CC BY
21
100%
80%
60%
40%
20%
□ Нормальные значения
□ Средняя степень
■ Выраженная степень
1 группа - юношеский 2 группа - зрелый возраст 3 группа - работающие в период ночную смену
Рис. 4. Показатели значений дневной сонливости у студентов второго курса медицинского вуза
Чрезмерная дневная сонливость и средняя степень сонливости отмечена только в первой и во второй группах - 4 %. В целом большинство опрошенных испытывали сонливость при чтении - 76 %; во второй половине дня - 74 %; в состояниях, не требующих активности, - 60 %.
Библиографический список
1. Актуальные проблемы сомнологии / Медицина сна / Документы: протоколы исследований. - URL: http://www.sleepmed.ru (дата обращения: 10.02.2015).
2. Sleep Science // Электрон. научн. журн. - URL: http://ww. www.sleepscience.com (дата обращения: 15.02.2015).
3. Sleep Medicine // Электрон. научн. журн. - URL: http://ww. www.sleepmedicine.com (дата обращения: 15.02.2015).
4. Нарушения сна и циркадных ритмов / В. М. Дмитренко // Персональный портал семейного врача. - URL: www.dmytrenko.in.ua/Harrison/11_176.html (дата обращения: 20.02.2015).
5. Магомедова, К. А. Возможности регистрации суточного паттерна двигательной активности для оценки нарушений сна у лиц старших возрастных групп в госпитальной практике: автореф. дис. ... канд. мед. наук / К. А. Магомедова. - М., 2014. - 21 с.
6. Лышова, О. В. Скрининговое исследование нарушений сна, дневной сонливости и синдрома апноэ во сне у студентов первого курса медицинского вуза / О. В. Лышова, В. Ф. Лышов, А. Н. Пашков // Медицинские новости. - 2012. - № 3. - С. 1-3.
© Дерюгина И. М., Агеева Е. С., 2015
УДК 616.24 - 002:612.017.1
ОЦЕНКА ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНТНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ КРОВИ И МОКРОТЫ У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ
В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ
Л. В. Дресвянкина1, А. И. Аристов2
'Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН 2Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Целью исследования явилось изучение состояния люцигенин- и люминол-зависимой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов крови и мокроты у больных внебольничной пневмонией тяжёлого течения. Обследовано 40 пациентов в течение двух недель лечения. У больных пневмонией выявлены изменения уровней синтеза как первичных, так и вторичных активных форм кислорода нейтрофилами крови. Нейтрофилы мокроты характеризуются низким уровнем синтеза активных форм кислорода, что связано с истощением метаболических резервов клеток.
Ключевые слова: внебольничная пневмония тяжёлого течения, нейтрофильные гранулоциты, мокрота, хемилюминесценция, активные формы кислорода.
Введение. Внебольничная пневмония тяжёлого течения характеризуется высоким уровнем летальности, а её лечение является сложным и дорогостоящим. Правильно поставленный диагноз - ключевой момент для благоприятного разрешения заболевания. Разработка новых диагностических и прогностических подходов при ведении пациентов с пневмонией позволит повысить эффективность своевременной оценки степени тяжести забо-
левания, качество лечения на основе определения необходимости назначения и продолжительности антибактериальной терапии [1; 2; 3].
При развитии воспалительного процесса нейтрофильные гранулоциты остро реагируют на сигналы о дестабилизации внутренней среды. Они первыми мобилизуются в очаг воспаления, от их фагоцитарной активности во многом зависит эффективность противомикробной защиты организма [4; 5; 6]. Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов характеризует состояние «респираторного взрыва», которое развивается при взаимодействии клеток с объектами фагоцитоза [7; 8]. Исследование особенностей хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов позволит проанализировать механизмы воспалительного процесса, его регуляцию и в дальнейшем разработать методы прогноза характера течения и исхода заболевания.
Целью исследования явилось изучение состояния люцигенин- и люминол-зависимой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов крови и мокроты у больных тяжёлой внебольничной пневмонией в динамике лечения.
Материалы и методы. В исследование были включены 40 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, госпитализированных в пульмонологическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница № 20» г. Красноярска с диагнозом «внебольничная пневмония». Диагноз устанавливался согласно Российским национальным рекомендациям по внебольничной пневмонии (2010), ATS/IDSA (2005, 2007 гг.) [3; 9]. Степень тяжести определялась клинико-лабораторными и инструментальными критериями, а также по шкале CURB-65 и соответствовала МКБ-XII пересмотра [10]. Внебольничная пневмония тяжёлой степени диагностирована у 40 пациентов. Поражение лёгочной ткани при тяжёлой пневмонии в 72 % случаев было представлено вовлечением доли легкого, в 15,5 % - полисегментарным двухсторонним поражением, в 4,7 % - тотальным или субтотальным односторонним поражением лёгких, у 7,8 % - сегментарным поражением лёгочной ткани. Пациенты получали парентеральные формы защищённых аминопенициллинов в сочетании с макролидными антибиотиками внутрь или парентерально. В качестве контроля обследовано 112 здоровых людей аналогичного возрастного диапазона.
