CC BY
68
Медицина
Оценка
Резюме. Успехи в диагностике и лечении сахарного диабета (СД) привели к увеличению продолжительности жизни больных и, соответственно, числа поздних инвалидизирующих осложнений. В статье приведены примеры нарушений функций систем организма, вовлеченных в патологический процесс, а также критерии оценки наиболее характерных для СД ограничений жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, трудовой деятельности, обучению. Ключевые слова: медицинская экспертиза, сахарный диабет, инвалидность, эндокринология, оценка инвалидности.
» паи ■ н. ч
С1
I м ^ Я
Василий Смычек,
директор РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации,
доктор медицинских наук, профессор
Наталья Львова,
научный сотрудник
лаборатории медицинской экспертизы и реабилитации
при терапевтической патологии, РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации
Диана Казакевич,
доцент кафедры
медицинской экспертизы и реабилитации Белорусской медицинской академии последипломного образования, кандидат медицинских наук, доцент
В Республике Беларусь отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) [1]. Так, в 2008 г. интенсивный показатель первичной инвалидности лиц в возрасте 18 лет и старше в связи с СД составил 1,21 на 10 тыс. населения, в 2009 г. - 1,24, в 2010 - 1,57, в 2011 - 1,74, в 2012-м - 2,03 [2].
У больных СД 1-го типа в среднем через 15-20 лет, СД 2-го типа через 8-12 лет после манифестации заболевания развиваются поздние осложнения со стороны различных органов и систем организма и возникают нарушения: висцеральные и метаболические (нарушения обмена веществ и энергии, внутренней секреции), зрительной функции, статодинамические, нарушения функции кровообращения, выделения, а в последующем - психические расстройства и др. [3, 4].
Оценка нарушения обмена веществ и энергии осуществляется в зависимости от степени нарушения углеводного обмена с учетом возможности и эффективности компенсации этого процесса с помощью инсулино-терапии или таблетированных сахароснижающих препаратов и критериев компенсации углеводного обмена (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация).
Нарушения зрительной функции можно оценить путем
диагностики диабетической ретинопатии, определения стадии ее развития (непролиферативная, препролиферативная, проли-феративная), а также остроты и полей зрения.
Оценка функции выделения проводится по степени выраженности (развития) диабетической нефропатии (стадия микроальбуминурии, протеинурии с сохраненной азотовыделительной функцией почек, хронической почечной недостаточности (ХПН) и стадии хронической болезни почек (ХБП). Термин ХБП для терапевтической практики был предложен в 2002 г. экспертами Национального почечного фонда США и означает наличие любых маркеров повреждения почек, характеризующихся структурными или функциональными нарушениями почек с/или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и персистирующих в течение более 3 месяцев вне зависимости от нозологического диагноза [4]. Для диагностики и оценки ХБП в амбулаторной клинической практике следует применять значения СКФ, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол, возраст пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови. Причем использование только последнего показателя с целью оценки функции почек
не рекомендуется. Клиренсовые методы при необходимости точного определения СКФ у конкретного пациента целесообразно применять только в условиях стационара. Наиболее точно отражают рСКФ у взрослых формулы CKD-EPI (Levey A. C. et al.- 2009) и MDRD (Levey A. C. et al.- 1999), у детей - формула Шварца [5].
К тяжелым макрососуди-стым осложнениям СД относится хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей. Оценка степени нарушений периферического кровообращения проводится по степени выраженности хронической артериальной недостаточности (далее - ХАН).
Статодинамические нарушения у больных СД обусловливает также и диабетическая дисталь-ная полиневропатия (ДП), при которой выделяются 3 стадии развития (I - доклиническая, II - клинических проявлений, III -осложненная) и синдром диабетической стопы (СДС). Для диагностики ДП используют различные диагностические шкалы, например шкалу симптомов нейропатии (NSS); визуально-аналоговую шкалу (для оценки болевого синдрома); шкалу общего симптоматического счета (TSS); шкалу нейропатического дисфункционального счета (NSS) [5, 6].
Синдром диабетической стопы, сопровождающийся нарушениями статодинамической функции, объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и ее гангрены. К статодина-мическим нарушениям приводит развитие нейроостеоартропатии (стопа Шарко) с деструкцией костей стопы на разных уровнях и возникновением выраженной ее деформации.
