CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2021, №4, с. 67-72
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202104167
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 4, pp. 67-72 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202104167
Оценка клинической практики проведения респираторной терапии и ее исходов у недоношенных новорожденных гестационного возраста 34—36 недель с респираторным дистресс-синдромом
© А.В. МОСТОВОЙ1, А.Л. КАРПОВА1, Н.Н. ВОЛОДИН2, А.С. ПЕТРОВА3, О.И. МИЛЕВА4, Н.И. ЗАХАРОВА5, А.В. ДМИТРИЕВ6, Л.И. ИППОЛИТОВА7
ТБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница», Калуга, Россия;
2Общественная организация «Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины», Москва, Россия;
3ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр», Балашиха, Россия;
4ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница №24 ДЗМ», Москва, Россия;
5ГБУЗ МО «Мытищинская городская клиническая больница», Мытищи, Россия;
6ГБУ РО «Областной клинический перинатальный центр», Рязань, Россия;
7БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», Воронеж, Россия
Цель исследования. Проведение эпидемиологического анализа клинической практики лечения недоношенных новорожденных с признаками респираторного дистресс-синдрома (РДС), рожденных при сроке беременности 340/7—366/7 нед, в течение первых 72 ч жизни и клинических ситуаций, при которых потребовалось проведение респираторной терапии и заместительной терапии сурфактантами.
Материал и методы. За весь период наблюдения родились 27 153 ребенка в пяти перинатальных центрах Центрального федерального округа РФ, в том числе поздних недоношенных было 1414 (5,2%), из них 816 (57,7%) детей поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии, 729 (51,6%) детям потребовалось проведение респираторной терапии. Для анализа отобрано 120 историй болезней недоношенных детей с РДС, рожденных при сроке беременности 340/7—366/7 нед, нуждавшихся в дыхательной терапии. Из исследования исключали детей, которые получали респираторную поддержку в связи с инфекционными заболеваниями легких, неврологическими нарушениями и другими заболеваниями, не связанными с РДС. Результаты. Потребность в заместительной терапии экзогенными сурфактантами составила 52,5% (n=63; 95% ДИ 43,6—61,2) от всех случаев РДС и 8,6% от общего числа новорожденных детей, получавших респираторную терапию, малоинвазив-ное введение сурфактанта выполнено 46 (73,0%) детям.
Выводы. У каждого седьмого недоношенного ребенка (16,4%), рожденного при сроке беременности 340/7—366/7 нед, потребность в проведении респираторной терапии связана с развитием респираторного дистресс-синдрома, из них каждому второму ребенку требуется введение сурфактанта.
Ключевые слова: терапия сурфактантами, респираторная терапия, поздние недоношенные новорожденные. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Мостовой А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7040-9683; e-mail: [email protected] Карпова А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-1024-0230; e-mail: [email protected] Володин Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-2667-8229; e-mail: [email protected] Петрова А.С. — https://orcid.org/0000-0002-8020-2598; e-mail: [email protected] Милева О.И. — https://orcid.org/0000-0002-9824-4518; e-mail: [email protected] Захарова Н.И. — https://orcid.org/0000-0001-7215-2212; e-mail: [email protected] Дмитриев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8202-3876; e-mail: [email protected] Ипполитова Л.И. — https://orcid.org/0000-0001-7076-0484; e-mail: [email protected] Автор, ответственный за переписку: Мостовой А.В. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Мостовой А.В., Карпова А.Л., Володин Н.Н., Петрова А.С., Милева О.И., Захарова Н.И., Дмитриев А.В., Ипполитова Л.И. Оценка клинической практики проведения респираторной терапии и ее исходов у недоношенных новорожденных гестационного возраста 34—36 недель с респираторным дистресс-синдромом. Анестезиология и реаниматология. 2021;4:67-72. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202104167
Evaluation of the clinical practice of respiratory therapy and outcomes in late preterm (34-36 weeks) with respiratory distress syndrome
© A.V. MOSTOVOY1, A.L. KARPOVA1, N.N. VOLODIN2, A.S. PETROVA3, O.I. MILEVA4, N.I. ZAKHAROVA5, A.V. DMITRIEV6, L.I. IPPOLITOVA7
'Kaluga Regional Clinical Hospital», Kaluga, Russia;
2Russian Association of Perinatal Medicine Specialists (RASPM), Moscow, Russia; 3Moscow Regional Perinatal Center, Balashikha, Russia;
РЕЗЮМЕ
4City Clinical Hospital No. 24, Moscow, Russia; 5Mytishchi City Clinical Hospital, Mytishchi, Russia; 6Regional Clinical Perinatal Center, Ryazan, Russia; 7Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1, Voronezh, Russia
ABSTRACT
Objective. To conduct an epidemiological analysis of the clinical practice of treating premature infants with signs of respiratory distress syndrome (RDS), born at a gestational age of 340/7-366/7 weeks, during the first 72 hours of life and clinical situations in which respiratory therapy was required additional therapy with surfactants.
