CC BY
80
УДК 618.62:616.97:616.523-085.37
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНЫХ СХЕМ ЭПИЗОДИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ГЕРПЕСА ГЕНИТАЛИЙ, ВКЛЮЧАЮЩИХ ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ ГЕПОН ИЛИ ИММУНОМАКС
© Лукашов М.И.
Курский областной клинический кожно-венерологический диспансер, Курск
E-mail: [email protected]
В статье приводятся данные об опыте клинического применения комплексных схем терапии эпизодов герпеса гениталий, включающих противовирусный препарат Валацикловир («Валтрекс»), иммуномодулятор «Гепон» или «Им-муномакс», рефлексотерапию. Установлено, что наряду с более выраженной, чем монотерапия Валацикловиром («Валтрексом»), клинической эффективностью указанных методов комплексной терапии в период обострения инфекции значительно удлиняется и период ремиссии между клиническими эпизодами герпетической инфекции гениталий, что улучшает качество жизни пациентов.
Ключевые слова: герпес гениталий, Валацикловир («Валтрекс»), иммуномодуляторы, «Гепон», «Иммуномакс», рефлексотерапия.
ASSESSMENT OF CLINICAL EFFICIENCY OF COMPLEX SCHEMES IN EPISODIC THERAPY OF GENITAL HERPES, INCLUDING IMMUNOMODULATORS «HEPONUM» OR «IMMUNOMAX»
Lukashov M.I.
Kursk Regional Clinical Dermatovenereological Specialized Clinic, Kursk
The article contains data of clinical experience concerning the complex schemes of genital herpes therapy, including an antiviral drug Valaciclovir («Valtrex»), immunomodulators «Heponum» or «Immunomax», and reflexotherapy. It’s been co n-cluded, that along with the better clinical efficiency of the complex treatment schemes, compared to monotherapy with Valaciclovir («Valtrex»), the periods of remission between the clinical episodes of genital herpes are significantly prolonged, thus improving a patients’ life quality.
Keywords: genital herpes, Valaciclovir («Valtrex»), immunomodulators, «Heponum», «Immunomax», reflexotherapy.
Несмотря на постоянно пополняющийся арсенал специфических и неспецифических проти-вогерпетических препаратов терапия герпеса гениталий (ГГ) продолжает оставаться актуальной проблемой медицины. Известно, что вирусы простого герпеса (ВПГ) поражают эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, макрофаги и способны не только персистировать, но и репродуцироваться в клетках иммунной системы, обусловливая их гибель или снижение функциональной активности, что способствует развитию вторичных имму-нодефицитных состояний [10].
Основными задачами противогерпетической терапии являются: ослабление выраженности
клинических симптомов, сокращение сроков полного заживления поражений, уменьшение продолжительности и выраженности выделения вируса в месте поражения, уменьшение частоты и тяжести рецидивов, предупреждение передачи инфекции половому партнеру и новорожденному, элиминация инфекции для предотвращения рецидивов (если лечение химиопрепаратами начато в первые 24 часа после первичного инфицирования, что позволило бы предотвратить переход вируса в латентное состояние) [11]. Для достижения этих задач могут быть использованы следующие мето-
ды терапии: применение противовирусной химиотерапии, иммунотерапия или комбинация этих методов. В настоящее время неудачи при лечении ГГ и других клинических форм герпесвирусной инфекции варьируют от 15 до 50%. Поэтому поиск новых методов терапии и оценка их клинической эффективности являются перспективными и актуальными.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности комплексных методов терапии ГГ, включающих противовирусный препарат Валацикловир (Валтрекс), иммуномодуляторы Гепон или Иммуномакс и рефлексотерапию. Группу контроля составили пациенты с рецидивирующим ГГ, принимавшие только Вала-цикловир (Валтрекс).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гепон - синтетический тетрадекапептид, копирующий фрагмент 324 - 337 шарнирной области эзрина. В отличие от большинства известных иммуномодуляторов, Гепон обладает противовоспалительными свойствами, противовирусной активностью, способностью к активации местно-
го иммунитета, повышению устойчивости слизистой оболочки к инфекциям [13].
Известно, что Гепон подавляет репликацию вирусов, вызывает продукцию а- и (3-ИНФ, мобилизует и активирует макрофаги, ограничивает выработку цитокинов воспаления, стимулирует продукцию антител к антигенам инфекционной природы, повышает резистентность организма в отношении инфекций, вызванных вирусами, бактериями, грибами, снижает концентрацию ВИЧ в клетках крови, повышает эффективность иммунного контроля оппортунистических инфекций, подавляет ВПГ-1 в культуре клеток [2, 13, 14]. Успешно применяется в клинической практике в терапии ГГ [4, 12].
