CC BY
10
УДК 617.741-004.1-06-089.48 © Коллектив авторов, 2016
И.Я. Баранов1, Н.В. Митрофанова2, И.В. Ширяев1, Н.А. Молодкина1, Л.В. Чиж1 ОЦЕНКА ГИПОТЕНЗИВНОГО ЭФФЕКТА МАЛОИНВАЗИВНОЙ ДВУХЭТАПНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России, г. Санкт-Петербург 2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Цель данной работы заключается в оценке результатов операции субсклерального удаления наружной стенки синуса с последующей лазерной трабекулопунктурой в микрофистулизирующем варианте. Субсклеральное удаление наружной стенки синуса в микрофистулизирующем варианте было выполнено 160 пациентам (208 глаз). В период наблюдения (12 месяцев) у всех пациентов анализировали показатели тонометрии, визометрии и периметрии.
В первые 3 суток после хирургического этапа у 90,6% пациентов внутриглазное давление (ВГД) снизилось в среднем на 25% от исходного (p<0,05). Лазерная трабекулопунктура привела к дополнительному снижению ВГД до 15,8±0,39 мм рт.ст. (p<0,05). Через год после лазерно-хирургического лечения гипотензивный эффект без дополнительной гипотензивной терапии сохранился у 81,25% пациентов (p<0,05). У большинства пациентов было отмечено улучшение функциональных показателей.
Таким образом, субсклеральное удаление наружной стенки синуса в микрофистулизирующем варианте с последующей лазерной трабекулопунктурой обеспечивает необходимый и продолжительный гипотензивный эффект, является технически простой, безопасной и высоко эффективной операцией, а запланированная двухэтапность операции дает возможность плавно снижать ВГД, что положительно влияет на состояние зрительного нерва и сохранность зрительных функций у больного глаукомой.
Ключевые слова: комбинированное лазерно-хирургическое лечение, открытоугольная глаукома.
I.Ya. Baranov, N.V. Mitrofanova, I.V. Shiryaev, N.A. Molodkina, L.V. Tchizh TWO-STAGED COMBINED SURGICAL METHOD OF TREATMENT OF OPEN-ANGLE GLAUCOMA. ANTIHYPERTENSIVE EFFICACY
The purpose of the study is to evaluate the efficacy of external layer of Schlemm's canal subscleral removing with subsequent laser trabeculopuncture in micro-invasive of patients with open-angle glaucoma. 160 patients (208 eyes) have treated by the microinvasive surgery technique. All patients pre- and postoperatively underwent the following measurements: visual acuity, perimetry, and tonometry.
During first 3 days after sinusotomy the IOP decreased in 25% comparing with preoperative level (90,6% of patients). After laser trabeculopuncture pressure the IOP decreased to 15,8±0,39 mm Hg in the main group (p<0,05). Hypotensive effect after combined laser-surgical treatment was revealed in 81,25% in the main group after 12 months postoperatively (p<0,05). Most patients noted the improvement of functional parameters.
Thus, external layer of Schlemm's canal subscleral removing with subsequent laser trabeculopuncture in micro-invasive technique provides sufficient and long-lasting hypotensive effect. This procedure is a safe, technically simple, but highly effective method. Two-staged surgery gradually decreases IOP and prevents the reduction of visual functions.
Key words: combined laser-surgical treatment, open-angle glaucoma.
Выбор хирургического лечения откры-тоугольной глаукомы до сих пор является одной из самых актуальных проблем в офтальмологии. Десятки лет ведется поиск оптимальной операции, которая бы безопасно и эффективно стабилизировала внутриглазное давление, приостановила глаукомный процесс и предотвратила слепоту. Хирургия при откры-тоугольной глаукоме направлена на устранение интрасклеральной и трабекулярной ретенций, являющихся причиной подъема внутриглазного давления до критических значений. Однако определить до или в ходе операции, на каком уровне преобладает ретенция у конкретного пациента, практически невозможно [1-4].