В 1-е, 7-е и 14-е сутки госпитализации у больных проводился забор крови и мокроты. Сбор мокроты осуществлялся в стерильный контейнер с предварительным добавлением 5 мкл гепарина. Пациенты были проинструктированы об определённых правилах сбора мокроты [3]. Нейтрофильные гранулоциты выделяли из цельной гепаринизированной крови и мокроты центрифугированием в двойном градиенте плотности фиколл-урографина: р = 1,077 г/см3 - для отделения лимфоцитов; р = 1,119 г/см3 - для выделения нейтрофилов.
Оценку люцигенин- и люминол-зависимой спонтанной и зимозан-индуцированной хемилюминесценции осуществляли в течение 90 минут на 36-канальном хемилюминесцентном анализаторе «CL3606» (Россия) [11]. Определяли следующие характеристики: время выхода на максимум (Tmax), максимальное значение интенсивности (Imax), а также площадь под кривой (S) хемилюминесценции. Усиление хемилюминесценции, индуцированной зимозаном, оценивали отношением площади индуцированной хемилюминесценции к площади спонтанной ^инд./ Sспонт.) и определяли как индекс активации. Все исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2001 г.).
Описание выборки производили с помощью подсчёта медианы и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 м С75 соответственно). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., 2007).
Результаты и обсуждение. У больных пневмонией тяжёлого течения в 1-е сутки госпитализации наблюдается снижение времени выхода на максимум спонтанной люцигенин-зависимой хемилюминесценции нейтро-фильных гранулоцитов (р < 0,001), с 7-х суток лечения данный показатель восстанавливается до контрольного диапазона. Только на 1-е и 7-е сутки лечения у больных повышен максимум интенсивности (р < 0,001 и р = 0,023 соответственно) и площадь под кривой спонтанной хемилюминесценции нейтрофилов (р < 0,001 и р = 0,041 соответственно). При исследовании зимозан-индуцированной люцигенин-зависимой хемилюминесценции нейтрофилов обнаружено, что время выхода на максимум на 7-е сутки лечения превышает таковое в 1-е сутки госпитализации (р = 0,022), но на 14-е сутки лечения вновь возвращается к исходному уровню, соответствующему контрольному диапазону. Максимум интенсивности (р = 0,023) и площадь под кривой индуцированной хемилюминесценции (р = 0,002) повышается только в 1-е сутки лечения, затем данные показатели снижаются до контрольного уровня. Также на 1-е сутки лечения у больных пневмонией тяжёлой степени снижен индекс активации (р = 0,005).
Бактерицидная активность нейтрофилов определяется уровнем синтеза первичных и вторичных активных форм кислорода [11]. Люцигенин окисляется и люминесцирует только под влиянием супероксид-радикала, который синтезируется в системе NADPH-оксидазы и относится к первичным активным формам кислорода. Для оценки суммарного уровня синтеза как первичных, так и вторичных активных форм кислорода мы определяли показатели люминол-зависимой хемилюминесценции.
Изучение люминол-зависимой спонтанной хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов крови у больных пневмонией тяжёлой степени на 7-е и 14-е сутки лечения показало увеличение времени выхода на максимум относительно контрольного уровня (р = 0,018 и р < 0,001 соответственно). При этом длительность выхода на максимум на 14-е сутки лечения значительно превышает уровень, выявляемый при госпитализации пациентов (р = 0,049). В период наблюдения у больных был повышен максимум интенсивности (р < 0,001, р < 0,001 и р < 0,001 соответственно) и площадь под кривой спонтанной люминол-зависимой хемилюминесценции (р < 0,001, р < 0,001 и р < 0,001 соответственно). На 7-е сутки отмечается снижение площади под кривой хемилюминесценции относительно исходного уровня (р = 0,042), а на 14-е сутки выявляется повышение максимума интенсивности относительно уровня (р = 0,042), определяемого на 7-е сутки.
