CC BY
173
ОЦЕНКА ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ
УДК 616.981—07 Поступила 27.12.2010 г.
Н.И. Леонтьева, к.м.н., старший научный сотрудник клинического отдела1;
И.Т. Щербаков, д.м.н., ведущий научный сотрудник1;
Л.И. Новикова, к.м.н., зав. лабораторией иммунобиологических препаратов1;
Н.М. Грачева, д.м.н., профессор, руководитель клинического отдела1;
Б.Н. Хренников, врач-гастроэнтеролог, врач-эндоскопист2;
Э.Г. Щербакова, д.б.н., профессор, зав. проблемной лабораторией медицинской цитологии3;
П.П. Потехин, д.м.н. профессор, главный научный сотрудник лабораторно-диагностического отдела4
Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, Москва;
2Инфекционная клиническая больница №1, Москва;
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва;
4Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии, Н. Новгород
Цель исследования — дать сравнительную оценку некоторых инвазивных и неинвазивных методов диагностики хеликобактерной инфекции.
Материалы и методы. На 283 гастробиоптатах, полученных от 113 больных с хроническим гастродуоденитом, проведена диагностика хеликобактерной инфекции инвазивными (гистология, гистобактериоскопия, уреазный хелпил-тест) и неинвазивными (дыхательный хелик-тест, иммуноферментная тест-система «ГастроПанель») методами. Хеликобактериоз был верифицирован гистобактерио-скопическим методом в 95,3% случаев, хелпил-тестом — в 83,6%, хелик-тестом — в 63,2% и тестовым методом «ГастроПанель» — в 87%. Поражение антрального отдела желудка гистологическим методом выявлено у 59,7% больных, а методом «ГастроПанель» — у 36,6%. Изменения в фундальном отделе были диагностированы гистологическим методом у 20,5% наблюдавшихся больных, а методом «ГастроПанель» — у 17,6%.
Заключение. Из неинвазивных методов наиболее перспективным является тест-система «ГастроПанель» и, в меньшей степени, уреазный дыхательный хелик-тест, а из инвазивных методов — хелпил-тест и гистобактериоскопия. Полученные данные могут использоваться для быстрой диагностики хеликобактеров в организме, раннего назначения терапии при неинвазивном варианте верификации хронического гастрита.
Ключевые слова: гистология, гистобактериоскопия, хелпил-тест, хелик-тест, тест-система «ГастроПанель».
English
The assessment of invasive and noninvasive diagnostic techniques of Helicobacter pylori
N.I. Leontyeva, PhD, Senior Research Worker, the clinical Department1;
I.T. stcherbakov, D.Med.Sc., Leading Research Worker1;
L.I. Novikova, PhD, Head of the Laboratory of Immunobiological Preparations1;
N.M. Grachyova, D.Med.Sc., Professor, Head of the clinical Department1;
B.N. Khrennikov, Gastroenterologist, Endoscopist2;
E.G. stcherbakova, D.Bio.Sc., Professor, Head of the Department of Fundamental Research Laboratory of Medical cytology3;
P.P. Potekhin, D.Med.Sc., Professor, chief Research Worker, the Laboratory and Diagnosis Department4
1Moscow SRI of Epidemiology and Microbiology named after G.N. Gabrichevsky, Moscow;
2Infectious clinical Hospital No.1, Moscow;
3Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow;
4Nizhny Novgorod SRI of children Gastroenterology, N. Novgorod
The aim of the study is to present a comparative assessment of some invasive and noninvasive diagnostic techniques of Helicobacter pylori.
Materials and methods. Helicobacter pylori has been diagnosed on 283 gastrobioptates obtained for diagnosis purposes in 113 patients
Для контактов: Леонтьева Нина Ивановна, тел. раб. 8(499)190-46-70, тел. моб. +7 926-502-12-31; e-mail: [email protected].
Оценка инвазивных и неинвазивных методов диагностики хеликобактерной инфекции СТМ J 2011 - 2 57
with chronic gastroduodenitis using invasive (histology, histobacterioscopy, urease Helpyl-test) and noninvasive (respiratory Helic-test, “GastroPanel” immunoenzyme test system) techniques. Helicobacteriosis was verified by histobacterioscopy in 95.3% of cases, by Helpyl-test — in 83.6%, by Helic-test — in 63.2% and by “GastroPanel” test system — 87%. The involvement of antral part of the stomach using histological technique has been revealed in 59.7% of patients, and by “GastroPanel” test system — in 36.6%. The changes in gastric fundus have been diagnosed by histological technique in 20.5% of patients, and by “GastroPanel” test system — in 17.6%.