М.М. Краснов в 1962 году разработал и внедрил в клиническую практику синусотомию, которая устраняла ретенцию на интрасклераль-ном уровне [5,6]. Трабекулярную ретенцию можно устранить с помощью лазерной трабеку-лопунктуры, которая обеспечивает гипотензив-
ный эффект у 70% пациентов с трабекулярной формой ретенции [9-11]. Сочетание синусото-мии и лазерной трабекулопунктуры способно поэтапно устранить как интрасклеральный, так и трабекулярный тип ретенции.
В 1985 году И.Я. Баранов предложил лазерно-хирургический подход в лечении от-крытоугольной глаукомы. Первым этапом выполнялась операция субсклерального удаления стенки шлеммова канала с задней трепанацией склеры. Спустя 7 дней проводился второй этап - лазерная трабекулопунктура. Такой подход позволил эффективно воздействовать на все уровни ретенции без вскрытия глазного яблока и обеспечивал хороший гипотензивный эффект [12,13].
В 2006 году методика была усовершенствована и в 2011 году запатентована [14,15]. Более щадящий вариант операции - субсклеральное удаление наружной стенки синуса в микрофистулизирующем варианте с последу-
ющей лазерной трабекулопунктурой - имел следующие отличия от базового варианта операции: выполнение манипуляции в верхней половине глазного яблока, уменьшение размеров склерального лоскута (в базовом варианте 4*6 мм) и иссекаемой части наружной стенки шлеммова канала до 2 мм, обеспечение точной гониоскопической локализации зоны вмешательства, изменение сроков лазерного лечения, использование лазерной установки «Visulas YAG III» (Carl Zeiss, Germany) (в базовом варианте «Ятаган-1, Россия»).
Цель исследования - оценить гипотензивную эффективность субсклерального удаления наружной стенки синуса с последующей лазерной трабекулопунктурой в микро-фистулизирующем варианте.
Материал и методы
Материалом исследования послужили наблюдения над 160 пациентами (208 глаз), которым было проведено лечение по вышеописанной технологии. Критериями включения были наличие неоперированной ранее первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) I - III стадий заболевания с уровнем ВГД b-c, наличие открытого и достаточно широкого угла передней камеры. У 16 из 160 пациентов была диагностирована глаукома псевдонормального давления: 4 глаза - с II и 3 глаза с III стадией заболевания. 30% пациентов использовали один гипотензивный препарат преимущественно из группы ß-блокаторов, 70% - два и более (комбинация ß-блокатора и ингибитора карбоангид-разы или простагландина). Средний уровень ВГД (M±m) 27,07±0,67 мм рт.ст. (при измерении по Маклакову, грузиками массой 10 г).
Методы обследования включали в себя визо-, пери-, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмо- и гонио-скопию как до операции, так и после в течение всего выбранного срока наблюдения. Для учета динамики данных кинетической периметрии рассчитывалась ее суммарная величина по 12 меридианам.
Техника выполнения субсклерального удаления наружной стенки синуса в микрофи-стулизирующем варианте с последующей лазерной трабекулопунктурой. Разрез конъюнктивы длиной 5 - 6 мм выполняли параллельно лимбу, отступя от него на 6-7 мм. Выкраивали поверхностный склеральный лоскут размером 2*2 мм глубиной на 1/3 склеры основанием к лимбу. Из глубоких слоев склеры с помощью специально разработанного для этого зонда иссекалась наружная стенка шлеммова канала размером 1*2 мм. Степень фильтрации камерной влаги через трабекулу оценивали по
субъективной шкале: отсутствует - 0, слабая -1, умеренная - 2, выраженная - 3. Контроль за сохранностью внутренней стенки шлеммова канала осуществляли с помощью флюоресце-иновой пробы без компрессии и с компрессией роговицы. Поверхностный склеральный лоскут подшивали к склере нейлоновой нитью черного цвета 10/0 одним узловым швом, а его узелок продергивали с таким расчетом, чтобы впоследствии он был отчетливо виден гониоскопически над трабекулой. Этот узелок служит меткой-ориентиром для лазерного хирурга при выполнении лазерного этапа операции. Кроме этого черный шовный материал, прилежащий вплотную к трабекуле, увеличивает поглощение лазерной энергии и, возможно, снижает вероятность рубцевания ин-трасклеральной полости. Вторым этапом на 14-21-й день после операции выполнялась лазерная трабекулопунктура. Наличие просвечивающего через сохраненные слои трабе-кулы узелка из черного шовного материала обеспечивает проведение трабекулопунктуры точно в зоне хирургического вмешательства.
