CC BY
12
Оценка клинической и экономической эффективности комплексного метода психотерапии и менопаузальной гормональной терапии у женщин в перименопаузе
Таболина А.А., Байкова И.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Tabolina A., Baikova I.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Assessment of clinical and economic efficiency of complex method of psychotherapy and menopausal hormonal therapy at women in perimenopause
Резюме. С целью оптимизации оказания медицинской помощи женщинам в перименопаузе с психическими расстройствами было обследовано 100 пациенток с тревожно-депрессивными расстройствами в перименопаузе. После рандомизации (подгруппа 1а и 1б (по 50 женщин)) и с учетом противопоказаний к назначенному лечению или отказом женщины от терапии из исследования выбыло 53 человека: 24 - из подгруппы 1а и 29 - из подгруппы 1б. Пациентки подгруппы 1а получали комплексное лечение, включавшее психотерапию (ПТ) в течение 3 месяцев и менопаузальную гормональную терапию (МГТ) на протяжении 12 месяцев; пациентки подгруппы 1б - только МГТ. Комплексный метод лечения продемонстрировал высокую эффективность в отношении тревожно-депрессивных жалоб по МКБ-10, что подтвердилось снижением уровней депрессии по шкале Бека, уровней депрессии и тревоги по климактерической шкале Грина, уменьшением показателей личностной и реактивной тревожности по опроснику Спилбергера - Ханина, снижением модифицированного менопаузального индекса и его компонентов, конституциональных параметров. Отмеченная положительная динамика сопровождалась значимым повышением качества жизни исследуемых пациенток. Выявленные изменения являлись стойкими и сохранялись в течение года. Через 12 месяцев от начала терапии в подгруппе 1б было зафиксировано 4 случая госпитализации в психиатрическое отделение, чего не было выявлено в подгруппе 1а. Внедрение комплексного метода лечения с применением психотерапии для коррекции психического состояния женщин в перименопаузе дало ощутимый экономический эффект (Кэф=7,49).
Ключевые слова: эффективность, психотерапия, менопаузальная гормональная терапия, тревога, депрессия, перименопауза.
Медицинские новости. — 2017. — №9. — С. 55-61. Summary. 100 patients with anxiety-depressive disorders in perimenopause were examined in order to optimize the provision of medical care to women in perimenopause wtth mental disorders. After randomization (subgroup 1a (50 women) and subgroup 1b (50 women)), and taking into account contraindications to the treatment or rejection of a woman from therapy, 53 patients were excluded from the study: 24 from subgroup 1a and 29 from subgroup 1b. Patients of subgroup 1a received a complex treatment that included psychotherapy (PT) and menopausal hormone therapy (MHT). Patients of subgroup 1b got only MHT. PT was carried out for 3 months, MHT - for 12 months. The complex treatment method demonstrated high effectiveness in relation to anxiety-depressive complaints in the ICD-10, which was confirmed by a decrease in the levels of depression on the Beck's Depression Inventory, depression and anxiety levels on the Greene Climacteric Scale, a decrease in personal and reactive anxiety rates according to the State-Trait Anxiety Inventory, a decrease in the modified menopausal Index and its components, constitutional parameters. The noted positive dynamics was accompanied by a significant improvement in the quality of life of the studied patients. The identified changes were persistent and persisted throughout the year. Twelve months after initiation of therapy, 4 cases of admission to the psychiatric department were recorded in subgroup 1b, which was not found in subgroup 1a. The introduction of a complex method of treatment wtth the use of psychotherapy gave a tangible economic effect (efficiency factor=7.49). It was introduced to correct the mental state of women in the perimenopause. Keywords: efficiency, psychotherapy, menopausal hormone therapy, anxiety, depression, perimenopause. Meditsinskie novosti. - 2017. - N9. - P. 55-61.
Перименопауза - период от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстроген-дефицитного состояния) и 12 месяцев после последней самостоятельной менструации [3, 17]. По данным эпидемиологических исследований [19], женщины в возрасте от 40-45 до 54 лет (период перименопаузы) составляют около 5% мировой популяции. Отмечено, что при климаксе, начиная с периода перименопаузы, появляются изменения, затрагивающие строение и функцию многих органов, а также отражающиеся на высшей нервной деятельности, что может
привести к развитию климактерического синдрома.
Климактерический синдром (КС) - это сложное состояние, характеризующееся полиморфной симптоматикой, включающей нейровегетативные, обменно-эндо-кринные и психоэмоциональные нарушения. Следует отметить, что психические расстройства обязательно присутствуют в той или иной степени в структуре КС, а в ряде случаев являются доминирующими [7, 11].
При изучении данного рода патологии было установлено, что ведущим психопатологическим синдромом в перименопау-зе является тревожно-депрессивный [1, 8].
Любые, даже легкие, тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) субъективно переживаются как тягостные. В то же время такие расстройства средней степени тяжести приводят к изменениям привычного уклада жизни, угрозе утраты семейной и социальной поддержки, что, в свою очередь, способствует усилению у женщины ощущений подавленности, печали и тревожности [13, 18].
Своевременная диагностика и адекватная коррекция ТДР у женщин в пе-рименопаузе являются серьезной междисциплинарной проблемой, поскольку
психические расстройства сопровождаются нарушением социальной адаптации, что способствует снижению качества жизни женщины [1, 16].
