ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ НА ТРЕТЬЕМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ: РЕТРОСПЕКТИВНОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 40 ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальная статья IOriginal article УДК:в1-00в.вв+в1S.S

DOI: https:IIdoi.orgI10.3S02SI207S-19в2-2022-21-4-12в-147

Оценка изменения качества жизни пациентов на основе к использования Международной классификации функционирования ^ на третьем этапе реабилитации: ретроспективное когортное о исследование 40 пациентов с раком молочной железы

^ Иванова Г.Е.1,2, Буйлова Т.В.* 3, Белова Л.А.4, Удалов Ю.Д.5, Машин В.В.4, Суворов А.Ю.12,

< Кувайская А.А.4

^Е Федеральный центр мозга и нейротехнологий Федерального медико-биологического агентства России, Москва,

^ Россия

О 2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России,

CL Москва, Россия

^ 3Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского, Нижний

üj Новгород, Россия

^ 4Ульяновский государственный университет, Ульяновск, Россия

со 5Федерального научно-клинического центра медицинской радиологии и онкологии Федерального медико-

О биологического агентства России, Димитровград, Россия

<

S РЕЗЮМЕ

ВВЕДЕНИЕ. В статье отражены долгосрочные и отдаленные последствия проведения противоопухолевой терапии, от трех до шести месяцев от начала лечения, у пациентов с раком молочной железы. Анализ выявленных последствий позволил определить структуру реабилитационного диагноза на основе Международной классификации функционирования. ЦЕЛЬ. Обозначить основные коды Международной классификации функционирования для пациентов с раком молочной железы соответствующие третьему этапу реабилитации, оценить эффективность реабилитационных мероприятий на данном этапе реабилитации у пациентов с раком молочной железы, получивших различные методы лечения данного заболевания. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. На базе ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр медицинской радиологии и онкологии» ФМБА России за период октябрь-январь 2021-2022 гг. проведено исследование, включающее анализ данных о 40 пациентах (все женщины) с раком молочной железы I-IV стадии, находящихся на третьем этапе реабилитации спустя 3-6 месяцев после получения комплексного противоопухолевого лечения с сохранением нежелательных явлений в связи с проведенной терапией, средний возраст пациентов - 58,6 ± 1,2 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Потребность в реабилитационных мероприятиях у пациентов с раком молочной железы сохраняется и повышается после окончания противоопухолевого лечения. Краткий набор Международной классификации функционирования был сформирован на основе жалоб и оценки состояния пациентов, поступивших на третий этап медицинской реабилитации с позиции биопсихосоциального подхода. Были определены отличительные черты реабилитационного диагноза и, соответственно, реабилитационной программы на третьем этапе медицинской реабилитации пациентов с раком молочной железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты исследования подтверждают наличие отдаленных последствий противоопухолевого лечения, что говорит о необходимости применения реабилитационных мероприятий с целью профилактики развития и прогрессирования осложнений, улучшения качества жизни больных раком молочной железы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: качество жизни, Международная классификация функционирования, анализ данных, рак молочной железы, пациенты, противоопухолевая терапия, реабилитация, долгосрочные последствия

Для цитирования: Ivanova G.E., Builova T.V., Belova L.A., Udalov Yu. D., Mashin V.V., Suvorov A.Yu., Kuvaiskaya A.A. Quality of Life Changes Evaluation on the Basis of the International Classification of Functioning at the Third Stage of Rehabilitation: a Retrospective Cohort Study of 40 Women with Breast Cancer. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2022; 21 (4): 126-147. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2022-21-4-126-147

*Для корреспонденции: Буйлова Татьяна Валентиновна, e-mail: [email protected]

Статья получена: 02.05.2022 Поступила после рецензирования: 16.06.2022 Статья принята к печати: 30.06.2022

© 2022, Иванова Г.Е., Буйлова Т.В., Белова Л.А., Удалов Ю.Д., Машин В.В., Суворов А.Ю., Кувайская А.А. /

Galina E. Ivanova, Tatiana V. Builova, Lyudmila A. Belova, Yuri D. Udalov, Viktor V. Mashin, Andrey Yu. Suvorov, Anastasia A. Kuvaiskaya Эта статья открытого доступа по лицензии CC BY. This is an open article under the CC BY license.

Quality of Life Changes Evaluation on the Basis of the International Classification of Functioning at the Third Stage of Rehabilitation: a Retrospective Cohort Study of 40 Women with Breast Cancer

Galina E. Ivanova12, Tatiana V. Builova*3, Lyudmila A. Belova4, Yuri D. Udalov5, Viktor V. Mashin4, Andrey Yu. Suvorov1'2, Anastasia A. Kuvaiskaya4

1Federal Center for Brain and Neurotechnologies, Moscow, Russian Federation >

2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation N

3Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod -National Research University, Nizhny Novgorod, Russian Federation E

4Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russian Federation V

5Research and Clinical Center of Radiology and Oncology, Dimitrovgrad, Russian Federation N

O

ABSTRACT E

INTRODUCTION. The article reflects long-term and distant consequences of antitumor therapy, from three to six months from the beginning of treatment, in patients with breast cancer. Analysis of the identified effects allowed to determine the structure of the . rehabilitation diagnosis based on the International Classification of Functioning. °

AIM. To designate the main International Classification of Functioning codes for breast cancer patients corresponding to the third stage i of rehabilitation, to evaluate the effectiveness of rehabilitation measures at this stage of rehabilitation in breast cancer patients who I received different methods of treatment for this disease. ^

MATERIAL AND METODS. The study was conducted on the basis Federal Research and Clinical Center of Radiology and Oncology — of the Federal Medical and Biological Agency of Russia for the period October-January 2021-2022, including the data analysis of 40 R patients (all women) with breast cancer stages I-IV, being at the third stage of rehabilitation 3-6 months after the complex antitumor 1 treatment with the persistence of adverse events due to the therapy, the mean age of patients is 58 .6 ± 1.2 years. >

RESULTS AND DISCUSSION. The need for rehabilitation measures in patients with breast cancer persisted and increased after the end — of antitumor treatment. A brief set of International Classification of Functioning was formed on the basis of complaints and evaluation of patients admitted to the third stage of medical rehabilitation from the standpoint of a biopsychosocial approach. Rehabilitation diagnosis distinctive features were identified and, accordingly, the rehabilitation program was developed at the third stage of medical rehabilitation of patients with breast cancer.

CONCLUSION. The results of the study confirm the long-term effects of antitumor treatment, which suggests the need for rehabilitation measures to prevent the development and progression of complications and to improve the quality of life of breast cancer patients. KEYWORDS: quality of life, International Classification of Functioning, data analysis, breast cancer, patients, antitumor therapy, rehabilitation, long term effects

For citation: Ivanova G.E., Builova T.V., Belova L.A., Udalov Yu. D., Mashin V.V., Suvorov A.Yu., Kuvaiskaya A.A. Quality of Life Changes Evaluation on the Basis of the International Classification of Functioning at the Third Stage of Rehabilitation: a Retrospective Cohort Study of 40 Women with Breast Cancer. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2022; 21 (4): 126-147. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2022-21-4-126-147 *For correspondence: Tatiana V. Builova, e-mail: [email protected]

Received: May 02, 2022 Revised: Jun 16, 2022 Accepted: Jun 30, 2022

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении последних лет наблюдается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями в мире и Российской Федерации, при этом он более интенсивен среди женского населения [1].

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее часто диагностируемым заболеванием у женщин и занимает второе место среди причин смертности [2]. В 2020 г. зарегистрировано 64951 новых случая, что составляет 21,7% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин [3, 4]. Онкологические заболевания относятся к группе социально значимых, определяют витальный прогноз пациентов, являются многофакторными и полиэтиологич-ными [5]. Лечение злокачественных новообразований молочной железы представляет собой длительный процесс с потенциальным развитием побочных эффектов,

которые могут отрицательно повлиять на функционирование пациента, как в процессе лечения, так и после его окончания [6]. Так, в 90% случаев наблюдаются долгосрочные нежелательные последствия лечения в виде физических, функциональных, эмоциональных, когнитивных и психосоциальных изменений, значительно ухудшающих качество жизни больных, выживших после РМЖ [7].