При необходимости некоторым пациентам после хирургического этапа при повышении внутриглазного давления назначалась гипотензивная терапия до проведения лазерного этапа операции. Препаратом выбора стал селективный альфа 2-адреномиметик.
Полученные данные были обработаны в программе «MS Office «Excel» 2013».
Результаты и обсуждение
Хирургический этап у пациентов прошел без осложнений. Послеоперационный период характеризовался практически ареак-тивным течением и протекал без особенностей. Начиная с первого дня после операции все пациенты получали только инстилляции антибиотика и кортикостероида.
В первые 3 суток после операции у большинства пациентов (90,6%) отмечено достоверное снижение ВГД до 18,2±0,51 -21,8±0,62 мм рт.ст. Только у 2 пациентов со II стадией и у 4 пациентов с III стадией глаукомы ВГД на 3-и сутки было в пределах 27,57±0,5 мм рт.ст.
На 7-14-е сутки у большинства пациентов отмечена тенденция к повышению ВГД до 23,54±0,78 мм рт. ст. (у 31 пациента ВГД достигало 26-36 мм рт.ст.). Для профилактики возможных осложнений в ходе лазерного этапа операции таким пациентам проводилась гипотензивная терапия (назначался селективный альфа 2-адреномиметик).
Лазерная трабекулопунктура на большинстве глаз была проведена на 14-21-й день
после операции. Средний показатель ВГД к этому моменту составлял 23,3±0,5 мм рт.ст. ^<0,05). На следующий день после выполнения трабекулопунктуры ВГД у пациентов составило 15,8±0,39 мм рт.ст. (р>0,05). Реактивного подъема офтальмотонуса после трабеку-лопунктуры не наблюдалось ни в одном случае. Это, вероятно, обусловлено тем, что вновь созданные пути оттока камерной влаги с успехом справлялись с ее реактивной гиперпродукцией [5]. Снижение уровня офтальмо-тонуса происходило плавно, без резких перепадов. В ходе выполнения второго этапа у пациентов осложнений не наблюдалось.
После лазерной трабекулопунктуры в течение первых 8 суток на 12 глазах наступила блокада трабекулярной фистулы корнем радужки, что было связано с особенностями строения угла передней камеры у данных пациентов (клювовидный угол). Своевременная лазерная гониопластика в сочетании с лазерной иридэктомией позволила полностью восстановить нормальный ток жидкости по вновь созданным путям оттока и нормализовать ВГД.
Офтальмоскопически определяемая ци-лиохориоидальная отслойка (ЦХО), которая прилегла на фоне консервативного лечения была выявлена в 8 (4%) случаях. Столь невысокий показатель встречаемости ЦХО был достигнут в результате применения в качестве гипотензивного препарата при повышении ВГД (после хирургического этапа, но до лазерного вмешательства) селективного альфа-2-адреномиметика, гипотензивное действие которого обеспечивается за счет снижения образования и повышения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному тракту. Применяемые ранее с гипотензивной целью бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидра-зы, фармакологическое действие которых основано на снижении ВГД за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости в цили-арном теле, после лазерного вмешательства чаще вызывали ЦХО.
Таким образом, после выполнения хирургического этапа операции в микрофистули-зирующем варианте достигнуто снижение оф-тальмотонуса в среднем на 5,7±0,5 мм рт.ст. от исходного и еще дополнительно на 5,6±0,43 мм рт.ст. после лазерной трабекулопунктуры, что в сумме составило 11,3 мм рт.ст., или 42%, от среднего исходного показателя.