Иммуномакс - иммуномодулирующий препарат растительного происхождения для парентерального введения, представляющий собой кислый пептидогликан. Иммуномодулирующее действие препарата заключается в значительном повышении эффективности иммунной защиты при различных инфекциях, вызванных вирусами или бактериями. При этом значительно возрастает не только интенсивность иммунных реакций, специфичных в отношении конкретных антигенов, но и эффективность неспецифических механизмов иммунной защиты от инфекций [1].
В клинической практике иммуномакс успешно применяется для лечения хронических инфекций, вызванных вирусом папилломы человека [6], папилломавирусно-трихомонадной инфекцией [8, 9], хламидией [3], уреаплазмой [7], для лечения ГГ в дискордантных по ВПГ парах [5].
Пациенты включались в исследование при соответствии следующим критериям включения: подписанная форма информированного согласия пациента на участие в обследовании и терапию; мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет; объективно подтвержденный характер типичной формы и рецидивирующего течения герпетической инфекции гениталий; тяжелое течение ГГ (обострения один раз в месяц и чаще); давность тяжелого течения заболевания не менее одного года; подтверждение диагноза герпетической инфекции методами полимеразной цепной реакции и/или прямой иммунофлюоресценции (типирова-ние ВПГ-1/2) не проводилось; давность предшествующей противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии более четырех месяцев.
Критериями исключения служили следующие состояния: невозможность посещать врача в
установленные планом исследования дни; серо-позитивность на сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит С; обнаружение антигенов вирусного гепатита В.
Причинами досрочного окончания терапии и наблюдения были следующие состояния: нежела-
тельные эффекты терапии, нежелание пациента продолжать терапию, нарушения интервалов приема препаратов, превышения или занижения дозы препаратов, прием других, не оговоренных в исследовании, системных противовирусных или иммуномодулирующих препаратов; прием женщинами гормональных контрацептивов.
Диагноз типичной формы рецидивирующей герпетической инфекции гениталий был поставлен на основании: жалоб пациентов на повторно возникающие высыпания в области половых органов, появлению которых предшествовали субъективные ощущения боли, жжения, зуда; появления в области гениталий гиперемии, отека, сгруппированных с полициклическими очертаниями; детекции ВПГ-инфекции из отделяемого эрозивных поражений или содержимого пузырьковых высыпаний (тест-системы «Вектор-Бест»).
До рецидива ГГ (Рецидив 2), в период которого начиналась терапия, учитывалась продолжительность как минимум одной клинической ремиссии (Ремиссия 1) и стандартизировалась в баллах тяжесть рецидива ГГ (Рецидив 1) (Л.К. Борисенко, 1998). Кроме того, учитывались: время сохранения в течение Рецидива 1 субъективных ощущений боли, жжения, зуда; продолжительность существования симптомов интоксикации; время начала эпителизации и продолжительность рецидива ГГ. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование включавшее: физикальный осмотр, детекцию возбудителей ИППП: гонореи, трихомониаза, хла-мидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, кандидоза, бактериального вагиноза, аногенитальных бородавок.
Терапия начиналась в первые 12-24 часа Рецидива 2 с момента появления гиперемии, отека и/или пузырьковых высыпаний. Пациенты группы 1 получали стандартную терапию (СТ) -Валтрекс per os по 0,5 г дважды в сутки в течение пяти дней (с соблюдением 12-часового интервала); пациенты группы 2 с первого дня терапии наряду со СТ получали иммуномодулятор Гепон per os по 0,002 г один раз в день, ежедневно в течение пяти дней и рефлексотерапию на биологически активные точки P7 и VC7; пациенты группы 3 получали СТ, иммуномодулятор Иммуномакс по 200ЕД внутримышечно ежедневно в течение пяти дней и рефлексотерапию на биологически активные точки P7 и VC7. Сеансы рефлексотерапии осуществлялись с помощью прибора типа «Рефлекс 03-01», ток силы 8-30 мА отрицательной полярности, продолжительность процедуры 4-5 минут.
