CC BY
74
Вакцинация в современном мире
Н.В. Саввина, В.Б. Егорова
Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова, Якутск
Оценка переносимости пневмококковой конъюгированной вакцины и влияние вакцинопрофилактики на заболеваемость респираторными инфекциями у детей первых пяти лет жизни в Республике Саха (Якутия)
Контактная информация:
Саввина Надежда Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Института последипломного обучения врачей СВФУ им. М.К. Аммосова Адрес: 677000, Якутск, ул. Кулаковского, д. 36, тел.: (4112) 36-34-89 Статья поступила: 22.02.2011 г., принята к печати: 23.05.2011 г.
Одним из наиболее частых этиологических факторов развития инфекции верхних дыхательных путей является пневмококк. Наиболее подвержены этой инфекции дети в возрасте до 5 лет. Известно, что единственной эффективной мерой предупреждения развития пневмококковой инфекции является специфическая иммунопрофилактика. Авторы представляют собственный опыт вакцинации детского населения из групп риска. Проведен анализ эффективности вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции 7-валентной конъюгированной вакциной у 596 детей в возрасте до 5 лет. В результате иммунизации выявлена низкая реактогенность вакцины и выраженный клинический эффект. Таким образом, данная вакцина может быть рекомендована для внесения в региональный календарь прививок республики Саха (Якутия).
Ключевые слова: дети, пневмококковая инфекция, вакцинопрофилактика.
Пневмококковая инфекция в настоящее время явля- 90 различных серотипов пневмококков с возрастаю-
ется актуальной проблемой современной педиатрии, щей резистентностью к антибиотикам [1-3].
т. к. Streptococcus pneumoniae (пневмококк) остается Группами максимально высокого риска приобретения
широко распространенным возбудителем инфекцион- инфекций с широким спектром клинических проявле-
ных заболеваний у детей раннего возраста. Известно ний считаются преимущественно дети раннего и лица
13
N.V. Savvina, V.B. Egorova
The M.K. Ammosov North-East Federal University, Yakutsk
Assessment of tolerability of pneumococcal conjugate vaccine and the influence of the vaccination on the incidence of respiratory infections in children during the first five years of life in the Sakha Republic (Yakutia)
One of the most frequent etiology agent of upper respiratory tract infection is pneumococcus. Most susceptible to this infection are children under 5 years old. It is known that the only effective prevention of pneumococcal infections is a specific immunoprophylaxis. Authors represent their own experience of vaccination for the child population at risk. The analysis of the effectiveness of 7-valent conjugate pneumococcal vaccine in 596 children under 5 years old is demonstrated. The immunization is revealed low reactogenicity of vaccine and evident clinical effect. Thus, this vaccine may be recommended for inclusion in a regional immunization schedule in Republic of Sakha (Yakutia).
Key words: children, pneumococcal infection, vaccine prophylaxis.
Вакцинация в современном мире
пожилого возраста. Клинические проявления пневмококковой инфекции разнообразны: острые респираторные инфекции (ОРИ), отит, фарингит, бронхит, пневмония, менингит, сепсис, пневмония, артрит, эндокардит и др., характеризующиеся тяжелым течением и осложнениями, которые нередко приводят к летальному исходу [4].
Назофарингеальная колонизация пневмококка у детей
1-го года жизни достигает 20%, а в детских организованных коллективах — 50-60%. Длительность носи-тельства пневмококков одного серотипа варьирует от одного до нескольких месяцев [5]. В проведенных исследованиях выявлено, что 62,8% детей в возрасте от 6 мес до 6 лет, проживающих в условиях Севера (Республике Саха — Якутия), имеют выраженные изменения микробиоциноза верхних дыхательных путей. Из них у 41,7% в носоглотке высеваются Staphylococcus аureus и S. pneumoniae [6].
Отмечено, что количество пневмококков в мокроте увеличивается во время ОРИ и бронхитов [3, 7]. В практике врачей-педиатров Республики Саха (Якутия) проблема ОРИ имеет наибольшую актуальность, так как в структуре общей и первичной заболеваемости детей на долю этой патологии приходится больше случаев, чем на все остальные инфекции. Кроме того, уровень заболеваемости хроническими болезнями органов дыхания в республике находится на 2-м месте среди регионов Дальневосточного федерального округа (ДФО) и составляет 61,8 на 1000 населения, что в 1,5 раза выше, чем в целом по ДФО [6].