При исследовании зимозан-индуцированной люминол-зависимой хемилюминесценции нейтрофильных гра-нулоцитов обнаружено снижение времени выхода на максимум на 1-е и 14-е сутки лечения относительно контрольного диапазона (р = 0,020 и р < 0,001 соответственно). В период обследования у пациентов повышен максимум интенсивности (р < 0,001, р < 0,001 и р < 0,001 соответственно) и площадь под кривой индуцированной хемилюминесценции (р < 0,001, р < 0,001 и р < 0,001 соответственно) относительно контрольного диапазона. На 14-е сутки лечения максимум интенсивности (р = 0,042) (р = 0,042) и площадь под кривой индуцированной хемилюминесценции (р = 0,044) нейтрофилов у больных пневмонией тяжёлого течения превышают значения, выявленные на 7-е сутки лечения.
В период сравнительного исследования спонтанной и зимозан-индуцированной люцигенин-зависимой хе-милюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов мокроты у больных пневмонией тяжёлого течения статистических различий не выявлено.
У больных пневмонией тяжёлой степени на 14-е сутки лечения снижена площадь спонтанной люминол-зависимой хемилюминесценции гранулоцитов мокроты относительно показателя на 13-е сутки госпитализации (р = 0,043). Анализ зимозан-индуцированного хемилюминесцентного ответа нейтрофилов мокроты на 7-е сутки лечения показал повышение времени выхода на максимум по сравнению с уровнем, определяемым на 1-е сутки терапии (р = 0,015). На 14-е сутки лечения максимум интенсивности (р = 0,041) и индекс активации (р = 0,017) у больных пневмонией оказались меньше значений, выявленных на 1-е сутки госпитализации, а площадь под зимозан-индуцированной кривой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов мокроты ниже, чем на 1-е и 7-е сутки лечения (р = 0,012 и р = 0,037 соответственно).
Оценка результатов хемилюминесцентного анализа позволяет охарактеризовать особенности синтеза активных форм кислорода нейтрофильными гранулоцитами крови и мокроты в динамике лечения. Необходимо подчеркнуть, что генерация активных форм кислорода является важным защитным механизмом, лежащим в основе неспецифического иммунитета. И от степени функциональной реактивности гранулоцитов во многом зависит развитие воспалительного процесса.
При пневмонии тяжёлой степени наблюдается повышение уровня синтеза первичных и вторичных форм кислорода нейтрофильными гранулоцитами, находящимися в состоянии относительного покоя в 13-е - 14-е сутки лечения. При индукции «респираторного взрыва» изначально повышенный уровень синтеза супероксид-радикала уже на 7-е сутки восстанавливается до контрольного диапазона, уровень синтеза вторичных АФК сохраняется повышенным весь период обследования. Сокращение времени выхода на максимум для спонтанной люцигенин-зависимой хемилюминесценции выявляется только в 1-е сутки лечения, тогда как при спонтанной люминол-зависимой на 7-е и 14-е сутки лечения обнаружено замедление времени выхода на максимум. Следовательно, у больных пневмонией тяжёлой степени в процессе лечения происходит восстановление времени активации НАДФН-оксидазы нейтрофилов в состоянии покоя, но при выраженном замедлении времени на активацию ферментов, синтезирующих вторичные АФК. Время выхода на максимум индуцированной люминол-зависимой хемилюминесценции снижено на 1-е и 14-е сутки лечения, что определяется высоким уровнем индуцированной реактивности нейтрофилов в эти периоды. Необходимо отметить, что обследование больных осуществлялось на фоне антибиотикотерапии.
При развитии воспалительного процесса в респираторном тракте наблюдается быстрая миграция клеток иммунной системы из кровотока в лёгочную ткань. Именно в лёгочных капиллярах активированные фагоцитирующие клетки являются первым бастионом для нейтрализации возбудителей пневмонии. Очевидно, что более тяжёлое течение пневмонии связано с недостаточным ответом альвеолярных макрофагов и других фагоцитирующих клеток на патоген.
Полученные результаты хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов мокроты на 14-е сутки лечения показали снижение интенсивности синтеза первичных и вторичных активных форм кислорода, а также низкий уровень индекса активации. Индекс активации характеризует способность метаболической системы нейтрофилов к усиленному синтезу активных форм кислорода при активации [12]. Можно предположить низкую интенсивность метаболической системы нейтрофильных гранулоцитов мокроты, не способной к обес-
печению полноценной функциональной активности клеток, на фоне процесса воспаления, а также влияния антибиотиков. По результатам, характеризующим активность системы НАДФН-оксидазы нейтрофилов мокроты, можно судить об отсутствии реакции на патоген со стороны кислородного метаболизма посредством низкой генерации первичных активных форм кислорода. Следовательно, слабая функциональная активность нейтро-фильных гранулоцитов указывает на истощение компенсаторных возможностей клеток.