Material and methods. Over the entire observation period, 27.153 children were born in five perinatal centers of the Central Federal District of the Russian Federation, 1.414 (5.2%) children were late preterm (340/7-366/7 weeks), of which 816 infants were admitted to the neonatal intensive care unit (57.7%) and 729 required respiratory therapy (51.6%). For the analysis 120 medical records of premature infants with RDS, born at a gestational age of 340/7-366/7 weeks, requiring respiratory therapy were selected. Children who received respiratory support due to infectious lung diseases, neurological disorders, and other diseases not associated with RDS were excluded.
Results. The need for substitution therapy with exogenous surfactants was 52.5% (n=63; 95% CI 43.6-61.2) of all RDS cases and 8.6% of the total number of newborns who received respiratory therapy, minimally invasive surfactant administration was performed in 46 children (73.0%).
Conclusion. In every seventh late preterm (16.4%) need for respiratory therapy is associated with the development of RDS, of which every second infant needs surfactant administration.
Keywords: surfactant therapy, respiratory therapy, late premature infants. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Mostovoy A.V. — https://orcid.org/0000-0002-7040-9683; e-mail: [email protected] Karpova A.L. — https://orcid.org/0000-0002-1024-0230; e-mail: [email protected] Volodin N.N. — https://orcid.org/0000-0002-2667-8229: e-mail: [email protected] Petrova A.S. — https://orcid.org/0000-0002-8020-2598; e-mail: [email protected] Mileva O.I. — https://orcid.org/0000-0002-9824-4518; e-mail: [email protected] Zakharova N.I. — https://orcid.org/0000-0001-7215-2212; e-mail: [email protected] Dmitriev A.V. — https://orcid.org/0000-0002-8202-3876; e-mail: [email protected] Ippolitova L.I. — https://orcid.org/0000-0001-7076-0484; e-mail: [email protected] Corresponding author: Mostovoy A.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Mostovoy AV, Karpova AL, Volodin NN, Petrova AS, Mileva OI, Zakharova NI, Dmitriev AV, Ippolitova LI. Evaluation of the clinical practice of respiratory therapy and outcomes in late preterm (34-36 weeks) with respiratory distress syndrome. Russian Journal of Anesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2021;4:67-72. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202104167
Введение
Респираторный дистресс-синдром (РДС) встречается преимущественно у недоношенных детей и является наиболее частой причиной развития дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. Частота и тяжесть РДС имеют обратную зависимость от гестационного возраста и массы тела при рождении, поэтому большинство случаев РДС приходится на детей, родившихся при сроке до 37—39 нед беременности. По данным J. НогЪаг и соавт. (2003), по мере увеличения массы тела при рождении частота РДС значительно уменьшается и составляет у новорожденных с массой тела 501—700 г более 95%, снижаясь у детей с массой тела 1401—1500 г до 63% [1].
