CC BY
110
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
28.08.2013 г.
М.И. Муслимов
Оценка качества платных медицинских услуг в негосударственных медицинских учреждениях, как фактор повышения эффективности и результативности медицинской помощи
ООО «Клиника № 1», Москва
M.I. Muslimov
Quality assessment of paid medical services provided by nongovernmental health facilities as a factor for improving efficiently and effectiveness of care
"Clinic №1" Ltd., Moscow
Резюме. Задача построения оптимальной модели управления и рационального использования имеющихся ресурсов для коммерческого лечебно-профилактического учреждения остается актуальной.
Цель исследования: Оценить качество платных медицинских услуг в негосударственном медицинском учреждении.
Методы исследования: Приводится опыт работы негосударственного учреждения здравоохранения (ООО «Клиника № 1») по улучшению качества медицинской помощи. Измерение и оценка процессов качества при оказании медицинской помощи, в рамках предложенной в работе модели, основывается на системном, интегрированном подходе к проблемам качества в целом и мониторинговым аспектам качества негосударственного медицинского учреждения.
Результаты: Система управления качеством медицинских услуг базируется на четком исполнении международного стандарта ISO 9001:2000 «Системы менеджмента качества. Требования». В экспертизе качества принимают обязательное участие врачебно-сестринский персонал, финансовый менеджмент, администрация. Для этой цели были разработаны основные принципы и положения, используемые для достижения надлежащего качества в целом: системный подход, ориентация на результат, использование мониторинга и внутреннего аудита качества, управление по отклонениям, разработана методика стратегического планирования по улучшению качества. В условиях нового хозяйственного механизма и бюджетно-страховой медицины для оценки деятельности негосударственного медицинского учреждения за определенный промежуток времени (месяц, квартал, год) целесообразно использовать соответствующие модели конечных результатов деятельности.
В результате системных мероприятий по оценке качества медицинской помощи в ООО «Клиника №1» риск возникновения врачебных ошибок и риск ухудшения состояния пациентов уменьшились более чем в два раза. Опыт клиники может быть применен в других негосударственных медицинских организациях.
Ключевые слова: негосударственное медицинское учреждение, платные медицинские услуги, качество медицинской помощи.
Summary. Development of an optimal management model and rational use of recourses remain a topical issue for a pro-profit health care facility.
Objective of the study was to evaluate quality of paid medical services provided by a nongovernmental health care facility.
Methods: the author reviews experience in quality improvement gained by the nongovernmental health care facility “Clinic #1”Ltd. Measurement and evaluation of quality of care delivery within the suggested model were based on a system-focused integrated approach to quality in general and quality monitoring at a non-governmental health care facility.
Results: Quality management system of medical services is based on a full compliance with the international standard ISO 9001:2000 “Quality management systems. Requirements”. Doctors, nurses, financial management and administration obligatory participate in quality audit. For this purpose basic principles and provisions have been developed to achieve proper quality in general,
i.e. system-focused approach, result-oriented approach, use of monitoring and internal quality audit, management by exception. Methodology of strategic planning on quality improvement has been developed.
It makes sense to use relevant models of performance outcomes to evaluate performance of a non-governmental health care facility for a certain period of time (monthly, quarterly, annually) within the framework of the new economic mechanism and budget-insurance medicine.
Comprehensive activities aimed at quality assessment of care delivered by “Clinic #1” Ltd. decreased the risk of medical errors and deterioration of patients’ health more than twofold. This experience can be disseminated to other non-governmental health care organizations.
Keywords: non-governmental health care facility; paid medical services; quality of medical
care.
Развитие коммерческой медицины позволяет удовлетворять растущие потребности населения в качественном медицинском обслуживании на базе уникальных технологий при использовании новейших видов оборудования и в комфортных условиях. Вместе с тем, в период становления платной медицинской помощи уровень ее оказания не многим отличается от государственного, так как коммерческие учреждения берут на себя дополнительную, часто заместительную роль в обеспечении медицинской помощью платежеспособного населения, формируя конкурентную среду на рынке платных медицинских услуг [2, 4, 5, 8, 9].