Дополнительная терапия - антибактериальная, протистоцидная, противокандидозная -
Таблица
Динамика субъективных и объективных симптомов рецидива генитального герпеса на фоне терапии______________________________
Анализируемые параметры (в сутках) Рецидив 1 Рецидив 2
Группа 1 Группа 2 Группа 3
Жжение 3,23±1,09*3-5 1,43±0,52*2 1,24±0,56*2 1,1±0,74*2
Зуд 3,24±0,72*3-5 1,54±0,61*2 1,28±0,42*2 1,22±0,43*2
Гиперемия 4,12±1,11*3-5 2,23±0,51*2 2,19±0,44*2 2,12±0,27*2
Отек 2,32±0,62*3-5 1,11±0,42*2 1,13±0,41*2 1,14±0,32*2
Начало эпителизации 5,82±1,36*3-5 3,52±0,71 *2,4,5 2,2±0,12*2’3’5 1,28±0,32*2’3’4
Длительность рецидива 7,72±2,1*3-5 4,43±0,74*2,4,5 3,24±0,11*2’3 ЗД8±0Д2*2’3
Длительность ремиссии 19,98±5,4*45 19,78±4,78*4,5 55,57 ±4,83*2,3 67,2±4,56*2’3’4
Примечание: * - отмечены достоверные различия средних арифметических (р<0,05), цифры рядом со звездочкой обозначают, по отношению к показателям какого столбца таблицы.
по показаниям, после основного курса терапии рецидива ГГ.
В каждый из дней терапии учитывалась динамика субъективных и объективных симптомов рецидива ГГ, а также продолжительность клинической ремиссии до следующего клинического эпизода ГГ (Рецидива 3). Оценка эффективности терапии рецидива ГГ проводилась на пятые сутки и расценивалась как: хорошая - полное исчезновение клинических симптомов рецидива ГГ не более чем за пять суток; удовлетворительная (некоторое улучшение) - уменьшение интенсивности симптомов рецидива при сохранении герпетических поражений более пяти суток; отсутствие эффекта - отсутствие положительной динамики клинической симптоматики; ухудшение - отрицательная динамика клинических симптомов заболевания.
Все полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием следующих критериев: анализ качественных признаков - критерий z с поправкой Йейтса; сравнения двух групп - критерий Стьюдента (^); при числе сравниваемых выборок более двух - критерий %2 (Гланц С., 1998).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В группу исследования, согласно критериям включения/исключения, вошли 138 пациентов с тяжелым течением рецидивирующего ГГ - 69 мужчин и 70 женщин. Пациенты были распределены по группам методом стратифицированной рандомизации: в группу 1 вошли 46 человек, в группу 2 - 44 человека, в группу 3 - 50 человек. По основным параметрам: пол, возраст, давность
ГГ, продолжительность субъективной и объективной симптоматики ГГ, начало эпителизации, продолжительность рецидива ГГ и ремиссии -группы были между собой сравнимы.
Среднее число рецидивов ГГ на одного больного в месяц в группах не отличалось и составило 1,19; 1,23 и 1,21 соответственно по группам
1, 2 и 3.
Все пациенты переносили терапии хорошо, нежелательных или побочных эффектов выявлено не было. На фоне терапии пациенты, которые отмечали симптомы интоксикации (сладость, познабливание, головная боль, повышение температуры тела), отмечали их регресс уже в течение 2436 часов. Динамика других субъективных и объективных симптомов рецидива ГГ на фоне терапии представлена в таблице.
Следует отметить, что субъективные симптомы рецидива ГГ у пациентов во всех группах сохранялись непродолжительное время. Продолжительность их существования сокращалась более чем в два раза, по сравнению с показателями до начала терапии во всех группах, различий между параметрами жжения и зуда между группами 1, 2 и 3 выявлено не было.
Объективные симптомы рецидива ГГ - гиперемия и отек у пациентов все трех групп на фоне терапии быстро регрессировали, их продолжительность, также как и субъективных симптомов, сокращалась более чем в два раза, по сравнению с Рецидивом 1.
Следует обратить внимание, что начало эпи-телизации и число дней рецидива ГГ на фоне монотерапии Валтрексом составило 3,52±0,71суток и 4,43±0,74 суток (соответственно по параметрам), что было достоверно меньше, чем значения аналогичных параметров до начала терапии
(5,82±1,36 суток и 7,72±2,1 суток соответственно). При этом эиителизация у пациентов группы 3 начиналась достоверно раньше (1,28±0,32 суток), чем у пациентов группы 1 и 2 (3,52±0,71 суток и 2,2±0,12 суток, соответственно по группам 1 и 2).
Число дней рецидива на фоне терапии составило 4,43±0,74 суток, 3,24±0,11 суток и 3,18±0,12 суток, что было достоверно меньше, чем до терапии. Продолжительность рецидива на фоне терапии у пациентов в группа 2 и 3 была достоверно меньшей, чем у пациентов группы 1 (между группами 2 и 3 различий по данному параметру не было).
