CC BY-NC-ND
10
Социология здравоохранения
А.И. Дубинина
ОЦЕНКА НАСЕЛЕНИЕМ СИТУАЦИИ
В СФЕРЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ (на примере программы дополнительного лекарственного обеспечения)
Последние годы охарактеризовались для российской системы здравоохранения как время перемен. Попытки осуществить реформы предпринимались с начала 1990-х годов, однако в связи с недостаточным финансированием и низкой приоритетностью здравоохранения фактически все оставалось только на бумаге. Несмотря на то что, к примеру, в 1996 г. были приняты основные положения о федеральных целевых программах в системе здравоохранения, детально продумываться и претворяться в действительность они начали лишь с 2002 г.
С 2005 г. на территории Российской Федерации вступила в действие программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Согласно данной программе были выделены 20 льготных категорий населения, имеющих право на получение бесплатных лекарственных средств по выписке врача (см. примечания).
Однако участие в программе ДЛО изначально содержало в себе ряд проблем. С одной стороны, льготник имеет право на получение бесплатных лекарственных средств, причем число и стоимость препаратов для человека не лимитированы. С другой стороны, ограничения на выписку бесплатных лекарственных средств существуют для врача, поэтому именно врач определяет, какие препараты и в каком объеме он может выписать. Кроме того, наличие рецепта врача на получение бесплатных лекарственных средств отнюдь не гарантирует льготнику оперативное получение препарата. Зачастую приходится ждать месяц и более, прежде чем выписанное лекарственное средство поступит в аптеку в бесплатный отпуск. Подобные задержки в поставках лекарственных средств главным образом связаны с несвоевременной оплатой государством препаратов, заказываемых у фармацевтических дистрибьюторов.
Скандал, разгоревшийся вокруг реализации программы ДЛО в 2006-2007 гг., связан с задолженностью государства ком-
паниям-производителям и дистрибьюторам около 36 млрд руб. за отпущенные лекарственные средства. Это значит, что за 2006 год было отпущено лекарств на 36 млрд руб. больше, чем планировалось в бюджете. Несмотря на то что в начале 2007 г. президентом России был подписан закон, согласно которому дополнительно выделено 16 млрд руб. на погашение долга по поставкам лекарств в рамках программы ДЛО за 2006 г., долг государства остается и составляет около 20 млрд. руб. Сегодня речь идет уже о кризисе в реализации программы ДЛО. Так, в марте 2007 года от должности руководителя Росздравнадзора освобожден Рамил Хабриев. В ходе предпринятых проверок в регионах было зафиксировано нерациональное использование средств по программе ДЛО. По данным АМИ-ТАСС, в регионах повсеместно распространено несоответствие выписанных рецептов диагнозу пациента (например, врачи-гинекологи назначают препараты мужчинам для лечения экзотических заболеваний) либо злоупотребление предоставленным врачу правом по отпуску лекарственных средств (были выявлены случаи, когда врачом осуществлялась выписка до 10 тыс. рецептов для одного пациента в год)1.
Существующие проблемы с самого начала обусловили выход из программы большого числа льготников. Отказ от участия в программе ДЛО компенсируется ежемесячными выплатами в размере 300 руб. Люди, вышедшие из программы, лишаются возможности получения бесплатных лекарственных средств и вынуждены покупать медикаменты самостоятельно.
С начала реализации программы и до настоящего момента к системе ДЛО подключены около 10% граждан РФ без учета отказников, т. е. более 14 млн человек, из них получают бесплатные лекарственные средства 8,7 млн. На государственном уровне планируется увеличивать долю людей, включенных в программу, однако есть риск, что нерешенные проблемы со своевременной поставкой лекарственных средств приведут к увеличению числа отказников и дальнейшему кризису программы.
Но даже несмотря на все трудности, возникающие в ходе реализации программы ДЛО, общественная значимость ее сохраняется. Для того чтобы представить себе характер и масштаб проводимых мероприятий, достаточно обратиться к некоторым цифрам. Только в 2005 г. для участия в программе было привлечено около 22 тыс. лечебно-профилактических учреждений, что составляет приблизительно 90% от всех ЛПУ Российской Федерации. Более 130 тыс. врачей различных специальностей были включены в программу и получили право выписывать бесплатные лекарственные средства. В свою очередь, льготные препара-
ты отпускались более чем в 10 тыс. аптеках и 12 тыс. специализированных пунктах отпуска. Общий объем отпуска лекарств по программе ДЛО в 2005 г. составил 1,3 млрд, а в 2006 г. - 2,5 млрд долл. США в ценах поставки, что равно 35% от всего фармацевтического рынка [1, с. 74].