Распространенными долгосрочными последствиями заболевания и его лечения является анатомические изменения, хроническая и фантомная боль в груди, паутинный подмышечный синдром, [7], лимфедема [8], усталость [9], утомляемость и когнитивная дисфункция [7], депрессия [10], нарушения в психосоциальной сфере [11], психологический дистресс [12], нервно-мышечные расстройства, в том числе синдром ротаторной манжеты плеча, артралгии, шейная радикулопатия,

плечевая плексопатия, адгезивный капсулит, артралгии в запястье, кисти, коленном и тазобедренном суставах [13], трудности с возобновлением функциональной активности [14]. Другие долгосрочные последствия могут включать: кардиотоксичность, нефротоксичность и нейротоксичность в зависимости от схемы лечения [15-18]. Такие симптомы, как утомляемость, ограниче-^ ние подвижности плечевого сустава, изменение веса, ^ снижение активности в выполнении работы по дому, ^ ограничения самообслуживания, болевые ощущения, ^ могут сохраняться в течение 6 и 12 месяцев на фоне < роста потребности в преодолении стресса, психологи-5 ческих нагрузок, уменьшения болевых ощущений, улуч-^ шения самообслуживания [19].

^ Постоянная физическая усталость, психологические и когнитивные проблемы, а также боль в руке ограни-^ чивают возвращение к работе, что важно для пациен-— тов с экономической, социальной и личной точек зре-^ ния [20].

х Одной из ведущей причин длительной инвалиди-ш зации и снижения качества жизни у пациентов, ранее <[ получавших химиотерапию и находящихся в стойкой

0 ремиссии, является химио-индуцированная полиней-

1 ропатия [21-23]. Наиболее распространенными симпто-т мами при этом являются покалывание и онемение при х симметричном распределении по типу чулок и перчаток, потеря проприоцепции, у части пациентов - невропатическая боль [19, 24-27].

Кроме того, все чаще у выживших онкологических пациентов диагностируется кардиоваскулярная форма автономной нейропатии с проявлениями различной степени тяжести: тахикардия покоя, ригидный сердечный ритм, аритмии, ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия и инфаркт миокарда, АГ, снижение толерантности к физической нагрузке, кардиореспира-торная остановка, дисфункция левого желудочка, внезапная смерть [28-30].

Восстановление утраченной функции, приспособление сохранившейся функции или формирование компенсаторной функции всегда является сложным и многогранным процессом [31]. Множественные побочные эффекты проводимых лечебных мероприятий предполагают разнообразие направлений и возможностей реабилитации пациентов с РМЖ [32].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обозначить основные коды Международной классификации функционирования (МКФ) для пациентов

с РМЖ, соответствующие третьему этапу реабилитации, оценить эффективность реабилитационных мероприятий на данном этапе реабилитации у пациентов с РМЖ, получивших различные методы лечения данного заболевания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На базе ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр медицинской радиологии и онкологии» Федерального медико-биологического агентства России за период октябрь-январь 2021-2022 гг. проведено исследование, включающее анализ данных о 40 пациентах (все женщины) с РМЖ ¡-IV стадии, находящихся на третьем этапе реабилитации спустя 3-6 месяцев после получения комплексного противоопухолевого лечения с сохранением нежелательных явлений в связи с проведенной терапией, средний возраст пациентов - 58,6 ± 1,2 лет. Данные пациенты ранее проходили первый этап реабилитации на базе данного учреждения, анамнез изучен по историям болезни.

Реабилитационные мероприятия осуществлялись пациентам в амбулаторных условиях мультидисципли-нарной реабилитационной командой (МДРК) в составе: врач физической и реабилитационной медицины (врач ФРМ), врач-онколог, врач-терапевт, инструктор-методист ЛФК и психолог.

Для оценки состояния пациентов на третьем этапе специалистами МДРК были использованы специфические для пациентов с РМЖ шкалы, методы диагностики, оценивающие нежелательные явления на фоне получаемого лечения. Сформированный набор кодов МКФ дал возможность детально описать актуальные проблемы пациента, что является необходимым для четкой постановки целей в реабилитации и формирования реабилитационного диагноза. Также был проведен сравнительный анализ набора кодов МКФ на первом и третьем этапах.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Использование МКФ в процессе реабилитации больных РМЖ позволило проанализировать изменение качества жизни у данной категории пациентов на разных этапах реабилитации. В частности, на первом этапе реабилитации набор МКФ у данных пациентов включал коды (приложение, табл. 1).

На третьем этапе реабилитации пациенты с РМЖ предъявляют в основном следующие жалобы, представленные на рисунке 1.

Жалобы пациентов с РМЖ на третьем этапе медицинской рабилитации / Complaints of patients with brest cancer at the third stage of medical

rehabilitation

70

О >

> m

I

z О

£ m

О

ш о

> XI

н

О г~ m

Рис. 1. Жалобы пациентов с РМЖ на третьем этапе медицинской реабилитации Fig. 1. Complaints of patients with breast cancer at the third stage of medical rehabilitation

Анализ жалоб и оценка специалистами МДРК состояния пациентов с позиции биопсихосоциального подхода позволил сформулировать краткий набор МКФ для постановки реабилитационного диагноза (приложение, табл. 2).

На 3 этапе реабилитации у пациентов с РМЖ утратили значимость домены:

Мытье - Ь5102 Вытирание и сушка;

Уход за частями тела - Ь5200 Уход за кожей, Ь5202 Уход за волосами;

Одевание - Ь5400 Надевание одежды, Ь5401 Снятие одежды.

Данные активности вследствие увеличения объема движений в плечевом суставе и уменьшения выраженности болевого синдрома стали более доступны пациентам, не вызывали затруднений. Отмечена нормализация психоэмоционального фона в семейных отношениях, а именно «Ь7600 Отношения родители -дети, 6,160] Отношения дети-родители», что способствовало установлению взаимопонимания и теплых, доверительных отношений с членами семьи. «1101 Лекарственные вещества - применение лекарственных веществ» сократилось в виду завершения основного

этапа лечения и расширения спектра немедикаментозных методов поддерживающей терапии.

В краткий набор МКФ на третьем этапе вошли дополнительные домены:

«Ы30 Волевые и побудительные функции», т.к. данные функции необходимы для успешного продолжения восстановительного этапа лечения, мотивации пациента к здоровому образу жизни, движению вперед для достижения поставленных целей;

«Ы800 Самоощущение», «Ы801 Образ тела» значимы на отдаленном этапе противоопухолевого, т.к. во многом депрессивное состояние пациентов связано с негативным восприятием своего тела, пациентов волнует вешний вид, способность хорошо выглядеть.

Важным является домен «Ь530 Функции сохранения массы тела» в связи с частым набором лишнего веса из-за малоподвижного образа жизни и эмоционального переедания. Также влияние противоопухолевой лекарственной терапии и лучевой терапии в отсроченный период могут приводить к кардиотоксичности и нефротоксичности, что объясняет необходимость контроля данных структур и включения соответствующих доменов в базовый набор МКФ на третьем этапе

реабилитации пациентов с РМЖ - «541 ООО Предсердия», «541001 Желудочки», «56100 Почки». На третьем этапе реабилитации с целью расширения сферы активности пациента в повседневной жизни включены домены -«с16505 Забота о комнатных и уличных растениях», «с16506 Забота о животных».

Спектр восстановительных мероприятий был направлен на снижение симптоматики нежелательных явлений вследствие противоопухолевого лечения в отсроченный период, повышение повседневной активности и уровня качества жизни пациентов с РМЖ.

Реабилитационные мероприятия для пациентов с РМЖ осуществлялись в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» один раз в 48 часов с продолжительностью 3 часа1, и включали в себя: лечебную гимнастику в т.ч. дыхательную, упражнения для мелких групп

мышц верхних и нижних конечностей, тренировки на баланс, физиотерапевтическое лечение (низкоинтенсивная лазеротерапия, направленная на коррекцию лучевого дерматита, низкочастотная магнитотерапия, электротерапия, массаж, гидротерапия - душ Виши, гидромассажные ванны, при отсутствии лучевого дерматита), работа с психологом с применением методик релаксации и арт-терапии, направленных на работу со стрессом, разъяснение течения болезни, обсуждение и положительный настрой относительно прогноза заболевания, беседы по возникающим вопросам сохранения женской идентичности, привлекательной внешности (особенно, в случае предстоящей химиотерапии), выстраивание взаимоотношений с коллегами и близкими людьми. Данный спектр процедур был сформирован для всех пациентов с РМЖ, курс реабилитационных мероприятий составлял 10 дней, оценка эффективности осуществлялась до и после медицинской реабилитации.

-Q

U <

I

-Q

<

I

CL

О

CL

< СП

0

1

<

m

Положительная динамика у пациентов с РМЖ после реабилитационных мероприятий / Positive dynamics in patients with brest cancer after rehabilitation procedures

=r о

35 30 25 20 15 10 5 -

.X» ■к»

Г

J?

^ ^ rff </" ^

/ ///////// * у ,

J?