Исследования М.А. Репиной (2008), В.П. Сметник (2006) свидетельствуют, что применение медикаментозной терапии часто не позволяет в полной мере купировать у таких женщин психоэмоциональные нарушения [5, 7]. Большое количество побочных явлений, возникающих на фоне лечения, особенности патогенеза психических расстройств указывает на необходимость использования не только медикаментозных, но и психотерапевтических методов лечения, включающие когнитивно-поведенческую терапию, эриксоновский гипноз [9, 14, 21].
Целью применения психотерапевтической коррекции психоэмоциональных нарушений у женщин в перименопаузе является повышение эффективности оказания медицинской помощи пациенткам в данный период жизни. Снижение уровня тревоги и депрессии, умение управлять своими эмоциями и, как следствие, повышение качества жизни без значимого увеличения финансовых затрат позволит избежать прямых экономических потерь за счет уменьшения частоты госпитализаций в отделения пограничной психической патологии, что становится возможным в рамках современного интегративного междисциплинарного подхода.
В доступной литературе не систематизированы сведения об эффективности комплексных подходов в лечении с применением психотерапии для такой категории женщин. Таким образом, все вышеизложенное послужило основанием для разработки комплексного метода лечения ТДР у женщин, находящихся в перименопаузе, и оценки его эффективности.
Цель исследования - оптимизация оказания медицинской помощи женщинам в перименопаузе с психическими расстройствами на основании разработанного комплексного метода психотерапии.
Материалы и методы
Исследование проходило на базе консультативного кабинета патологии климакса Городской гинекологической больницы Минска с декабря 2012 года по май 2015 года.
Данное исследование было рандомизированным проспективным открытым контролируемым. Наблюдали 100 женщин в перименопаузе с ТДР пациентки были рандомизированы (Random v. 1.2.1.0) в две подгруппы: 1а (n=50) и 1б (n=50). В связи
с противопоказаниями к назначенному лечению или отказом женщины от терапии выбыло 53 пациентки: 24 - из подгруппы 1а и 29 - из подгруппы 1б.
Пациентки подгруппы 1а получали комплексное лечение, включавшее психотерапию (ПТ) и менопаузальную гормональную терапию (МГТ) - 1 мг 17-Ь-эстрадиола в комбинации с 10 мг ди-дрогестерона. Пациентки подгруппы 1б получали только МГТ (1 мг 17-Ь-эстрадиола в комбинации с 10 мг дидрогестерона). Подгруппа 1б в данном исследовании рассматривалась в качестве контроля. ПТ проводили в течение 3 месяцев, МГТ - на протяжении 12 месяцев.
По исходным показателям терапевтические группы были сопоставимы.
Для расчета экономической эффективности результатов психотерапии использовали инструкцию по применению, утвержденную Министерством здравоохранения Республики Беларусь №159-1203 от 31.12.2003 «Методики расчетов эффективности медицинских технологий в здравоохранении» [4].
В настоящем исследовании использовали шкалу депрессии Бека [12], климактерическую шкалу Грина [15], шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина [10], модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) Куппермана в модификации Уваровой [2], индекс Утиана для оценки качества жизни [20], диагностическое психиатрическое интервью по критериям МКБ-10 и осуществляли антропометрию с определением индекса массы тела, окружности бедер и талии.
Анализ полученных данных проводили с помощью методов математико-стати-стической обработки с использованием встроенных математических функций ПЭВМ, STATISTICA 7.0, SPSS 19.0.
Количественные переменные представлены в виде Me (LQ-UQ): Me - медиана, LQ - нижняя квартиль, UQ - верхняя квартиль. Различия между данными нескольких (>2) связанных выборок оценивали с помощью рангового критерия Фридмана (Friedman ANOVA х2). Достоверность попарно связанных значений (динамики показателей) оценивали при помощи парного t-критерия Вилкоксона (Wilcoxon test). Количественные переменные двух независимых выборок сравнивали с использованием U-критерия Манна - Уитни (Mann - Whitney test).
Номинальные данные сгруппированы в таблицы частот в виде абсолютной частоты (n - количество объектов исследования) и p±Sp (относительная частота (доля,
выраженная в %) ± стандартная ошибка доли). Сравнение групп по бинарному признаку выполняли с использованием точного двустороннего F -критерия Фишера (two-tailed Fisher's exact test). При малом числе наблюдений в ячейках (<10) вводили поправку Йетса (Yates' correction). Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, то есть различия признавались статистически значимыми при p<0,05.
Метод психотерапевтической коррекции ТДР у женщин в перименопаузе включал в себя 2 последовательных этапа:
1) информационно-мотивирующий, проводимый акушером-гинекологом и направленный на создание у пациенток позитивного самовосприятия мироощущения и побуждения к активным действиям, а также на дезактуализацию имеющихся проблем и активацию внутренних ресурсов;
2) психотерапевтический, включающий индивидуальный, групповой блоки и блок динамического наблюдения.
Комплексная психотерапия состояла из рациональной психотерапии, сократического диалога с опосредованной суггестией, сеансов эриксоновского гипноза и разработанного нами метода психической саморегуляции с пошаговой системой самоконтроля.
