CC BY
250
УДК 618.29-07:616.136.41
ОЦЕНКА КРОВОТОКА В ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ ПЛОДА В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
М.А. Малова, О.И. Гусева,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Малова Мария Александровна - e-mail: [email protected]
Цель исследования: сравнить показатели печеночного кровотока у плодов без хромосомных аномалий и у плодов с маркерами хромосомных аномалий и пороками развития в первом триместре беременности. Методы. Пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) в печеночной артерии и пульсационный индекс (ПИ) были оценены у 178 плодов с нормальным кариотипом (группа низкого риска) и 6 плодов с врожденными пороками развития (ВПР) и 6 плодов с маркерами хромосомных аномалий (группа высокого риска). У 178 плодов эуплоидов средние ПССК составили 12,41±3,31 см/с, ПИ - 1,73±0,15. В группе высокого риска средняя ПССК 18,46±5,6 см/с, ПИ - 1,36±0,12. Средняя пиковая скорость кровотока в печеночной артерии у плодов с РВП была достоверно выше и составила 22,9±3,1 см/с, ПИ наоборот достоверно снизился до 1,3±0,07. Выводы. У плодов с УЗ маркерами хромосомных аномалий (ХА) и ВПР изменяются количественные параметры артериального кровотока в печеночной артерии.
Ключевые слова: скрининг первого триместра беременности, допплеровское исследование в печеночной артерии, воротниковое пространство.
Objective. To determine possible differences in hepatic artery flow between low and high risk pregnancy at 11-13 weeks' gestation. Methods. Hepatic artery pulsatility index (PI) and peak systolic velocity (PSV) were measured in fetuses at low risk of aneuploidies and congenital defects (n=178) and another group at high risk, including 6 euploid with fetal abnormalities and 6 with increased fetal nuchal translucency (NT) thickness. Results. In the low-risk group, the median hepatic artery PSV was 12,41±3,31 cm/s, PI was 1,73+0,15. In the high-risk group, the median hepatic artery PSV was 18,46±5,6 dm/s, PI - 1,36±0,12. In fetuses with congenital abnormalities PSV was 14±3,4 cm/s, PI 1,43±0,14. In fetuses with increased NT PSV was 22,9±3,1 cm/s, PI 1,3±0,07. Conclusion Increased NT and congenital abnormalities are associated with increased flow in the hepatic artery.
Key words: first-trimester screening; hepatic artery Doppler; nuchal translucency.
Введение
В последнее время в пренатальной диагностике сформировалась тенденция поиска новых ультразвуковых (УЗ) маркеров на этапе I триместра беременности. Фонд медицины плода является первооткрывателем УЗ-маркеров хромосомных аномалий (ХА).
Помимо измерения толщины воротникового пространства (ТВП), костей носа (КН), оценки кровотока венозного протока, трикуспидальной регургитации, было предложено множество новых УЗ-признаков, которые являются дополнительными в прогнозировании исхода беременности, а также в выявлении группы риска по ХА у плода.
Наиболее интересной, на наш взгляд, явилась оценка кровотока в общей печеночной артерии плода.
Печень плода является важным метаболическим и кроветворным органом. 90% крови в печень поступает от пупочной и воротной вены и лишь 10% от общей печеночной артерии, которая является ветвью чревного ствола, отходящего от нисходящей аорты. Было доказано, что при гипоксемии плода происходит шунтирование венозной крови к сердцу через венозный проток, с последующим уменьшением кровотока через печень плода [1]. Уменьшение перфузии печени ведет к локальному накоплению аденози-на, действие которого приводит к расширению печеночной артерии, компенсаторно увеличивая приток крови к печени [2]. Данный механизм называется печеночным артериальным буфером и направлен на поддержание перфузии печени плода при неблагоприятных условиях.
Последние данные свидетельствуют о возможности оценки печеночного артериального буфера с I триместра беременности [3].
Цель исследования: сравнить показатели печеночного кровотока у плодов без хромосомных аномалий и у плодов с маркерами хромосомных аномалий и пороками развития в первом триместре беременности.
Методы и методы
В процессе ультразвукового скрининга в 11-13,6 нед. при триплексном сканировании с использованием режимов ЦДК и HD-flow была проведена оценка кровотока в печеночной артерии у 190 плодов. Оценивались количественные параметры артериального кровотока - пиковая систолическая скорость и пульсационный индекс общей печеночной артерии плода. У всех плодов проводилось также измерение копчико-теменного размера, ТВП, КН, оценка кровотока в венозном протоке, трикуспидальной регургитации, изучение анатомии плода согласно утвержденным протоколам I триместра. Исследование проводилось на ультразвуковом оборудовании, как среднего, так и экспертного класса (GE Logiq 7, Aloka 3500, GE Voluson 730 Expert).
Кровоток в печеночной артерии был оценен трансабдоминально при соблюдении следующих критериев [4]:
a) в период внутриутробного покоя плода (рис. 1а);
b) увеличение изображения плода так, что грудная клетки и брюшная полость занимают весь экран (рис. 1б);
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
в
РИС. 1.