ж

if ^ JF * «v* / у

¿S"

у s ж ^

& ^

г\У <>' .V Ü At

¿f J? J? >

J

// p

„е." ** ^ „4О"

¿г

Jli" ^O" riSJ-

^ у #

-K .lib

* ^ /V"

N* # JT ¿г ,\v

- f///У//////

# >

у

kV

у

p jf J* j-

''''////////SS'

* //Г *

■ЯГ V

V

/' У ^

X° jS? Jp4' O'

«Г Ж J> .</

J* У У °fo ^ / c?

of* j?" ¿У О' -V» -ri® o^ rf

& & t^"

* / J

&

у

Рис. 2 .Динамика состояния пациентов с РМЖ после реабилитационных мероприятий Fig. 2. Dynamics of the state of patients with breast cancer after rehabilitation measures

1 Приказ Минздрава России от 31.07.2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»/Order of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation dated July 31,2020 No. 788n "On Approval of the Procedure for Organization of Medical Rehabilitation of Adults"

По завершению курса реабилитации на амбулаторном этапе пациентам с РМЖ были даны рекомендации по изменению образа жизни: контроль и поддержание массы тела, оценка питания и правильный рацион, увеличение потребления овощей, фруктов и цельнозерно-вых продуктов для снижения риска рецидива рака, полное прекращение курения.

Клинический случай:

Пациентка К., 32 года на момент осмотра предъявляла жалобы на повышенную тревожность по поводу возможного рецидива заболевания, повышенную утомляемость, ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции, учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, онемение пальцев верхних и нижних конечностей, покраснение и зуд в соответствующей области после лучевого воздействия, трудности в повседневной жизни (осуществление покупок), приготовлении пищи, а также при выполнении профессиональных навыков.

Анамнез заболевания: считает себя больной с начала 2021 г., когда самостоятельно обнаружила образование в правой молочной железе. Обратилась по месту жительства, осмотрена, обследована амбу-латорно. После обнаружения фиброаденоматоидных изменений, проведена секторальная резекция правой молочной железы.

Заключение маммографии: солидное образование правой молочной железы. На компьютерной томографии органов грудной полости - признаков патологии со стороны органов грудной полости не выявлено.

Проведена резекция правой молочной железы с определением сторожевых лимфатических узлов радиоизотопным методом. Гистологически ткань молочной железы с очаговым воспалением, признаками фиброзно-кистозной мастопатии. В лимфоузлах

элементов опухолевого роста не отмечено. Проведено 16 курсов химиотерапии (паклитаксел+карбопла-тин). Далее показано проведение протонной лучевой терапии.

Клинический диагноз: С50.4 - Злокачественное новообразование верхненаружного квадранта молочной железы. Рак правой молочной железы с Т2Ы0М0 Ст 2а. Трижды негативный тип (Инвазивный рак неспецифического типа,0- III М8500/3). Резекция правой молочной железы с определением сторожевых лимфатических узлов радиоизотопным методом. Адъювантная химиотерапия 16 курсов по схеме $Ь0144. Кл гр 2.

При обращении в отделение реабилитации ФГБУ пациентка была осмотрена и проконсультирована специалистами МДРК, индекс массы тела - 22кг/м2. С применением соответствующих шкал и методов исследования проведена оценка степени нарушения функций и структур организма, активности и участия, влияния факторов внешней среды для последующей постановки целей восстановления и разработки индивидуальной программы реабилитации на третьем этапе реабилитации.

Определены краткосрочная и долгосрочная цели реабилитации.

Краткосрочная цель: к концу курса реабилитации у пациентки снизиться уровень тревоги по поводу негативного восприятия своего тела, улучшатся взаимоотношения в семье и с коллегами.

Долгосрочная цель: через месяц пациентка самостоятельно сможет в полном объеме выполнять свои профессиональные обязанности (полный рабочий день работать на ПК), проплыть 300 метров.

Динамика реабилитационного потенциала пациентки К. с РМЖ после проведения реабилитационных мероприятий представлена в таблице 3.

Таблица 3. Динамика реабилитационного потенциала пациентки с РМЖ на третьем этапе реабилитации Table 3. Dynamics of the rehabilitation potential of a patient with breast cancer at the III-rd stage of rehabilitation

Код МКФ / ICF code

Категория МКФ

/

ICF category

Определитель МКФ / ICF determinant

Определитель МКФ / ICF determinant

Проблема / Problem

Проблема / Problem

1

2

3

G

1

2

Ы26 Темперамент

и личностные функции/ Temperament and personality functions

b2702

Тактильная чувствительность / Tactile sensitivity

b4100

Темп сердечных сокращений / Heart rate

b4101

Ритм сердечных сокращений / Heart rhythm

b4552

Утомляемость / Fatigue

О >

> mm

AI

z O

I m

0

1 G

>

X

I О

im

0

4

3

4

сс

_G

и

cc <

I

_ü

<

I

CL

О

CL Ci

<

m

0

1

<

m

Ь710 Функции подвижности сустава / Functions of joint mobility

Ь810

s6302

s4201

s7201

d6200

d630

d8500

d8502

d9204

Защитные функции кожи / Protective functions of skin

Грудь и сосок / Breast and nipple

Лимфатические

узлы / Lymphatic nodes

Суставы плечевого пояса

/

Shoulder joints

Осуществление покупок / Shopping

Приготовление пищи / Cooking food

d7601 Отношения

дети - родители / Relationships children-parents

d8451 Выполнение трудовых обязанностей / Fulfilling work duties

Индивидуальная

трудовая деятельность / Individual work activity

Полная трудовая

занятость / Full employment

Хобби / Hobby

Факторы окружающей среды / Factors of the environment

Барьер/ Barrier

Факторы окружающей среды / Factors of the environment

Барьер / Barrier

e310

е320

+4

+3 +2

+ 1 0

23

4 +4

+3 +2

+1

Семья и ближайшие родственники / Family and close relatives

Друзья / Friends

0

2

3

4

Проведение медицинской реабилитации позволило улучшить психоэмоциональное состояние пациентки К., ее активность в повседневной и профессиональной областях и качество ее жизни в целом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время РМЖ становится заболеванием с высокой выживаемостью, благодаря внедрению более новых методов ранней диагностики и лечения, что определяет особенную актуальность анализа отдаленных результатов течения данного заболевания и последствий проведенной терапии, спустя несколько месяцев от начала лечения, в виде физических, функциональных, эмоциональных, когнитивных и психосоциальных изменений.

Проведенный авторами анализ изменения качества жизни у пациентов с РМЖ на основе МКФ позволил выявить наиболее значимые нарушения функции и активности в повседневной жизни у данной категории больных, а именно: хронический болевой синдром невропатического происхождения, ограничение подвижности плечевого сустава вследствие нервно-мышечных расстройств после противоопухолевой терапии, сохранение ситуативной и личностной

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

тревожности, а также негативного восприятия своего тела и сексуальных проблем. Кроме того, наблюдалось изменение набора доменов МКФ в реабилитационном диагнозе на третьем этапе реабилитации, что отражало динамику состояния пациентов по сравнению с первым этапом.

Выявленные изменения были связаны с улучшением самообслуживания, нормализацией психоэмоци- ^ онального фона в семейных отношениях, сокращением > применения лекарственных средств и, в то же время, N с появлением новых проблем, которых не было на пер- Е вом этапе, касающихся волевых и побудительных функ- _ ций, формирования положительного образа тела, под- > держания нормальной массы тела, поражения сердца ° и почек вследствие противоопухолевой терапии, рас- > ширением сферы активности пациента в повседневной т жизни. >

Использование МКФ при построении программы ££ медицинской реабилитации больных РМЖ на третьем ее этапе позволяет не только обеспечить профилактику ^ развития и прогрессирования осложнений, но и суще- N ственно улучшить качество жизни данной категории £ пациентов. >

Информация об авторах:

Иванова Галина Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской реабилитации, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России; руководитель научно-исследовательского центра медицинской реабилитации, Федеральный центр мозга и нейротехнологий Федерального медико-биологического агентства России; председатель Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России». E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-1496-8576

Буйлова Татьяна Валентиновна, доктор медицинских наук, директор Института реабилитации и здоровья человека, Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского, главный специалист по медицинской реабилитации Приволжского федерального округа. E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-0282-7207

Белова Людмила Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, декан медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Института медицины, экологии и физической культуры, Ульяновский государственный университет.

E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0002-9585-5604

Удалов Юрий Дмитриевич, доктор медицинских наук, доцент, генеральный директор, Федеральный научно-клинический центр медицинской радиологии и онкологии Федерального медико-биологического агентства России.