Влияние комплексного лечения на депрессивный статус у обследуемых женщин
При исходном обследовании анализируемые подгруппы не различались по частоте большинства депрессивных симптомов по МКБ-10 (p>0,05). При этом 10 (38,5±9,5%) женщин из подгруппы 1а и 2 (9,5±6,4%) женщины из подгруппы 1б отметили нарушение аппетита (p=0,025).
Спустя 3 месяца применения комплексного метода терапии частота депрессивных симптомов достоверно уменьшилась (p<0,05). Так, в подгруппе 1а не было зарегистрировано нарушений аппетита, пессимистического видения будущего, сниженной самооценки и идей виновности (p<0,05). Исключение составило нарушение сна, которое было выявлено у 17 (65,4±9,3%) пациенток в подгруппе 1а и у 9 (42,9±10,8%) - в подгруппе 1б (p=0,106).
Через 12 месяцев от начала лечения комплексный метод продемонстрировал высокую эффективность в отношении таких депрессивных жалоб, как утрата интереса и удовольствия, нарушение аппетита, пессимистическое видение будущего и сниженная самооценка (p<0,05).
Рисунок 1
Сравнительная оценка динамики уровня депрессии по шкале Бека в исследуемых подгруппах
20
17,5
12,5 -
¡5.1
7,5 -
17,0(14,5:22,0)
\ ^ V 14 0(80 19 0)4
15,0 (9,0; 17^4 13,0(9,0; 17,0)
\
N
8,0(5,0; 8,5)*« 7,0(4,0; 11,0)*.
>■ До лечения Змее 12мес --- -подгруппа 1а —'—подгруппа 16
Примечание: Здесь и на рис. 2, 3 * - достоверность различий показателя в сравнении с таковым в подгруппе 1б; # -достоверность динамики в сравнении с исходными данными; А - достоверность различий показателя через 3 и 12 месяцев
Как видно на рисунке 1, через 3 месяца от начала наблюдения отмечалась значимая редукция депрессии по шкале Бека в подгруппе 1а от умеренной депрессии (17,0 (14,5; 22,0)) до показателя «отсутствие депрессивной симптоматики» (8,0 (5,0; 8,5)). К указанному сроку значение показателя шкалы Бека в подгруппе 1а было значимо ниже исходного уровня (р<0,001), а также соответствующего значения в подгруппе 1б (13,0 (9,0; 17,0)) (р<0,001). В период наблюдения от 3
до 12 месяцев показатель выраженности депрессии у пациентов подгруппы 1а не изменялся (7,0 (4,0; 11,0)), тогда как в подгруппе 1б наблюдалось умеренное повышение значений параметра до уровня легкой депрессии (14,0 (8,0; 19,0)) (р=0,019). На этапе наблюдения 12 месяцев значение медианы количества баллов по шкале Бека (14,0 (8,0; 19,0)) в подгруппе 1б достоверно превышало таковое в подгруппе 1а (7,0 (4,0; 11,0)) (р<0,001).
Можно сделать вывод, что применение комплексного метода, включающего инте-гративную психотерапию, позволяет устранить депрессию у женщин в перименопаузе по шкале Бека, без психотерапевтической коррекции продолжает оставаться как минимум легкий уровень депрессии.
Динамика уровня депрессии по климактерической шкале Грина в исследуемых подгруппах в таблице 1.
Щ1П Динамик в исслед а уровня де уемых подг ;прессии по климактерической шкале Грина руппах, Ме (LQ-UQ)
Подгруппа До лечения Через 3 месяца Через 12 месяцев Friedman ANOVA ДО P
1 2 3
Подгруппа 1а (п=26) 7 (6-9) 2 (1-4) 3 (2-4) 40,30 (р<0,001) р12<0,001 р13<0,001 р2-3=0,088
Подгруппа 1б (п=21) 8 (7-10) 5 (4-10) 8 (6-10) 6,34 (р=0,042) р, 2=0,002 Р1-3=0,231 р23=0,038
Достоверность 0,142 <0,001 <0,001
Из представленных данных видно, что в подгруппе 1а происходят достоверно более значимые изменения медианы показателей депрессии по климактерической шкале Грина по сравнению с таковыми в подгруппе 1б (р<0,05).
Влияние комплексного лечения на тревожный статус обследуемых женщин
При исходном обследовании женщины обеих подгрупп не различались по показателю частоты тревожных симптомов (р>0,05). Оценивая психическое состояние пациенток, были выявлены характерные симптомы тревоги и депрессии, соответствующие критериям расстройства адаптации по МКБ-10.
Через 3 месяца от начала терапии такие симптомы, как тревожность и невозможность расслабиться были полностью нивелированы у всех пациенток подгруппы 1а (р<0,001). В то же время дизуриче-ские явления достоверно чаще отмечались в подгруппе 1а (р=0,008).
Через 12 месяцев терапии никто из пациенток подгруппы 1а не предъявлял жалобы на беспокойство о будущих неудачах, тревожность, невозможность расслабиться (р<0,001). У всех женщин подгруппы 1б были выявлены раздражительность, головные боли и потливость (р<0,001), у 19 (90,5±6,4%) пациенток -мышечно-суставные боли (р<0,001), у 17 (81,0±8,6%) - приливы (р=0,002). В меньшей степени в обеих группах поддавались коррекции дизурические явления и непереносимость жары (р=0,149 и р=0,587 соответственно).
