CC BY
38
Патология кровообращения и кардиохирургия (2015) Т. 19, № 2, С. 55-62
оригинальные статьи
Ишемическая болезнь сердца
Оценка механической функции левого предсердия у пациентов с ишемической митральной недостаточностью
Суханов С.Г., Орехова Е.Н., Матановская Т.В.
ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России, Россия, 614000, Пермь, ул. Маршала Жукова, 35 УДК 616.125.2: 616.126.32 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 5 марта 2015 г. Принята к печати 14 мая 2015 г.
Актуальность
Ишемическая митральная недостаточность (ИМН) остается наиболее актуальной проблемой в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца, даже незначительная ее степень ассоциирована с повышением риска неблагоприятного прогноза. Одним из основных эффекторов хронической ИМН является левое предсердие (ЛП).
Изучение механических аспектов ЛП у больных с ИМН с использованием технологии векторного анализа движения эндокарда.
В исследование включено 92 пациента в возрасте 57,16±10,31 года, мужчин 63 (68%), госпитализированных с ишемической болезнью сердца. Критерии включения: гемодинамически значимые поражения коронарных артерий при проведении коронарографии, ИМН 1-111 степени, по данным эхокардиографии, синусовый ритм с частотой сердечных сокращений от 60 до 89 в минуту во время исследования, высокое качество эхокардиографической визуализации эндокарда левого предсердия.
Выявлена сильная прямая корреляция митральной регургитации и скорости деформации в систолу ЛП ^ = 0,84), кондуитную фазу ЛП ^ = 0,78), обратная корреляция митральной регургитации и скорости деформации в фазу всасывания (КБ = -0,8), митральной регургитации и скорости деформации ЛП в резервуарную фазу ^ = -0,73). Продольная систолическая деформация ЛП значимо снижена в контрактильную фазу (у больных с МР -6,2±4,4 против -12±2,1% в группе сравнения, р<0,05) и в фазу всасывания (-1,0±0,56 против -0,4±0,5% соответственно, р<0,05).
Показатели механической функции левого предсердия сопряжены с ишемической митральной недостаточностью. Изменение деформации и скорости деформации предсердия отражает связь с митральной ре-гургитацией в большей степени, чем конвенциональные показатели, используемые для оценки геометрии и функции левого предсердия. У пациентов с умеренной и выраженной степенью митральной регургитации значения деформации и скорости деформации сопоставимы, что подтверждает значимость даже умеренной степени регургитации для процессов механического ремоделирования левого предсердия.
Ключевые слова Ишемическая митральная недостаточность • Функция левого предсердия
Цель
Материал и методы
результаты
Выводы
Введение
Оценка гемодинамической значимости хронической ишемической митральной недостаточности (ИМН) различной степени и ее вклад в процессы изменения функции сердца остается одним из самых сложных и актуальных диагностических аспектов, важных как для кардиологов, так и для кардиохирургов [1, 2]. Всесто-
роннее изучение геометрических и функциональных особенностей ремоделирования левого предсердия (ЛП) как основной эффекторной камеры у больных с митральной регургитацией (МР) может расширить понимание регургитирующего гемодинамического воздействия и дополнить алгоритм принятия решений кардиохирургом в пользу дополнительного вмешательства
Для корреспонденции: Орехова Екатерина Николаевна, [email protected]; тел.: +7 (342) 239-87-85
на митральном клапане (МК) во время хирургической реваскуляризации миокарда. Известно, что увеличение объема ЛП у больных с МР отражает длительность регургитации и ассоциировано с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности (СН) и летальности [1]. Y.Y. Liu и соавторы доказали, что деформация (S) и скорость деформации (SR) ЛП являются чувствительными маркерами значимости объемной перегрузки и появляются раньше геометрических изменений предсердия [3]. К настоящему времени имеются немногочисленные исследования особенностей механической функции ЛП у больных с МР, в них преимущественно рассматриваются аспекты глобальной деформации ЛП и систолической фазы деятельности предсердия [4]. S и SR в прочие фазы предсердия (фазу всасывания, резервуара и кондуитный период), как правило, не оценивают. Мы не встретили работ, описывающих особенности функциональных объемных показателей и фазовой механики ЛП в зависимости от тяжести МР. Таким образом, мы предполагаем, что предсердные изменения S и SR могут быть ассоциированы с тяжестью ИМН.
Цель исследования - с помощью технологии векторного анализа скорости движения эндокарда оценить механическую функцию ЛП у больных с ишемической митральной недостаточностью.