Задача построения оптимальной модели управления и рационального использования имеющихся ресурсов для коммерческого лечебно-профилактического учреждения остается одной из наиболее актуальных. В этом плане использование процессного подхода предоставляет дополнительные возможности для совершенствования управления клиникой. Так же как и для общей системы здравоохранения, одной из актуальнейших проблем современной медицины является повышение качества медицинской помощи [3, 7].
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [6] под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Доступность и качество медицинской помощи является одним из основных принципов охраны здоровья.
Оценка качества оказания медицинских услуг представляет собой сложную задачу и требует комплексного подхода к ее решению. В условиях рыночных отношений и перехода
здравоохранения на принцип финансирования по конечным результатам деятельности проблема оценки конкретных видов услуг и ответственности за качество медицинской помощи приобрела особую значимость и привлекает внимание не только работников органов и учреждений здравоохранения, но и медицинских страховых компаний, других заинтересованных лиц.
Качество услуги как совокупность ее свойств и характеристик, определяющих способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования, включает количественный эквивалент и измеряется комплексом различных показателей. Не отступая от классического подхода к интерпретации качества медицинской помощи, в своем анализе исходим из следующих положений. Качество медицинской помощи, во-первых, складывается из этапных результатов (качества обследования, диагностики, лечения, уточнения диагноза в процессе лечения и т. д.). Во-вторых, качество медицинской помощи является результирующим показателем деятельности учреждения. В-третьих, качество - категория производная от многих сочетанных факторов деятельности медицинских и других специалистов и результатов их взаимодействия с пациентом. И, наконец, в-четвертых, качество зависит от экономической ситуации в стране, уровня технического и технологического развития медицины и многих других факторов.
Основными компонентами оценки качества оказания медицинской помощи следует считать следующие критерии:
эффективность - соотношение между фактическим воздействием услуги или лечебной программы в рамках действующей системы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях;
экономичность - соотношение между фактическим воздействием услуги или программы и её стоимостью;
адекватность - соответствие фактического обслуживания потребностям населения;
научно-технический уровень - степень применения при оказании медицинской помощи имеющихся медицинских знаний и технологий.
Вместе с тем, немаловажное значение для оценки уровня качества медицинской помощи на платной основе, имеют также такие компоненты, как своевременность квалифицированной помощи (частично характеризуется критерием "адекватность") и показатели продолжительности периода времени между получением адекватной помощи и моментом возникновения потребности.
Известно, что качество платных медицинских услуг находится в зоне ответственности органов управления здравоохранением, страховых медицинских компаний и собственно негосударственных медицинских учреждений, организация текущего контроля деятельности которых, является важнейшей гарантией качества медицинской помощи. Вместе с тем организация внутриведомственного и вневедомственного контроля качества в коммерческих организациях должна учитывать специфику условий их работы в конкурентной среде и основываться на четких критериях.
В данной публикации приводим опыт работы негосударственного учреждения здравоохранения (ООО «Клиника № 1») по улучшению качества медицинской помощи. Основные исследуемые нами компоненты качества медицинской помощи представлены на рис. 1.
Выполнение медицинских технологий
Рнск для пациента
Оптимальность использования ресурсов
Удовлетворенность потребителей медицинских услуг
Рис. 1. Основные компоненты оценки качества медицинской помощи
Нами разработаны медико-диагностические стандарты (МДС) оказания медицинской помощи населению на основе клинико-статистических групп. Медико-диагностические стандарты - это унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных нозологических форм с учетом категорий сложности, трудозатрат и экономических нормативов.
Медико-экономические стандарты представлены в виде таблиц, которые содержат наименование нозологий, объем обследований, перечень необходимых консультаций, объем лечения, критерии качества, сроки лечения, категории сложности заболевания и показания для оперативного вмешательства с учетом трудозатрат. Таким образом, МЭС несет на себе двойную смысловую нагрузку: с одной стороны является эталоном требований, предъявляемых к качеству профилактики, диагностики, лечения, оздоровления и реабилитации, с другой - выполняет роль инструмента для взаиморасчетов.
Несмотря на то, что фактически выполненные профилактические, лечебнодиагностические, оздоровительные и реабилитационные мероприятия, процедуры и манипуляции, заложенные в МДС, не могут полностью отражать конечные результаты деятельности, однако мы полагаем, что степень выполнения МДС в комплексе с другими показателями может быть использована в методике определения интегрального уровня качества оказания квалифицированной медицинской помощи.
Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи мы использовали следующую формулу:
где:
УКЛ - уровень качества лечения;
ОМД11 - оценка выполнения набора медико-диагностических процедур ОК - оценка качества лечения
По нашему мнению, любая система оценки конечных результатов должна обеспечивать сопоставимость результатов для отдельных негосударственных медицинских учреждений и задаваться территориальными органами управления здравоохранением. Кроме того, оценка экономической результативности проводилась по параметру обеспечение петли качества медицинской помощи, которая в соответствии с государственным стандартом системы менеджмента качества [1] включает следующие компоненты:
• планирование продаж и производства медицинских услуг;
• управление спросом (информация о рынках сбыта и его участниках);
• составление бизнес-плана производства;
• планирование ресурсно-материальных потребностей;
• планирование и контроль цикла производства медицинской услуги;
• управление финансами.
Оценка выполнения набора диагностических, лечебных, оздоровительных, реабилитационных, профилактических и других мероприятий проводилась экспертным путем. Экспертное заключение формировалось с использованием количественных оценок на основании разработанных шкал (таб. 1).
Опыт нашей работы в условиях нового хозяйственного механизма и бюджетностраховой медицины свидетельствует, что для оценки деятельности негосударственного медицинского учреждения за определенный промежуток времени (месяц, квартал, год) целесообразно использовать соответствующие модели конечных результатов деятельности. Для формирования названных моделей необходимо определить цель и набор показателей, характеризующих достижение поставленной цели. Применительно к деятельности частной медицинской клиники в состав таких показателей следует внести посещаемость негосударственного медицинского учреждения, обеспеченность кадрово-материальными ресурсами, число законченных случаев на 1 тыс. населения. Наряду с показателями результативности считаем целесообразным использовать перечень показателей, характеризующих дефекты деятельности частного медучреждения, которые учитывают наиболее грубые нарушения в его работе (частоту осложнений, количество претензий со стороны пациентов, расхождение клинико-гистологических диагнозов).
Таблица 1
Шкалы, используемые для экспертной оценки качества медицинской помощи
Показатели %%
Шкала для оценки диагностических мероприятий: 1. Диагностическое обследование не проводилось 2. Выполнены отдельные малоинформативные обследования 3. Обследование проведено наполовину 4. Обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения 5. Обследование проведено полностью 0% 25% 50% 75% 100 %
Шкала для оценки качества диагностики: 1. Несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим данным 2. Отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии фазы, локализации, нарушения функции, наличие осложнений 3. Поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям 0% 50% 100 %
Шкала оценки состояния здоровья пациента по законченному случаю 1. Неудовлетворительно (ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса и реабилитации, заложенные в медикоэкономические стандарты практически отсутствуют) 2. Удовлетворительно (имеется незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных отклонениях результатов параклинических исследований от нормативных значений) 3. Хорошо (достигнуты основные ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей) 4. Отлично (полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым результатам, заложенный в медико-экономические стандарты) 0% 50% 75% 100 %
Нормативы в моделях конечных результатов деятельности должны быть такими, чтобы их достижение потребовало от медучреждений любой формы собственности значительных усилий, мобилизации ресурсов, резкого улучшения качества предоставляемой медицинской помощи. Желательно, чтобы нормативные величины не менее чем на 5% превышали наилучший уровень, достигнутый на момент планирования. Пересмотр нормативов следует производить не чаще одного раза в пять лет.
В результате системных мероприятий по оценке качества медицинской помощи в ООО «Клиника №1» доля случаев с высоким риском социальных следствий уменьшилась с 24% до 3%, снизилась доля случаев с риском ухудшения состояния пациентов (58 % и 45 % соответственно). Риск возникновения врачебных ошибок и риск ухудшения состояния пациентов уменьшились более чем в два раза (таб. 2).
Таблица 2
Отдельные количественные показатели качества медицинской помощи
Количественные показатели качества медицинской помощи 2010 год 2011 год
Риск возникновения врачебных ошибок 9,1 4,4
Риск ухудшения состояния пациентов 2,6 1,2
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов 0,3 0,01
Риск неоптимального использования ресурсов 6,6 4,6
Любая система оценки конечных результатов должна, на наш взгляд обеспечивать полную сопоставимость результатов. В целом, для оценки качества предоставляемой медицинской помощи, ввиду ее специфичности, возможно использование так называемого субъективно-объективного критерия. И в этой связи, чрезвычайно важным в системе оценки качества медицинской помощи является проблема врачебных ошибок, возникающая на различных стадиях лечебно-диагностического процесса.