Динамика показателей реактивной и личностной тревожности (РТ и ЛТ) по шкале Спилбергера - Ханина в исследуемых подгруппах представлена на рисунках 2 и 3. Спустя 3 месяца от начала наблюдения в подгруппе 1б не выявлено статистически значимой динамики уровня РТ в подгруппе 1а отмечалось достоверное снижение данного пока-
Рисунок 2
Сравнительная оценка динамики уровня реактивной тревожности по опроснику Спилбергера - Ханина в исследуемых подгруппах
= I 45
8
II 40
I
г
1° 35 -I
44,0(39,0: 52,0>м
43,0 (40,0; 49,5) ч N 40,0 (37.0; 48^^.
39,0 (35,0; 46,0) N N
35,0 (29,5; 36,0) *»
До лечения
— • подгруппа 1а
"подгруппа 16
Рисунок 3
Сравнительная оценка динамики уровня личностной тревожности по опроснику Спилбергера - Ханина в исследуемых подгруппах
Таблица 2 Динамика уровня тревоги в исследуемых подгруппах по климактерической шкале Грина, Ме (LQ-UQ)
Подгруппа До лечения Через 3 месяца Через 12 месяцев Friedman ANOVA (р) р
1 2 3
Подгруппа 1а (п=26) 9 (6-12) 4 (2-5) 4 (3-4) 42,58 (р<0,001) р12<0,001 Р1-3 <0,001 р2-3 =0,679
Подгруппа 1б (п=21) 9 (7-10) 8 (5-9) 8 (7-10) 7,06 (р=0,126) Р1-2=0,026 Р1-3 =0,546 Рм =0,064
Достоверность 0,949 <0,001 <0,001
Таблица 3 Динамика значений общего ММИ в исследуемых подгруппах пациентов, Ме (LQ-UQ)
Подгруппа До лечения Через 3 месяца Через 12 месяцев Friedman ANOVA (р) р
1 2 3
Подгруппа 1а (п=26) 9,5 (7,0-11,0) 5,0 (3,0-7,0) 6,0 (3,0-7,0) 35,24 (р<0,001) р1-2<0,001 Р1-3 <0,001 р2-3=0,088
Подгруппа 1б (п=21) 9,0 (6,0-11,0) 8,0 (7,0-11,0) 8,0 (7,0-12,0) 6,60 (р=0,037) Р12=0,006 Р1-3=0,008 Р2-3=0,481
Достоверность 0,248 <0,001 <0,001
зателя с 43,0 (40,0; 49,5) до 35,0 (29,5; 36,0) баллов (р<0,001). Через 12 месяцев уровень РТ у пациенток, в лечении которых применяли психотерапию, не отличался от показателя в 3 месяца, тогда как в подгруппе 1б значение медианы этого параметра к 12 месяцам увеличилось и было достоверно выше, чем при исходном обследовании (р<0,001). На всех этапах наблюдения в исследуемых подгруппах уровень РТ соответствовал умеренной тревожности. Тем не менее, у женщин, получавших комбинированное лечение (МГТ+ПТ), медиана количества баллов РТ по опроснику Спилбергера - Ханина через 3 и 12 месяцев лечения была значимо ниже, чем в подгруппе 1б (на 12,5% (р=0,011) и на 18,2% (р<0,001) соответственно). Таким образом, применение предложенного нами подхода к ведению пациенток способствовало как более выраженному снижению значения показателя РТ, так и более стойкому эффекту терапии - выявленные изменения сохранялись у женщин подгруппы 1а и спустя 12 месяцев после начала лечения тревожности по опроснику Спилбергера - Ханина.
Результаты оценки динамики уровня ЛТ показали, что к 3 месяцам от начала лечения центральное (медианное) значение этого показателя достоверно уменьшилось как в подгруппе 1а, так и 1б
(см. рис. 3). Более выраженное снижение уровня ЛТ отмечено в подгруппе женщин, принимавших комбинированное лечение: на 18,5% (р<0,001) по сравнению со снижением в контрольной группе на 10,4% (р<0,001). Однако, несмотря на статистически значимую положительную динамику количества баллов по опроснику Спилбергера - Ханина, в обеих подгруппах уровень ЛТ в указанный срок наблюдения соответствовал умеренному. К 12 месяцам уровень ЛТ у пациенток, в лечении которых применяли психотерапию, не отличался от показателя ЛТ в 3 месяца и соответственно был значимо ниже исходного уровня (р<0,001). В подгруппе 1 б значение этого показателя после 3 месяцев наблюдения умеренно, но достоверно возрастало. Не выявлено статистически значимых межгрупповых отличий по показателю ЛТ на всех сроках обследования пациентов.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что комплексное лечение женщин в перименопаузе с симптомами ТДР включающее психотерапию и МГТ способствует более выраженному снижению показателя уровня ЛТ уже через 3 месяца терапии по сравнению с таковым у пациенток, получавших только МГТ.
Динамика уровня тревоги в исследуемых подгруппах по климактерической шкале Грина представлена в таблице 2.
Из данных таблицы видно, что в подгруппе 1а происходят достоверно более значимые изменения медианных показателей тревоги по климактерической шкале Грина по сравнению с таковыми в подгруппе 1б.