Заболеваемость новорожденных детей РДС увеличивается в 2 раза на каждую недостающую неделю до 38 нед, поэтому даже у недоношенных с гестационным возрастом 340/7—366/7 нед РДС может встречаться в 7 раз чаще по сравнению с детьми, рожденными в срок (22% по сравнению с 3%) [2]. Следовательно, такие недоношенные новорожденные могут нуждаться в проведении респираторной поддержки значительно чаще, чем доношенные. В исследовании D. Мс1пйге и К. Leveno (2008) новорожденные с гестационным возрастом 34 нед, 35 нед и 36 нед нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
в 3,3%, 1,7% и 0,8% случаев соответственно [3]. Более высокая заболеваемость РДС, в свою очередь, приводит к увеличению смертности недоношенных с гестационным возрастом 340/7—366/7 нед на 1-м году жизни по сравнению с доношенными детьми практически в 5 раз (0,38% и 0,07% соответственно; ОШ 5,9; 95% ДИ 5,0—6,9) [4].
Развитие РДС у недоношенных с гестационным возрастом 340/7—366/7 нед связано с незрелостью сурфактант-ной и антиоксидантной систем, поэтому в таких ситуациях абсолютно обосновано проведение антенатальной профилактики РДС [5], сурфактантной терапии и различных методов респираторной поддержки. В отечественной литературе работы, посвященные более углубленной оценке клинической практики проведения респираторной терапии и ее исходов у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 340/7—366/7 недель с РДС, крайне малочисленны [6], поэтому мы посвятили данное исследование именно этим аспектам.
Цель исследования — проведение эпидемиологического анализа клинической практики лечения недоношенных новорожденных с признаками РДС, рожденных при сроке беременности 340/7—366/7 нед, в течение первых 72 ч жизни и клинических ситуаций, при которых потребовалось проведение респираторной терапии и заместительной терапии сурфактантами.
Материал и методы
Проведено ретроспективное наблюдательное поисковое многоцентровое исследование. Анкетирование, которое включало в себя 9 вопросов по организации помощи новорожденным детям за период с декабря 2017 г. по декабрь 2018 г. (табл. 1), ретроспективный анализ медицинской документации (историй болезни) проведены в пяти перинатальных центрах РФ: это перинатальный центр ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ» (Москва); ГБУЗ МО «МОПЦ» (Балашиха); перинатальный центр ГБУЗ МО «МГКБ» (Мытищи); ГБУ РО «ОКПЦ» (Рязань); перинатальный центр БУЗ ВО «ВОКБ №1» (Воронеж).
Анализ историй болезни выполняли для отбора пациентов, соответствующих критериям включения в исследование. Критерии включения: 1) новорожденные с гестацион-ным возрастом 340/7—366/7 нед; 2) лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) и отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) с декабря 2017 г. по декабрь 2018 г.; 3) наличие РДС; 4) наличие потребности в проведении респираторной терапии: неинвазивной дыхательной поддержки СРАР (Continuous Positive Airway Pressure (англ.) — постоянное положительное давление в дыхательных путях), искусственной вентиляции легких (ИВЛ), высокочастотной осцилляторной ИВЛ (ВЧОИВЛ), сурфактантной терапии. В исследование не включались недоношенные новорожденные дети, которым респираторная терапия проводилась в связи с тяжелым перинатальным поражением центральной нервной системы, врожденными пороками развития или хирургическими заболеваниями.
Сбор данных осуществлялся врачами представленных выше перинатальных центров путем заполнения деперсо-нифицированной индивидуальной регистрационной карты и анкеты центра на бумажном носителе. Далее собранные данные загружались в деперсонифицированную базу данных с последующей статистической обработкой полу-
ченных результатов. В итоге всего в базу загружено 120 индивидуальных регистрационных карт. Применялись два сурфактанта: порактант альфа (куросурф) и берактант (сюр-ванта). Сурфактантная терапия проведена в соответствии с клиническими рекомендациями «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» (2016 г.) [7]. Сурфактант вводили различными способами: инвазивно (через эндотрахеальную трубку), малоинвазивно (LISA — Less Invasive Surfactant Administration (англ.) — менее ин-вазивное назначение сурфактанта), при помощи стратегии INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation (англ.) — интубация — сурфактант — экстубация).