Нарушения функции органов и систем организма, вовлеченных в патологический процесс при СД, приводят к ограничениям жизнедеятельности той или иной степени выраженности. У больных ограничиваются следующие категории жизнедеятельности: способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, обучению, трудовой и ведущей возрастной деятельности (у лиц в возрасте до 18 лет).
К этому приводят непосредственные клинические проявления СД (гипо- и гиперглике-мические состояния, полиурия, астения и др.); полисистемные нарушения, возникающие со стороны различных органов и систем (кровообращения, пищеварения, мочевыделения, опорно-двигательного аппарата, ЦНС и периферической НС, сенсорных функций и др.); характер течения СД, характеризующийся частотой и тяжестью систематически повторяющихся гипо- и ги-пергликемических состояний, кетоацидоза, требующих регулярной ургентной терапии и вынуждающих пациентов соблюдать специальный режим. Кроме того, у детей в возрасте до 18 лет необходимо учитывать ограничения, возникающие вследствие зависимости от постоянной заместительной терапии и опасности при ее прекращении, регулярного медицинского контроля, соблюдения диеты, режима питания и жизнедеятельности.
Основные критерии МСЭ при СД: степень клинико-метабо-лической компенсации (наличие, характер и тяжесть осложнений, скорость их прогрессирования); характер течения заболевания (лабильность, частота и тяжесть декомпенсаций, острых осложнений); психологические особенности пациента, уровень мотивации; социальные и профессиональные факторы (возраст, профессия, характер и условия
труда, наличие противопоказанных факторов в работе, профессиональная подготовка).
Стратегия лечения и реабилитации пациентов с СД в Республике Беларусь традиционно базируется на положениях международных согласительных документов в области диабетоло-гии. В соответствии с существующей нормативно-правовой базой граждане нашей страны, больные СД, обеспечиваются инсулином и таблетированными сахаросни-жающими средствами бесплатно. В республике предусмотрено обеспечение пациентов средствами введения инсулина и самоконтроля уровня глюкозы в крови; инвалиды 3-й группы вследствие СД имеют возможность получать адресную социальную помощь [7]. В распоряжении врачей и больных СД имеется разнообразный спектр диагностических материалов, средств и устройств для постоянного мониторирования уровня гликемии. Учитывая современные возможности ее коррекции, обучение пациентов управлению хроническим заболеванием, инсулинотерапия в интенсифицированном гибком «физиологическом» режиме не приводит к ограничению ни в одной из основных категорий жизнедеятельности [8, 9]. Появление гипогликемии - это допустимая реакция на инсулинотерапию в случае нарушения режима питания, физической активности, передозировке инсулина. Следует помнить, что ни сам факт и режим инсулинотерапии, ни суточная доза инсулина или другого сахароснижающего препарата, ни показатели компенсации в динамике, ни наличие и частота гипогликемических реакций не являются определяющими в оценке степени ограничений жизнедеятельности и установлении инвалидности.
СД - хроническое системное заболевание, поэтому только поздние осложнения, такие как
Медицина ЩЩ
диабетическая ретинопатия (стадия пролиферации с нарушением зрительных функций или полной потерей зрения), диабетическая нефропатия с симптоматической артериальной гипертензией, синдром диабетической стопы, включая прежде всего гангрену и ампутацию нижних конечностей, диабетическая макроанги-опатия (поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов), полинейропатия с парезами, тяжелые проявления диабетической автономной невропатии в первую очередь являются главными причинами социальной недостаточности и установления инвалидности данной категории пациентов.
Легкие функциональные нарушения и характер течения заболевания, приводящие к ограничениям жизнедеятельности: способности к самостоятельному передвижению - ФК1; способности к трудовой деятельности - ФК0, 1; способности к обучению - ФК0, 1: диабетическая ретинопатия без нарушения зрительной функций или со снижением остроты зрения до 0,4-0,16 с коррекцией в лучше видящем глазу; диабетическая нефропа-тия, стадия микроальбуминурии (микроальбуминурия 30-300мг/ сут. или 20-200 мг/мин.); ХБП С1, С2, С3а стадии (рСКФ > 45мл/ мин/1,73 м2); ХПН 0,1 стадии; диабетическая ангиопатия нижних конечностей с ХАН I степени; синдром диабетической стопы 1-й, 2-й стадии; дистальная сенсорная и сенсомоторная диабетическая полинейропатия I стадии с легкими проявлениями (субклиническая стадия); лабильное течение СД, сопровождающееся легкими гипогликемиями, купирующимися приемом глюкозы перорально, независимо от частоты; редкими тяжелыми (до 3 раз в год) гипогликемиями с потерей сознания, требующими парентерального введения глюкозы или глюкагона, диабетическим кето-
ацидозом (ДКА) легкой степени тяжести (независимо от частоты), умеренной степени тяжести с редкими эпизодами (до 3 раз в год). При этом гипогликемия - уровень глюкозы плазмы < 2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой, или < 2,2 ммоль/л, независимо от симптомов [5].