Динамика модифицированного мено-паузального индекса и его компонентов в исследуемых подгруппах
Через 3 месяца после терапии анализ нейровегетативного компонента ММИ выявил статистически значимое снижение указанного показателя до слабой степени тяжести у пациенток подгрупп 1а и 1б, по сравнению с исходными данными, когда этот компонент в обеих подгруппах соответствовал средней степени тяжести. В подгруппе 1б через 12 месяцев наблюдения было выявлено статистически значимое увеличение медианного значения нейровегетативного компонента ММИ до средней степени тяжести (р=0,023), в то время как в подгруппе 1а указанный показатель оставался на уровне слабой степени.
Метаболический компонент ММИ во все сроки наблюдения в обеих подгруппах соответствовал слабой степени тяжести.
Сравнение динамики психоэмоционального компонента ММИ показало, что исходные медианные показатели психоэмоционального компонента данного индекса в исследуемых подгруппах статистически не различались и соответствовали средней степени тяжести (табл. 3). Через 3 месяца терапии в обеих подгруппах наблюдалось статистически значимая положительная динамика данного показателя. Следует отметить, что медиана психоэмоционального компонента ММИ в подгруппе 1а снижалась до слабой степени тяжести (5,0 (3,0-7,0), р<0,001), в подгруппе 1б - оставалась в диапазоне значений, соответствующих средней степени тяжести (8,0 (7,0-11,0), р=0,006). Не выявлено достоверных изменений данного показателя в период наблюдения 3-12 месяцев от начала терапии. При повторных обследованиях через 3 и 12 месяцев значения указанного параметра в подгруппе 1а были значительно ниже, чем в подгруппе 1б (р<0,001).
Исходные данные по показателю общего ММИ в подгруппах 1а и 1б также соответствовали средней степени тяжести (табл. 4). Но, в отличие от показателя психоэмоционального компонента данного индекса, через 3 месяца после начала лечения медианные значения общего ММИ достоверно снизились в обеих подгруппах до уровня слабой степени тяжести. Однако в подгруппе 1а значения указанного пара-
ЛИЦаВ Динамика значений общего ММИ в исследуемых подгруппах пациенток, Ме (LQ-UQ)
Подгруппа До лечения Через 3 месяца Через 12 месяцев Friedman ANOVA (р) р
1 2 3
Подгруппа 1а (п=26) 38,0 (25,0-45,0) 20,0 (18,0-32,0) 24,0 (16,0-32,0) 30,95 (р<0,001) р12<0,001 рп<0,001 р2-3=0,137
Подгруппа 1б (п=21) 39,0 (37,0-49,0) 32,0 (31,0-38,0) 34,0 (33,0-43,0) 16,90 (р<0,001) р1-2<0,001 рп<0,001 р2 3=0,398
Достоверность 0,106 0,003 <0,001
Таблица 5 Сравнительная оценка динамики общего показателя качества жизни пациенток по опроснику Утиана, Ме (LQ-UQ)
Подгруппа До лечения Через 3 месяца Через 12 месяцев Friedman ANOVA (р) р
1 2 3
Подгруппа 1а (п=26) 69 (57-77) 79 (76-88) 84 (74-89) 30,69 (р<0,001) р12<0,001 рп<0,001 р2-3=0,016
Подгруппа 1б (п=21) 68 (60-74) 73 (61-76) 69 (58-73) 2,39 (р=0,304) Р1-2=0,071 р,3=0,327 р2-3=0,095
Достоверность 0,507 0,004 <0,001
Таблица 6 | Конституциональные параметры у пациенток подгруппы 1б, Ме (LQ-UQ)
Параметр До лечения Через 3 месяца Через 12 месяцев Friedman ANOVA (р) Р
1 2 3
Индекс массы тела 24 (22-31) 25 (22-32) 25 (22-31) 8,1 (0,017) р12=0,049 р13=0,006 ^=0,098
Окружность талии 82 (75-95) 85 (70-97) 85 (76-96) 24,8 (<0,001) Р1-2=0,014 р1-3<0,001 р2-3=0,013
Окружность бедер 103 (101-118) 105 (100-118) 108 (105-118) 13,8 (0,001) р12=0,363 р1-3=0,011 р2-3=0,014
метра на данном этапе обследования были достоверно ниже, чем в группе контроля (20,0 (18,0—32,0) по сравнению с 32,0 (31,0-38,0), р=0,003). В период с 3 до 12 месяцев после начала терапии не отмечено значимых изменений показателя общего ММИ.
Динамика качества жизни пациенток
Качество жизни женщин, которым провели психотерапию в комплексе лечебных мероприятий, значимо улучшилось (от удовлетворительного до нормального), в то время как у пациенток, которые получали только МП, существенно не изменилось (табл. 5). Так, через 3 месяца после
начала лечения в подгруппе 1а значение общего качества жизни было выше исходного уровня на 14,5% (р<0,001), через 12 месяцев - на 21,7% (р<0,001). В подгруппе 1б наблюдалась лишь тенденция к увеличению этого показателя (от 68 (60-74) до 73 (61-76) баллов, р=0,071). Через 3 и 12 месяцев от начала лечения значения качества жизни у пациенток подгруппы 1а были достоверно выше, чем в подгруппе1б (р=0,004 и р<0,001 соответственно).
