АПФ. 2 группу составили 21 больных, получавшие дополнительно к терапии берлитион в дозе 300 мг per os. Контрольную группу составили 18 относительно здоровых лиц сопоставимых по возрасту и полу с исследуемыми.
Результаты и их обсуждение
При исследовании пероксидного статуса в контрольной группе: активность фермента ГП составила 22,07+1,5 мкмоль/мин* мг, ГТ - 9,07+0,38 мкмоль/мин* мг; кинетика накопления МДА была следующая: фоновая концентрация 3,69+0,26; на 5 минуте инкубации 4,62+0,48, 10 - 5,54+0,5, 15 - 6,23+0,77, 20 - 6,69+0,8, 25 -6,93+0,76, 30 - 7,15+0,8 нмоль/мл. В 1 группе при поступлении на фоне нарушенного ритма активность ГП - 13,64+1,7 мкмоль/мин* мг, ГТ - 4,8+0,18 мкмоль/мин*мг; фоновая концентрация МДА 7,27+0,6, на 5 минуте инкубации 5,23+0,52, 10 - 8,83+0,51, 15 - 8,65+0,6, 20 - 7,27+0,64, 25 - 6,58+0,55, 30 -6,23+0,61 нмоль/мл. В 1 группе по сравнению с контрольной отмечалось
достоверное снижение активности ГП и ГТ (р<0,001), а также увеличение концентрации МДА фоновой и на 10 и 15 минутах инкубации (р<0,001). На фоне лечения эти показатели составили: ГП - 16,8+0,7 мкмоль/мин* мг, ГТ - 6,8+0,14 мкмоль/мин *мг; фоновая концентрация МДА - 5,54+0,6, на 5 минуте - 5,1+0,57, 10
- 6,38+0,76, 15 - 6,75+0,51, 20 - 6,92+0,64, 25 - 6,58+0,3, 30 - 5,71+0,5 нмоль/мл. Отмечалось достоверное повышение активности ГТ (р<0,001) и снижение концентрации МДА фоновой и на 10 и 15 минутах (р<0,05).
Во 2 группе при поступлении на фоне нарушенного ритма активность ГП составила 13,4+1,6 мкмоль/мин*мг, ГТ - 4,6+0,0,17 мкмоль/мин*мг, фоновая концентрация МДА - 7,15+0,5, на 5 минуте 5,05+0,48, 10 - 8,4+0,61, 15 - 8,3+0,45, 20 - 6,69+0,63, 25 - 6,15+0,49, 30 - 6,05+0,57 нмоль/мл. Во 2 группе по сравнению с контрольной также отмечалось достоверное снижение активности ГП и ГТ, а также увеличение концентрации МДА фоновой и на 10 и 15 минутах инкубации (р<0,001). На 10 день лечения показатели были следующими: ГП - 20,5+ 0,7 мкмоль/мин* мг, ГТ - 8,15+ 0,2 мкмоль/мин* мг, фоновая МДА - 5,0+0,47, на 5 минуте - 5, 37+0,51, 10 - 4,33+0,44, 15 - 6,02+0,51, 20 - 6, 4+0,49, 25 - 6,92+0,32, 30
- 5,19+0,32 нмоль/мл. В этой группе отмечалось достоверное повышение активности ГТ (р<0,001) и ГП (р<0,05), снижение концентрации МДА фоновой (р<0,01) и на 10 и 15 минутах (р<0,001). В 1 и 2 группах на фоне лечения имело место достоверное снижение концентрации МДА на 10 минуте (р<0,01).
Таким образом, у больных ИБС с ФП имеет место активация процессов ПОЛ и истощение антиоксидантных ферментов. На основании полученных результатов можно предположить, что в процессе лечения прослеживается тенденция к нормализации ПОЛ, регистрируемая по снижению фонового уровня МДА и амплитуды кривой его накопления, во-вторых, отмечается усиление системы антиоксидантной защиты, подтверждаемое повышением активности ферментов ГТ и ГП, более выраженное при добавлении к лечению берлитиона.
Показатели вариабельности сердечного ритма в контрольной группе составили: СКО 0,052+0,007, dX 0,21+0,02, Amo 38,8+5,21, ИН 115,21+32,18, S0 0,156+0,02, 8д 0,07+0,006, ПАРС 2,1+0,1. В 1 группе при поступлении после восстановления синусового ритма: СКО 0,022+0,005, dX 0,126+0,016, Amo 62,21+3,4, ИН 381,2+59,8, S0 0,225+0,036, SД 0,048+0,004, ПАРС 4,85+0,29. Во 2 группе СКО 0,023+0,006, dX 0,130+0,017, Amo 60,1+2,91, ИН 350,8+56,17, S0 0,240+0,04, Sд 0,049+ 0,003, ПАРС 4,3+0,23. В обеих группах по сравнению с контрольной отмечалось достоверное повышение Amo, ИН, ПАРС (р<0,001) и снижение СКО, dX (р<0,01). Достоверных отличий между 1 и 2 группами не выявлено.