Статистическая обработка данных проведена с использованием платформы SAS 9.4. Все количественные характеристики верифицированы с использованием критерия проверки нормальности Шапиро—Уилка. Для каждого количественного показателя определяли среднее значение (M), среднеквадратичное отклонение (d), стандартную ошибку среднего (m), стандартное отклонение (SD), медиану (Me). Для каждого дихотомического показателя определяли частоту (%) и 95% доверительный интервал (95% ДИ). Взаимосвязь признаков изучали на основе корреляционного анализа (метод Спирмена). Статистически значимыми считались различия показателей при уровне (в том числе при проведении корреляционного анализа) p<0,05.
Результаты
Анкетирование, выполненное в пяти перинатальных центрах, включенных в исследование, показало, что за период с декабря 2017 г. по декабрь 2018 г. (12 мес) в них родились 27 928 детей, среди которых количество недоношенных в зависимости от особенностей региональной маршрутизации составило от 5,7 до 16,5% (см. табл. 1). Частота преждевременных родов в перинатальных центрах была достаточно высокой, поэтому, вероятно, каждый десятый новорожденный ребенок
Таблица 1. Количество родов, новорожденных, недоношенных детей в перинатальных центрах — участниках исследования за период с декабря 2017 г. по декабрь 2018 г.
Table 1. The number of childbirth, newborns, premature babies in perinatal centers participating in the study for the period from December 2017 to December 2018
ГБУЗ «ГКБ ГБУЗ МО ГБУЗ МО ГБУ РО БУЗ ВО «ВОКБ №1» (Воронеж)
Показатели №24 ДЗМ» (Москва) «МОПЦ» (Балашиха) «МГКБ» (Мытищи) «ОКПЦ» (Рязань)
Количество родов, п 4838 10 741 2293 3212 6069
Количество преждевременных родов, 798 (16,5) 1437 (13,4) 130 (5,7) 342 (10,6) 763 (12,5)
п (% от всех родов)
Количество живорожденных, п 4962 11 111 2306 3352 6197
Из них количество недоношенных, п (% от всех детей) 864(17,4) 1669 (15,5) 136 (5,9) 361 (10,8) 781 (13,0)
Из них количество недоношенных детей с гестацион- 444(51,0) 302 (18,1) 91 (66,9) 147 (40,7) 430 (55,0)
ным возрастом 34°/7—366/7 нед, п (% от всех недоно-
шенных детей)
Количество новорожденных, поступивших в ОРИТН, 706 (14,2) 1445 (13,0) 88 (3,8) 214 (6,4) 598 (9,6)
п (% от всех новорожденных)
Из них с РДС, п (% от всех поступивших в ОРИТН) 447 (63,3) 1267 (87,7) 81 (92,0) 146 (68,2) 323 (54,0)
Количество недоношенных детей с гестационным 289(65,1) 235 (77,8) 67 (73,6) 42 (28,6) 183 (42,5)
возрастом 34°/7—366/7 нед, поступивших в ОРИТН, п
(% от всех недоношенных 34°/7—366/7 нед)
Количество недоношенных с гестационным возрастом 233 (80,6) 235 (100) 60 (89,5) 40 (95,0) 161 (87,9)
34°/7—366/7 нед, поступивших в ОРИТН и нуждающих-
ся в респираторной поддержке, п (% от всех недоно-
шенных 34°/7—366/7 нед в ОРИТН)
Примечание. ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных; РДС — респираторный дистресс-синдром.
нуждался в переводе в ОРИТН. Причем в большинстве случаев (от 54,0 до 92,0%) новорожденные поступали в ОРИТН по причине развития РДС. Частота рождения детей при сроке беременности 340/7—366/7 нед среди всех недоношенных новорожденных в каждом перинатальном центре составила от 18,1 до 66,9%, из них в реанимационной помощи и интенсивной терапии нуждались от 28,6 до 77,8% детей, а в проведении респираторной поддержки — от 80% до 100% всех поступивших в ОРИТН детей, родившихся при сроке беременности 340/7—366/7 нед. Получается, что в структуре пациентов ОРИТН перинатального центра доля недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 340/7—366/7 нед составляет от 22,4 до 76,1%. В среднем около 150—170 таких недоношенных новорожденных в год могут нуждаться в переводе в ОРИТН, из них у 140—150 детей манифестирует тяжелая дыхательная недостаточность, для купирования которой требуется проведение респираторной терапии.