Ведущая патология верхних дыхательных путей — острый средний отит и синусит. Среди возбудителей этих заболеваний пневмококки делят первое место с гемофильной палочкой [8].
В период 2007-2008 гг. совместно с ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва) при поддержке благотворительного Фонда Вишневской-Ростроповича (FVR) и Агентства США по международному развитию в Якутске проведена лабораторная (микробиологическая) оценка заболеваемости детского населения бактериальными менингитами. Выявлено, что у 75% больных причиной менингита был пневмококк, у 16,7% — менингококк, у 8,3% — гемофильная палочка типа b. Полученные данные отличаются от общестатистических по России, где соотношение основных возбудителей в течение последних лет имело устойчивый характер: Neisseria meningitidis — у 66-68%, S. pneumon/'ае — у 15-16%, Haemophilus influenzae тип b — у 3-6% больных. Пневмококковый менингит дает самый высокий уровень летальности (до 15%) и инвалидизации (до 60%): задержку психического развития — у каждого шестого ребенка, эпилепсию — у каждого седьмого, глухоту — у каждого четвертого [9]. Частота данного заболевания, а также его прогноз во многом зависят от проводимых профилактических мероприятий.
В настоящее время высокую заболеваемость и детскую смертность от пневмококковой инфекции можно существенно снизить и предотвратить с помощью вакцинации. Впервые 7-валентная конъюгированная вакцина от пневмококковой инфекции (ПКВ7) была внедрена
в США в 2000 г. В России вакцина зарегистрирована в январе 2009 г. ПКВ7 индуцирует Т-зависимый иммунный ответ, что вызывает формирование иммунологической памяти. Все имеющиеся данные об эффективности вакцины позволяют утверждать, что при внедрении вакцинации в региональный календарь детям с возраста 2 мес удастся добиться существенного снижения заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения от заболеваний, вызванных пневмококковой инфекцией [10].
В разработке региональных программ вакцинопрофи-лактики по опыту отдельных субъектов были выделены основные шаги к их созданию и внедрению [3].
Шаг 1. Обоснование разработки региональной программы вакцинопрофилактики.
Шаг 2. Выбор стратегии и приоритетных направлений Программы.
Шаг 3. Определение источников финансирования.
Шаг 4. Управление реализацией Программы.
Шаг 5. Механизмы реализации Программы.
Шаг 6. Возможные результаты внедрения Программы. Шаг 7. Законодательное оформление Программы.
В Республике Саха (Якутия) в качестве приоритетной группы для вакцинации против пневмококковой инфекции выбраны дети раннего возраста, а также часто и длительно болеющие дети. Финансирование региональной программы вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции среди детей первых 5 лет жизни осуществляется за счет средств СМО «Сахамедстрах» и средств экономии бюджета.
Всего за период с ноября 2009 г. по настоящее время в Якутске было привито более 1700 детей в возрасте от 2 мес до 5 лет.
Цель исследования: проанализировать реактогенность, влияние на заболеваемость ОРИ вакцинации против пневмококковой инфекции у детей в возрасте 2 мес — 5 лет жизни.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Исследуемую группу составили 596 часто и длительно болеющих детей вышеуказанной возрастной группы, вакцинированных 7-валентной конъюгированной вакциной Превенар (капсульные полисахариды серотипов 4, 6В, 94 14, 19^ 23F и олигосахариды серотипа 18С). Вакцинация осуществлялась по рекомендованным схемам с учетом возраста ребенка. Контроль переносимости проведен в течение 3 дней после иммунизации. Анализ профилактической эффективности вакцины в Якутске выполнен на клинических базах кафедры детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Института последипломного обучения врачей Северо-Восточного федерального университета (зав. кафедрой — д.м.н., проф. Н. В. Саввина): детских поликлинических отделениях Городских больниц № 2 и 3 среди детей групп риска. С целью оценки эффективности профилактических прививок проведен анализ амбулаторных карт 596 привитых детей. Вакцинации подлежали:
• дети с рецидивирующими респираторными инфекциями;
• дети, болеющие ОРИ 4 и более раз в год, с продолжительностью эпизода ОРИ более 10-14 дней;
• дети из групп предполагаемого риска по развитию инвазивных (тяжелых) форм пневмококковой инфекции: перенесшие острую пневмонию, имеющие в анамнезе повторные эпизоды острого отита, синусита, рецидивирующий бронхит;
• дети из многодетных семей;
• дети из городского дома ребенка.