Список ДЛО меняется каждый год. Изменения связаны с тем, что льготникам требуются, как правило, дорогостоящие препараты, направленные на лечение сложных заболеваний. При этом согласно классификации, существующей на фармацевтическом рынке, все лекарственные препараты подразделяются на инновационные и дженериковые.
Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA, США) классифицирует инновационный препарат в двух измерениях: новое активное вещество (химическая субстанция), ранее не используемое, или известное активное вещество, которое применяется в другой дозе либо иным способом поступает в организм [2]. Использование инновационных препаратов в медицинской практике в значительной степени повышает эффективность лечения, в том числе применительно к заболеваниям, которые считались неизлечимыми. Применение инновационных лекарственных средств постепенно приводит к отказу от устаревших препаратов как менее эффективных в лечении больных. Для того чтобы препарат был признан инновационным, он должен пройти многочисленные клинические испытания и подтвердить свою эффективность и безопасность. На выведение препарата на рынок в качестве оригинального специалистам часто требуется 10-20 лет.
В свою очередь, дженериковые препараты представляют собой лекарственные средства, выпускаемые производителями в качестве копий на инновационные препараты с истекшим сроком действия патента. Данные бренды не проходят клинических испытаний, поэтому стоят на 20-80% дешевле своего оригинала. Иногда дженерики называют легальной подделкой, поскольку состав и активные вещества инновационных и дженериковых препаратов совпадают, однако аналогичность брендов по сравнению с их оригиналами не доказана.
В 2005 г. с началом реализации программы ДЛО в список льготных препаратов входило 75% дженериковых и 25% инновационных лекарственных средств. Однако лечение категорий населения, признанных льготными, как уже отмечалось выше, требует современных препаратов с максимальной эффективностью. По этой причине производители инновационных препаратов уже два года активно выступают за увеличение доли ориги-
нальных брендов в списке ДЛО. В первом полугодии 2006 г. доля инновационных препаратов была увеличена до 31%, сейчас она составляет 40%.
Та же тенденция характерна и для структуры импортных и отечественных лекарственных средств в перечне брендов в программе ДЛО. С начала 2005 г. до настоящего момента доля импортных препаратов увеличилась с 45,5% до 91,1%. Поскольку импортные препараты считаются более эффективными по сравнению с отечественными, то приоритеты в выборе постепенно склоняются именно в сторону лекарств зарубежного производства. Но таким образом происходит удорожание списка ДЛО: даже когда речь идет об аналоговых средствах импортного и отечественного производства, предпочтение отдается первым. При дальнейшем увеличении доли инновационных и импортных лекарственных средств, должен вырасти и бюджет на программу ДЛО. Однако в 2007 г. рынок ДЛО стагнирует, поскольку долг государства дистрибьюторам за 2006 год до сих пор не погашен, и многие компании сокращают объем поставок в рамках ДЛО или полностью выходят из программы.
Со вступлением в силу программы дополнительного лекарственного обеспечения зафиксировано увеличение потребления лекарственных средств участниками программы. Связано это с тем, что появилась возможность получать бесплатное лечение - то, которое ранее участники программы, как правило, не могли себе позволить.
Однако аналитиками выявлен феномен, сдерживающий выписку льготных лекарственных средств, - так называемый эффект эконома. Суть его сводится к тому, что врач опасается выписывать пациенту дорогие препараты, поскольку помнит программы-предшественницы ДЛО, бюджет которых был весьма ограничен [1, с. 74-75]. Кроме того, для российских врачей характерен недостаточный уровень осведомленности об инновационных препаратах и практически полное отсутствие опыта применения таких средств в лечебной практике. Этот недостаток знания связан с плачевным состоянием системы информирования и образования врачей. Во-первых, научные медицинские издания выписываются лечебно-профилактическими учреждениями во все меньшем и меньшем объеме, во-вторых, такие мероприятия, как конгрессы, конференции и т. д., проводятся не так часто. В-третьих, деятельность компаний-производителей по продвижению дорогостоящих инновационных препаратов до 2005 г. велась довольно вяло, поскольку пациенты в большинстве своем не могли их приобрести самостоятельно.