Анализ анамнестических данных детей, включенных в исследование, показал, что из 120 новорожденных 88 (73,3%) детей родились путем операции кесарева сечения. Каждые третьи роды (32%) осложнялись преждевременным излитием околоплодных вод. Полная пренатальная профилактика РДС стероидами проведена в 37 (30,8%) случаях.
Средняя масса тела недоношенных новорожденных детей составила 2228,7+373,1 г, медиана среднего срока гестации — 34,0 (Q1:Q3 34,0—35,0) нед. Медиана средней оценки по шкале Апгар в конце 1-й минуты составила 6,0 (Q1:Q3 6,0—7,0) балла, на 5-й минуте — 7,0 (Q1:Q3 7,0—7,0) балла. Количество мальчиков (69 детей (57,5%); 95% ДИ 48,6—66,0%) несколько преобладало над количеством девочек (51 ребенок (42,5%); 95% ДИ 34,0—51,4%). В 100% случаев недоношенные новорожденные дети, включенные в исследование, нуждались в стартовой инвазивной (19 детей) или неинвазивной (101 ребенок) респираторной поддержке. Проведение традиционной ИВЛ требовалось 17 (14,2%; 95% ДИ 9,0—21,5%) новорожденным, ВЧОИВЛ — 2 (1,7%; 95% ДИ 0,5—5,8) детям, СРАР — 101 (84,2%; 95% ДИ 76,6—89,6) ребенку.
Средняя общая длительность респираторной поддержки составила 76 ч 48 мин: СРАР — 65 ч 29 мин (не превышала 4 сут), ИВЛ — 103 ч 10 мин, ВЧОИВЛ — 174 ч 12 мин.
Среднее время от момента рождения до начала респираторной поддержки составило 41 ч 37 мин, от момента рождения до начала СРАР — 32 мин, от момента рождения до начала ИВЛ — 1 ч 32 мин, до начала ВЧОИВЛ — 24 мин. Перевод ребенка с СРАР на ИВЛ (в 5 случаях) выполнялся через 27 ч 36 мин от начала СРАР.
Сурфактантная терапия исследуемым новорожденным потребовалась в 52,5% (n=63; 95% ДИ 43,6—61,2) случаев. На момент введения сурфактанта фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) составляла 40,0% (Me; Q1:Q3 30,0—73,3). При этом среднее время от момента рождения до введения сурфактанта составило 1 ч 44 мин, от интубации до введения сурфактанта — 1 ч 47 мин. Каждый седьмой новорожденный (17 детей — 14,2%) получил сурфактант до начала респираторной поддержки. Среднее время от введения сурфактанта до начала респираторной поддержки — 9 мин. Повторная доза сурфактанта потребовалась 2 новорожденным. Доза сурфактанта при первом введении составила 138,5 (Me; Q1:Q3 100,0—200,0) мг на 1 кг массы тела.
Малоинвазивное введение сурфактанта выполнено 46 новорожденным (73,02%; 95% ДИ 60,9—82,4%), через интубационную трубку — 11 детям (17,46%; 95% ДИ 10,0—28,6%), при помощи стратегии INSURE — 4 детям (6,4%; 95% ДИ 2,5—15,2%), в 2 наблюдениях способ введения сурфактанта не указан. Порактант альфа вводили 42 (66,7%; 95% ДИ 54,5—77,1%) из 63 новорожденных, бе-рактант — 21 (33,3%; 95% ДИ 22,9—45,3%) из 63.
Анализ динамики массы тела показал, что средняя масса тела на момент перевода из ОРИТН в ОПННД составила 2174+383 (Q1:Q3 1897—2382) г, медиана массы тела при выписке — 2490 (Q1:Q3 2250—2714) г. В течение периода пребывания в ОРИТН у детей отмечалась отрицательная динамика массы тела: медиана ежедневной убыли веса составляла 20,3 (Q1:Q3 36,2—0,0) г. После перевода ребенка из ОРИТН в ОПННД, как правило, весовая кривая приобретала положительную динамику. При этом медиана ежедневной прибавки в весе на этапе ОПННД составляла 21,2 (Q1:Q3 14,8—27,6) г. В итоге медиана ежедневной прибавки массы тела от рождения до выписки из стационара достигала 13,1 (Q1:Q3 7,2—17,5) г.