Умеренные функциональные нарушения и характер течения заболевания, приводящие к ограничениям жизнедеятельности: способности к самостоятельному передвижению - ФК2; трудовой деятельности - ФК1, 2; обучению - ФК1, 2; самообслуживанию - ФК1, 2; ориентации -ФК2: диабетическая ретинопатия со снижением остроты зрения от 0,11 до 0,15 с коррекцией в лучше видящем глазу; диабетическая нефропатия, ХБП С3б стадии (рСКФ 44-30 мл/мин/1,73 м2), ХПН 2 стадии или нефропатия, независимо от стадии, со стойкой умеренной протеинурией (более 1,0 г/сутки); дистальная сенсорная и сенсомоторная диабетическая полинейропатия II стадии с умеренными сенсомоторными и автономными нарушениями (стадия клинических проявлений); диабетическая ангиопатия нижних конечностей с ХАН II степени; синдром диабетической стопы 3-й стадии; ампутационные культи (при наличии которых устанавливается III группа инвалидности, согласно перечню анатомических дефектов); лабильное течение сахарного диабета, сопровождающееся тяжелыми гипогликемическими состояниями с потерей сознания, средней частоты (3-6 раз в год), требующими парентерального введения глюкозы или глюкагона, ДКА умеренной степени тяжести средней частоты (3-6 раз в год) или тяжелым кетоацидозом с частотой до 1 раза в год.
Выраженные функциональные нарушения и характер течения заболевания, приводящие
к ограничениям жизнедеятельности: способности к самостоятельному передвижению - ФК3; трудовой деятельности - ФК3, 4; обучению - ФК3; самообслуживанию - ФК2, 3; ориентации - ФК3: диабетическая пролиферативная ретинопатия или макулопатия со снижением остроты зрения от 0,05 до 0,1 с коррекцией в лучше видящем глазу; диабетическая нефропатия с ХПН 3-й стадии; ХБП С4 стадии (рСКФ 29-15 мл/ мин/1,73 м2) или нефропатия, независимо от стадии со стойкой умеренной протеинурией (более > 3,0 г/сутки); диабетическая ангиопатия нижних конечностей с ХАН III степени; синдром диабетической стопы 4, 5-й стадии; ампутационные культи (при наличии которых устанавливается II группа инвалидности, согласно перечню анатомических дефектов); дистальная сенсорная и сенсомоторная диабетическая полинейропатия III стадии с выраженными сенсомоторными и автономными нарушениями (стадия осложнений); лабильное течение СД, сопровождающееся частыми (более 6 раз в год) тяжелыми гипогликемическими состояниями с потерей сознания, требующими парентерального введения глюкозы или глюкагона, частыми эпизодами (более 6 раз в год) ДКА умеренной степени тяжести или тяжелым кетоацидо-зом с частотой более 1 раза в год.
Резко выраженные функциональные нарушения и характер течения заболевания, приводящие к ограничениям жизнедеятельности: способности к самостоятельному передвижению - ФК3, 4; трудовой деятельности - ФК3, 4; обучению - ФК3, 4; самообслуживанию ФК3, 4; ориентации - ФК3, 4: диабетическая пролиферативная ретинопатия со снижением остроты зрения в единственном или лучше видящем глазу от 0,04-0 (полная слепота); диабетическая нефропатия с ХПН 4-й стадии;
ХБП С5 стадии (рСКФ < 15 мл/ мин/1,73м2); проведение почеч-но-заместительной терапии (программного или перитонеального диализа, трансплантации почки); диабетическая ангиопатия обеих нижних конечностей с ХАН IV степени с развитием гангрены; ХАН IV степени одной нижней конечности в сочетании с культей бедра другой нижней конечности; ампутационные культи (при наличии которых устанавливается I группа инвалидности, согласно перечню анатомических дефектов); непротезированные культи нижних конечностей вследствие пороков и болезней культей или наличия противопоказаний к протезированию.