Для того чтобы оценить результаты реализуемых мероприятий в рамках программы ДЛО не только на макро-, но и на микроуровне, необходимо обратиться к исследованиям по измерению удовлетворенности программой непосредственно льготных категорий населения.
В августе 2006 г. центром маркетинговых исследований «Фармэксперт» было предпринято комплексное социологическое исследование «Оценка населением ситуации в сфере медицинского обслуживания: качество предоставляемых бесплатных медицинских услуг, а также оценка ситуации в сфере льготного лекарственного обеспечения» (под руководством автора). В ходе проекта использовался метод стандартизированного интервью.
В исследовании приняли участие 1644 респондента из 66 регионов Российской Федерации. Выборка репрезентативна относительно льготных категорий населения. Для отбора респондентов в анкету был включен вопрос-фильтр: «Имеете ли Вы или члены Вашей семьи в настоящее время право на льготное приобретение лекарственных средств?»
Социально-демографический портрет льготника характеризуется следующим образом: женщина старше 60 лет со средним или средне специальным образованием, неработающая пенсионерка с доходом до 7 тыс. рублей, инвалид 1-3 степени.
Поскольку в 2005 г. аналогичное исследование проводилось ВЦИОМом, особую важность представляет возможность проследить в динамике изменения в программе ДЛО по оценкам льготных категорий граждан.
Результаты исследования, проведенного в 2006 г., показывают, что основными проблемами программы ДЛО для льготных категорий граждан являются большие очереди к врачу для выписки льготного рецепта (70,8% респондентов сталкиваются с этой проблемой практически всегда либо довольно часто) и отсутствие нужного бесплатного лекарства в аптеке в момент обращения (57,4% соответственно) (табл. 1). Если первая проблема характерна, скорее, для всей системы бесплатного медицинского обслуживания, то вторая характеризует ход реализации программы ДЛО. Больше половины льготников не имеют возможности вовремя получить бесплатное лекарство, выписанное им по рецепту. Это весьма настораживающий факт, свидетельствующий о дисфункции системы.
Таблица 1
Основные проблемы, с которыми сталкивались льготники
в 2006 г.
Проблема Практически Довольно часто Достаточно Практи чески Затрудняюсь
всегда редко никогда ответить
Большие очереди к врачу для выписки льготного рецепта 45 25,8 13 14,1 1,9
Большие очереди в аптеках за получением бесплатных лекарств 11 21 28,5 37 2,6
Отсутствие нужного бесплатного лекарства в аптеке в момент обращения 15 42,4 28,4 12 2,3
Нужное лекарство не входит в список ДЛО 10 28,3 24,7 27,9 8,8
Интересен тот факт, что сами льготники оценивают работу аптек и врачей, включенных в программу ДЛО, довольно позитивно либо нейтрально, в то время как вину за существующие проблемы возлагают на органы местной власти (табл. 2). Связано это с тем, что врачи и работники аптек пытаются на местах разъяснить льготникам сложившуюся ситуацию в выписке и отпуске бесплатных лекарственных средств. Кроме того, люди привыкли винить во всем власть, что в данной ситуации оправданно, о чем говорит скандал вокруг распределения денежных средств по программе ДЛО.
При отсутствии выписанного по льготе лекарственного средства в аптеке в 40,5% случаев люди приобретают необходимые препараты за свои деньги. В 29% случаев вынуждены ждать появления лекарства, причем в среднем период ожидания составляет около 15 дней. 30,5% респондентов действуют по ситуации: или ждут выписанные препараты в бесплатном отпуске, или покупают за свои деньги.
Таблица 2
Оценка работы основных структурных составляющих программы ДЛО, %
Очень Плохо Ни хорошо, Хорошо Отлично Затруд-
плохо ни плохо няюсь ответить
Работа аптек,
участвующих в
программе ДЛО 4 9 33 34 18 1
Работа врачей,
отвечающих за
выдачу рецептов
на бесплатные
лекарства 5 9 29 36 22 1
Деятельность
местных властей 17 21 36 17 4 5
Сумма, затрачиваемая льготными категориями граждан на лекарственные средства, которых в момент обращения не оказалось в бесплатном доступе, довольно значительна: она составляет в среднем 1032 руб. в месяц (первая половина 2006 г.). А это примерно треть от дохода самих льготников (если рассматривать доход пенсионеров и инвалидов). Столь значимые в долевом отношении затраты свидетельствуют о неэффективности системы дополнительного лекарственного обеспечения в целом. Причем из табл. 3 видно, что за прошедший год наметилась тенденция к увеличению суммы, затрачиваемой льготниками на лекарства по бесплатному рецепту, это характерно практически для всех регионов.