Таблица 2. Корреляционные взаимосвязи клинических данных у поздних недоношенных новорожденных детей Table 2. Correlation of clinical data in late preterm newborns
Показатели R p
Масса тела при рождении — длительность до экстубации 0,408 0,023
Масса тела при рождении — СРАР -0,242 0,008
Масса тела при рождении — койко-день в ОРИТН -0,214 0,022
Гестационный возраст — введение сурфактанта -0,302 0,001
Гестационный возраст — введение порактанта альфа -0,241 0,010
Гестационный возраст — количество доз вводимого сурфактанта -0,385 0,001
Профилактика РДС дексаметазоном — FiO2 при решении вопроса о введении сурфактанта -0,475 <0,001
Профилактика РДС дексаметазоном — длительность от рождения до начала питания -0,286 0,003
Полный курс профилактики РДС дексаметазоном — FiO2 при решении вопроса о введении сурфактанта -0,445 <0,001
Полный курс профилактики РДС дексаметазоном — длительность от рождения до начала питания -0,371 <0,001
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — введение сурфактанта -0,288 0,001
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте — введение сурфактанта -0,312 0,001
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — введение порактанта альфа -0,307 0,001
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте — введение порактанта альфа -0,304 0,001
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — длительность до окончания любой вентиляции легких от начала инициации -0,269 0,003
Примечание. ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных; РДС — респираторный дистресс-синдром; СРАР — неинвазив-ная дыхательная поддержка, постоянное положительное давление в дыхательных путях.
Случаи летального исхода не зафиксированы. Синдром утечки воздуха в виде ненапряженного пневмоторакса развился у 2 (1,6%) из 120 детей. Случаев бронхолегочной дис-плазии у детей, включенных в исследование, не было. Все новорожденные дети выписаны домой. Медиана длительности госпитализации в ОРИТН составила 3,5 (Q1:Q3 2,0—6,0) койко-дня, в ОПННД — 16,0 (Q1:Q3 12,0—20,0) койко-дня, всего в стационаре — 20,0 (Q1:Q3 16,0—25,0) койко-дня.
С целью оценки взаимосвязи изучаемых клинических данных нами выполнен статистический анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (табл. 2).
Корреляционный анализ позволил выявить ряд достаточно интересных взаимосвязей, которые, несмотря на невысокие коэффициенты корреляции, заслуживают обсуждения. Так, выбор тактики респираторной терапии и продолжительность госпитализации в ОРИТН у поздних недоношенных детей в нашем исследовании зависели в первую очередь от массы тела при рождении и гестацион-ного возраста. Детям с меньшей массой тела чаще проводили СРАР, им требовалась более продолжительная госпитализация в ОРИТН. От гестационного возраста зависела потребность в сурфактанте, с уменьшением гестационного возраста она возрастала, а также зависел выбор препарата сурфактанта. Чем ниже гестационный возраст, тем чаще в перинатальных центрах применяли порактант альфа.
Пренатальная профилактика РДС у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 340/7—366/7 нед находилась в статистически значимой обратной связи с потребностью в дополнительном кислороде до введения сур-фактанта и толерантностью к пище. Чем реже проводилась профилактика РДС дексаметазоном, особенно полный курс, тем в большей FiO2 нуждались дети перед введением сурфактанта, тем более продолжительное время сохранялось нарушение толерантности к пище и задерживалось начало энтерального питания. На тактику респираторной терапии и ее исходы влияла оценка по шкале Апгар. Чем ниже оценка на 1-й и 5-й минутах жизни, тем чаще вводился сурфактант, тем чаще делали выбор в пользу порактанта альфа. Чем ниже оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, тем более длительно ребенок нуждался в респираторной поддержке.