Материал и методы
Мы обследовали 92 пациента, в том числе 68 с ишемической болезнью сердца (ИБС), которые госпитализированы в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Пермь) в 2013-2014 гг. Средний возраст составил 57,16±10,31 года, мужчин - 63 (68%). Участники подписали информированное согласие, исследование одобрено этическим комитетом учреждения. Критерии включения: гемодинамически значимые поражения коронарных артерий при проведении коро-нарографии, ИМН I-III степени, по данным эхокардиог-рафии (ЭхоКГ), синусовый ритм с частотой сердечных сокращений от 60 до 89 в минуту во время исследования, высокое качество визуализации эндокарда ЛП. В исследование не включали пациентов с острым коронарным синдромом, дегенеративными, кальцинированными и иными поражениями МК, аортального, три-куспидального и пульмонального клапанов; пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, принимающих диуретики, инотропные препараты. Группу сравнения составили 24 здоровых добровольца, мужчин 13 (54%) в возрасте от 30 до 62 (46,95±7,93) лет.
Средняя площадь поверхности тела (ППТ) 1,85±0,19. В группу исследования включено 17 (25%) пациентов со II функциональным классом (ФК) стенокардии, с III ФК - 43 (63,23%), с IV ФК - 8 (11,76%). Время с момента появления симптомов ИБС составило 4,0±2,8 года. Инфаркт миокарда с зубцом Q обнаружен в 54 (62,1%) случаях, передний с зубцом Q - 14 (16,1%), повторные инфаркты миокарда - 18 (20,6%) случаев. Симптомы сердечной недостаточности II ФК зарегистрированы у 27 (39,7%) пациентов, III ФК - 26 (38,2%), IV ФК - 15 (22%). У 21 больного (30,88%) выявлен сахарный диабет 2 типа, у 62 (91,17%) - артериальная гипертония. Все исследуемые принимали терапию, соответствующую действующим рекомендациям для пациентов с ИБС и СН (аспирин, статины, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ) [5].
Клинические и инструментальные исследования проводились всем пациентам (ЭКГ, оценка показателей гемостаза, общий и биохимический анализы крови, рентгенография органов грудной клетки, ХМ ЭКГ на фоне медикаментозной терапии, ЭхоКГ, селективная коро-нарография).
ЭхоКГ-данные получали на аппарате Acuson S 2000 (Siemens Medical Systems, Mountain View, CA, USA) датчиком 4V^ по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокарди-ографического общества и Европейской ассоциации эхокардиографии [6]. Для оценки степени ИМН измеряли ширину проксимальной струи регургитации (vena contracta, v.c., в среднем по группе 0,52±0,22 см), индекс потока регургитации к площади ЛП (среднее значение МР 31,3±12,7%) [6, 7]. В группы исследования с ИМН I степени включено 26 пациентов (индекс площади потока МР 15,8±3,2%, v.c. 0,23±0,06 см), II степени -25 (34,2±3,1% и 0,55±0,03 см), III степени - 17 (6,8±2,2% и 0,73±0,21 см соответственно). Основные эхокардиог-рафические характеристики представлены в табл. 1.
Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) в исследуемой группе составил 151,2±59 мл, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) -46,9±12,6%, максимальный объем ЛП - 81,4±25 мл, среднее давление в легочной артерии (СДЛА) -23,2±10,1 мм рт. ст. У обследованных лиц группы сравнения МР отсутствовала и все данные ЭхоКГ соответствовали норме [8].