Conclusion. Among noninvasive techniques the most promising one is “GastroPanel” test system, and in a less degree — urease respiratory Helic-test; and from invasive techniques — Helpyl-test and histobacterioscopy. The data received can be used in quick H. pylori diagnosis, early treatment in a noninvasive form of chronic gastritis verification.
Key words: histology, histobacterioscopy, Helpyl-test, Helic-test, “GastroPanel” test system.
Известно, что хеликобактерная (НР) инфекция определяет морфологическое состояние слизистой оболочки (СО) желудка. Активный воспалительный процесс, развивающийся под действием НР, вызывает нарушение процессов регуляции кислотопродукции, а повышение уровня гастрина и пепсиногенов инициирует ульцерогенный эффект [1—4]. Однако до настоящего времени не разработаны показания к применению того или иного метода диагностики этой инфекции.
Наиболее широко распространенными методами диагностики НР считаются гистологическое, гистобак-териоскопическое и иммуногистохимическое исследования гастробиоптатов и их отпечатков на предметном стекле [5—11]. Метод окраски отпечатка с гастробио-птата — быстрый в исполнении (15—20 мин) и содержит информацию о контаминации НР СО желудка. При этом бактериоскопическое изучение отпечатка гастро-биоптата носит субъективный характер, так как контаминация СО является очаговой.
Консенсус «Маастрихт-3» определил современные подходы к диагностике НР-инфекции [12]. В случаях невозможности проведения эзофагогастродуодено-скопии (ЭГДС) отдается предпочтение неинвазивным методам диагностики (уреазный дыхательный тест, серологический метод, полимеразная цепная реакция — ПЦР и др.). Для контроля эффективности эрадикации оптимальным является применение дыхательного уре-азного теста, который следует проводить не ранее чем через 4 нед после завершения лечения. Альтернативой может служить исследование фекалий моноклональными антителами.
Методы диагностики НР-инфекции могут быть прямыми и косвенными, инвазивными и неинвазивными (гистологический, цитологический, бактериологический, биохимический, серологический, радионуклеид-ный, иммунологический и молекулярный, ПЦР) [10, 13—15]. С помощью прямых методов выявляют НР. Инвазивные методы диагностики требуют проведения ЭГДС с прицельной биопсией и дальнейшим изучением гастробиоптатов. Для неинвазивных методов эндоскопия не нужна. При серологических исследованиях используют кровь. При помощи дыхательного уреазно-го теста изучают пробы выдыхаемого воздуха, а материалом для ПЦР служат зубной налет, слюна, кал.
Оказание медицинской помощи больным хроническим гастритом регламентируется стандартом, утвержденным Минздравсоцразвития России [16].
В поликлинической работе возникает необходимость
в более быстрой диагностике НР-инфекции по принципу «диагностируй и лечи» (test and treat). У взрослых пациентов моложе 45 лет с упорной диспепсией идентификация НР осуществляется одним из неинвазивных методов (без эндоскопии) с последующим назначением лечения [7]. ЭГДС с взятием биоптатов СО разных отделов желудка проводят больным с язвенной симптоматикой, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, лицам, принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, а также больным с тревожными симптомами и с семейно-отягощенным анамнезом по раку желудка.
Цель исследования — дать сравнительную оценку некоторых инвазивных и неинвазивных методов диагностики хеликобактерной инфекции.
Материалы и методы. Объектом изучения служили 283 биоптата СО разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, полученные с диагностической целью от 113 больных с хроническим гастродуоденитом (мужчин 51, женщин 62). Возраст больных варьировал от 15 до 75 лет, средний возраст не превышал 41 года. Биоптаты были получены с согласия пациентов при проведении ЭГДС.
Гастробиоптаты фиксировали и проводили по обычным гистологическим методам и заливали в парафин. Срезы для гистологического исследования толщиной 5 мкм последовательно окрашивали комбинированно — альциановым синим, гематоксилином Майера и эозином. Для гистобактериоскопического изучения СОЖ биоптаты окрашивали 0,1% водным раствором акридинового оранжевого [17] в собственной модификации (рац. предложение №214-493 от 13.08.1990), тионином по Николя, метиленовым синим по Лефлеру и азур II-эозином по Гимзе. Инфицированность биоптатов НР определяли полуколичественным методом [11] по трем степеням.
Экспресс-диагностику НР-инфекции у пациентов осуществляли уреазными тестами (хелик-тестом и хел-пил-тестом) согласно инструкциям Ассоциации медицины и аналитики. Принцип использования хелпил-теста (ХП-тест) основан на изменении цвета индикаторного диска при размещении на нем биоптата СО антрального и фундального отделов желудка. Изменение цвета индикаторного диска на синий через 3 мин после контакта с биоптатом считается хеликобактерпозитивным (НР+), а отсутствие изменения окраски — хеликобак-тернегативным (НР-) показателем.