Для оценки влияния вакцинации на заболеваемость органов дыхания проведен анализ частоты эпизодов ОРИ и развития бактериальных осложнений, заболевания ЛОР-органов, средней продолжительности течения респираторной инфекции у вакцинированных детей. Полученные данные сравнивали с аналогичными за год, предшествующий вакцинации. При анализе переносимости вакцинации учитывались местные, общие реакции на прививку, а также частота и длительность течения ОРИ через 6 мес после проведенной вакцинации.
Местной реакцией считали изменения наружных покровов, которые развивались в месте введения вакцины (гиперемия, отек, уплотнение), а также субъективные ощущения пациентов (болезненность, жжение, затруднение движения рукой). Местные реакции были разделены:
• на слабые (гиперемия и отек до 20 мм в диаметре, субъективные ощущения незначительные, длительностью не более 2 сут);
• сильные (гиперемия и отек более 20 мм в диаметре, субъективные ощущения значительные, длительностью более 2 сут).
Общими реакциями считали умеренное повышение температуры тела, легкое недомогание. Выявлена низкая реактогенность вакцины Превенар: динамическое наблюдение за привитыми детьми в поствакцинальном периоде показало отсутствие поствакцинальных осложнений. Отмечены лишь слабые местные и общие реакции в первые 3 дня (рис.).
Рис. Течение поствакцинального периода
9,2%
□ Бессимптомное течение
□ Нежелательные явления
в поствакцинальном периоде
Процент местных реакций на введение вакцины составил 9,8%. При этом в большинстве случаев наблюдались слабые по своей выраженности реакции. Наиболее частыми проявлениями были: уплотнение в месте инъекции (16,9%), гиперемия (14,3%), отек (7,2%). Общие реакции в виде повышения температуры до 38°С, недомогание отмечались лишь в 1,8% случаев (табл. 1). Все дети с поствакцинальными реакциями в терапии не нуждались. Проведение вакцинации у детей из групп риска снизило уровень заболеваемости ОРИ по сравнению с предшествующим вакцинации периодом.
В ходе наблюдения за детьми в течение 6 мес после вакцинации установлено сокращение продолжительности ОРИ в 1,6 раз — с 14,5 ± 2,1 до 8,7 ± 1,2 сут. До вакцинации у всех детей отмечались эпизоды ОРИ от 4 до 12 раз в год. Бронхит перенесли 42,3% детей, отиты — 36,7%, синуситы — 11,2%. У 10,2% детей до вакцинации были случаи заболевания пневмонией, при которых они нуждались в стационарном лечении (табл. 2).
Таблица 1. Структура поствакцинальных реакций
Слабые местные реакции абс., (%) Общие реакции абс., (%)
Уплотнение в месте инъекции Гиперемия Отек Повышение температуры до 38°С,
101 (16,9) 82 (14,3) 42 (7,2) 11 (1,8)
Таблица 2. Динамика заболеваемости острыми респираторными инфекциями и ЛОР-органов до и после вакцинации 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной
п = 596 До вакцинации Через 6 мес после вакцинации
абс. % абс. %
ОРИ 596 100 198 33,2
Бронхит 252 42,3 89 14,9
Пневмония 61 10,2 4 0,7
Отит 219 36,7 24 4,0
Синусит 67 11,2 14 2,3
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 3
Вакцинация в современном мире
Через 6 мес после вакцинации у детей из групп риска отмечено снижение частоты ОРИ в 3 раза, заболеваемости пневмониями, синуситами, отитами и бронхитами, которые часто осложняют течение ОРИ у детей (см. табл. 2). Снижение уровня заболевания привело к сокращению антибактериальной терапии.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования по влиянию пневмококковой конъюгированной вакцины на заболеваемость органов дыхания и ЛОР-органов имеют некоторые ограничения в интерпретации. В проведенном анализе не учитывался вакцинальный анамнез детей, количество введенных им доз Превенара в зависимости от возраста, в связи с ограниченностью числа привитых детей в возрасте
2-12 мес исследователи не выделяли заболеваемость по возрастным группам.