Таким образом, у больных пневмонией тяжёлого течения синтез супероксид-радикала нейтрофилами крови нормализуется к концу срока наблюдения, тогда как синтез вторичных АФК остаётся повышенным весь период лечения, причём в конце этого периода скорость наработки вторичных АФК замедляется, что отрицательно влияет на реактивность нейтрофильных гранулоцитов. Наблюдаемое снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток обусловлено как понижением метаболических возможностей клеток, так и действием антибиотиков. Нейтрофильные гранулоциты мокроты характеризуются слабой бактерицидной активностью, что связано с истощением метаболических резервов клеток и понижением уровня воспалительных процессов в лёгких на фоне антибиотикотерапии. Для благоприятного и своевременного разрешения заболевания требуются дополнительные исследования по разработке методов изучения метаболических возможностей и регуляции функциональной активности фагоцитирующих клеток.
Библиографический список
1. Куртасова, Л. М. Метаболические аспекты иммунных нарушений у детей с заболеваниями органов дыхания / Л. М. Куртасова, А. А. Савченко, В. Т. Манчук. - Новосибирск: СО РАМН, 2001. - 108 с.
2. Синопальников, А. И. Тяжёлая внебольничная пневмония / А. И. Синопальников // Эффективная фармакотерапия. - 2014. - № 52. -С. 4-27.
3. Чучалин, А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Р. С. Козлов [и др.]. - М., 2010.
4. Савченко, А. А. Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов и уровни концентрации цитокинов у больных распространенным гнойным перитонитом / А. А. Савченко, Д. Э. Здзитовецкий, А. Г. Борисов [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2013. - № 12 (1-2). - С. 115-119.
5. Ярилин, А. А. Иммунология / А. А. Ярилин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
6. Wright, H. L. Neutrophil function in inflammation and inflammatory diseases / Wright H. L., Moots R. J., Bucknall R. C. [et al.] // Rheumatology (Oxford). - 2010 - № 49 (9). - Р. 1618-1631.
7. Куртасова, Л. М. Метаболические аспекты иммунореабилитации детей с атопическими заболеваниями / Л. М. Куртасова, А. А. Савченко, В. Т. Манчук. - Новосибирск: Наука, 2006. - 222 с.
8. Савченко, А. А. Основы клинической иммунометаболомики / А. А. Савченко, А. Г. Борисов. - Новосибирск: Наука, 2012. - 263 с.
9. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - 171 (4). - С. 388-416.
10. Дворецкий, Л. И. Внебольничная пневмония: диагностика и антибактериальная терапия / Л. И. Дворецкий // Consilium Medicum. -2008. - № 3. - С. 25-30.
11. Коленчукова, О. А. Особенности люминол- и люцигенин-зависимой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов у больных хроническим риносинуситом / О. А. Коленчукова, А. А. Савченко, С. В. Смирнова // Медицинская иммунология. - 2010. - № 12 (4-5). -С. 437-440.
12. Савченко, А. А. Иммунометаболические нарушения при распространенном гнойном перитоните / А. А. Савченко, Д. Э. Здзитовецкий, А. Г. Борисов. - Новосибирск: Наука, 2013. - 142 с.
© Дресвянкина Л. В., Аристов А. И., 2015
УДК 612.017.1 : 616.43
ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО МЕТАБОЛИЗМА ЛИМФОЦИТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ АКТИВНОЙ АКРОМЕГАЛИЕЙ
М. А. Дудина1, И. И. Гвоздев2
'Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России 2Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН
При активной стадии акромегалии происходит разобщение между повышенным окислением субстратов в цикле Кребса и интенсивностью фосфорилирования АДФ, приводящее к пониженному образованию АТФ и недостаточности клеточного дыхания. Установленные изменения внутриклеточного метаболизма лимфоцитов при активной акромегалии, несомненно, соответствуют нарушению функциональной реактивности клеток иммунной системы и могут являться метаболической основой для развития онкологических осложнений акромегалии.
Ключевые слова: акромегалия, лимфоциты, дегидрогеназы, внутриклеточный метаболизм.
Введение. Акромегалия представляет собой тяжёлое нейроэндокринное заболевание, обусловленное длительной нерегулируемой гиперсекрецией гормона роста (СТГ). Ведущей причиной акромегалии является патологическая пролиферация соматотропных клеток аденогипофиза с развитием аденомы [1; 2]. Нерегулируемая гиперсекреция опухолью СТГ, стимулирующего продукцию тканевых гормонов-посредников - инсулинопо-добных ростовых факторов ИФР-1 и ИФР-П, способствует развитию в организме множественных системных и