Обсуждение
Согласно нашим данным, в перинатальных центрах около 20% всех детей рождаются при сроке беременности 340/7—366/7 нед, а в группе всех недоношенныхдетей этот показатель достигает 66,9%. Последнее перекликается с публикацией M. Gianni и соавт. (2015), согласно которой частота рождения недоношенных детей в сроке 34—36 нед составляет около 70% [8]. При этом каждый третий и чаще из обсуждаемых новорожденных детей нуждается в переводе в ОРИТН, что практически в 100% случаев сопряжено с потребностью в проведении респираторной терапии. Наши данные о рождаемости при сроке беременности 340/7—366/7 нед и потребности новорожденных в реанимационной помощи несколько превышают таковые, опубликованные в работе M. Delnord и J. Zeitlin (2019), согласно которой количество таких недоношенных новорожденных составляет около 10% от общего числа родов, а потребность в реанимационной помощи — 17,5% (в нашем исследовании может достигать 77,8%) [9]. Однако подобные различия, вероятно, связаны с тем, что в нашем исследовании приняли участие медицинские организации третьего уровня оказания перинатальной помощи, которые сосредоточивают на себе максимальное количество родов высокого риска.
Среди основных причин потребности новорожденных детей с гестационным возрастом 340/7—366/7 нед в дыхательной терапии является РДС, именно поэтому пренатальное введение глюкокортикостероидов у таких детей уменьшает риск развития респираторных нарушений и потребность в дыхательной поддержке [5, 10, 11]. Результаты нашего исследования подтверждают данное мнение, поскольку в случаях, в которых проводилась пренатальная профилактика РДС, потребность в FiO2 до введения сурфактанта была менее выраженной.
Сурфактантная терапия у новорожденных детей с гестационным возрастом 340/7—366/7 нед, поступивших в ОРИТН, по нашим данным, требуется каждому второму (52,5%) ребенку. Подобная и даже большая потребность в сурфактантной терапии у обсуждаемых пациентов описана L. Cornette и соавт. (2021), которые продемонстрировали результаты опроса бельгийских неонатологов. Последние указали в анкетах, что используют сурфактант у новорожденных детей с гестационным возрастом 340/7—366/7 нед при РДС в 70,1% случаев [12].
Следует отметить, что введение сурфактанта в нашем исследовании в подавляющем большинстве случаев (73,0%) выполнялось малоинвазивно, что сопоставимо с результатами рандомизированного проспективного исследования F. Olivier и соавт. (2017), посвященного малоинвазивному введению сурфактанта у новорожденных детей с гестаци-онным возрастом 340/7—366/7 нед [13].
Выводы
Таким образом, дыхательные нарушения у новорожденных детей с гестационным возрастом 340/7—366/7 нед, обусловленные незрелостью легких, определяют необходимость в проведении у данной категории пациентов пре-натальной стероидной профилактики респираторного дистресс-синдрома, сурфактантной и респираторной терапии. При развитии респираторного дистресс-синдрома у новорожденных детей, родившихся при сроке беременности 340/7—366/7 нед, потребность в терапии сурфактантом составляет 52,5%. Введение последнего малоинвазивным методом эффективно и оправданно. Исходы у новорожденных детей с гестационным возрастом 340/7—366/7 нед зависят от массы тела при рождении, гестационного возраста, оценки по шкале Апгар и пренатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома.
Необходимо проведение проспективного рандомизированного контролируемого исследования с большим количеством пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Мостовой А.В., Карпова А.Л., Володин Н.Н.
Сбор и обработка материала — Петрова А.С., Милева О.И., Захарова Н.И., Дмитриев А.В., Ипполитова Л.И. Статистический анализ данных — Карпова А.Л. Написание текста — Мостовой А.В., Карпова А.Л. Редактирование — Володин Н.Н., Мостовой А.В., Карпова А.Л.
Исследование проведено при поддержке компании ООО «Кьези Фармасьютикалс» (Россия).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Horbar JD, Carpenter JH, Kenny M, eds. Incidence of respiratory distress syndrome (RDS) in the United States relative to birth weight, which shows it is a disease of premature infants. Vermont Oxford Network 2002 Very Low Birth Weight Database Summary. Burlington, VT: Vermont Oxford Network; 2003.