E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0002-9739-8478

Машин Виктор Владимирович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской реабилитации, Ульяновский государственный университет. E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-0085-3727

Суворов Андрей Юрьевич, кандидат медицинских наук, учeный секретарь, руководитель образовательного отдела, Федеральный центр мозга и нейротехнологий Федерального медико-биологического агентства России; доцент кафедры медицинской реабилитации, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-4901-2208

Кувайская Анастасия Андреевна, аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской реабилитации, Ульяновский государственный университет.

E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0002-2998-4344

Вклад авторов:

Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом:

Иванова Г.Е., Буйлова Т.В., Белова Л.А., Машин В.В., Удалов Ю.Д., Суворов А.Ю. - концепция и дизайн исследования;

Кувайская А.А. - сбор материала;

Иванова Г.Е., Буйлова Т.В., Белова Л.А., Машин В.В., Удалов Ю.Д., Суворов А.Ю., Кувайская А.А. - выполнение тек-

¡fi стовой части работы.

U

< Источник финансирования:

J3 Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования. ^ Конфликт интересов:

1 Авторы декларируют отсутствие других явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Этическое утверждение:

Авторы утверждают, что все процедуры, использованные в данной работе, соответствуют этическим стандар-^ там учреждений, проводившим исследование, и соответствующим Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а также Хельсинкской декларации в редакции 2013 г.

< ADDITIONAL INFORMATION

О

х Information about the authors:

<

eg Galina E. Ivanova, Dr. Sci. (Med), Professor, Head of the Department of Medical Rehabilitation, Pirogov Russian National Research Medical University; Chief External Expert in Medical Rehabilitation of the Ministry of Health of Russia; Head of the Research Center for Medical Rehabilitation; Chairman of the All-Russian Public Organization for the Promotion of Medical Rehabilitation «Union of Rehabilitologists of Russia». E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-1496-8576

Tatyana V. Builova, Professor, Dr. Sci. (Med.), Director of the Institute of Rehabilitation and Human Health, Lobachevsky National Research Nizhny Novgorod State University; Chief Specialist in Medical Rehabilitation of the Volga Federal District.

E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-0282-7207

Lyudmila A. Belova, Dr.Sci. (Med.), Professor, Dean of Biktimirov Faculty of Medicine of the Institute of Medicine, Ecology and Physical Education, Ulyanovsk State University. E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0002-9585-5604

Yuri D. Udalov, Dr.Sci. (Med.), Associate Professor, General Director, Federal Scientific and Clinical Center of Medical Radiology and Oncology.

E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0002-9739-8478

Viktor V. Mashin, Dr.Sci. (Med.), Head of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Rehabilitation, Ulyanovsk State University.

E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-0085-3727

Andrey Y. Suvorov, Cand.Sci. (Med.), Scientific Secretary, Head of the Educational Department, Federal Center for Brain and Neurotechnology; Associate Professor, Department of Medical Rehabilitation, Pirogov Russian National Research Medical University.

E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-4901-2208

Anastasia A. Kuvaiskaya, Postgraduate student, Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Rehabilitation, Ulyanovsk State University.

E-mail: [email protected], ORCID ID: http://orcid.org/0000-0002-2998-4344

Authors' contributions:

All authors confirm their authorship according to the ICMJE criteria (all authors contributed significantly to the conception, study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special contribution:

Ivanova G.E., Builova T.V., Belova L.A., Mashin V.V., Udalov Y.D., Suvorov A.Yu. - research concept and design; Kuvajskaya A.A. - material collection;

Ivanova G.E., Builova T.V., Belova L.A., Mashin V.V., Udalov Y.D., Suvorov A.Yu., Kuvajskaya A.A. - textual part of work.

Funding Source:

This study was not supported by any external sources of funding. Disclosure:

The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article. Ethics Approval:

The authors state that all the procedures used in this paper comply with the ethical standards of the institutions that carried out the study and comply with the Fundamentals of Health Legislation of the Russian Federation, as well as with the Helsinki Declaration as revised in 2013.

О >

Список литературы/References П

1. Сыч Г.В., Косолапов В.П., Чопоров О.Н., Джавахадзе Р.Е. Медико-социальные характеристики женщин с онкологическими забо- ^ леваниями. Проблемы социальной гигиены, организации здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(5): 297-301. N https://doi.org/10.32687/0869-866X-2018-26-5-297-301 [Sych G.V., Kosolapov V.P., Choporov O.N., Dzhavahadze, R.E. The Medical Social Charac- О teristics of Women with Oncologic Diseases. Problems of Social Hygiene, Public Health and History of Medicine, Russian Journal. 2018; 26(5): 297-301. A https://doi.org/10.32687/0869-866X-2018-26-5-297-301 (In Russ.).] m

2. Fahad Ullah M. Breast Cancer: Current Perspectives on the Disease Status. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2019; (1152): 51-64. A https://doi.org/10.1007/978-3-030-20301-6_4 .

3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смерт- — ность). МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2021: 252 с. [Kaprin A.D., Starinsky V.V., Shakhza- О dova A.O. Malignant neoplasms in Russia in 2020 (morbidity and mortality). Moscow. National Medical Research Radiological Centre of the Ministry G of Health of the Russian Federation. 2021: 252 p. (In Russ.).] N

4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. МНИОИ им. П.А. Герцена A - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2020: 239 с. [Kaprin A.D., Starinsky V.V., Shakhzadova A.O. The state of oncological care — to the population of Russia in 2019. National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2020: 239 R p. (In Russ.).] I

5. Пузин С.Н., Шургая М.А., Ачкасов Е.Е., Меметов С.С., Погосян Г.С., Идрисова Л.С. Медико-социальные аспекты повторной инвалидизации О взрослого населения вследствие злокачественных новообразований в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, организа- m ции здравоохранения и истории медицины. 2019; 27(1): 18-22. https://doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-1-18-22 [Puzin S.N., Shurgaya M.A., Achkasov E.E., Memetov S.S., Pogosyan G.S., Idrisova L.S. The Medical Social Aspects of Repeated Disability of Adult Population Due to Malignant Neoplasms in the Russian Federation. Problems of Social Hygiene, Public Health and History of Medicine, Russian Journal. 2019; 27(1): 18-22. https://doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-1-18-22 (In Russ.).]

6. Волченко А.А. Пак Д.А. Реконструктивно-пластические операции при комплексном лечении больных раком молочной железы. Российский онкологический журнал. 2012; (2): 46-49. [Volchenko A.A., Pak D.D. Reconstructive Plastic Surgery for Breast Cancer. Russian Journal of Oncology. 2012; (2): 46-49 (In Russ.).]

7. Lovelace D.L., McDaniel L.R., Golden D. Long-Term Effects of Breast Cancer Surgery, Treatment, and Survivor Care. Journal of Midwifery & Women's Health. 2019; 64(6): 713-724. https://doi.org/10.1111/jmwh.13012

8. Acebedo J.C., Haas B.K., Hermanns M. Breast Cancer-Related Lymphedema in Hispanic Women: A Phenomenological Study. Journal of Transcultural Nursing. 2021; 32(1): 41-49. https://doi.org/10.1177/1043659619891236

9. Ruiz-Casado A., Álvarez-Bustos A., de Pedro C.G., Méndez-Otero M., Romero-Elías M. Cancer-related Fatigue in Breast Cancer Survivors: A Review. Clinical Breast Cancer. 2021; 21(1): 10-25. https://doi.org/10.1016/j.clbc.2020.07.011

10. Maass S.W., Roorda C., Berendsen A.J., Verhaak P.F., de Bock G.H. The prevalence of long-term symptoms of depression and anxiety after breast cancer treatment: a systematic review. Maturitas. 2015; 82(1): 100-108. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2015.04.010

11. Fangel L.M., Panobianco M.S., Kebbe L.M., de Almeida A.M., de Oliveira Gozzo T. Qualify of life and daily activities performance after breast cancer treatment. Acta Paulista deEnfermagem. 2013; 26(1): 93-100. https://doi.org/10.1590/S0103-21002013000100015

12. Keesing S., Rosenwax L., McNamara B. The implications of women's activity limitations and role disruptions during breast cancer survivorship. Women's Health. 2018; (14): 1745505718756381. https://doi.org/10.1177/1745505718756381

13. Dunne M., Keenan K. CE: late and long-term sequelae of breast cancer treatment. American Journal of Nursing. 2016; 116(6): 36-45. https://doi.org/10.1097/01.NAJ.0000484223.07306.45

14. Kothari A.S., Fentiman I.S. Breast cancer in young women. International Journal of Clinical Practice. 2002; 56(3): 184-187.