Проведенное ранжирование врачебных ошибок по уровню их сложности (таб. 3) для оценки степени риска возникновения врачебной ошибки, позволило обеспечить высокий уровень оказания квалифицированной медицинской помощи контингенту пациентов, что в конечном итоге привело к существенному улучшению ситуации, связанной с врачебными ошибками и снижению их уровня в 3,2 раза.
Таблица 3
Ранжирование комбинации негативных последствий врачебных ошибок
Ранг ошибки Характеристика ранга Пример
I Негативные социально значимые последствия (риск удлинения сроков лечения, инвалидизации, или преждевременной смерти), реальное ухудшение состояния пациентов Вследствие противопоказанного введения сердечных гликозидов у больного развивается фатальная фибрилляция желудочков
II Негативное влияние на состояние пациента без риска неблагоприятных социальных следствий Неприменение отхаркивающих средств при лечении бронхита, которое повлияло на состояние пациента, но не привело к удлинению сроков лечения
III Неоптимальное использование ресурсов без влияния на состояние пациента Необоснованное назначение неинформативных в данном случае лабораторных или инструментальных исследований
IV Затруднение выполнения процесса оказания медицинской помощи Ошибки ведения медицинской документации, например, отсутствие сведений о дозе назначенного препарата при достигнутом эффекте лечения (невозможно оценить
Ранг ошибки Характеристика ранга Пример
правильность лечения), отсутствие в заключительном диагнозе сопутствующей патологии, не требовавшей лечения в настоящее время
Заключительной фазой наших исследований, связанных с проблемой качества медицинских услуг явился расчет индикативных показателей совокупного качества медицинской помощи, основанный на экспертных и факториальных оценках коэффициента конкордации Кендалла (непараметрический статистический тест, который используется для измерения статистической связи между несколькими выборками):
12
Ж
т : ( л 3 - п ) т у] Т ^
3 = 1
т = г <и 3 - п,)
^ = 1 I
где: п - количество анализируемых факторов (=6); ш - количество экспертов (=5);
Я!] - ранг 1-го фактора, который присвоен ему 1-ым экспертом;
Li - число связок;
Для анализа были определен перечень факторов, влияющих на уровень оказания медицинской помощи (таб. 4).
Таблица 4
Таблица индикативных показателей качества медицинской помощи и значения
влияющих факторов
Наименование индикативного показателя Обозначение фактора
Удовлетворенность пациента (родственников) А1
Лекарственные средства и другие методы лечения А2
Оперативное вмешательство А3
Оформление первичной документации (история болезни, амбулаторная карта, лист назначений) А4
Диагностический критерий (постановка первичного и сопутствующих диагнозов, диагностические исследования) А5
Загруженность врача А6
В ходе проведенных оценки индикативных показателей и факторов влияющих на качество медицинской помощи достоверно установлено (р<0,05), что минимальное влияние на качество медицинской помощи оказывает фактор А! - степень удовлетворенности
пациента (или его родственников), при этом зависимость в данном случае скорее обратная: удовлетворенность пациента зависит от качества медицинской помощи (таб. 5).
IV =
Таблица 5
Значимость факторов по степени их влияния на качество медицинской помощи
Фактор Приоритетное значение фактора
Аі удовлетворенность пациента (родственников) 0,025
А2 лекарственные средства и другие методы лечения 0,056
А3 оперативное вмешательство 1,0078
А4 оформление первичной документации (история болезни, амбулаторная карта, лист назначений) 1,86
А5 диагностический критерий (постановка первичного и сопутствующих диагнозов, диагностические исследования) 1,002
Аб загруженность врача 0,48
Таким образом, измерение и оценка процессов качества при оказании медицинской помощи, в рамках предложенной нами модели, основывается на системном, интегрированном подходе к проблемам качества в целом и мониторинговым аспектам качества негосударственного медицинского учреждения. Система управления качеством медицинских услуг базируется на четком исполнении государственного стандарта системы менеджмента качества [1]. В экспертизе качества принимают обязательное участие врачебносестринский персонал, финансовый менеджмент, администрация. Для этой цели были разработаны основные принципы и положения, используемые для достижения надлежащего качества в целом: системный подход, ориентация на результат, использование мониторинга и внутреннего аудита качества, управление по отклонениям, разработана методика стратегического планирования по улучшению качества.