На макроуровне реализация программы дополнительного лекарственного обеспечения оказалась крайне неэффективной. Сами льготники недовольны результатами программы. По итогам исследования 2006 г., 50% респондентов полностью или частично недовольны льготным лекарственным обеспечением (в 2005 г. такое отношение выразили 57%), в свою очередь, доля полностью или частично довольных - 46% (в 2005 г. - 38%). Таким образом, за прошедший год уровень удовлетворенности программой ДЛО немного повысился, однако незначительно.
Таблица 3
Суммы, затрачиваемые льготниками в месяц на лекарства, отсутствующие в выдаче по ДЛО (в среднем по региону, руб.)
Вторая половина 2005 г. Первая половина 2006 г.
Северо-Западный 1280 1319
Сибирский 828 726
Приволжский 1203 1276
Уральский 1491 1327
Южный 1657 1781
Центральный 700 753
Дальневосточный 988 1100
Вся Россия 988 1032
Вместе с тем у людей появилось доверие к программе - и это позитивный результат. Данный вывод можно сделать, судя по числу льготников, намеревающихся остаться в ДЛО. Если в 2005 г., когда программа ДЛО только была запущена, 55% респондентов выразили намерение выйти из программы, а 37% подтвердили свое желание остаться в ней, то к 2006 г. это соотношение изменилось: соответственно, 24% собираются выйти из программы и 67% - остаться в ней.
Вместе с тем стоит учитывать, что исследование проводилось до кризиса начала 2007 г., когда фактически приостановились поставки лекарственных средств в аптеки. Предполагается, что в связи с последними событиями число неудовлетворенных программой должно значительно увеличиться. Возможно, параллельно увеличится доля отказников. Однако государством предпринимаются меры по выведению программы из кризиса, и именно от предпринимаемых мер зависит дальнейшая судьба федеральных программ такого уровня и направленности.
Приложение
К льготным категориям граждан в 2006 г. относились следующие группы населения РФ:
- инвалиды войны;
- участники Великой Отечественной войны, ставшие инвалидами;
- военнослужащие, ставшие инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных во время военной службы;
- участники Великой Отечественной войны;
- военнослужащие, не входившие в состав действующей армии в годы ВОВ;
- лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны;
- лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
- ветераны боевых действий:
1) военнослужащие, принимавшие участие в боевых действиях при исполнении служебных обязанностей в других государствах, а также на территории Российской Федерации;
2) военнослужащие, участвовавшие в операциях при выполнении правительственных боевых заданий в период с 10 мая 1945 г. по 31 декабря 1951 г., в том числе в операциях по боевому тралению в период с 10 мая 1945 г. по 31 декабря 1957 г.;
3) военнослужащие автомобильных батальонов, направлявшиеся в Афганистан для доставки грузов в период ведения там боевых действий;
4) военнослужащие летного состава, совершавшие с территории СССР вылеты на боевые задания в Афганистан в период ведения там боевых действий;
- члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий;
- члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты;
- члены семей военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей);
- члены семей военнослужащих, погибших в плену, признанных в установленном порядке пропавшими без вести в районах боевых действий;
- бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания;
- бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто,
других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;
- инвалиды (III степень);
- инвалиды (II степень);
- инвалиды (I степень);
- дети-инвалиды;
- инвалиды, не имеющие степени ограничения способности к трудовой деятельности;
- другие, в том числе малоимущие семьи и одиноко проживающие граждане, граждане СНГ, иностранцы и т. д.
Примечание
1 Результаты проверок подтвердили нерациональное использование в регионах средств по программе ДЛО (Фармацевтический вестник. 11.04.2007 г.).
Литература
1. Федеральная программа дополнительного лекарственного обеспечения // Российский фармацевтический рынок. Итоги 2005 года. Годовой отчет. Кол. авторов компании «Фармэксперт» под руководством Мелик-Гусейно-ва Д.В. 2006 год.
Электронные ресурсы
2. Безюк Н.Н. Инновационные препараты - стандарт с доказанной эффективностью и безопасностью // адрес доступа: http://www.bioss-ms.ru/php/con-tent.php?id=872&pr=prmt
