CC BY
104
УДК Б1Б-053.2-05Б.52-07
ОЦЕНКА КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ
Н.А. Царегородцев, О.В. Иванова,
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия»
Царегородцев Николай Александрович - e-mail: [email protected]
Авторами представлены проявления ожирения у детей в зависимости от индекса массы тела. Установлена взаимосвязь между индексом массы тела и выраженностью клинических и метаболических проявлений. Предложено использовать в качестве дополнительных критериев степени тяжести ожирения наличие артериальной гипертензии, а также уровень инсулина крови натощак и индексы инсулинорезистентности.
Ключевые слова: ожирение, дети, инсулинорезистентность, дислипидемия, артериальная гипертензия.
The authors describe the manifestations of the obesity of children, depending on the body mass index. There was stated the correlation between the body mass index and the intensity of clinical and metabolic manifestations. There was suggested to use the presence of arterial hypertension, the level of insulin of blood on an empty stomach and indices of insulin resistance as additional criteria of the severity level.
Key words: obesity, children, insulin resistance, dyslipidemia, arterial hypertension.
Ожирение как медико-социальная проблема вносит существенный вклад в показатели заболеваемости, инвалидизации и средней продолжительности жизни [1, 2]. Прогрессивно увеличивающаяся распространенность ожирения отмечается практически во всех научных и эпидемиологических исследованиях в этой области. По данным ВОЗ и результатам некоторых отечественных авторов около 50% населения имеет избыточную массу тела, а 30% ту или иную степень ожирения [3, 4, 5].
Безусловно, тревожным является тот факт, что частота встречаемости ожирения у детей и подростков также увеличилась. В большинстве регионов мира количество детей с избыточной массой тела удваивается каждые 3 десятилетия [6, 7]. Последнее важно еще и тем, что ожирение в этой возрастной группе является весьма значимым предиктором ожирения у взрослых и значительно повышает частоту и риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [7, 8].
Некоторые авторы обращают внимание на психологические факторы и симптомы, которые влияют на развитие ожирения. Различные психопатологические состояния у детей и подростков могут существенным образом отражаться на течении заболевания и на его восприятии больным [9].
В проведенных исследованиях последних лет по проблеме ожирения у детей хорошо показаны метаболические проявления ожирения, доказан существенный вклад ожирения в формирование метаболического синдрома, определен избыток массы тела как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний не только у взрослых, но и у детского населения планеты [1, 10].
Однако вопрос о классификации степени тяжести ожирения у детей в медицинской литературе решен не окончательно. Так, по рекомендациям экспертов ВОЗ ожирение может быть разделено в зависимости от индекса массы
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
тела (ИМТ), а в отечественной литературе встречается классификация А.И. Клиорина (1979) в зависимости от процента избыточной массы тела [3]. Следует отметить, что наиболее распространенным показателем для определения степени ожирения в настоящее время является ИМТ, но в педиатрической практике не всегда возможно его использование, так как нормы ИМТ для детей существенно зависят от возраста и пола [3, 11]. Поэтому требует уточнения характеристика ожирения с учётом не только антропометрических показателей, но и клинико-метаболических различий в зависимости от ИМТ.
В связи с вышеизложенным целью исследования явилось: выявление клинико-метаболических особенностей ожирения у детей в зависимости от увеличения индекса массы тела для установления дополнительных критериев при оценки степени тяжести.
Материалы и методы
В исследование были включены 95 детей с ожирением, определявшимся по классификации А.И. Клиорина (1979), в возрасте от 6 до 17 лет, наблюдавшихся на базе Эндокринологического центра для детей Тверской области МУЗ ГДБ № 2 с диагнозом «экзогенно-конституциональное ожирение», из которых было 56 мальчиков (60%) и 39 девочек (40%). Средний возраст обследованных детей составил 12,4+0,29 года.
Всем обследованным детям определяли ИМТ по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост2 (м2); измерение массы тела и роста проводили по стандартной методике с точностью до 0,5 см для роста и 0,1 кг для массы. В результате чего дети были разделены на 3 группы в зависимости от ИМТ:
1-ю группу составили дети с ИМТ<25 (n=23), средний возраст 10,4+0,54 года; 2-я группа - с 25^ИМТ<30 (n=39), средний возраст 11,7+0,37 года; 3 группа с ИМТ^30 (n=33), средний возраст 14,7+0,35 года. Разность возраста в группах, по-видимому, можно объяснить большей длительностью ожирения у детей с более высоким ИМТ, а также влиянием пубертатного периода на формирование более выраженных метаболических и клинических проявлений ожирения.