а) изображение сосудистой системы брюшной полости плода в период покоя; Ь) максимальное увеличение, визуализация венозного протока, c) нормальный кровоток в венозном протоке; d) кровоток в печеночной артерии.
с) визуализация правой половины туловища плода в строго сагиттальном срезе с использованием ЦДК, чтобы продемонстрировать пупочную вену, венозный проток, нисходящую аорту и печеночную артерию (рис. 1с);
ф контрольный объем импульсного допплера должен составлять 2 мм и поставлен на венозный проток и верхнюю часть печеночной артерии, после чего контрольный объем уменьшают до 1 мм и перемещают на печеночную артерию (рис. ^), угол инсонации к печеночной артерии был <30°.
Оценивались пульсационный индекс и пиковая систолическая скорость в печеночной артерии по предложенной методике (рис. 2).
РИС. 2.
Измерение пиковой скорости кровотока и ПИ в печеночной артерии.
♦ норма ■ патология
----Линейная (норма)
----Линейная [патология)
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00
твп
РИС. 3.
Зависимость пиковой систолической скорости в печеночной артерии и ТВП плода.
2,50 ♦ норма ■ патология
2,00
| 1,50
«и 1 1
■
^ 1,00 0,50
Линейная (патология)
30
0, 30 2, 30 4, ТЕ 30 6, п 30 8,
РИС. 4.
Зависимость ПИ печеночной артерии и ТВП плода.
Результаты исследования
Ретроспективно по исходам беременности было выделено две группы: 1-я - группа низкого риска с благоприятным исходом беременности - 178 женщин и соответственно плодов, 2-я группа высокого риска - 12 женщин. В группе высокого риска плоды имели один или несколько маркеров хромосомных аномалий либо врожденные пороки развития (таблица).
Среднее значение ТВП в группе низкого риска составило 1,65±0,3 мм, в группе высокого риска - 3,2±2,1 мм. Из группы высокого риска 6 (50%) плодов имели ВПР, которые были диагностированы в I триместре беременности: 2 случая омфалоцеле, 1 гастрошизис, 2 аплазии лучевой кости, 1 моноапус. У 2 плодов из 6 было по одному маркеру ХА - 1 реверсный кровоток в венозном протоке при омфалоцеле и 1 гипоплазия носа при моноапусе. При дефектах передней брюшной стенки и односторонней гипоплазии лучевой кости женщины приняли решение пролонгировать беременность, которая закончилась родами.
Расширение воротникового пространства во 2-й группе выявлено у 6 (50%) плодов. Средние значения его составили 4,85 мм. У 2 плодов наряду с расширением воротникового пространства (РВП) имели место гипоплазия носовой кости, реверсный кровоток в венозном протоке и три-куспидальная регургитация. У 2 из 6 присутствовало только РВП, у остальных 2 кроме РВП имелось 1 или 2 других маркера ХА. Все пациентки с РВП были направлены к генетикам. Хромосомные аномалии выявлены у 2 плодов: 1 синдром Эдвардса и 1 триплоидия. У двух пациенток диагностирована кистозная шейная гигрома, беременность прервана, кариотипирование не проводилось. У одной пациентки с РВП и гипоплазией НК был выявлен генерализованный отек у плода, беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 12 недель, кариотип не известен. У одной пациентки с РВП также беременность закончилась выкидышем в I триместре.
У 178 плодов 1-й группы значение ПИ находилось в пределах от 1.4 до 2.2, пиковая систолическая скорость была от 5 до 20 см/с. Средние значения максимальной скорости кровотока в печеночной артерии в группе низкого риска -12,41+3,31 см/с, ПИ печеночной артерии - 1,73+0,15. В группе высокого риска средняя макс. скорость 18,46±5,6 см/с, ПИ печеночной артерии - 1,36+0,12.
При наличии ВПР средняя скорость в печеночной артерии составила 14+3,4 см/с, ПИ 1,43+0,14. Более 15 см/с скорость была у 2 плодов из 6 (с омфалоцеле и моноапу-сом). У этих плодов было по одному маркеру хромосомных аномалий. Средняя пиковая скорость кровотока в печеночной артерии у плодов с РВП была достоверно выше и составила 22,9+3,1 см/с и у всех плодов с РВП была выше 15 см/с. ПИ, наоборот, достоверно снизился до 1,3+0,07.
И в норме и при патологии определялась прямая зависимость этих двух показателей. Только в группе высокого риска средние значения пиковой систолической скорости и ТВП были выше, чем в группе низкого риска.
В группе низкого риска эти два параметра находились в прямо пропорциональной зависимости, при повышении ТВП рос ПИ печеночной артерии, в группе высокого риска - в обратно пропорциональной.
Обсуждение
В нашем исследовании было выявлено, что в группе риска при наличии УЗ маркеров ХА, а именно расширения ТВП (в 60% случаев), гипоплазии носовой кости (в 50% случаев), наличии реверсного кровотока в венозном протоке (в 35% случаев), трикуспидальной регургитации (в 30% случаев), наблюдалось увеличение пиковой систолической скорости печеночной артерии и снижение ПИ печеночной артерии.