Ускоренная диагностика хеликобактериоза дыха-
58 СТМ J 2011 - 2 Н.И. Леонтьева, И.Т. Щербаков, Л.И. Новикова, Н.М. Грачева, Б.Н. Хренников, Э.Г. Щербакова, ...
тельным хелик-тестом (Х-тест) основана на изменении цвета индикаторной композиции трубки при прохождении через нее выдыхаемого воздуха. Этот тест считается положительным, если прирост между базальным и нагрузочным уровнями превышает 3 мм и более. Следует обратить внимание на то, что ХП-тест отражает инфицированность гастробиоптата, а Х-тест свидетельствует об общей инфицированности организма НР. Продолжительность исполнения ХП-теста равна 5 мин после взятия биоптата при проведении ЭГДС, а Х-теста — 15—20 мин с момента использования индикаторной диагностической трубки.
У 391 пациента в сыворотке крови определяли уровни показателей гастрина 17 (С-17), пепсиногена I (РЭ1), а также специфических иммуноглобулинов класса С (1дС) к НР с помощью тест-системы «ГастроПанель» (ВюЬШ, Финляндия). Тесты основаны на технологии им-муноферментного анализа. Метод диагностики «ГастроПанель» является неинвазивным, безопасным и удобным для пациента. Нормативы «ГастроПанели» следующие: РС1 — 30—165 мг/л; С-17 (базальный, не-стимулированный) — 10 пмоль/л; 1дС НР<30 Е№. Для снижения стоимости обследования тестом «ГастроПанель» показатели РС11 и стимулированного С-17 контролировались гистологическим исследованием гастро-биоптатов.
Статистическая обработка заключалась в выявлении уровня инфицированности НР в процентах не только гастробиоптатов, но и всего организма.
результаты исследования. При гистологическом обследовании 283 биоптатов от 113 больных в 169 случаях выявлен хронический антральный гастрит В (59,7%), в 58 случаях — хронический фундальный гастрит В (20,5%), а у 51 пациента — хронический дуоденит (18,0%). У всех больных хроническим гастритом и дуоденитом отмечена разная степень активности патологического процесса. Инфицированность НР СО антрального отдела желудка составила 95,3%, фундального отдела — 93,1%, а метаплазированных участков СО двенадцатиперстной кишки — 4,4% (см. таблицу).
Диагностическая значимость уреазного ХП-теста составила 83,6%, его результаты близки к гистобактерио-скопической верификации бактерий в СО антрального отдела желудка (95,3%). Диагностическая ценность выявления НР уреазным дыхательным Х-тестом составила 63,2%, он значительно уступает гистобактериоско-пическому методу и ХП-тесту.
При исследовании сыворотки крови 391 больного с хроническим гастритом и хроническим дуоденитом методом «ГастроПанель» у 340 человек (87,0%) выявлены ^-антитела к НР, что свидетельствовало об их инфицированности. Поражение антрального отдела желудка установлено у 36,6%, фундального отдела — у 17,6%, пангастрит диагностирован в 30,7% случаев. При сравнении результатов двух методов исследования (гистобактериоскопия гастробиоптатов, «ГастроПанель») отмечены близкие по значениям данные: диагностическая значимость гистобактериоскопического исследования — 95,3%, метода «ГастроПанель» — 87,0%. Следовательно, показатели «ГастроПанели» могут быть
Сравнительная оценка выявления Нр разными методами, %
Методы выявления НР НР+ НР-
Гистобактериоскопия (п=283) 95,3 4,7
Хелпил-тест (п=85) 83,6 16,4
Хелик-тест (п=38) 63,2 36,8
«ГастроПанель» (^-антитела) (п=51) 87,0 13,0
использованы в неинвазивной диагностике хеликобак-териоза и хронических болезней желудка, особенно при скрининговых исследованиях большой группы лиц. Это позволит выделить группу риска для дальнейшего проведения ЭГДС с обязательным исследованием био-птатов.
обсуждение. В литературе для ранней первичной диагностики хеликобактериоза предлагают использовать только уреазные неинвазивные методы [2, 14]. Нами проведено сравнительное исследование эффективности разных методов верификации НР-инфекции: гистобактериоскопического, уреазных экспресс-тестов (Х-теста и ХП-теста), а также метода «ГастроПанель».
Гистобактериоскопический метод является «золотым стандартом», но он инвазивный и длительный в исполнении (5—7 дней). Этот метод верификации НР в биоптатах СО желудка и двенадцатиперстной кишки мы сочетали с их гистологическим исследованием, что позволило уточнить гистологическую картину поражения СО антрального и фундального отделов желудка, а также степень активности патологического процесса в гастробиоптатах. Гистологическое и гистобактериоско-пическое изучение этих биоптатов по своей значимости приближается к 96%.