2. Consortium on Safe Labor, Hibbard JU, Wilkins I, Sun L, Gregory K, Haberman S, Hoffman M, Kominiarek MA, Reddy U, Bailit J, Branch DW, Burkman R, Gonzalez Quintero VH, Hatjis CG, Landy H, Ramirez M, Van-Veldhuisen P, Troendle J, Zhang J. Respiratory morbidity in late preterm births. Journal of the American Medical Association. 2010;304(4):419-425. https://doi.org/10.1001/jama.2010.1015
3. McIntire DD, Leveno KJ. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term. Obstetrics and Gynecology. 2008;111(1):35-41.
https://doi.org/10.1097/01.A0G.0000297311.33046.73
4. Teune MJ, Bakhuizen S, Gyamfi Bannerman C, Opmeer BC, van Kaam AH, van Wassenaer AG, Morris JM, Mol BW. A systematic review of severe morbidity in infants born late preterm. American Journal of Obstetrics and Gyne-cology. 2011;205(4):374.e1-9. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.07.015
5. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, Tita AT, Reddy UM, Saade GR, Rouse DJ, McKenna DS, Clark EA, Thorp JM Jr, Chien EK, Peaceman AM, Gibbs RS, Swamy GK, Norton ME, Casey BM, Caritis SN, Tolosa JE, Sorokin Y, VanDorsten JP, Jain L; NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network. Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery. The New England Journal oof Medicine. 2016;374(14): 1311-1320.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1516783
6. Володин Н.Н., Мостовой А.В., Карпова А.Л., Петрова А.С., Миле-ва О.И., Захарова Н.И., Дмитриев А.В., Ипполитова Л.И., Батухти-на Н.Н., Гараева А.С. Терапия респираторного дистресс-синдрома у поздних недоношенных детей: многоцентровое пилотное исследование. Педиатрия. Журнал им. Т.Н. Сперанского. 2020;99(5):85-91. Volodin NN, Mostovoy AV, Karpova AL, Petrova AS, Mileva OI, Zakha-rova NI, Dmitriev AV, Ippolitova LI, Batukhtina NN, Garaeva AS. Ther-
apy of respiratory distress syndrome in late preterm infants: a multi-center pilot study. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. 2020;99(5):85-91. (In Russ.).
https://doi.org/10.24110/0031-403X-2020-99-5-85-91
7. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под ред. академика РАН Н.Н. Володина. 2016. Vedenie novorozhdennykh s respiratornym distress-sindromom. Klinicheskie rekomendatsii pod red. akademika RAN N.N. Volodina. 2016. (In Russ.).
8. Gianni ML, Roggero P, Piemontese P, Liotto N, Orsi A, Amato O, Taroni F, Morlacchi L, Consonni D, Mosca F. Is nutritional support needed in late preterm infants? BMC Pediatrics. 2015;15:194. https://doi.org/10.1186/s12887-015-0511-8
9. Delnord M, Zeitlin J. Epidemiology of late preterm and early term births — An international perspective. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2019;24(1):3-10.
https://doi.org/10.1016/j.siny.2018.09.001
10. Deshmukh M, Patole S. Antenatal corticosteroids for impending late preterm (34-36+6 weeks) deliveries-A systematic review and meta-analysis of RCTs. PloS One. 2021;16(3):e0248774. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0248774
11. Ustun N, Hocaoglu M, Turgut A, Arslanoglu S, Ovali F. Does antenatal corticosteroid therapy improve neonatal outcomes in late preterm birth? The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2020;1-7. https://doi.org/10.1080/14767058.2020.1808614
12. Cornette L, Mulder A, Debeer A, Malfilâtre G, Rigo V, Cools F, Danhaive O. Surfactant use in late preterm infants: a survey among Belgian neonatolo-gists. European Journal of Pediatrics. 2021;180(3):885-892. https://doi.org/10.1007/s00431-020-03806-1
13. Olivier F, Nadeau S, Bélanger S, Julien AS, Massé E, Ali N, Caouette G, Piedboeuf B. Efficacy of minimally invasive surfactant therapy in moderate and late preterm infants: A multicentre randomized control trial. Paediatrics and Child Health. 2017;22(3):120-124. https://doi.org/10.1093/pch/pxx033
Поступила 07.05.2021 Received 07.05.2021 Принята к печати 13.06.2021 Accepted 13.06.2021