Через 12 месяцев после комбинированного вмешательства у большинства пациентов ВГД оставалось нормальным на уровне 18,76±0,23 мм рт.ст., в 7 случаях поддержива-
лось гипотензивными препаратами ф-блокаторами и ингибиторами карбангидразы). На оставшихся 5 глазах в этой группе уровень офтальмотонуса достигал 24-26 мм рт.ст., несмотря на получаемую гипотензивную терапию в максимальном режиме. Стабильное снижение ВГД удалось получить после повторной лазерной трабекулопунктуры - 3 глаза и транскорнеальной активизации зоны выполненной операции - 2 глаза [17].
Спустя 12 месяцев после комбинированного лазерно-хирургического лечения достаточный гипотензивный эффект (не менее 7-8 мм рт.ст.) без дополнительной гипотензивной терапии достигнут в 81,25% случаев (Р<0,05).
Среднее суммарное значение поля зрения до операции у пациентов составило 341,6±17,7°, причем в 8 случаях оно было эксцентричным. В послеоперационном периоде также оценивали частоту возникновения таких осложнений как цилиохориоидальная отслойка и блокада зоны операции корнем радужки.
Острота зрения с коррекцией равнялась 0,42±0,04, в конце срока наблюдения она была равна в среднем 0,58±0,04. Некоторое повышение остроты зрения можно считать достоверным, так как медиана данного показателя до операции равнялась 0,5, а к концу исследуемого срока - 0,6.
В первые 3 месяца после операции суммарное поле зрения по сравнению с исходными данными не изменилось или даже расширилось у более 2/3 обследованных пациентов. Через 6-12 месяцев у половины пациентов эти показатели увеличились на 20,04±5,35°. На 4 глазах было отмечено снижение показателя суммарной периметрии, а на 6 глазах этот показатель не изменился.
Выводы
1. Субсклеральное удаление стенки синуса в микрофистулизирующем варианте с последующей лазерной трабекулопунктурой обеспечивает необходимый и продолжительный гипотензивный эффект.
2. Запланированная двухэтапность предложенной операции дает возможность плавно снижать ВГД, что положительно влияет на состояние зрительного нерва и сохранность зрительных функций у больного глаукомой.
3. Микрофистулизирующая операция субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала технически проста, безопасна и высоко эффективна.
Сведения об авторах статьи:
Баранов Иван Яковлевич - к.м.н., зав.1-м офтальмологическим отделением СПб филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Адрес: 192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, 21. Митрофанова Наталья Васильевна - врач-офтальмолог офтальмологической клиники Медико-профилактического центра СЗГМУ имени И.И. Мечникова. Адрес: 192277, Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82.
Ширяев Игорь Валерьевич - врач-офтальмолог 1-го офтальмологического отделения СПб филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Адрес: 192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, 21. Молодкина Нина Анатольевна - врач-офтальмолог лазерного отделения СПб филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Адрес: 192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, 21 Чиж Леонид Витальевич - к.м.н., врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения СПб филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Адрес: 192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, 21.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ashton, N. Anatomy and pathology of the drainage channels / N. Ashton // Glaucoma. Symposium. - Blackwell, Oxford, 1955. - Р. 13-22.
2. Duke-Elder, S. System of ophthalmology. Vol.11. Deseases of the lens and vitreous; glaucoma and hypotony / S. Duke-Elder // London. - 1969. - Section 37. - Chapter 77. - P. 392-560.
3. Нестеров, А.П. Состояние шлеммова канала при различных уровнях внутриглазного давления/ А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, В.Г. Брикман // Вестник офтальмологии. - 1978. - № 6. - С. 6-8.
4. Шмырева, В.Ф. Новый клинический способ диагностики локализации и степени выраженности поражения структур дренажной зоны при первичной глаукоме / В.Ф. Шмырева, Г.Г. Зиангирова, Н.В. Фридман // Вестник офтальмологии. - 1988. - N° 2. - С. 6-9.
5. Краснов, М.М. Синусотомия при глаукоме / М.М. Краснов // Вестник офтальмологии. - 1964. - № 2. - С. 37-41.
6. Grant W.M. Futher studies on facility of flow through the trabecular meshwork / W.M. Grant // AMA. Arch. Ophthalmol.1958. - Vol. 60 (4). - P. 523-533.