Данное заключение позволяет сделать вывод о том, что оценка кровотока в печеночной артерии как дополнительный признак имеет значение в выявлении групп риска по ХА и прогнозированию исхода беременности. Однако изолированное изменение показателей кровотока в печеночной артерии при отсутствии других УЗ-маркеров не имеет решающего значения в диагностике ХА.
Увеличение потока в печеночной артерии в этой группе может быть связано с наличием у таких плодов повышенного числа артериол или с расширением сосудов в ветвях этого русла с последующим увеличением потока. Увеличение потока в печеночной артерии может быть либо следствием, либо причиной повышенного печеночного кроветворения [5]. Альтернативным механизмом усиления кровотока в печеночной артерии является печеночный артериальный буфер при гипоксемии. Это было выявлено при исследовании зависимости между пиковой систолической скоростью и кровотоком в венозном протоке, с наличием реверсивной а-волны [6]. При наличии три-
ТАБЛИЦА.
Группа высокого риска
№ ТВП НК ВП ТР ПА, скорость см/с ПА, ПИ ХА ВПР Исходы
1 1,4 Гипоплазия Норма Норма 18,7 1,65 - Моноапус Прерывание
2 1,4 Норма Норма Норма 9,4 1,37 - Двусторонняя аплазия лучевой кости Прерывание
3 1,6 Норма Норма Норма 13,5 1,26 - Гастрошизис Роды
4 2,1 Норма Норма Норма 14,8 1,31 - Омфалоцеле Роды
5 1,7 Норма Реверс Норма 16,4 1,47 - Омфалоцеле Роды
6 4,6 Гипоплазия Реверс Норма 22,8 1,36 С. Тернера Прерывание
7 7,6 Гипоплазия Реверс Регургитация 40 см/с 28 1,32 синдром Эдвардса Прерывание
8 1,2 Норма Норма Норма 11 1,5 Односторонняя дисплазия лучевой кости Роды
9 3,4 Гипоплазия Норма Норма 22 1,23 Генерализованный отек Выкидыш
10 2,8 Норма Норма Норма 25 1,2 Выкидыш
11 4,3 Норма Норма Норма 21 14 Кистозная гигрома Преры-вание
12 6,4 Гипоплазия Реверс Регургитация 19 1,29 Кистозная гигрома Преры-вание
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
куспидальной регургитации при сердечной дисфункции, являющейся следствием аномального кровотока в венозном протоке, вторичным было расширение сосудистого дерева печеночного кровотока [4].
При наличии фетальных дефектов: пороков развития костной системы, передней брюшной стенки, лимфатической системы, в 60% случаев определялись изменения в печеночной артерии плода. Причиной увеличения потока в печеночной артерии при дефектах передней брюшной стенки может быть механическое сдавление.
Выводы
У плодов с УЗ маркерами ХА и ВПР изменяются количественные параметры артериального кровотока в печеночной артерии. Увеличивается пиковая систолическая скорость и снижается ПИ печеночной артерии. Достоверное увеличение максимальной скорости кровотока и ПИ отмечено при расширении воротникового пространства.
Таким образом, оценка кровотока в печеночной артерии плода может быть полезным признаком при комплексной оценке в сочетании с другими УЗ маркерами (ТВП, венозным протоком, трикуспидальной регургитацией) для
определения исхода беременности и для формирования группы риска по ХА и ВПР
ЛИТЕРАТУРА
1. Kilavuz O., Vetter K. Is the liver of the fetus the 4th preferential organ for arterial blood supply besides brain, heart, and adrenal glands? J Perinat Med. 1999. Vol. 27. P. 103-106.
2. Ebbing C., Rasmussen S., Godfrey K.M., Hanson M.A., Kiserud T. Hepatic artery hemodynamics suggest operation of a buffer response in the human fetus. Reprod Sci. 2008. Vol. 15. P. 166-178.
3. Bilardo C.M., Timmerman E., Robles de Medina P.G., Clur S.A. Low-resistance hepatic artery flow in first-trimester fetuses: an ominous sign. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011. Vol. 37. P. 438-443.
4. Zvanca M., Gielchinsky Y., Abdeljawad F., Bilardo C.M., Nicolaides K.H. Hepatic artery Doppler in trisomy 21 and euploid fetuses at 11-13 weeks. Prenat Diagn. 2011. Vol. 31. P. 22-27.
5. Kunisaki S.M., Azpurua H., Fuchs J.R., Graves S.C., Zurakowski D., Fauza D.O. Fetal hepatic haematopoiesis is modulated by arterial blood flow to the liver. Br J Haematol. 2006. Vol. 130-132.
6. Bilardo C.M., Timmerman E., Robles de Medina P.G., Clur S.A. Increased hepatic artery flow in first trimester fetuses: an ominous sign. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010. DOI. 10. P. 1002/uog. 7766.