Тщательно изучали показатели, характеризующие геометрию (объемы), функцию (изменение объемов) и механику ЛП (продольную S и SR). Геометрические параметры ЛП: площадь ЛП в четырех- и двухкамерной позициях, одномоментно с началом зубца Т на ЭКГ
Таблица 1 Основные эхокардиографические характеристики пациентов исследуемых групп
Показатель Группа исследования Группа сравнения
среднее значение диапазон значений средние значения диапазон значений р
ЧСС, уд/мин 69±8,0 (53-89) 71,3±8,3 (59-87) 0,70
КДО ЛЖ, мл фт^оп) 151,2±59 (71-338) 94,8±20,2 68-144 0,0001*
ФВ ЛЖ, % (Б^оп) 46,9±12,6 (22-75) 60±6,1 48-74 0,0000*
СДЛА, мм рт. ст. 23,2 ±10,1 (10-50) 15,9±5,0 (10-24,9) 0,0002
Объем ЛП, мл
максимальный 81,4,±25 (25-235) 54,4±12,7 (31-88) 0,0000
минимальный 54,5±28,4 (48-187) 28,8±7,6 (13-46) 0,0000
Р-объем ЛП, мл 68,3±29 (22-196) 39,8±8,9 (21-55) 0,0000
Фракция опустошения ЛП, %
пассивного 16,7±11,7 (31-78) 25,8±11,1 (2-52) 0,001
активного 22,4±11,5 (0-59) 27,7±11,5 (10-51) 0,03
Индекс расширения ЛП 0,55±0,25 (0,11-1,2) 0,83±0.37 0,02-1,5 0,0000
измеряли максимальные площади ЛП, во время зубца Q регистрировали минимальный объем ЛП, зубец Р на ЭКГ соответствовал Р - площади ЛП [8]. Объем ЛП рассчитывали, применяя формулу: V = 8 х A4 х A2/3 х р х L, где А4 и А2 - площадь предсердия в апикальной четырех- и двухкамерной позициях, L - длинная ось ЛП (усредненная из соответствующих позиций) [6, 9]. Функцию ЛП оценивали с помощью фракции пассивного опустошения (как характеристику проводниковой функции), фракцию активного опустошения (как характеристику насосной функции), а также индекс расширения ЛП (как показатель резервуарной функции) [10].
Продольная S и SR ЛП изучались на основе динамической оценки двухмерного серошкального изображения с использованием патентованной технологии speckle tracking Syngo VVI (Siemens Medical Systems, Mountain View, CA, USA). В любой момент качественного изображения эндокарда предсердий проводилась ручная трассировка внутреннего контура ЛП в четырехкамерной позиции, отступая 1-2 мм от уровня фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК), исключая легочные вены и в двухкамерной позиции ушко ЛП [11]. В режиме постобработки данных получали показатели SR (с-1) и S (%) ЛП [4]. S и SR изучали во время четырех фаз работы ЛП: 1) резерву-арная фаза (период накопления крови из легочных вен во время систолы ЛЖ в ЛП, створки МК еще закрыты; отбор значений производили синхронно с ЭКГ от начала сегмента ST до окончания зубца Т); 2) кондуитная фаза (период протекания, характеризующийся поступлением крови из ЛП в ЛЖ во время ранней диастолы, отбор значений сопоставляли с ЭКГ: от
окончания зубца Т до начала зубца Р); 3) контрактиль-ная фаза (или период систолы предсердия, период активного поступление крови из ЛП в позднюю диастолу ЛЖ, значения регистрировали совместно с ЭКГ от начала зубца Р до зубца Я на ЭКГ); 4) фаза всасывания (притекание крови из легочных вен и наполнение ЛП в раннюю систолу ЛЖ, оценивали от момента закрытия МК до открытия створок аортального клапана, что соответствует периоду от пика зубца Я до окончания зубца Б на ЭКГ) [9].
Статистический анализ проводили с помощью программы Бtatistica 8.0. Значения среднего (М) и стандартного отклонения (БЭ) использовали для описания количественных признаков. Оценка статистической достоверности различий (р) между группами проводилась с использованием параметрических (при нормальном распределении признака) критериев -двухвыборочного ^критерия Стьюдента для сравнений средних (М±БЭ). Зависимость переменных и проверка значимости различий между средними внутри групп определена с помощью дисперсионного анализа ДИОУД. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Определение зависимости между изучаемыми количественными признаками проводилось с помощью коэффициента линейной корреляции Спирмена
результаты