Число дней ремиссии до следующего клинического эпизода ГГ (Рецидива 3) у пациентов группы 1 не отличалось от такового до начала терапии. В группах 2 и 3 - число дней клинической ремиссии значительно увеличилось и составило соответственно по группам 55,57 ±4,83 дня и 67,2±4,56 дня соответственно, по сравнению с 19,98±5,4 дня до терапии.
Эффективность терапии рецидива ГГ в группе 1 была расценена как хорошая у 43 пациентов (93,48%) и удовлетворительная - у трех пациентов (6,52%), в группе 2 как хорошая у 40 пациентов (95,24%) и удовлетворительная у двух пациентов (4,76%), в группе 3 как хорошая - у 48 пациентов (96%) и удовлетворительная у двух пациентов (4%).
Таким образом, комплексная терапия рецидивирующего ГГ, включающая противовирусный препарат Валтрекс, иммуномодулятор Гепон или Иммуномакс и рефлексотерапию, позволяет не только быстро и эффективно купировать клиническую симптоматику герпетической инфекции, ускоряет процессы эпителизации, сокращая число дней рецидива ГГ и является эффективной в 93,48% и в 96% случаев (соответственно по иммуномодуляторам), но и более чем в три раза увеличивает число дней ремиссии до следующего обострения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атауллаханов Р.И., Пичугин А.В., Шишкова Н.М. и др. Клеточные механизмы иммуномодулирующего действия препарата Иммуномакса // Иммунология. - 2005. - Т. 26, № 2. - С. 14-19.
2. Атауллаханов Р.И., Холмс Р.Д., Катлинский А.В. и др. Лечение иммуномодулятором Гепон повышает эффективность иммунного конроля оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией // Аллергия, астма и клинич. иммунология. - 2002. -№ 10. - С. 3-11.
3. Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., Топоровский Л.М. Терапевтическая эффективность препарата Иммуно-макс при комплексном лечении урогенитального хламидиоза, осложненного хроническим простатитом в стадии обострения // Вестн. последипломного мед. образования. - 2005. - № 1. - С. 56-59.
4. Бибичева Т.В., Лукашов М.И. Клиническая эффективность монотерапии рецидивирующей герпетической инфекции половых органов мочеполового тракта иммуномодулятором «Гепон» // Курский научно-практический вестн. «Человек и его здоровье». - 2009. - № 3. - С. 47-54.
5. Буданов П.В. Проблемы терапии рецидивирующего генитального герпеса // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т. 3, № 4. -С. 94-98.
6. Гомберг М.А., Соловьев А.М. Алгоритмы диагностики и лечения неиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем // Трудный пациент. - 2004. - № 5. - С. 3-8.
7. Гомберг М.А., Соловьев А.М. Лечение уреаплаз-менной инфекции урогенитального тракта // Леч. врач. - 2004. - № 10. - С. 39-42.
8. Зикеева А.А., Исаенко Т.П., Бибичева Т.В., Силина Л.В. Оптимизация тактики лечения мужчин с папилломавирусной инфекцией гениталий в сочетании с урогенитальным трихомониазом // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - № 1. - С. 57-58.
9. Зикеева А.А., Лазарев А.И., Бибичева Т.В., Силина Л.В. Особенности динамики показателей системного иммунитета пациентов с изолированной ВПЧ-инфекцией и в сочетании с урогенитальным трихомониазом на фоне различных методов терапии // Вестник новых медицинских технологий. -2011. - № 4. - С. 167-169.
10. Исаков В.А., Разнатовский И.М., Чайцев В.Г., Ястребов В.В. Лимфомы кожи. Урогенитальная герпесвирусная инфекция / Под ред. Е.В. Соколовского. - СПб.: СОТИС, 2000. - 192 с.
11. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Кузовкова Т.В., Евстигнеева Н.П. Опыт работы Уральского про-тивогерпетического центра // Рос. журн. кож. и венер. болезней. - 2000. - № 6. - C. 59-63.
12. Марченко Л.А., Лужкова И.П. Клиническая эффективность препарата Гепон при лечении больных рецидивирующим генитальным герпесом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. - 2004. - Т. 3, № 6. - С. 90-93.
13. Атауллаханов Р.И., Катлинский А.В., Холмс Р.Д. и др. Усиление образования антител под влиянием иммуномодулятора Гепон // Иммунология. -2003. - № 1. - С. 9-11.
14. Учайкин В.Ф. «Гепон» отечественный иммуномодулятор с противовоспалительной и противовирусной активностью для детей и взрослых: пособие для врачей. - М., 2003. - 32 с.