Исследование эффективности двух диагностических уреазных экспресс-методов (Х-теста и ХП-теста) позволило определить их диагностическую значимость: у Х-теста она равна 63,2%, у ХП-теста — 83,6%. Следует отметить, что результат Х-теста получали в течение 20 мин от начала его постановки, длительность ХП-теста с учетом времени, затраченного на проведение ЭГДС с взятием биоптатов, не превышала 10 мин. Х-тест считают неинвазивным, а ХП-тест — инвазивным. Однако результаты Х-теста менее доверительны, чем ХП-теста. С учетом этого для верификации НР-инфекции предпочтительнее использовать ХП-тест, который дает возможность более раннего назначения стандартной эрадикационной терапии. Х-тест следует использовать у тех пациентов (детей и взрослых), которым противопоказано эндоскопическое обследование, но для верификации НР-инфекции необходимо дополнительно использовать другие методы диагностики (например, серологический метод).
Заключение. Диагностика хеликобактерной инфекции в организме больного должна быть комплексной с использованием неинвазивных и инвазивных методов исследования. Оценка их эффективности позволяет утверждать, что из неинвазивных методов наиболее перспективным является тест-система «ГастроПанель»
Оценка инвазивных и неинвазивных методов диагностики хеликобактерной инфекции СТМ | 2011 - 2 59
и, в меньшей степени, уреазный дыхательный хелик-тест, а из инвазивных методов — хелпил-тест и гистобактериоскопия.
Неинвазивная тест-система «ГастроПанель» вместе с гистологическим исследованием гастробиоптатов может быть использована при верификации хронического хеликобактерного гастрита.
Литература
Кешав С. Наглядная гастроэнтерология. Учебное пособие. Пер. с англ. С.В. Демичева. Под ред. В.Т. Ивашкина. М: ГЭОТАР-Медиа; 2005; 135 с.
Сидоренко С.В. Диагностика и лечение инфекций, вызванных Helicobacter pylori. Антибиотики и химиотерапия 2001; 46: 23—31.
Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Воропаева А.В., Мат-веенко М.Е. Динамика морфологических и функциональных характеристик слизистой оболочки желудка после эрадикации Helicobacter pylori у больных с язвами двенадцатиперстной кишки. Тер архив 2006; 2: 26—31.
Минушкин О.Н., Васильева Н.Ю., Минаев В.И. и др. Диагностическая ценность различных методов определения Helicobacter pylori у пациентов, страдающих язвенной болезнью и хроническим гастритом. Рос журн гастроэнтерол, гепатол и колопроктол 1997; 4: 6—9.
Чернин В.В. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. М: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2010; 528 с.
Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы. М: ГЭОТАР-Медиа; 2009; 416 с. Калинин А.В. Хронический гастрит. В кн.: Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Под
ред. А.В. Калинина и А.И. Хазанова. М: Миклош-2007; с. 59—69.
8. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. М: МЕДэкспресс-ин-форм; 2007.
9. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая диагностика. В 2-х т. Т. 2. 2001.
10. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М: Триада-Х; 1998; 496 с.
11. Damjanov I. Hastropatology. A color atlas and textbook. Lippincott Williams and Wilkins; 1996.
12. Шептулин А.А., Киприанис В.А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: основные положения согласительного совещания «Маастрихт-3». Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопроктол 2006; 2: 88—91.
13. Авалуева Е.Б., Ткаченко Е.И. Язвенная болезнь (краткое изложение состояния проблемы на современном этапе). Гастроэнтерология и инфекционные болезни 2007; 4: 3—10.
14. Исаков В.А., Доморадский И.В. Хеликобактериоз. М: Медпрактика-М; 2003; 412 с.
15. Осадчук М.А., Усик С.Ф., Кулиджанов А.Ю. Заболевания, ассоциированные с хеликобактерной инфекцией. Самара: Изд-во ООО «Научно-технический центр»; 2002; 246 с.
16. РапопортС.И. Гастриты. Пособие для врачей. М; 2010; 20 с.
17. Wolters L.L., Rudin R.E., Paul G. Acridin-orange to identify Campylobacter pyloridis in formalin fixed, parafin embedded gastric biopsies. Lancet 1986; 1(8471): 42.
18. Sipponen P., Ranta P., Helske T. et al. Serum levels of amidated gastrin-17 and pepsinogen I in atrophic gastritis. An observational case-control studi. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 785—791.
60 СТМ J 2011 - 2
штттштт
Н.И. Леонтьева, И.Т. Щербаков, Л.И. Новикова, Н.М. Грачева, Б.Н. Хренников, Э.Г. Щербакова,