Исследование проводилось путем общеклинического обследования со сбором жалоб, анамнеза и объективного обследования. Артериальное давление (АД) измерялось стандартным аускультативным методом с оценкой начала
I и V фаз тонов Короткова. Средние значения систолического и диастолического АД вычислялись на основании трехкратного измерения АД, выполненного на одной руке, сидя, с интервалом в 2-3 минуты. Оценка АД проводилась с помощью таблиц значения 90 и 95 перцентилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от их пер-центильного распределения роста. Значения АД свыше 95 перцентиля трактовались как артериальная гипертензия (по данным National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents, 1996) [12].
Проводилось лабораторное исследование углеводного и липидного обменов. У всех пациентов исследовался уровень общего холестерина (ХС), холестерина липопротеи-дов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеи-
дов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеи-дов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ) сыворотки крови. Углеводный обмен оценивали на основании уровня гликемии и инсулина крови натощак и определения индексов инсулинорезистентности: HoMA-R = (ИРИ*Гл0)/22,5 (норма не более 2,77), где Гл0 - гликемия натощак, ИРИ - инсулин крови натощак; Caro = Гл0/ ИРИ (норма не менее 0,33).
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Microsoft Excel 2003. Данные представлены в виде M+m, где M - средняя выборочная, m -стандартная ошибка средней. Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений количества признака и его доли в % от общего числа исследуемых по выборке. Сравнение групп проводилось с использованием t-критерия Стьюдента для средних значений и z-критерия с поправкой Йеитса для долей. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе клинических данных жалобы на наличие избыточной массы тела в 1-й группе предъявляли 58,3% обследованных, во 2-й группе - 86,4%, а в 3-й группе -100% (р<0,01). По-видимому, эти данные можно объяснить тем, что дети 1-й и 2-й групп были младше, чем дети 3-й группы, и оценивали себя менее критично, отрицая наличие у них избыточной массы тела, а также небольшим катамнезом заболевания.
При объективном обследовании в первую очередь обращало на себя внимание наличие кожных проявлений в виде стрий и угревой сыпи. Стрии в 1-й группе выявлялись в 8,3% случаев, во 2-й группе - в 50% (р<0,05), в 3-й группе - в 91,3% (р<0,001). Локализация отмечалась преимущественно на животе, плечах, боковых отделах туловища, бедрах. Наличие угревой сыпи на лице и туловище в
1-й группе не наблюдалось, во 2-й группе встречалось у 4,5% детей, а в 3-й группе - у 37,9% (р<0,05). Можно отметить, чем выше ИМТ, тем чаще встречаются кожные проявления. Данные по наличию кожных проявлений у детей с ожирением представлены на рисунке 1. Однако объяснение этого факта только повышением степени ожирения неправомочно. Появление стрий на коже и угревой сыпи, возможно, связано с началом пубертата и действием половых гормонов и гиперкортицизма, которое имеет место в периоде полового созревания у детей с ожирением [13].
При анализе артериального давления было выявлено, что систолическое артериальное давление (САД) в 1-й группе составило 112,8+4,34 мм рт. ст., во 2-й группе -115,3+1,79 мм рт. ст., а в 3-й группе больных САД было существенно выше (129,6+3,15 мм рт. ст., p<0,05). Диастолическое АД имело схожую динамику изменения в группах, что и САД: в 1-й группе 67,1+2,64 мм рт. ст.; во 2-й группе 68,7+1,55 мм рт. ст.; в 3-й группе 77,4+2,16 мм рт. ст. (p<0,05). Из представленных данных видно, что в 1-й и
2-й группах достоверных различий не было и уровень АД соответствовал возрастным нормам, а в 3-й группе как систолическое, так и диастолическое АД, были достоверно выше и превышали возрастные нормы. Данная закономерность изменения АД у детей с ожирением представлена на рисунке 2. Изменения АД могут быть связаны с повышенной симпатической активностью в результате увеличения
чувствительности рецепторов сердечно-сосудистом системы к катехоламинам, уровень которых может увеличиться с возрастанием функциональной активности надпочечников при ожирении, а также с наличием инсулинорези-стентности и гиперинсулинизма [6, 14].