Выявлены достоверные различия между группами исследования максимального (81,4±25 мл), минимального (54,5±28,4 мл) и р-объема ЛП (68,3±29 мл) и сравнения (54,4±12,7, 38,8±7,6, 39,8±9,2 мл соответственно,
Таблица 2 Эхокардиографические показатели механической функции левого предсердия
Группа исследования Группа сравнения
индексирован- индексирован-
Показатель среднее зна- диапазон ный показа- средние зна- диапазон ный показатель Р -Р 1 2 1 5 Р -Р 1 4 1 7
чение, п = 82 значений тель к 10 мл объема ЛП, п = 82 чения, п = 24 значений к 10 мл объема ЛП, п = 24
Б ЛП, фаза, %
контрактильная -6,2±4,4 -17 - (-0,75) -0,97±0,34 -12±2,1 -17 - (-0,5) -5,7±0,8 0,0000 0,0000
всасывания -1,0±0,56 -2,1 -( -0,8) -0,94±0,23 -0,4±0,5 -1,0-0,8 -0,067±0,02 0,0000 0,003
резервуарная 27,8±4,4 19-39 3,17±0,86 30±3 26-39 7,7±1,3 0,06 0,001
кондуитная -0,19±0,25 -1- 0,1 -0,0012±0,015 -0,38±0,28 -1 - (-0,05) -0,06±0,05 0,0000 0,04
БЯ ЛП, фаза, с-1
контрактильная -0,96±0,78 -2,5 - (-0,7) -0,16±0,003 -1,87±0,35 -2,5 - (-1,2) -0,67±0,002 0,0000 0,0000
всасывания 0,12±0,07 0,12-0,04 0,09±0,004 0,47±0,06 0,26-0,3 0,16±0,032 0,0000 0,0000
резервуарная 1,56±0,89 0,4-5,0 0,17±0,02 2,4±0,7 2,76-1,4 0,8±0,01 0,0000 0,0000
кондуитная -2,2±1,78 -5,3 - (-1,2) -0,27±0,21 -3,5±1,5 -5,4 - (-2,7) -0,8±0,4 0,0000 0,0000
р<0,05 во всех случаях). Умеренная прямая корреляция объемов ЛП и индекса площади потока МР (Яэ = 0,5 для МР и максимального объема ЛП, Яэ = 0,52 для минимального, Яэ = 0,49 для р-объема ЛП). Фракция пассивного опустошения ЛП в группе сравнения была значимо ниже у пациентов с МР, чем у группы контроля, что говорит о снижении проводниковой функции предсердия у пациентов с ИБС и ИМН (25,8±11,1 против 17,2±12%, р<0,05). Индекс площади потока МР и фракции пассивного опустошения ЛП имели обратную умеренную корреляционную связь (Яэ = -0,34). Чем выше степень ИМН, тем меньше объема протекает через ЛП в ЛЖ во время кондуитной фазы предсердия, вследствие этого уменьшается вклад предсердия в ударный объем и в систолическую функцию ЛЖ. Выявлена умеренная прямая корреляционная связь фракции пассивного опустошения и ФВ ЛЖ (Яэ = 0,47), что показывает умеренную взаимозависимость дисфункции ЛП и ЛЖ у больных с ИМН. Фракция активного опустошения, отражающая насосную функцию ЛП, достоверно снижена у пациентов с МР по сравнению с данными контрольной группы (21,7±11 против 27,7±11,5%, р<0,05). Выявлена слабая обратная корреляция фракции активного опустошения ЛП и степени МР (Яэ = -0,22). Индекс расширения ЛП характеризует резерву-арную функцию предсердия достоверно выше в группе сравнения (у пациентов с МР 0,6±0,26 против 0,82±0,37 в группе сравнения, р<0,05). Выраженная обратная корреляция индекса расширения ЛП и индекса площади потока МР (Яэ = -0,78) свидетельствует об ухудшении резервуарной функции ЛП пропорционально увеличению его перегрузки объемом МР. Мы не выявили
достоверной разницы во фракции пассивного опустошения ЛП между умеренной и выраженной МР (МР II ст. - 14,4±8,9%, III ст. - 15,2±8,7%, р = 0,7; у пациентов с МР I ст. - 19,7±14,4%, р = 0,04 и 0,03 соответственно), в показателях фракции активного опустошения ЛП (с МР II ст. - 23,1 ±10,7%, III ст. - 24,5±14,7%, р = 0,8; у пациентов с МР I ст. - 29,1±10%, р = 0,03 и 0,04 соответственно), а также в индексе расширения ЛП (с МР II ст. - 0,45±0,14, III ст. - 0,51±0,13, р = 0,2; у пациентов с МР I ст. 1,68±0,43, р = 0,00001 и 0,00001 соответственно). Согласно полученным результатам, у больных с ИМН происходит угнетение фракций пассивного и активного опустошения ЛП, индекса расширения ЛП, отражающих нарушение резервуарной, кондуитной и контрактильной функций предсердия у пациентов с ИМН. Функциональные параметры не показали различий между умеренной и выраженной МР, что говорит об одинаковом воздействии на гемодинамическое ре-моделирование ЛП. Табл. 2 демонстрирует показатели механической функции ЛП в различные фазы деятельности левого предсердия.