15. Gonciar D., Mocan L., Zlibut A., Mocan T., Agoston-Coldea L. Cardiotoxicity in HER2-positive breast cancer patients. Heart Failure Reviews. 2021; 26(4): 919-935. https://doi.org/10.1007/s10741-020-10072-8

16. Удалов Ю.Д., Белова Л.А., Машин В.В., Данилова Л.А., Кувайская А.А. Поражение вегетативной нервной системы у больных раком молочной железы. Ульяновский медико-биологический журнал. 2021; (4): 73-88. https://doi.org/10.34014/2227-1848-2021-4-73-88 [Udalov Yu.D., Belova L.A., Mashin V.V., Danilova L.A., Kuvayskaya A.A. Autonomic Nervous System Dysfunction in Breast Cancer Patients. Ulyanovsk Medico-biological Journal. 2021; (4): 73-88. https://doi.org/10.34014/2227-1848-2021-4-73-88 (In Russ.).]

17. González-Santos Á., Postigo-Martin P., Gallart-Aragón T., Esteban-Cornejo I., Lopez-Garzon M., Galiano-Castillo N., Arroyo-Morales M., Illescas-Mon-tes R., Artacho-Cordón F., Martín-Martín L., Forneiro-Pérez R., Lozano-Lozano M., Fernández-Lao C., Ruiz-Vozmediano J., Sánchez-Salgado C., Can-tarero-Villanueva I. Neurotoxicity prevention with a multimodal program (ATENTO) prior to cancer treatment versus throughout cancer treatment in women newly diagnosed for breast cancer: Protocol for a randomized clinical trial. Research in Nursing, Health. 2021; 44(4): 598-607. https://doi.org/10.1002/nur.22136

18. Fang C.Y., Lou D.Y., Zhou L.Q., Wang, J.C., Yang B., He Q.J., Wang J.J., Weng Q.J. Natural products: potential treatments for cisplatin-induced nephrotoxicity. Acta Pharmacologica Sinica. 2021; (42): 1951-1969. https://doi.org/10.1038/s41401-021-00620-9

19. Клюге В.А., Семиглазова Т.Ю., Криворотько П.В., Мельникова Е.В., Каспаров Б.С., Кондратьева К.О., Семенюк М.В., Тынкасова М.А., Ковлен Д.В., Адха-мов Б.М., Зернов К.Ю., Песоцкий Р.С., Рязанкина А.А., Семилетова Ю.В., Назарова С.Г., Семиглазов В.В., Семиглазов В.Ф., Беляев А.М. Опыт применения международной классификации функционирования (МКФ) у больных операбельным раком молочной железы для оценки потребности в реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2021; 20(1): 70-83. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2021-20-1-70-83 [Kluge V.A., Semi-glazova T.Y., Krivorotko P.V., Melnikova E.V., Kasparov B.S., Kondrateva K.O., Semeniuk M.V., Tynkasova M.A., Kovlen D.V., Adhamov B.M., Zernov K.Yu., Pesotsky R.S., Ryazankina A.A., Semiletova Y.V., Nazarova S.G., Semiglazov V.V., Semiglazov V.F., Belyaev A.M. Experience of Application of the International Classification of Functioning (ICF) in Assessment of the Need for Rehabilitation of Patients with Operated Breast Cancer. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2021; 20(1): 70-83. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2021-20-1-70-83 (In Russ.).]

20. Schmidt M.E., Schere S., Wiskemann J., Steindorf K. Return to work after breast cancer: The role of treatment-related side effects and potential impact on quality of life. European Journal of Cancer Care. 2019; 28(4): e13051. https://doi.org/10.1111/ecc.13051

сс

_G

f£

и

cc <

i

_ü

<

i

CL

CD

CL

< CQ

0

1

<

CQ

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

Seretny M, Currie G.L., Sena E.S., Ramnarine S., Grant R., MacLeod M.R., Colvin L.A., Fallon M. Incidence, prevalence, and predictors of chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2014; (155): 2461-2470. https://doi.org/10.1016Zj.pain.2014.09.020 Wolf S.L., Barton D.L., Qin R., Wos E.J., Sloan J.A., Liu H., Aaronson N.K., Satele D.V., Mattar B.I., Green N.B., Loprinzi C.L.The relationship between numbness, tingling, and shooting/burning pain in patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) as measured by the EORTC QLQ-CIPN20 instrument, N06CA. Supportive Care in Cancer. 2012; 20(3): 625-632. https://doi.org/10.1007/s00520-011-1141-9 Mols F., Beijers T., Vreugdenhil G., van de Poll-Franse L. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy and its association with quality of life: a systematic review. Supportive Care in Cancer. 2014; (22): 2261-2269. https://doi.org/10.1007/s00520-014-2255-7

Mols F., Beijers T., Lemmens V., van den Hurk CJ., Vreugdenhil G., van de Poll-Franse L.V. Chemotherapy-induced neuropathy and its association with quality of life among 2- to 11-year colorectal cancer survivors: results from the population-based PROFILES registry. Journal of Clinical Oncology. 2013; 31(21): 2699-2707. https://doi.org/10.1200/JCO.2013.49.1514

Marmiroli P., Scuteri A., Cornblath D.R., Cavaletti G. Pain in chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity. JPNS. 2017; 22(3): 156-161. https://doi.org/10.1111/jns.12226

Gewandter J.S., Freeman R., Kitt R.A., Cavaletti G., Gauthier L.R., McDermott M.P., Mohile N.A., Mohlie S.G., Smith A.G., Tejani M.A., Turk D.C., Dworkin R.H. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy clinical trials: Review and recommendations. Neurology. 2017; (89): 859-869. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000004272

Flatters S., Dougherty P.M., Colvin L.A. Clinical and preclinical perspectives on Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy (CIPN): a narrative review. British Journal of Anaesthesia. 2017; (119): 737-749. https://doi.org/10.1093/bja/aex229

Lakoski S.G., Jone L.W., Krone R.J., Stein P.K., Scott J.M. Autonomic dysfunction in early breast cancer: Incidence, clinical importance, and underlying mechanisms. American Heart Journal. 2015; 170(2): 231-41. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2015.05.014

Jerusalem G., Lancellotti P., Kim S.B. HER2+ breast cancer treatment and cardiotoxicity: monitoring and management. Breast Cancer Research and Treatment. 2019; 177(2): 237-250. https://doi.org/10.1007/s10549-019-05303-y

Noor B., Akhavan S., Leuchter M., Yang E.H., Ajijola O.A. Quantitative assessment of cardiovascular autonomic impairment in cancer survivors: a single center case series. Cardio-Oncology. 2020; (6): 11. https://doi.org/10.1186/s40959-020-00065-9

Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития. Consilium Medicum. 2016; 18(2.1): 9-13. [Ivanova G.E. Medical Rehabilitation in Russia. Development Prospects. Consilium Medicum. 2016; 18(2.1): 9-13 (In Russ.).]

Amatya B., Khan F., Galea M.P. Optimizing post-acute care in breast cancer survivors: a rehabilitation perspective. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2017; (10): 347-357. https://doi.org/10.2147/JMDH.S117362

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1. Набор кодов МКФ для постановки реабилитационного диагноза у пациентов с РМЖ на I этапе медицинской реабилитации

Table 1. A set of ICF codes to make a rehabilitation diagnosis in patients with breast cancer at stage I of medical rehabilitation

Глобальные умственные функции (Ы10-Ы39) /

Global Mental Functions (b110-b139)

Ь126 Темперамент и личностные функции / Temperament and personality functions

Ы34 Функции сна / Sleep functions

Специфические умственные функции (b140-b189) /

Specific mental functions (b140-b189)

Ы52 Функции эмоций / Functions of motions

Ощущение боли b280 /

Pain sensation b280

Ь28014 Боль в верхней конечности / Pain in the upper extremity

Ь28016 Боль в суставах / Pain in joints

Иммунный ответ b4350 /

Immune response b4350

Ь4352 Функции лимфатических сосудов / Functions of lymphatic vessels

Дополнительные функции и ощущения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Ь450-Ь469) /

Additional functions and sensations from the cardiovascular and

respiratory systems (b450-b469)

Ь4550 Общая физическая выносливость / General physical stamina

Функции, относящиеся к метаболизму и эндокринной системе (b540-b559) /

Functions related to metabolism and the endocrine system (b540-b559)

Ь540 Общие метаболические функции / General metabolic functions

Функции суставов и костей (b710-b729) /

Joint and Bone Functions (b710-b729)

Ь7100 Подвижность одного сустава / Mobility of one joint

Функции мышц (b730-b749) /

Muscle Functions (b730-b749)