При оценке показателей глюкозы крови установлено, что гликемия в 1-й группе составила 4,70+0,13 ммоль/л, во
2-й группе 4,75+0,09 ммоль/л (р>0,05), в 3-й группе 4,74+0,15 ммоль/л (р>0,05). Уровень утренней гликемии натощак не имел достоверных различий в обследуемых группах, гипергликемии не зарегистрировано ни в одном случае, что, возможно, связано с компенсирующим действием гиперинсулинизма.
Однако, анализ уровня инсулина крови натощак выявил существенные различия. У детей с ИМТ<25 он составил 17,0+1,27 мкЕД/мл, а во 2-й и 3-й группах, по сравнению с
1-й группой, был значительно выше и составил соответственно 25,0+1,74 мкЕД/мл (р<0,05) и 29,0+2,34 мкЕД/ мл (р<0,01).
ТАБЛИЦА.
Показатели липидного и углеводного обменов у детей с ожирением
связывание инсулина с рецепторами, снижают количество самих рецепторов, оказывают тормозящее влияние на ферменты гликогенеза, что приводит к развитию и усугу-□ ИМТ<25 □25<ИМТ<3(ЬИМТ>30
Признак Группы исследования p
1-я группа, n=23 2-я группа, n=39 3-я группа, n=33
Показатели липидного обмена
ХС, ммоль/л 4,4±0,14 4,1+0,13 4,0+0,16
ТГ, ммоль/л 1,0±0,14 0,79+0,07 0,9+0,06
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2±0,09 1,18+0,07 1,17+0,06
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,9±0,15 2,6+0,15 2,46+0,16
ХС ЛПОНП, моль/л 1,2+0,15 1,28+0,13 1,32+0,09
Показатели углеводного обмена
гликемия, ммоль/л 4,7±0,13 4,75+0,09 4,74+0,15
инсулин крови, мкЕД/мл 17,0+1,27 25,0+1,74 29,0+2,34 P1<0,05, P2<0,01
HoMA-R 3,5±0,31 5,3+0,39 6,2+0,17 P1<0,01, P2<0,01
Caro 0,3+0,03 0,22+0,02 0,19+0,02 Pi<0,05, P2<0,01
в зависимости от ИМТ
Примечание: р - достоверность различий в группах: Р1 - между показателями 1-й и 2-й групп, р2 - между показателями 1 и 3 групп.
При расчете индексов инсулинорезистентности было установлено, что у детей с различным ИМТ средние значения индекса НоМА^ тем выше, чем больше ИМТ (3,5+0,31 в 1-й группе; 5,3+0,39 во 2-й группе, р<0,01; 6,2+0,17 в 3-й группе, р<0,01), а средние значения индекса Саго тем ниже, чем выше ИМТ (0,3+0,03 в 1-й группе; 0,22+0,02 во
2-й группе р<0,05; 0,19+0,02 в 3-й группе, р<0,01). Необходимо отметить, что во всех обследуемых группах индексы инсулинорезистентности были отличными от нормы. Это свидетельствует о том, что даже при нормальном ИМТ у детей с ожирением имеется инсулинорези-стентность, и чем выше ИМТ, тем сильнее она выражена. Данные изменения можно объяснить тем, что наличие повышенной массы жировой ткани ведет к большим потребностям в инсулине, так как жировая ткань имеет высокую чувствительность к липолитическому действию катехоламинов и низкую к антилиполитическому действию инсулина. Последнее ведет к активации липолиза и синтезу свободных жирных кислот (СЖК). СЖК тормозят
100,
sP 90
DO 80
9 70
л z 60
n s n 50
с 40
Л 5 30
r. ?0
(0 T 10
0
91.3**
нет
1 ijij
50*
37,9* 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
I'i'i'i'i'i 1 1 1 1 1 i'i'i'i'i'i
4,5 0 , ! HI 8,3 I 1 1 1 1 1 1 1 1 I I 1 1 1 1 1
Угревая сыпь Стрии
блению инсулинорезистентности.
РИС. 1.
Наличие кожных проявлений у детей с ожирением в зависимости от ИМТ.
Примечание: * - р<0,05 при сравнении с показателями 1-й группы, □ ИМТ<25 п25<ИМТ<30 шИМТ>30 -Г-140 129,6±3,15*
| 100
САД ДАД
** - р<0,001 при сравнении с показателями 1-й группы.
РИС. 2.