7. Алексеев, Б.Н. Тактика оперативной диагностики и патогенетически ориентированной микрохирургии открытоугольной глаукомы / Б.Н. Алексеев // Вестник офтальмологии. - 1974. - № 2. - С. 26-30.
8. Алексеев, Б.Н. Микрохирургия внутренней стенки шлеммова канала при открытоугольной глаукоме / Б.Н. Алексеев // Вестник офтальмологии. - 1978. - № 4. - С. 14-21.
9. Акопян, В.С. Лазерные методы лечения первичной глаукомы / В.С. Акопян // Вестник офтальмологии. - 1982. - № 6. - С. 19-24.
10. Краснов, М.М. Лазеропунктура угла передней камеры / М.М. Краснов // Вестник офтальмологии. - 1972. - № 3. - С. 26-27.
11. Акопян, В.С. Лазерная трабекулопунктура с заполнением шлеммова канала кровью / В.С. Акопян, Т.И. Каретникова // Вестник офтальмологии. - 1977. - № 2. - С. 15-16.
12. Баранов, И.Я. Субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала в сочетании с последующей лазерной трабекуло-пунктурой в лечении открытоугольной глаукомы / И.Я. Баранов, О.А. Джалиашвили, Л.М. Константинова // Вестник офтальмологии. - 1992. - № 3. - С. 3-5.
13. Баранов, И.Я., Джалиашвили, О.А.// Авторское свидетельство на изобретение № 1277455 от 15.04.1985 г.
14. Баранов, И.Я., Чиж, Л.В., Митрофанова, Н.В. //Патент на изобретение № 2520820 от 27.06.2014 г.
15. Баранов, И.Я. Сравнительная оценка результатов субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии / И.Я. Баранов, Л.В. Чиж, Н.В. Митрофанова // Практическая медицина. - 2012. - № 59(1). - С. 171-174.
УДК 617.7-007.681-021.5:576.316.23 © А.Ю. Брежнев, 2016
А.Ю. Брежнев
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА ФЕРМЕНТА БИОТРАНСФОРМАЦИИ КСЕНОБИОТИКОВ CYP1A1 У БОЛЬНЫХ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОЙ
ГЛАУКОМОЙ
ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск
Целью работы явилось изучение взаимосвязи полиморфизма гена фермента биотрансформации ксенобиотиков CYP1A1 с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ). Выявлены существенные различия в частотах генотипов и аллелей изучаемого полиморфизма между группами офтальмологически здоровых лиц и больных ПЭГ. Доля гетерозигот и гомозигот по мутантному аллелю в основной группе статистически значимо превышала аналогичный показатель в контрольной группе. Частота VAL-аллеля у пациентов с ПЭГ более чем в 2 раза превышала таковую в группе здоровых доноров (p=0,00119). Показатель отношения шансов, отражающий степень риска развития ПЭГ для носителей VAL-аллеля составил 2,58 (CI=1,429-4,658). Частота VAL-аллеля гена CYP1A1 в контрольной группе составила 0,05, что сопоставимо с результатами аналогичных исследований популяции европейской территории России. Отмечается тенденция к увеличению частоты VAL-аллеля у пациентов с более ранним началом заболевания, не достигающему, впрочем, статистической значимости (p>0,05). Таким образом, полиморфизм гена CYP1A1 у больных ПЭГ характеризуется более высокой частотой VAL-аллеля по сравнению с контрольной группой. Полученные данные могут свидетельствовать о вовлеченности генов системы биотрансформации ксенобиотиков в этиопатогенез ПЭГ.
Ключевые слова: глаукома, псевдоэксфолиативный синдром, гены ферментов биотрансформации ксенобиотиков, полиморфизм.
A.Yu. Brezhnev
POLYMORPHISM OF GENE FOR XENOBIOTIC-METABOLIZING ENZYMES CYP1A1 IN PATIENTS WITH PSEUDOEXFOLIATIVE GLAUCOMA
The aim of the study is to determine the association of polymorphism of gene for xenobiotic-metabolizing enzymes CYP1A1 with pseudoexfoliative glaucoma. Significant differences in the frequencies of genotypes and alleles of the studied polymorphism