Ь7301 Сила мышц одной конечности / Force of muscles in one extremity

Структура иммунной системы S 420 /

The structure of the immune system S 420

s4200 Лимфатические сосуды / Lymphatic vessels

s4201 Лимфатические узлы / Lymphatic nodes

Структура репродуктивной системы s 630 /

The structure of the reproductive system s 630

s6302 Грудь и сосок / Breast and nipple

Мытье d510 /

Washing d510

d5102 Вытирание и сушка / Wiping and drying

Уход за частями тела d520 /

Caring for body parts d520

d5200 Уход за кожей / Skin care

d5202 Уход за волосами / Hair care

Одевание d540 /

Dressing d540

d5400 Надевание одежды / Putting on clothes

d5401 Снятие одежды / Taking off clothes

О >

> ГП

I

z

0

1

m

0

1 G

>

X I

О

Im

Продолжение Табл. 1

-Q

Ei

и <

I

-Q

<

I

CL

О

CL

С5

< CQ

0

1

<

CQ

Приобретение товаров и услуг d620 /

Purchase of goods and services d620

d6201 Обеспечение повседневными потребностями /

Satisfying daily needs

Ведение домашнего хозяйства (d630-d649) /

Housekeeping (d630-d649)

d630 Приготовление пищи / Cooking

d6400 Стирка и сушка белья и одежды / Washing and drying the linen and clothes

d6401 Уборка на кухне и мытье посуды / Cleaning the kitchen and doing the washing-up

Специфические межличностные отношения (d730-d779) /

Specific interpersonal relationships (d730-d779)

d7600 Отношения родители - дети Relations parents-children /

d7601 Отношения дети-родители Relations children-parents

d7701 Супружеские отношения / Marital relations

d7702 Сексуальные отношения / Sexual relations

Работа и занятость (d840-d859) /

Work and Employment (d840-d859)

d8451 Выполнение трудовых обязанностей / Fulfillment of work duties

Отдых и досуг d920 /

Recreation and leisure d920

d9204 Хобби / Hobby

Продукты и вещества для персонального потребления e110 /

Food and substances for personal consumption e110

e1101 Лекарственные вещества / Medications

e1151 Вспомогательные изделия и технологии для личного повседневного пользования /

Auxiliary products and technologies for personal everyday use

Поддержка и взаимосвязи e3 /

Support and interrelationships e3

e310 Семья и ближайшие родственники / Family and close relatives

e320 Друзья / Friends

Таблица 2. Краткий базовый набор МКФ для постановки реабилитационного диагноза на III этапе медицинской реабилитации пациентам с РМЖ

Table 2. A concise basic set of ICF to make a rehabilitation diagnosis at stage III of medical rehabilitation in patients with breast cancer

Психические функции / Mental functions Глобальные умственные функции (b110-b139) / Global Mental Functions (b110-b139)

Методы оценки / Assessment methods

Участник МДРК / Participant of a MDRT

О >

> ГП

I

z O

I m

0

1 G

>

X

I О

Im

b126 Темперамент и личностные функции / Temperament and personality functions

Общие умственные функции конституционной предрасположенности индивида, реагирования специфическим способом на ситуации, включая набор умственных характеристик, отличающий индивида от

других / General mental functions of an individual's constitutional disposition, of responding in a specific way to situations, including a set of mental characteristics that distinguishes an individual from others

Психодиагностика опросник невротических расстройств - симптоматический (ОНР-Си) в адаптации НИИ им.

В.М. Бехтерева, миннесотский многоаспектный личностный опросник (Minnesota MultiphasicPersonality Inventory, MMPI - сокращенный вариант - МиниМульт), Методика самооценки Т.В. Дембо -С.Я. Рубинштейн / Psychodiagnostics Questionnaire of neurotic disorders - symptomatic (ONR-Si) in the adaptation of Bekhterev V.M. Research Institute,

Minnesota Multidimensional Personality Inventory, MMPI - short version - MiniMult), T.V. Dembo - S.Ya. Rubinstein self-appraisal technique

Психолог/ Psychologist

b130 Волевые и побудительные функции / Volition and incentive functions

Общие умственные функции физиологических и психологических механизмов, которые заставляют индивида постоянно продвигаться к удовлетворению определенных потребностей и общих целей / General mental functions of physiological and psychological

mechanisms that cause the individual to constantly move

towards the satisfaction of certain needs and general goals

Психодиагностика опросник невротических расстройств - симптоматический (ОНР-Си) в адаптации НИИ им.

В.М. Бехтерева, Миннесотский многоаспектный личностный опросник (Minnesota Multiphasic PersonalityInventor, MMPI - сокращенный вариант -МиниМульт), Методика самооценки Т.В. Дембо -С.Я. Рубинштейн / Psychodiagnostics Questionnaire of neurotic disorders - symptomatic (ONR-Si) in the adaptation of Bekhterev V.M. Research Institute,

Minnesota Multidimensional Personality Inventory, MMPI - short version - MiniMult), T.V. Dembo -S.Ya. Rubinstein self-appraisal technique

Психолог/ Psychologist

b134 Функции количества сна,

Функции сна / засыпания, поддержания

Sleep function и качества сна; функции,

вовлеченные в цикл сна,

например, в развитие бессонницы, гиперсомнии

и нарколепсии / Functions of the amount of sleep, falling asleep, length and quality of sleep; functions involved in the sleep cycle, such as insomnia, hypersomnia, and narcolepsy

Психодиагностика, Шкала сонливости Эпворта, индекс выраженности бессонницы (ISI) / Psychodiagnostics,

Epworth Sleepiness Scale, Insomnia Severity Index (ISI)

Психолог Psychologist

Продолжение Табл. 2

Специфические умственные функции (b140-b189) I Specific mental functions (b140-b189)

Ы52 Функции эмоций/ Functions of motions

сс

_G

и

cc <

i

_G

<

I

CL

CD

CL

< CQ

0

1

<

CQ

Функции адекватности эмоций, регулирования и диапазона эмоций; аффект; печаль, счастье, любовь, страх, гнев, ненависть, напряженность, беспокойство, радость, горе; неустойчивость эмоций/ Functions of adequacy of emotions, regulation and range of emotions; affect; sadness, happiness, love, fear, anger, hatred, tension, anxiety, joy, grief; instability of emotions

Психодиагностика, опросник невротических расстройств -симптоматический (ОНР-Си) в адаптации НИИ им. В.М. Бехтерева, Шкала Спилберга, Шкала депрессии Бека /

Psychodiagnostics, Questionnaire of neurotic disorders - symptomatic (ONR-Si) in the adaptation of Bekhterev V.M. Research Institute, Spielberg scale Beck Depression Inventory

Психолог/ Psychologist

b1800 Самоощущение / Sense of self

Специфические умственные функции идентификации себя и своего положения в своем реальном окружении. Включено: нарушения, такие как деперсонализация и дереализация / Specific mental functions of identifying oneself and one's position in one's real

environment. Inclusions: disorders such as depersonalization and derealization

Психодиагностика I Psychodiagnostics

Психолог / Psychologist

b1801 Образ тела Body image

Специфические умственные

функции, относящиеся к представлению и осознанию

своего тела. Включено: нарушения, такие как фантомная конечность и ощущение излишней полноты или худобы / Specific mental functions related to the representation and awareness of one's body. Inclusions: impairments such as phantom limb and the feeling of being overweight or thin

Психодиагностика Psychodiagnostics

Психолог Psychologist

Сенсорные функции, связанные с температурой и другими раздражителями b270 /

Sensory functions associated with temperature and other stimuli

b2700 Температурная чувствительность/ Temperature sensitivity

Сенсорные функции ощущения холода и тепла / Sensory functions of feeling cold and heat

Осмотр оценка температурной чувствительности, Шкала нейропатического дисфункционального счета NDS

physical examination temperature sensitivity assessment NDS Neuropathic Dysfunctional Score

Врач ФРМ I PM&R physician

Продолжение Табл. 2

b 2702 Тактильная чувствительность / Tactile sensitivity

Сенсорные функции ощущения давления на кожу / Sensory functions of feeling pressure on the skin

Осмотр оценка тактильной чувствительности, Шкала нейропатического дисфункционального счета NDS /

Physical examination temperature sensitivity assessment, NDS Neuropathic Dysfunctional Score

Врач ФРМ / PM&R physician

О >

> ГП

I

z O

I m

0

1 G

>

X

I О

Im

Ощущение боли b280 / Pain sensation b280

b28014 Боль в верхней конечности / Pain in the upper extremity

Неприятное ощущение, указывающее на потенциальное или действительное повреждение

какой-либо структуры тела, ощущаемое в одной или обеих верхних конечностях, включая кисти /

Unpleasant sensation indicating

potential or actual lesion to some body structure, felt in one or both upper limbs, including the hands

Осмотр ВАШ боли / Physical examination VAS of pain

Врач ФРМ, врач онколог, врач терапевт, инструктор-методист ЛФК / PM&R physician, oncologist,

therapist, physical therapy instructor

b28016 Боль в суставах / Pain in joints

Неприятное ощущение, указывающее на потенциальное или действительное повреждение

какой-либо структуры тела, ощущаемое в одном или более суставах, включая малые и большие суставы / Unpleasant sensation indicating potential or actual lesion to any body structure felt in one or both upper limbs,

including the hands. Unpleasant sensation indicating

potential or actual lesion to any body structure felt in one or more joints, including small and large joints.