В 1 группе на фоне 10 дневного лечения показатели были следующими: СКО
0,024+0,006, dX 0,132+0,014, Amo 65,71+4,2, ИН 372,4+52,71, S0 0,23+0,029, Sд
0,04+0,003, ПАРС 5,01+0,25. Во 2 группе СКО 0,021+0,007, dX 0,142+0,015, Amo 58,2+2,35, ИН 348,1+59,25, S0 0,232+0,03, Sд 0,045+0,002, ПАРС 4,8+0,27. Достоверных отличий на фоне лечения в обеих группах не было.
Полученные данные интерпретированы нами следующим образом. СКО расценивалось как показатель изменчивости кардиоинтервалов. Низкий уровень его считается неблагоприятным в плане прогноза [1]. ИН и Amo расценивались как показатели активности механизмов симпатической регуляции, dX -парасимпатической [1,9]. S0 и Sд рассматривались как показатели активности подкорковых нервных центров [1,11]. В качестве интегрального показателя напряжения регуляторных систем организма использовался ПАРС [1].
Вышеприведенные данные кардиоинтервалометрии указывают на достоверное преимущественное повышение активности симпатоадреналовой системы, угнетение влияния парасимпатического звена и повышение активности регуляторных систем организма в целом у больных ИБС с пароксизмами ФП после восстановления синусового ритма.
Выводы
1. Таким образом, можно предположить, что на определенном этапе активация процессов перекисного окисления липидов может повреждать синоатриальные отделы проводящей системы сердца и обуславливать патогенетически возникновение аритмий, в частности пароксизмов фибрилляции предсердий.
2. Достоверное преобладание активности симпатоадреналовой системы, выявленное у большинства пациентов по данным кардиоинтервалометрии, может приводить к преобладанию стрессорных и ишемических повреждений сердца, ведущих к напряжению регуляторных систем организма и снижению адаптивного потенциала у больных ИБС с ФП, что может оказать неблагоприятное влияние на прогноз у этих пациентов в плане рецидива пароксизмов.
3. На фоне лечения происходит снижение активности ПОЛ и повышение емкости антиоксидантных систем, более выраженное при добавлении к лечению берлитиона, не сопровождающееся при этом изменением состояния вегетативной нервной системы.
4. Отсутствие нормализации измененных показателей ВСР на фоне лечения у больных ИБС с пароксизмальной формой ФП требует добавления к применяемой терапии препаратов, блокирующих симпатическую нервную систему, что поможет в определенной степени снизить риск возможного рецидива аритмии у этих пациентов.
5. Тем не менее, независимое от состояния вегетативной нервной системы повышение емкости антиокидантных систем под влиянием берлитиона является свидетельством благоприятного воздействия антиоксидантных препаратов у больных ИБС с ФП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский Р.М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения./ Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - № 3. - с. 108127.
2. Вахляев В.Д. Роль гуморальных факторов в патогенезе аритмий сердца./ В.Д. Вахляев, А.В. Недоступ, Д.А. Царегородцев, М.Ю. Мазинг // Российский медицинский журнал. - 2000. - №4. - с. 47-50.
3. Демидова М.М. Циркадная динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий./ М.М. Демидова, В.М. Тихоненко // Кардиология. - 2005. - №3. - с. 24-29.
4. Меерсон Ф.З. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе аритмий и
антиаритмогенное действие антиоксидантов. / Ф.З. Меерсон, В.А.
Салтыкова, В.В. Диденко и др. // Кардиология. - 1984. - №5. - с. 61-68.
5. ОлесинА.И. Патогенетические особенности возникновения нарушений сердечного ритма у больных ИБС./ А.И. Олесин, В.А. Максимов, Ю.П. Мажаро и др.// Клиническая медицина. - 1991. - №1. - с. 54-58.
6. Стальная И.Д. Метод определения малонового альдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты. Современные методы в биохимии / И.Д. Стальная, Т.П. Гаришвили.- М., 1977.- 157 с.
7. Таджиева Н.И. Вариабельность ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии./ Н.И. Таджиева, Е.П. Мазыгула, Б.С. Белов и др. // Кардиология. - 2005.- №1. -с. 28-33.
8. Fioranelli M. Analysis of heart rate variability five minutes before the onset of paroxysmal atrial fibrillation./ M. Fioranelli, M. Piccoli, G. Mileto et al.// Paсe. -1999. -V 22. - р. 743-749.
9. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. //Circulation.- 1996.- V. 93.- p. 1043-1065.
10. Herweg B. Power spectral analysis of heart period variability of preceding sinus rhythm before initiation of paroxysmal atrial fibrillation./ B. Herweg, P. Datal, B. Nagy et al.// Am. J Cardiol. - 1998. - V 82. - р. 896-874.
11. Kieiger R.E. Heart rate variability; measurement and clinical utility./ R.E Kieiger, P.K Stein, J.T.Bigger //Ann. Noninvasive Electrocardiol. - 2005.- V. 10.- p. 88-101.
ESTIMATION OF LIPID PEROXIDATION AND NEUROVEGETATIVE HOMEOSTASIS AT PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE WITH PAROXYSMAL ATRIAL
FIBRILLATION
I.V. Simagina
We have studied lipid peroxidation and heart rate variability at patients with ischemic heart disease with paroxysmal atrial fibrillation and theirs modifications under the influence of antiarrhythmic therapy with or without berlithion.