Обнаружены значимые различия БЯ ЛП во все фазы его деятельности в группе с ИМН и в группе сравнения. Выявлена сильная прямая корреляция МР и БЯ в систолу ЛП (Яэ = 0,84), МР и БЯ в кондуитную фазу ЛП (Яэ = 0,78), обратная корреляция МР и БЯ в фазу всасывания (Яэ = -0,8), МР и БЯ ЛП в резервуарную фазу -0,73). Многомерный дисперсионный анализ демонстрирует линейную зависимость БЯ и степени МР, обозначая границы между здоровыми и пациентами с МР, где БЯ достоверно различается, даже если МР незначительна (табл. 3, рис. 1).
Таблица 3 Анализ Б и БЯ левого предсердия в разные фазы в зависимости от степени МР
Показа- SR, фаза, M±SD, -95+95% S, фаза, M±SD (-95+95%)
тель/ ст. МР систолы всасывания резервуара кондуита систолы всасывания резервуара кондуита
0 (n = 24) -1,78±0,07 -1,92 - (-1,6) 0,38±0,01 0,38-0,49 2,4±0,1 2,0-2,55 -3,1±0,5 -3,6 - (-2,7) -11,6±1,7 -14,1 - (-11,9) -0,6±0,07 -0,76 - (-0,1) 34,1±0,8 30,2-32,3 -0,5±0,04 -0,7 - (-0,3)
I (n = 30) -1,1±0,06 -1,27 - (-0,9) 0,19±0,01 0,13-0,2 1,67±0,1 1,7-2,2 -2,45±1,56 -2,5 - (-1,3) -6,7±1,3 -7 - (-6,1) -1,1±0,08 -1,54 - (-0,65) 26,0±0,73 25,6-26,0 -0,5±0,03 -0,4 - (-0,1)
II (n = 27) -0,28±0,03 -0,34 - (-0,15) 0,07±0,01 0,6-0,1 0,792±0,08 0,64-1,04 -0,37±0,16 -0,8 - (-0,3) -2,2±0,3 -2,8 - (-1,7) -1,5±0,08 -1,4 - (-1,7) 28,4±0,7 27,0-29,8 -0,02±0,03 -0,09-0,05)
III (n = 25) -0,21±0,05 -0,3 - (-0,06) 0,06±0,02 0,05-0,11 0,76±0,09 0,46-1,0 -0,3±0,2 -0,56 - (-0,2) -1,96±0,28 -2,5 - (-1,5) -1,3±0,09 -1,5- (-1) 28,6±0,8 27,0-29,1 -0,013±0,03 -0,064-0,06
У больных с умеренной и выраженной МР разница в скоростных показателях деформации не столь очевидна. МР значительно меняет интегральную механическую функцию ЛП с точки зрения уменьшения БЯ (продольная Б происходит, но регургитация снижает ее скорость пропорционально тяжести ИМН).
В резервуарную фазу мы не обнаружили изменения продольной Б у больных с ИМН и лиц группы сравнения (Б в группе с МР - 27,8±4,4%, в группе сравнения - 30±3%, р = 0,06). Но при индексации полученных данных к соответствующему объему ЛП мы выявили значимые различия (Б в группе с МР - 3,17±0,86%/10 мл максимального объема ЛП, в группе сравнения -7,7±1,3%/10 мл максимального объема ЛП, р = 0,001), что еще раз подтверждает значимость хронической перегрузки объемом регургитации ЛП. Продольная систолическая деформация ЛП была значимо снижена в контрактильную фазу (у больных с МР -6,2±4,4% против -12±2,1% в группе сравнения, р<0,05), и в фазу всасывания (у больных с МР —1 ±0,56% против -0,4±0,5% в группе сравнения, р<0,05). Изученные нами периоды деятельности ЛП в кондуитную фазу показали что Б минимальна как у больных с МР, так и в группе сравнения, но у пациентов с МР регистрировались большие значения, чем в норме (-0,47±0,06 и -0,12±0,07% соответственно, р<0,05). Выявлена выраженная прямая корреляция Б в систолическую фазу ЛП и МР (ЯБ = 0,9), умеренная корреляция в кондуитную фазу и МР (ЯБ = 0,53), обратная корреляция Б в фазу всасывания и МР (ЯБ = -0,6) и Б в резервуарную фазу и МР (ЯБ = -0,54). Проанализированы показатели Б ЛП в зависимости от МР (табл. 3, рис. 2).