Осмотр ВАШ боли / Physical examination VAS of pain

Врач ФРМ, врач онколог, врач терапевт, инструктор-методист ЛФК / PM&R physician, oncologist,

therapist, physical therapy instructor

Функции сердца b410 / Functions of the heart

b4100 Темп сердечных сокращений / Heart rate

Функции, связанные с числом сердечных сокращений в минуту / Functions related to the number of heart beats per minute.

Осмотр измерение ЧСС, проба Мартине проба Руфье, пульсоксиметрия, ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭКГ /

Physical examination, heart rate measurement, Martinet test, Rufier's test, Pulse oximetry, ECG, Holter ECG monitoring

Врач ФРМ, врач терапевт, инструктор-методист ЛФК / PM&R physician therapist, physical therapy instructor

Продолжение Табл. 2

_G

и

сс <

I

-О

<

I

CL

О

CL Ci

<

m

0

1

<

m

b4101 Ритм сердечных сокращений / Heart rythm

Функции, связанные с регулярностью сокращений сердца / Functions related to the regularity of heart contractions

Осмотр измерение ЧСС Проба Мартине

Проба Руфье Пульсоксиметрия ЭКГ

Холтеровское мониторирование ЭКГ

heart rate measurement Martinet test Rufier's test Pulse oximetry ECG

Holter ECG monitoring

Врач ФРМ, врач терапевт, инструктор-методист ЛФК /

PM&R physician therapist, physical therapy

instructor

Функции артериального давления b420 / Functions of blood pressure

b4201 Сниженное артериальное давление

/

Reduced blood pressure

Функции, связанные

с уменьшением систолического или диастолического артериального давления ниже нормального для данного

возраста / Functions associated with a decrease in systolic or diastolic blood pressure below normal for a given age

Осмотр, самоконтроль АД пациента, измерение АД, суточное мониторирование АД, ортостатическая проба / Physical examination, self-monitoring of the patient's, blood pressure, blood pressure measurement, 24-hour blood pressure monitoring, orthostatic test

Врач ФРМ, врач терапевт / PM&R physician, therapist

b4202 Поддержание артериального давления

/

Maintaining blood pressure

Функции, связанные с поддержанием необходимого артериального давления в ответ на изменения в организме / Functions related to maintaining the necessary blood pressure in response to changes in the body

Осмотр, самоконтроль АД пациента, измерение АД, суточное мониторирование АД, ортостатическая проба / Physical examination, self-monitoring of the patient's,

blood pressure blood pressure measurement, 24-hour blood pressure monitoring, orthostatic test

Врач ФРМ, врач терапевт / PM&R physician, therapist

Иммунный ответ b4350 / Immune response b4350

b4352 Функции лимфатических сосудов / Functions of lymphatic vessels

Функции, связанные с сосудистыми каналами транспорта лимфы / Functions associated with the vascular channels of lymph transport

Осмотр, измерение длины окружности плеча над локтевым суставом, УЗИ / Physical examination measurement of the circumference of the shoulder above the elbow joint ultrasonography

Врач ФРМ, врач онколог / PM&R physician oncologist

Дополнительные функции и ощущения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем

(b450-b469) / Additional functions and sensations from the cardiovascular and respiratory systems (b450-b469)

b4550 Общая физическая выносливость / General physical stamina

Функции, связанные с общим уровнем толерантности или переносимости физической нагрузки / Functions related to the general level of tolerance or exercise endurance

Осмотр, определение ЧДД, определение ЧСС, ЭКГ,

спирометрия / Physical examination, determination of RR, determination of HR, ECG Spirometry

Врач ФРМ, PM&R physician

Продолжение Табл. 2

Функции, связанные с пищеварительной системой (b510-b539) / Functions related to the digestive system

b530 Функции сохранения массы тела / Functions of maintaining the body weight

Функции сохранения соответствующей массы тела, включая прибавку веса в период развития. Включено: функции сохранения нормального росто-весового индекса; нарушения, такие как сниженная масса, кахексия, потеря веса, излишек веса, истощение, и такие как при первичном и вторичном

ожирении / Functions of maintaining appropriate body weight, including weight gain during development. Inclusions: functions of maintaining a normal height-weight index; disorders such as underweight, cachexia, weight loss, overweight, wasting, and such as in primary and secondary obesity

Осмотр, определение ИМТ, опросники для выявления пациентов с риском развития недостаточности питания: NRS-2002, SGA, ESMO / Physical examination identification of BMI, questionnaires to reveal patients at risk of developing malnutrition: NRS-2002, SGA, ESMO

Врач ФРМ, врач онколог, врач терапевт / PM&R physician, oncologist, therapist

О >

> mm

A

z O

A m

0

1 G

>

X

I О

im

Половые и репродуктивные функции (b640-b679) / Sexual and reproductive functions

b64O Сексуальные Психические и физические Психодиагностика, Индекс Психолог /

функции / функции, связанные Сексуальной Функции Женщин Psychologist

Sexual functions с половым актом, включая (FSFI), опросник невротических

стадии возбуждения, расстройств - симптоматический

подготовки, оргазма (ОНР-Си) в адаптации НИИ им.

и разрешения / В.М. Бехтерева /

Mental and physical functions psychodiagnostics

associated with sexual Women's Sexual Function Index

intercourse, including stages (FSFI),

of excitement, preparation, Questionnaire of neurotic

orgasm, and resolution disorders - symptomatic

(ONR-Si) in the adaptation of the

Bekhterev Research Institute

Функции суставов и костей (b710-b729) / Joint and Bone Functions (b710-b729)

Ь7100 Подвижность

одного сустава / MoWlity of one joint

Функции объема и свободы движения одного сустава /

Functions of volume and freedom of movement of one joint

Осмотр, гониометрия / physical examination goniometry

Врач ФРМ, инструктор-методист ЛФК / PM&R physician, therapist, physical therapy instructor

Функции мышц (b730-b749) / Muscle Functions (b730-b749)

b7301 Сила мышц одной конечности / Force of muscles in one extremity

Функции, связанные с силой сокращения мышц и мышечных групп одной руки или ноги / Functions associated with the force of contraction of muscles and muscle groups of one arm or leg

Осмотр, Шкала Medical Research Council Scale, динамометрия / Physical examination, Medical Research Council Scale, dynamometry

Врач ФРМ, инструктор-методист ЛФК / PM&R physician, therapist, physical therapy instructor

Продолжение Табл. 2

Функции кожи (Ь810-Ь849) / Skin functions(b810-b849)

b810 Защитные функции кожи от Защитные функции физического, химического кожи / и биологического Protective functions Воздействия / of the skin Protective functions of the skin from physical, chemical and biological exposure Осмотр, сбор жалоб и анамнеза заболевания / Physical examination, collecting complaints and history taking Врач ФРМ, PM&R physician

Сердцеs4100/ Heart s4100

s41000 Предсердия / Atria Осмотр, сбор жалоб и анамнеза, ЭКГ, ЭХО-КГ / Physical examination, collecting complaints and history taking, ECG, Echo^G Врач ФРМ / PM&R physician, biological exposure

s41001 Желудочки Ventricles Осмотр, сбор жалоб и анамнеза, ЭКГ, ЭХО-КГ / Physical examination, collecting complaints and history taking, ECG, Echo- СG Врач ФРМ / PM&R physician

Структура иммунной системы S 420 / Structure of the immune system S 420

s4200 Лимфатические сосуды / Lymphatic vessels Осмотр, УЗИ / Physical examination, ultrasonography Врач ФРМ, врач онколог / PM&R physician oncologist

s4201 Лимфатические узлы / Lymphatic nodes Осмотр, УЗИ / Physical examination ultrasonography Врач ФРМ, врач онколог / PM&R physician oncologist

Структура мочевыделительной системы s610 / Structure of the urinary system s610 /

s6100 Почки / Kidneys Осмотр, сбор жалоб и анамнеза, УЗИ почек / Physical examination, collecting complaints and history taking renal, ultrasonography Врач ФРМ / PM&R physician