При анализе показателей компонентов КЖ у пациенток подгруппы 1а отмечена статистически значимая положительная динамика медианных значений при ис-
ходном исследовании и через 3 месяца от начала терапии (р<0,05). Существенных изменений всех компонентов КЖ, за исключением эмоционального, на отрезке от 3 до 12 месяцев зарегистрировано не было (р>0,05), при этом медианные значения этих показателей на 3-м сроке исследования были достоверно выше по сравнению с исходными данными (р<0,05). Отрицательная динамика медианных значений эмоционального компонента отмечена через 12 месяцев по сравнению с показателями при повторном исследовании (р<0,05).
В подгруппе 1б статистически значимые изменения отмечены в медианных значениях медицинского компонента КЖ в сторону возрастания на втором сроке наблюдений (р1-2=0,027) и в сторону уменьшения - на третьем (р2-3=0,003). Увеличение медианных значений эмоционального компонента КЖ зарегистрировано через 3 месяца от начала терапии (р1-2=0,010). Дальнейшая динамика этого компонента не дала статистически значимых результатов. При оценке социального компонента КЖ следует отметить отрицательную динамику медианных значений на третьем сроке по сравнению с таковыми на втором сроке наблюдений (р2-3=0,007). Полученные показатели сексуального компонента не показали статистически достоверных значений (р12=0,925, р1-3=0,221, р2-3=0,066).
Динамика конституциональных параметров
Динамика конституциональных параметров у пациенток подгруппы 1а (МГТ+ПТ) не проявила ни одного статистически значимого результата (р<0,05), в отличие от показателей в подгруппе 1б (табл. 6).
Полученные конституциональные параметры у пациенток подгруппы 1б свидетельствуют о статически значимом возрастании всех показателей.
Было также проведено сравнение подгрупп по ИМТ в различные сроки исследования, но достоверных различий не получено (р>0,05).
Сравнение женщин обеих подгрупп по окружности талии (ОТ) в различные сроки исследования представлено на рисунке 4. Таким образом, через 3 и 12 месяцев от начала терапии отмечается достоверное повышение значений ОТ в подгруппе 1б.
Сравнение пациенток обеих подгрупп по окружности бедер (ОБ) в различные сроки исследования представлено на рисунке 5. Таким образом, через 3 и
Рисунок 4
Сравнение пациенток обеих подгрупп по окружности талии в различные сроки исследования
]ИЦаВ Сравнение эффективности лечения в подгруппах в динамике наблюдения
Срок исследования МГТ+ПТ (1а) МГТ (1б) P
П p±Sp, % п p±Sp, %
Через 3 месяца 25 96,2±3,8 14 66,7±10,3 0,022
Через 12 месяцев 24 92,3±5,2 9 42,9±10,8 <0,001
12 месяцев от начала терапии отмечается достоверное повышение значений ОБ в подгруппе 1б.
Клиническая эффективность комплексного лечения с применением психотерапии для коррекции состояния женщин в перименопаузе
Через 12 месяцев от начала терапии в подгруппе 1б было зафиксировано 4 (19,1%) случая госпитализации в психиатрическое отделение для лечения больных с пограничными психическими расстройствами, чего не было выявлено в подгруппе 1а (р=0,025). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 28,6 дня.
Сравнение эффективности лечения в подгруппах в динамике наблюдения представлено в таблице 7.
Экономическая эффективность комплексного лечения с применением психотерапии для коррекции состояния женщин в перименопаузе
Клинический анализ эффективности психотерапии показал, что применение данного метода для коррекции ТДР приводит к улучшению психического состояния женщин в перименопаузе и уменьшению показаний для стационарного пребывания в психиатрическом отделении. Стоит ли применять этот метод повсеместно, определяется также тем, насколько оправданы затраты на проведение психотерапии. Суть оценки состояла в получении соотношения «стоимость/ эффективность», выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую
Сравнение пациенток обеих подгрупп по окружности бедер в различные сроки исследования
Исходно 120 а
12 мес - 3 мес
-МГТ МГТ+ПТ
необходимо потратить для получения дополнительного эффекта.
1. Применение психотерапии подразумевает увеличение расходов, эквивалентных заработной плате врача. Не учитывая доплаты за стаж и врачебную категорию, эти затраты в РНПЦ психического здоровья на I квартал 2017 года составили 684,39 рубля.
2. Размер эффекта комплексного лечения с применением психотерапии составил 4 (четыре случая госпитализации в психиатрическое отделение в месяц). Высчитываем отношение затраты/эффективность: 684,39/4=171,09 рубля. Следовательно, 171,09 рубля затрачивается на одну условную единицу эффективности.
3. Стоимость условной единицы эффективности составила стоимость 1 койко-дня пребывания в стационаре (44,82 рубля) при средней продолжительности пребывания в стационаре 28,6 дня, итого 1281,85 рубля.
4. Экономическая эффективность (коэффициент эффективности затрат -Кэф), которую рассчитывали как отношение эффект/затраты, составил 1281,85/171,09=7,49.
Выводы:
1. Для психического состояния женщин с патологическим климактерическим синдромом в перименопаузе характерны симптомы тревоги и депрессии, соответствующие критериям расстройства адаптации по мКБ-10.