В период систолы ЛП выявлены максимальные различия у лиц без МР и пациентов с незначительной МР (-11,6±1,7 против -6,7±1,3% соответственно, р<0,05) и в фазу всасывания (-0,4±0,01 против -0,18±0,01% соот-
ветственно, р<0,05), а также в этих показателях между пациентами с незначительной и умеренной МР: Б в период систолы ЛП у больных с МР I ст. -6,7±1,3 против -2,2±0,3% с МР II ст., р<0,05; Б в период фазы всасывания при МР I ст. -1,1 ±0,08 против -1,5±0,08, р<0,05. Аналогично показателям БЯ между больными с умеренной и выраженной МР различий в значениях деформации не выявлено во все фазы (табл. 3, рис. 2).
Обсуждение
Основной причиной обращения к функциональным аспектам ЛП является возможность ЭхоКГ-оценки показателей деформации ЛП и определение практической ценности полученных данных [12]. Несмотря на множество работ, посвященных оценке механики ЛП, данные остаются нестандартизированными и весьма противоречивыми, что связанно как с техническими аспектами (УЗ-сканнеры имеют различные программные обеспечения), так и с вариабельными методологическими подходами (референсная точка от начала зубца Р или Я, выбор зон интереса). А. Б1:оу1еп продемонстрировал, что деформация ЛП реципрокно связана с деформацией ЛЖ, то есть все механические процессы в ЛП являются лишь отражением деформации ЛЖ и, таким образом, зависят от движения анну-лярной плоскости и систоло-диастолической функции ЛЖ [13]. Однако дальнейшие исследования доказали существенные ограничения этих данных, показав самостоятельную значимость вклада фаз ЛП в формирование преднагрузки ЛЖ его ударного объема [12]. Анализируя предыдущие работы по оценке механической функции ЛП, мы встречали изучение пиков позитивной продольной Б и БЯ (как характеристики периода накопления) и пиков негативной Б и БЯ (как показателя систолической фазы ЛП), поэтому постарались дать
4 -,
3 -
2 -
1 -
0 -
-1 -
-2 -
-3 -
-4 -
-5 -
12 Степень МР
БЯ, фаза
ЕЕ систолы ЛП -ф- резервуара ЛП кондуита всасывания
Рис. 1. Графики зависимости показателей БЯ левого предсердия от степени митральной регургитации
35
30 - Я
25 X
20
15
10
5 Б, ф аза
0
-5 резервуара
-10 - кондуитная
-15 " сокращения ЛП
всасывания
-20 0 12 Степень МР 3 1 т
Рис. 2. Графики зависимости показателей Б левого предсердия от степени итральной регургитации
0
3
всестороннюю оценку деятельности предсердия с изучением вклада фаз кондуита и всасывания. Безусловно, кондуитный период сложен для интерпретации, так как бифазен: в начале периода, во время раннего наполнения ЛЖ, деформация предсердия минимальна, но скорость деформации максимальна, а во втором пери-оде-диастазиса наступает плато, когда и Б и БЯ близки и/или равны нулю. Функция кондуита ЛП зависима от условий постнагрузки, так как определяется давлением
в ЛЖ, которое увеличивается при возрастании систолической дисфункции ЛЖ и его диастолической жесткости [9]. В исследовании продемонстрировано, что наличие хронической ИМН значимо меняет БЯ ЛП в кондуитный период пропорционально тяжести регургитации. Показатели Б у пациентов с незначительной МР в кондуитную фазу минимальны, а у больных с умеренной и выраженной МР - близки к нулю в течение всей фазы, а не только в период диастазиса. Следова-
тельно, ЛП в кондуитный период у пациентов с умеренной и выраженной МР с точки зрения деформации функционирует как «пропускник» с небольшими значениями S и SR даже в период раннего наполнения ЛЖ. Наряду со снижением S в систолическую фазу ЛП механический вклад в наполнение ЛЖ значительно снижается, несмотря на увеличение максимального объема ЛП. Вероятно, такие изменения связаны с процессами структурного ремоделирования предсердия и потери эластических свойств вследствие хронической объемной перегрузки недостаточностью МК. В исследовании S.S. Kuppahally и соавт. показано, что снижение SR и S - независимые предикторы ультраструктурных изменений ЛП, в частности интерстициального фиброза [14]. Следовательно, уменьшение S в кондуитную фазу ЛП может считаться эффектором гемодинамической значимости МР.