Уровень АД у детей с ожирением в зависимости от ИМТ. Примечание: * - р<0,05, при сравнении с показателями 1-й группы.
Результаты исследования липидного обмена представлены в таблице. Анализ показателей липидного обмена не выявил достоверных различий в группах. Однако имелась тенденция к более высокому уровню ХС ЛПОНП (в 1-й группе 1,2+0,15 ммоль/л; во 2-й группе 1,28+0,13 ммоль/л и в 3-й группе 1,32+0,09 ммоль/л) и к более низкому уровню ХС ЛПВП у детей с более высоким ИМТ (в 1-й группе 1,2+0,09 ммоль/л, во 2-й группе 1,18+0,07 ммоль/л, в 3 группе 1,17+0,06 ммоль/л). По мнению ряда авторов, изменения в липидном спектре крови у детей при ожирении являются тем выраженнее, чем выше степень тяжести, и имеют следующие особенности: более высокие значения показателей ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, триглицеридов и общего ХС и более низкие значения ХС ЛПВП [6, 10, 15]. По нашему мнению, отсутствие достоверных различий показателей липидного обмена в группах можно объяснить небольшим катамнезом ожирения и временем для формирования стойких изменений показателей липидограммы.
Таким образом, проведённое исследование показало необходимость использования клинико-метаболических показателей для установления степени тяжести ожирения.
Наиболее информативными клиническими проявлениями следует считать наличие стрий и угревой сыпи при значениях ИМТ>25. Из функциональных показателей выявлено существенное повышение систолического и диастолического артериального давления у детей с ожирением при ИМТ^30. Среди метаболических особенностей наиболее
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
значимыми являются: уровень инсулина крови натощак и индексы инсулинорезистентности у детей с ожирением, которые вне зависимости от ИМТ превышают возрастные нормы. Более высокие значения инсулина крови и индексов инсулинорезистентности отмечаются у детей с более высоким ИМТ.
Выявленные клинико-метаболические особенности могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики степени тяжести ожирения у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И. и соавт. Ожирение в подростковом возрасте. Результаты российского эпидемиологического исследования. Терапевтический архив. 2007. Т. 79. № 10. С. 28-32.
2. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М. 2002.
3. Еганян Р.А. Избыточная масса тела и ожирение в первичном здравоохранении. Профилактическая медицина. 2010. № 4. С. 12-21.
4. Шальнова С.А., Деев А.Д. Масса тела у мужчин и женщин (результаты обследования российской, национальной, представительной выборки населения). - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № 6. С. 60-64.
5. WHO. Prevention and management of global epidemic of obesity. Report of WHO Consultation of obesity. Geneva. 3-5 June, 1997.
6. Яковлева Л.В., Мелитицкая А.В. Взаимосвязи повышенной массы тела, метаболических нарушений и повышения артериального давления у детей подросткового возраста. Педиатрия. 2010. Т. 89. № 5. С. 36-39.
7. Ровда Ю.И., Миняйлова Н.Н., Сундукова Е.Л. Толщина эпикардиального жира как маркер висцерального жироотложения и ранних кардиоваскулярных осложнений ожирения у детей и подростков. Педиатрия. 2010. Т. 89. № 5. С. 51-56.
8. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: МИА, 2006.
9.Бекезин В.В. и др. Особенности психологического статуса детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом. Педиатрия. 2008. Т. 87. № 5. С. 30-36.
10. Аверьянов А.П. Ожирение у детей и подростков: клинико - метаболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений. Международный эндокринологический журнал. 2009. № 4 (22).
11. Погожева А.В. Диетологические аспекты первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с избыточной массой тела. Сердце. 2004. Т. 3. № 6. С. 295-298.
12. Ковалев И.А., Николишин А.Н., Попов С.В. Критические состояния в кардиологии детского возраста: клиника, диагностика, лечение. Томск: STT. 2006. 146 с.
13. Строев Ю.И. и др. Ожирение у подростков. СПб.: «ЭЛБИ-СПб». 2003. 216 с.
14. DeFronzo R.A. Ann. Intern. Med. 1999. № 131. С. 281-303.
15. Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., Ковалева Е.А. Проблема ожирения и метаболического синдрома у детей. Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2010. № 5. С. 52-54.
Ш