2. Комплексный метод лечения с применением психотерапии основывался
на реализации последовательных методов интегративной психотерапии, включая разработанный метод психической саморегуляции с пошаговой системой самоконтроля, ориентированных на симптомы (депрессия, тревога).
3. По результатам оценки эффективности проведенного комплексного лечения в подгруппе женщин, прошедших психотерапевтическое лечение (через 3 месяца), достоверно уменьшилось количество таких депрессивных жалоб, как нарушение аппетита, пессимистическое видение будущего, сниженная самооценка и идеи виновности (р<0,05), а через 12 месяцев -как утрата интересов и удовольствия, нарушение аппетита, пессимистическое видение будущего и сниженная самооценка (р<0,05).
4. Уровень депрессии на втором и третьем сроках наблюдений в подгруппе женщин в перименопаузе без психотерапевтического лечения был достоверно выше (13,0 (9,0; 17,0) и 14,0 (8,0; 19,0) балла) и соответствовал легкой депрессии по шкале Бека, по сравнению с показателем в подгруппе женщин с психотерапевтическим лечением - (8,0 (5,0; 8,5) и 7,0 (4,0; 11,0) балла), что свидетельствовало об отсутствии депрессии.
5. Положительная динамика медианных показателей депрессии по климактерической шкале Грина отмечена в подгруппе 1а на двух сроках наблюдений (Р1-2<0,001, Р1_3<0,001), в подгруппе 1б -только через 3 месяца от начала терапии (р1-2=0,002, р,3=0,231).
6. По результатам оценки эффективности проведенного комплексного лечения, в подгруппе женщин, прошедших психотерапевтическое лечение (через 3 месяца), достоверно уменьшилось количество таких симптомов, как тревожность и невозможность расслабиться (р<0,001), через 12 месяцев - в дополнение к названным симптомам и беспокойство о будущих неудачах (р<0,001).
7. Уровень реактивной тревожности через 3 и 12 месяцев от начала лечения в подгруппе женщин в перименопаузе без психотерапевтического лечения (подгруппа 1б) был достоверно выше (40,0 (37,0; 48,0) и 44,0 (39,0; 52,0) балла), что соответствовало умеренной тревожности по опроснику Спилбергера - Ханина, по сравнению с показателем в подгруппе женщин, прошедших психотерапевтическое лечение (подгруппа 1а), - (35,0 (29,5; 36,0) и 36,0 (30,0; 39,5) балла), что соответствовало также умеренной тревожности, однако медиана количества баллов была значимо ниже в подгруппе 1а, чем
в подгруппе 1б (на 12,5% (р=0,011) и 18,2% (р<0,001) соответственно).
8. При повторном исследовании выявлено достоверное снижение уровней личностной тревожности как в подгруппе женщин, прошедших психотерапевтическое лечение (40,0 (39,0; 49,5) балла), так и в подгруппе женщин в периме-нопаузе без психотерапевтического лечения - 43,0 (40,0; 48,0) балла, что соответствовало умеренной тревожности по опроснику Спилбергера - Ханина, однако более выраженное снижение уровня личностной тревожности было отмечено в подгруппе женщин, прошедших психотерапевтическое лечение: на 18,5% (р<0,001) меньше по сравнению со снижением в контрольной подгруппе на 10,4% (р<0,001). На третьем сроке наблюдения уровень личностной тревожности в подгруппе женщин, прошедших психотерапевтическое лечение, не отличался от указанного показателя в 3 месяца, но был достоверно ниже первоначального уровня (р<0,001). Значения личностной тревожности через 12 месяцев от начала терапии в подгруппе женщин без психотерапевтического лечения достоверно увеличились. При этом статистически значимых межгрупповых отличий по показателю ЛТ на всех сроках обследования пациентов выявлено не было.
9. Положительная динамика медианных показателей тревоги по климактерической шкале Грина отмечены в подгруппе женщин, прошедших психотерапевтическое лечение, на двух сроках наблюдений (р1-2<0,001, р1-3<0,001), в то время как в подгруппе без психотерапевтического лечения только через 3 месяца от начала терапии (р1-2=0,026, р1-3=0,546).
10. Через 3 месяца от начала терапии в исследуемых подгруппах было выявлено достоверное снижение нейровегетатив-ного показателя модифицированного менопаузального индекса до слабой степени. Через 12 месяцев наблюдения статистически значимые отличия показателя были выявлены в подгруппе без психотерапевтического лечения (р=0,023), когда медианное значение нейровегетативного компонента в подгруппе без психотерапевтического лечения возросло до средней степени тяжести, а в подгруппе женщин, прошедших психотерапевтическое лечение, оставалось на уровне слабой степени. Метаболический компонент модифицированного менопаузального индекса во все сроки наблюдения в обеих подгруппах пациентов соответствовал слабой степени тяжести. Через 3 и 12 месяцев от начала лечения уровень психоэмоционального
компонента модифицированного менопа-узального индекса в подгруппе без психотерапевтического лечения был достоверно выше (8,0 (7,0-1,0) и 8,0 (7,0-12,0) балла), что соответствовало средней степени тяжести, по сравнению с таковым в подгруппе женщин, прошедших психотерапевтическое лечение, - 5,0 (3,0-7,0) и (6,0 (3,0-7,0) балла, что соответствовало слабой степени тяжести.