Структура репродуктивной системы s630 / Structure of the reproductive system s630

s6302 Грудь и сосок / Breast and nipple Маммография, УЗИ / Mammography, ultrasonography Врач ФРМ, врач онколог / PM&R physician oncologist

Кожа и относящиеся к ней структуры s8 / Skin and structures related to it

s8400 Волосы на голове / Head hair Осмотр, сбор жалоб и анамнеза / Physical examination, collecting complaints and history taking Врач ФРМ / PM&R physician

Уход за частями тела d520 / Body parts care d520

d5200 Забота о поверхности Уход за кожей / и влажности кожи, Skin care например, удаление мозолей и ороговелостей, использование увлажняющих лосьонов или косметики / Caring for the surface and moisture of the skin, such as removing calluses and cornifications, using moisturizing lotions or cosmetics Осмотр Канадская шкала выполнения деятельности (COMP, Canadian Occupational Performance Measure) / Physical examination COMP, Canadian Occupational Performance Measure Врач ФРМ инструктор - методист ЛФК, выполняющий функции эрготерапевта / PM&R physician instructor - methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

CK _G

fi U

сс <

I

_G

<

I

CL

CD

CL

cï

<

m

0

1

<

m

Продолжение Табл. 2

Приобретение товаров и услуг d620 / Purchase of goods and services d620

d6200

Осуществление покупок

/

Shopping

Приобретение в обмен на деньги товаров и услуг повседневного потребления

(включая указания для промежуточных звеньев и их

контроль при покупках) / Purchasing goods and services of everyday use in exchange for money (including instructions for intermediate links and their control during purchases)

Канадская шкала выполнения деятельности / COMP, Canadian Occupational Performance Measure)

Инструктор-методист ЛФК,

выполняющий функции эрготерапевта / Instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

О >

> ГП

I

z

0

1

m

0

1 G

>

X I

О

Im

Ведение домашнего хозяйства (d630-d649) / Housekeeping (d630-d649)

d630

Приготовление пищи / Cooking

Планирование, организация выполнения, кулинария и сервировка простых и сложных блюд для себя и других / Planning, preparing, cooking, and serving simple and complex meals for yourself and others

Канадская шкала выполнения деятельности Шкала ADL / COMP, Canadian Occupational Performance Measure, ADL Scale

Инструктор-методист ЛФК,

выполняющий функции эрготерапевта / Instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

d6400 Стирка и сушка белья

и одежды / Washing and drying the linen and clothes

Стирка белья и одежды вручную и развешивание ее

сохнуть на воздухе/ Washing linen and clothes by hand and hanging the washing out

Канадская шкала выполнения деятельности, Шкала ADL / COMP, Canadian Occupational Performance Measure, ADL Scale

Инструктор-методист ЛФК,

выполняющий функции эрготерапевта / Instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

d6401

Уборка на кухне и мытье

посуды / Cleaning the kitchen and doing the washing-up

Уборка после приготовления пищи / Cleaning after cooking

Канадская шкала выполнения деятельности, шкала ADL / COMP, Canadian Occupational Performance Measure, ADL Scale

Инструктор-методист ЛФК, выполняющий функции эрготерапевта Instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

d6402 Уборка жилой части / Cleaning the living space

Уборка жилой части дома / Cleaning the living space

Канадская шкала выполнения деятельности, Шкала ADL / COMP, Canadian Occupational Performance Measure, ADL Scale

Инструктор-методист ЛФК, выполняющий функции эрготерапевта Instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

d6403 Использование домашних приборов / Use of Household appliances

Использование всех видов

домашних приборов. Using all types of household appliances

Канадская шкала выполнения

деятельности / COMP, Canadian Occupational Performance Measure

Инструктор-методист ЛФК,

выполняющий функции эрготерапевта / Instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

Забота о домашнем имуществе d650 / Care of household property

d6505 Забота о комнатных и уличных растениях / Taking care of indoor and outdoor plants

Забота о комнатных растениях и растениях, растущих вне дома /

Taking care of house plants and plants that grow outdoors

Канадская шкала выполнения деятельности / COMP, Canadian Occupational Performance Measure

Инструктор- методист ЛФК,

выполняющий функции эрготерапевта / Instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

d6506 Забота о животных / Taking care of animals

Забота о домашних животных / Taking care of domestic animals

Канадская шкала выполнения деятельности / COMP, Canadian Occupational Performance Measure

Инструктор-методист ЛФК,

выполняющий функции эрготерапевта / Instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

Продолжение Табл. 2

Специфические межличностные отношения (d730-d779) / Specific interpersonal relationships (d730-d779)

cc

_G

и

cc <

i

<

I

CL

CD

CL

< CO

0

1

<

CQ

d7701

Супружеские отношения

/

Marital relations

Создание и поддержание интимных отношений с другим лицом, которые закреплены

законом / Creating and maintaining an intimate relationship with another person that is enshrined in law

Психодиагностика / Psychodiagnostics

Психолог / Psychologist

d7702 Сексуальные отношения I Sexual relations

Создание и поддержание отношения сексуального характера с супругом (супругой) или другим партнером / Creating and maintaining a relationship of a sexual nature with a spouse or other partner

Психодиагностика, Индекс Сексуальной Функции Женщин (FSFI), опросник невротических расстройств - симптоматический (ОНР-Си) в адаптации НИИ им.

В.М. Бехтерева / Psychodiagnostics Women's Sexual Function Index (FSFI), Questionnaire of neurotic disorders - symptomatic

(ONR-Si) in the adaptation of Bekhterev V.M. Research Institute

Врач ФРМ, психолог / PM&R physician psychologist

Работа и занятость (d840-d859) / Work and Employment (d840-d859)

d8451

Выполнение трудовых

обязанностей / Fulfillment of work duties

Выполнение связанных с работой задач, соответствующих обязанностям в производственной, профессиональной или в другой форме занятости, повышение по работе и другие формы продвижения / Performance of work-related tasks corresponding to duties in industrial, professional or other form of employment, promotion at work and other forms of promotion

Канадская шкала выполнения

деятельности, Шкала ADL / COMP, Canadian Occupational Performance Measure, ADL Scale

Врач ФРМ, инструктор-

методист ЛФК, выполняющий функции эрготерапевта / PM&R physician Instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

Отдых и досуг d920 / Recreation and leisure d920

d9204 Хобби / Hobby

Занятие своего досуга увлечениями, например, коллекционированием марок, монет или антиквариата /

Leisure activities such as collecting stamps, coins, or antiques

Канадская шкала выполнения деятельности / COMP, Canadian Occupational Performance Measure

Инструктор-методист ЛФК,

выполняющий функции эрготерапевта / Instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

Продукты и вещества для персонального потребления e110 / Food and substances for personal consumption e110

e1151 Вспомогательные изделия и технологии для личного повседневного пользования / Auxiliary products and technologies for personal everyday use

Адаптированное или специально разработанное специализированное оборудование, изделия и технологии, повседневно

помогающие людям / Adapted or specially designed specialized equipment, products and technologies that help people on a daily basis

Осмотр пациента, Канадская шкала выполнения деятельности / Physical examination, COMP, Canadian Occupational Performance Measure

Врач ФРМ, инструктор-методист ЛФК, выполняющий функции эрготерапевта / PM&R physician instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

Продолжение Табл. 2

Поддержка и взаимосвязи e3 / Support and interrelationships e3

e310 Семья и ближайшие родственники / Family and close relatives Индивиды, связанные рождением, браком или другими отношениями, признанными в культурной среде как близкородственные / Individuals related by birth, marriage, or other relationship that is culturally recognized as being closely related Психодиагностика, опросник «Уровень субъективного контроля личности», опросник «Тип отношения к болезни» / Psychodiagnostics, Questionnaire «Level of subjective control of personality», Questionnaire «Type of attitude to the disease» Психолог, инструктор- методист ЛФК, выполняющий функции эрготерапевта / Psychologist, instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

e320 Друзья / Friends Индивиды, с которыми близкие и продолжающиеся отношения характеризуются полным доверием и взаимопомощью / Individuals with who close and ongoing relationships are characterized by complete trust and mutual assistance Психодиагностика, опросник «Уровень субъективного контроля личности», опросник «Тип отношения к болезни» / Psychodiagnostics, Questionnaire «Level of subjective control of personality», Questionnaire «Type of attitude to the disease» Психолог, инструктор- методист ЛФК, выполняющий функции эрготерапевта / Psychologist instructor-methodologist of exercise therapy, performing the functions of an ergotherapist

О >

> ГП

I O

I m

0

1 G

> X

О г~ m