В условиях нового хозяйственного механизма и бюджетно-страховой медицины для оценки деятельности негосударственного медицинского учреждения за определенный промежуток времени (месяц, квартал, год) целесообразно использовать соответствующие модели конечных результатов деятельности. Нормативы в моделях конечных результатов деятельности должны быть такими, чтобы их достижение потребовало от медучреждений любой формы собственности значительных усилий, мобилизации ресурсов, резкого улучшения качества предоставляемой медицинской помощи. Нормативные величины не менее чем на 5% должны превышать наилучший уровень, достигнутый на момент планирования. Пересмотр нормативов следует производить не чаще одного раза в пять лет.
В результате системных мероприятий по оценке качества медицинской помощи в ООО «Клиника №1» риск возникновения врачебных ошибок и риск ухудшения состояния пациентов уменьшились более чем в два раза. Опыт клиники может быть применен в других негосударственных медицинских организациях.
Список литературы
1. Государственный стандарт Российской Федерации «Системы менеджменты качества» [Интернет]. 2013. ЦЯЬ: http://www.norm-load.rU/SNiP/Data1/9/9188/index.htm (Дата обращения 29 июля 2013 г.).
2. Донин ВМ, Меркова ОП. Конкуренция в Российском здравоохранении: платная и бесплатная медицина. Менеджер здравоохранения 2005;(7): 4-13.
3. Кучеренко ВЗ, Шляпников ВВ. Финансовые риски в деятельности негосударственных медицинских организаций. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2008;(1):21-23.
4. Линденбратен АЛ. Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении. Щепин ОП, редактор. Москва: Медицина; 2005. 84 с.
5. Лисицын ЮП, Калмыков АА, Сенченко АЮ. К вопросы о востребованности населением платных медицинских услуг. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2005;(5): 10-11.
6. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ф3. [Интернет]. 2011. URL: http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (Дата обращения 6 сентября 2012 г.).
7. Разумовский АВ, Полина НА. Взаимодействие государственного и частного секторов здравоохранения. Менеджер здравоохранения 2008;(6):58-61.
8. Стародубов ВИ, Куракова НГ. Возможные варианты использования нематериальных активов в медицинской организации. Менеджер здравоохранения 2005;(9):68-72.
9. Щепин ВО, Овчаров ВК. Здравоохранение России: стратегический анализ и перспективные направления развития. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2005;(2): 3-7.
References
1. The state standard of the Russian Federation “The systems of quality management” [Internet]. 2013 [cited 2013 Jul 29]. Available from: http://www.norm-load.ru/SNiP/Data1/9/9188/index.htm (in Russian).
2. Donin VM, Merkova OP. Competition in Russian healthcare: paid and free medicine. Мenedzher zdravookhraneniya 2005;(7): 4-13 (in Russian).
3. Kucherenko VZ, Shlyapnikov VV Financial risks in activity of private healthcare institutions. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2008; (1):21-23 (in Russian).
4. Lindenbraten AL. Current problems of public health and healthcare. Shchepin OP, editor. Moscow: Meditsina; 2005. 84 p. (in Russian).
5. Lisitsyn Yu, Kalmykov AA, Senchenko AYu. To the problem of demands for paid medical service in population. Propblemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2005;(5): 10-11 (in Russian).
6. On the basis of population health protection in the Russian Federation: the Federal Law of the Russian Federation of 2011 November 21 № 323-ФЗ [Internet]. 2011 [cited 2012 Sep 06]. Available from: http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (in Russian).
7. Razumovskiy AV, Polina NA. Interrelations between public and private healthcare sectors. Menedzher zdravookhraneniya 2008;(6):58-61 (in Russian).
8. Starodubov VI, Kurakova NG. Possible options of implementation of intangible assets in healthcare institutions. Menedzher zdravookhraneniya 2005;(9):68-72 (in Russian).
9. Shchepin VO, Ovcharov VK. Russian health care: strategic analysis and directions of future development. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2005;(2): 3-7 (in Russian).