11. Уровень модифицированного менопаузального индекса на втором и третьем сроках наблюдения был 20,0 (18,0-32,0) и 24,0 (16,0-32,0) балла -в подгруппе женщин, прошедших психотерапевтическое лечение; 32,0 (31,0-38,0) и 34,0 (33,0-43,0) балла - в подгруппе без психотерапевтического лечения, что соответствовало слабой степени тяжести. Через 3 месяца от начала лечения отмечалось статистически значимое уменьшение общего показателя модифицированного менопаузального индекса как в подгруппе пациенток, прошедших психотерапевтическое лечение (р<0,001), так и в подгруппе без психотерапевтического лечения (р<0,001). К 12 месяцу в подгруппе женщин, прошедших психотерапевтическое лечение, значение указанного параметра было достоверно ниже, чем в подгруппе без психотерапевтического лечения (р<0,001).
12. На двух сроках наблюдений значения качества жизни у пациенток, прошедших психотерапевтическое лечение, были достоверно выше - 79 (76-88) и 84 (74-89) балла, что соответствовало нормальному качеству жизни по индексу Утиана, по сравнению с таковыми в подгруппе без психотерапевтического лечения - 73 (61-76) и 69 (58-73) баллов (р=0,004 и р<0,001), что свидетельствовало об удовлетворительном качестве жизни.
13. В подгруппе женщин без психотерапевтического лечения на всех сроках наблюдения отмечено повышение значений индекса массы тела, окружности талии и бедер (р<0,05), при этом анализ динамики конституциональных параметров у пациентов подгруппы женщин, прошедших психотерапевтическое лечение, не выявил ни одного статистически значимого результата.
14. По данным комплексного обследования, клиническую эффективность проводимого лечения при повторном исследовании отметили 25 (96,2±3,8%) женщин в подгруппе пациенток, прошедших психотерапевтическое лечение, и 14 (66,7±10,3%) - в подгруппе без психотерапевтического лечения (р=0,022), на
третьем сроке наблюдения - 24 (92,3±5,2) женщины в подгруппе прошедших психотерапевтическое лечение и 9 (42,9±10,8%) -в подгруппе без психотерапевтического лечения (p<0,001). Реализация метода комплексной терапии позволяет уменьшить количество госпитализаций. Так, через 12 месяцев от начала терапии в подгруппе без психотерапевтического лечения было зарегистрировано 4 госпитализации в психиатрическое отделение (р=0,025).
15. Bнедрение комплексного метода лечения с применением психотерапии для коррекции психического состояния женщин в перименопаузе дает хороший экономический эффект (Кэф=7,49).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Антонова А.А. Дифференцированные терапевтический и реабилитационный подходы в лечении психических расстройств непсихотического уровня у женщин в периоде перименопаузы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2015. - 177 с.
2. Mенопаузальный синдром: клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия / Сост. B.E. Балан [и др.], под ред. B.K Кулакова, E.M. Bихляевой. - M., 1996. - 64 с.
3. Mенопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Клинические рекомендации (Протокол лечения) [Электронный ресурс] // Консультант-Плюс. - M., 2017.
4. Мовчан К.А. Mетодики расчетов эффективности медицинских технологий в здравоохранении: Инструкция по применению. - Mинск, 2003. - 23 с.
5. Репина М.А. // Фарматека. - 2008. - №14. -С.39-44.
6. Климактерический синдром / BÄ Сметник [и др.]. - M., 1988. - 286 с.
7. Mедицина климактерия / Под ред. BÄ Сметник. - M., 2006. - 848 с.
8. Таболина A.A. // Mедицинские новости. - 2017. -№8. - С.60-65.
9. Тарицина Т.А. Психотерапевтическая коррекция психических нарушений у женщин в климактерическом периоде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -M., 2006. - 175 с.
10. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. - Л., 1976. - 18 с.
11. Юренева C.B., Каменецкая Г.Я. // Гинекология. -2007. - Т.9, №2. - С.40-43.
12. An inventory for measuring depression / AT Beck [et al.] // Arch. of Gen. Psychiatry. - 1961. - Vol.4. -P.561-571.
13. Mood and the menopausal transition / L. Denner-stein [et al.] // The J. of Nerv. and Ment. Dis. - 1999. -Vol.187, N11. - P.685-691.
14. Erickson M.H., Rosen H. // The J. of Clin. and Exp. Hypn. - 1954. - Vol.2, N3. - P.201-219.
15. Greene J.G. // Maturitas. - 1998. - Vol.29, N1. -P.25-31.
16. Hall E, Steiner M. // Womens Health. - 2015. -Vol.11, N3. - P.397-415.
17. Harlow S.D., et al. // Climacteric. - 2012. - Vol.15, N2. - P.105-114.
18. Morse C.A., et al. // J. of Psychosom. Obstet. and Gynecol. - 1998. - Vol.19, N4. - P.182-191.
19. Neugarten B.L., Kraines R.J. // Psychosom. Med. -1965. - Vol.27. - P.266-273.
20. Utian W.H., et al. // Menopause. - 2002. - Vol.9, N6. - P.402-410.
21. Vermeiden M, et al. // J. of Psychopharmacol. -2010. - Vol.24, N4. - P.497-502.
Поступила 10.05.2017 г.