Для достоверной оценки эффективности вакцинопрофи-лактики по международным стандартам требуется продолжение исследования — постоянное динамическое наблюдение за привитыми детьми. При расширении программы вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у детей первых пяти лет жизни станет возможным оценка реальной клинической эффективности вакцинации по возрастным группам и выявление непрямого эффекта на другие возрастные группы детей и взрослых в республике Саха.
В то же время результаты нашего исследования по применению пневмококковой конъюгированонй вакцины у детей являются одними из первых в России и демонстрируют соответствие собственных результатов данным международных клинических исследований, систематизированных в мета-анализах и обзорах литературы [11-13].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у детей из групп риска приводит к снижению как заболеваемости отитами, синуситами, острыми респираторными инфекциями, пневмониями, так и тяжести течения инфекционного процесса, что уменьшает число обращений к педиатру, а также частоту использования антибактериальных препаратов. Программа вак-цинопрофилактики пневмококковой инфекции у детей является приоритетной в Якутии. Для достижения значимого положительного эффекта на уровень заболеваемости населения необходима плановая вакцинация всех детей, достигших возраста 2 мес.
Учитывая данные опыта применения пневмококковой вакцины в зарубежных странах и некоторых регионах РФ, можно предположить, что внедрение этой вакцины позволит существенно уменьшить затраты бюджета здравоохранения, связанные с пневмококковыми инфекциями.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Alter S. J. Pneumococcal infections // Pediatr. Rev. — 2009; 30 (5): 155-164.
2. Брико Н. И. Распространенность и возможности профилактики пневмококковых инфекций в мире и в России // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация. — 2009; 2 (58): 5-7.
3. Ковтун О. П., Романенко В. В., Казакевич Н. В., Саввина Н. В. Региональная программа вакцинопрофилактики: пути создания, достижения и перспективы // Педиатрическая фармакология. — 2010; 7 (4): 19-24.
4. Таточенко В. К. Пневмококковая инфекция — недооцененная угроза // Детские инфекции. — 2008; 2: 13-17.
5. Козлов Р. С., Сивая О. В., Шпынев К. В. и соавт. Антибио-тикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС II // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2005; 2: 154-166.
6. Ахременко А. Я., Уварова А. В., Саввина Н. В. Особенности микрофлоры верхних дыхательных путей у часто болеющих детей в условиях Севера // Журнал инфекционной патологии. — 2010; 17 (3): 21-22.
7. Таточенко В. К. Календарь вакцинопрофилактики во втором десятилетии XXI века // Вопросы современной педиатрии. — 2010; 9 (3): 14-20.
8. Гаращенко М. Ю., Костинов М. П. Профилактическое и терапевтическое использование гемофильной и пневмококковой вакцин у часто и длительно болеющих детей с рецидивирующими средними отитами // Вопросы современной педиатрии. — 2006; 5: 24-28.
9. Баранов А. А., Намазова Л. С., Таточенко В. К. Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания — серьезная проблема современного здравоохранения // Педиатрическая фармакология. — 2008; 5 (1): 28-32.
10. Федосеенко М. В., Намазова-Баранова Л. С. Международный опыт применения пневмококковых конъюгированных вакцин: проблемы, достижения, перспективы // Вопросы современной педиатрии. — 2009; 1: 130-134.
11. Харит С. М. Пневмококковая инфекция у детей: возможности профилактики // Вопросы современной педиатрии. — 2009; 8 (5): 64-72.
12. Царькова С. А., Кузнецов П. В., Купреева Н. Г. Пневмонии у детей: старые проблемы и новые возможности // Педиатрическая фармакология. — 2011; 8 (1): 12-16.
13. Намазова Л. С., Галицкая М. Г., Федосеенко М. В. Пневмококковые инфекции и вакцинация: можно ли с помощью профилактики уменьшить бремя болезни? // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4 (6): 16-21.