Стойкие ограничения жизнедеятельности у пациентов с СД в ряде случаев приводят к социальной недостаточности и инвалидности. Основанием для установления одной из ее групп является сочетание уровней взаимосвязанных последствий болезни: нарушение функций органов и систем организма, вызванных болезнью и подтвержденных инструментальными и лабораторными методами исследования, которое приобретает постоянный характер, несмотря на проводимое лечение и реабилитацию; стойкое ограничение одной или нескольких категорий жизнедеятельности, обусловленное функциональными нарушениями и социальной недостаточностью, приведшими к нуждаемости в социальной помощи и защите.
В связи с изложенным один лишь факт наличия сахарного диабета не является основанием для установления инвалидности, как и факт отсутствия группы инвалидности не является показателем полного здоровья пациента. Сахарный диабет во всем мире рассматривается не как заболевание, а как образ жизни. В нашей стране большинство людей с диабетом, имеющих ограничения жизнедеятельности, стремятся
получить статус инвалида. Это справедливо с экспертной точки зрения, однако необходимо шире проводить разъяснительную работу с такими пациентами, показывая им перспективу дальнейшего существования не только в этом статусе, но и в ранге полноценного члена общества. СИ Статья поступила в редакцию 08.07.2014 г.
Summary.
Advances in the diagnosis and treatment of diabetes mellitus (DM) has led to the increased life expectancy of patients with DM and, accordingly, the number of late disabling complications. Disability is one of the components of human existence. For a correct and comprehensive assessment of the effects of the disease, there is this "tool" as medico-social examination. The article describes the main principles of assessment of disabling complications of diabetes. Provides a detailed assessment of violations of the functions of body systems involved in the pathological process. Also the criteria of evaluation are most characteristic of disability: the ability to self-service, self-movement, orientation, employment, training.
See: http://innosfera.by/2015/04/diabetes_ mellitus
Литература
1. Всемирный доклад об инвалидности // Всемирная организация здравоохранения, Всемирный банк, Женева. Электронный ресурс: http://www.who.int/disabilities/world_ героП/2011.
2. Информационно-статистический сборник по медицинской экспертизе и реабилитации в Республике Беларусь: информ.— стат. сб. / РНПЦ МЭ и Р; Сост.: В. Б. Смычек, А. В. Копыток.-Мн., 2009-2012.
3. Пузин С. Н., Балаболкин М. И., Целина М. Э. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при эндокринной патологии.- М., 2003.
4.Национальные рекомендации.Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению // Нефрология. Электронный ресурс: http://journal.nephrolog.ru/ckd.
5. Дедов И. И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ И. И. Дедов [и др.] // Сахарный диабет. 2011, № 3.
6. Методы ранней диагностики и профилактики синдрома диабетической стопы: пособие для врачей / А. Б. Малков [и др.].- Мн., 2013.
7. А. П. Шепелькевич, А. В. Солнцева, О. Б. Салко и др. Особенности оказания диабетологической помощи в Республике Беларусь на современном этапе // ARSmedica. 2013, № 9. С. 7-11.
8. Лаврова Д. И. и др. Основные принципы оценки ограничений жизнедеятельности при эндокринных заболеваниях // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2005, № 2.С. 32-43.
9. О. Ю.Василенко, Ю. А.Смирнова. Методологические основы экспертной оценки инвалидизирующих осложнений сахарного диабета // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2009, № 2. С. 9-12.
Белорусская кардиология: шаг вперед
Учеными Института физиологии НАН Беларуси совместно со специалистами БелМАПО и Республиканским научно-практическим центром «Кардиология» на основе современных диагностических методов исследования клеток миокарда, аорты и кровеносных сосудов сердца установлены ультраструктурные признаки их раннего поражения.
Ими могут быть деформация и фрагментация ядер, изменение размеров и формы митохондрий, их деструкция и лизис, трансформация сократительного аппарата вследствие разобщения и разрушения миофиламентов, наличие остаточных апоптотических телец в межклеточном пространстве миокарда, развитие застойных явлений в сосудах ми-кроциркуляторного русла за счет обструкции капилляров форменными элементами крови, фиброз межмышечной соединительной ткани.
Приведенные данные риями для цитологической диомиопатий и позволяют лечение, направленное на и замедление дальнейшего патологического процесса.
являются крите-диагностики кар-скорректировать предотвращение прогрессирования
Денис МОРОЗ
ф
fotol