Результаты нашей работы демонстрируют снижение SR и S в фазу систолы предсердия и связь с тяжестью регургитации, что совпадает с данными большинства авторов [15]. Обнаруженные изменения S в фазу всасывания носили разнонаправленный характер у лиц группы контроля, пациентов с незначительной регур-гитацией и МР II-III ст. S в эту фазу близка к нулю, что считается нормой (в группе контроля S -0,47±0,4%). Однако увеличение отрицательных значений деформации у пациентов в группе с МР (-1,4±0,03%) в этот период требует объяснения. У больных с МР II и III ст. показатели S были еще ниже, чем у пациентов с незначительной МР. Возможно, что из-за процессов ремоде-лирования предсердия, вызванного МР, меняется электромеханическая сопряженность (вариант предсердной диссинхронии): поскольку регистрация деформации проводилась синхронно с ЭКГ (от зубца R до S), с позиции электрических процессов это уже была фаза всасывания ЛП, а с точки зрения механики - окончание периода систолы ЛП. Именно из-за сложности диффе-ренцировки начала фаз большинство исследователей игнорируют эту фазу.
Полученные нами данные относительно резервуар-ного периода диссонируют с результатами A.N. Borg, и соавт., показавших, что продольная деформация в период накопления выше у больных с МР по сравнению с группой здоровых пациентов [2]. Период накопления зависит от объема, а также условий преднагрузки. Следовательно, отклонение механических параметров от диапазона нормальных значений связано с дополнительным объемом, появляющимся в предсердии в этот период (то есть непосредственно с МР). Таким образом, полученные нами данные можно объяснить, рас-
смотрев механические и функциональные изменения в комплексе с учетом всех фаз ЛП. При МР I ст. происходило увеличение активного объема ЛП, за счет чего у пациентов с МР I ст. фракция активного опустошения оставалась в пределах нормальных значений и компенсаторно увеличивала механическую систолу ЛП, о чем свидетельствуют полученные показатели S ЛП во время контрактильной фазы предсердия. Но при ИМН II-III ст. показатели, характеризующие контрактильность, снижались. Мы проводили аналогию с классической кривой Франка - Старлинга, когда после определенного «порогового» значения объема камеры дальнейшего прироста сократимости не происходит: она начинает снижаться. Этим «порогом» в нашем исследовании был не объем ЛП, а индекс расширения, который функционально характеризует фазу резервуара. Выявлена корреляция индекса расширения и фракции активного опустошения ЛП (Rs = 0,73), индекса расширения и SR ЛП в фазу резервуара (Rs = 0,65).
В исследовании мы продемонстрировали важность комплексной оценки механической функции ЛП (анализ скорости деформации и продольной деформации у пациентов с ИМН) наряду с традиционными геометрическими показателями. Особо отметим значимую разницу в угнетении SR между пациентами с незначительной и умеренной МР, а также недостоверные различия в показателях SR у пациентов с умеренной и выраженной регургитацией. Полученные результаты, вероятно, свидетельствуют о сопоставимых ультраструктурных изменениях предсердия, возникающих при объемной хронической перегрузке МР от II ст. и выше. Дальнейшее изучение динамики механической функции ЛП у больных с МР может быть перспективным и полезным инструментом при оценке ее гемодинамической значимости и выборе хирургической тактики для дополнительного вмешательства на МК при ишемической митральной недостаточности.
Выводы
1. Скорость деформации и деформация предсердия сопряжены с тяжестью ишемической митральной недостаточности.
2. Изменения скорости деформации и деформации предсердия в большей степени отражают связь с митральной регургитацией по сравнению с конвенциональными показателями, используемыми для оценки геометрии и функции левого предсердия.
3. У пациентов с митральной регургитацией II и III ст. значения деформации и скорости деформации сопоставимы, что подтверждает значимость даже умеренной
степени регургитации для процессов механического
ремоделирования левого предсердия.
Список литературы
1. Hoit B.D. Left atrial size and function. Role in prognosis // JACC. 2014. Vol. 63. № 6. P. 493-505.
2. Borg A.N., Pearce K.A., Williams S.G. Left atrial deformation and function in chronic primary mitral regurgitation // Eur. J. Echocar. 2009. Vol. 10. P. 833-840.
3. Liu Y.Y., Xie M.X., Xu J.F. et al. Evaluation of left atrial function in patients with coronary artery disease by two-dimensional strain and strain rate imaging // Echocardiography. 2011. Vol. 28. Р. 1095-1103.
4. Garsse L., Gelsomino S., Luca F. et. al. Left atrial strain and strain rate before and following restrictive annuloplasty for ischemic mitral regurgitation evaluated by two-dimensional speckle tracking echocardiography // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2013. Vol. 14. P. 534-543.
5. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвёртый пересмотр) // Журнал Сердечная Недостаточность. 2013. Т. 14. № 7 (81). С. 379-472.
6. Cheitlin M.D., Armstrong W.F., Aurigemma G.P. et al. ACC/ AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography) // J. Am. Soc. Echocardiogrt. 2003. Vol. 16. № 10. Р. 1091-1110.
7. Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Zehr K.J. et.al. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with
quantitative Doppler assessment // Circulation. 2001. Vol. 103. P. 1759-1764.
8. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое рук-во по ультразвуковой диагностике // Эхокардиография. Видар-М. 2008. 512 с.
9. Todaro M.C., Choudhuri I., Belohlavek M. et al. New echocardiographic techniques for evaluation of left atrial mechanics // Eur. Heart J. Cadiovasc. Imaging. 2012. Vol. 13. № 12. P. 973-984.
10. Лунева Е.Б. Никитин Н.П., Татарский Б.А., Clark A.L., Cleland J.F. Анатомические и функциональные изменения левого предсердия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и развившейся фибрилляцией предсердий //Вестник арит-мологии. 2007. № 46. С. 25-29.
11. Алехин М.Н. Ультразвуковые методы оценки деформации миокарда и их клиническое значение. Видар-М, 2012. 88 с.
12. Blume G.G., Mcleod C.J., Barnes M.E. et. al. Left atrial function: physiology, assessment, and clinical implications // Eur. J. Echocardiogr. 2011. Vol. 12. № 6. P. 421-430.
13. Stoylen A., Heimdal A., Bjornstad K. Strain rate imaging by ultrasound in the diagnosis of coronary artery disease // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2000. Vol. 13. P. 1053-1064.
14. Kuppahally S.S., Akoum N., Burgoun N.S. et. al. Left Atrial Strain and Strain Rate in Patients With Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation // Circulation: Cardiovascular Imaging. 2010. Vol. 3. P. 231-239.
15. Anwar A.M., Soliman O.I., Geleijnse M.L. Assessment of left atrial volume and function by real-time three-dimensional echocardiography // Int. J. Cardiol. 2008. Vol. 123. P. 155-161.
Сведения об авторах
Суханов Сергей Германович - д-р мед. наук, проф., главный врач ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Пермь, Россия).
Орехова Екатерина Николаевна - д-р мед. наук, заведующая отделением функциональной диагностики ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Пермь, Россия).
Матановская Татьяна Владимировна - врач отделения ультразвуковой диагностики ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Пермь, Россия).
Assessment of the mechanical function of the left atrium in patients with ischemic mitral regurgitation
Soukhanov S.G., Orekhova E.N.*, Matanovskaya T.V.
Federal Center for Cardiovascular Surgery, 35 Marshal Zhukov Str., Perm, 614000, Russian Federation * Corresponding author. Email: [email protected], Tel: +7 (342) 239-87-85
Objective. The study was designed to investigate LA mechanical aspects in patients with IMR by using a vector analysis of endocardium movement.
Methods. 92 CHD patients aged 57.16±10.31 years, with 63 of them being males (68%), were treated at our center over a period of 2013-2014. The inclusion criteria were: hemodynamically relevant damage of coronary arteries during coronary angiography, I-III stage IMR according to echocardiography, sinus rhythm of 60-89 beats per minute during examination and good quality of echocardiography visualization of endocardial LA.
Results. A strong direct correlation between MP and SR at LA systole (RS=0.84) and MP and SR at LA at the conduit phase was revealed. A reverse correlation of MP and SR occurred at the soaking phase (RS= -0.8) and at the reservoir phase (RS= -0.8). LA longitu-dinal systolic deformation was significantly low at the contractile phase (patients with МР -6.2±4.4% vs -12±2.1% in the control group, р<0.05) and at the soaking phase (patients with МР -1 ±0.56% vs -0.4±0.5% in the control group, р<0.05). Conclusion. The research shows that LA mechanical function indicators are associated with ischemic mi-tral failure. Changes in LA deformation and defor-mation speed reflect the relationship with mitral re-gurgitation better than conventional indicators used for LA geometry and function assessment. In patients with a moderate and pronounced degree of mitral regurgitation the deformation and deformation speed values are comparable, which demonstrates the significance of even moderate regurgitation for LA mechanical remodeling processes.
Key words: ischemic mitral regurgitation; left atrium function.
Received 5 March 2015. Accepted 14 May 2015. Circulation Pathology and Cardiac Surgery 2015; 19 (2): 55-62
