CC BY
23
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XIV, № 1, 2018
Материалы и методы. Данные 240 пациентов с ЭТ (критерии ВОЗ 2008 г.). Оценивались показатели гемограммы, результаты молеку-лярно-генетических методов: полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) для определения JAK2V617F, ПЦР-ПДРФ (выявление мутаций MPL) и прямого секвениро-вания (выявление CALR). Регистрировались тромботические и/или геморрагические осложнения (артериальные/венозные тромбозы, острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и кровотечения). Произведен анализ общей выживаемости (ОВ) у пациентов с наличием/отсутствием осложнений. Выполнен анализ и последующая статистическая обработка полученных данных.
Результаты. Среди 240 пациентов: 183 (76,3 %) — без осложнений (БО), у 57 (23,7 %) осложнения: 49/57 (85,9%) — артериальные/венозные тромбозы, ОНМК и ОИМ (тромбозы+); 11/57 (19,3%) — кровотечения (геморрагии+). Тромботические осложнения в JAK2+ — 50/182 (27,4%), ТН —8/26 (30,7%), CALR1+ — 2/11 (18,2%); в CALR2+ и MPL+ не отмечено тромбозов ^ < 0,001). Выявлено наличие статистически значимых различий по уровню тромбоцитов между тромбозы+ и геморрагии+ (р = 0,003), раз-
личий по уровню гемоглобина и лейкоцитов не отмечено (р = 0,75 и р = 0,47). Пациенты старше 60 лет — более половины в БО (51 %) и тромбозы+ (59%), в геморрагии+ — 36% (р < 0,001). По наличию сердечно-сосудистых факторов риска (БО - 24 %, тромбозы+ — 69 % и геморрагии+ — 36%) (р< 0,001). Различий по гипертромбоцитозу более 1000х109/л и лейкоцитозу более 11х109/л не получено (р = 0,85 и р = 0,72 соответственно). При анализе ОВ не выявлено статистически значимых различий между подгруппами с/без осложнений (р = 0,21).
Выводы. Мутация JAK2V617F ассоциирована с увеличением риска и частоты тромбозов. Статусы CALR1+ и CALR2+ — наиболее благоприятные с позиции риска развития тром-ботических осложнений; частота тромботи-ческих осложнений у таких пациентов была статистически значимо ниже в сравнении с пациентами других групп (р = 0,01). Вместе с тем, при CALR+, вне зависимости от типа мутации, частота возникновения геморрагических осложнений достоверно выше (р = 0,01) в сравнении с носительством иных мутаций. Влияние носительства мутации MPL и ТН-статуса требуют проведения дальнейших исследований.
Карпич С. А., Шмелева В. М., Головина О. Г., Капустин С. И., Смирнова О. А., Папаян Л. П.
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург
ОЦЕНКА ГЕНЕРАЦИИ ТРОМБИНА У ЛИЦ С НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТРОМБОФИЛИЕЙ
Введение. К числу безусловных наследственных детерминант тромбофилии относятся мутации в генах факторов II ^20210А) и V ^1691А). Однако вопрос о необходимости и продолжительности первичной и вторичной профилактики венозного тромбоэм-болизма (ВТЭ) у носителей наследственной тромбофилии остается дискутабельным. Рекомендаций по продолжительности антикоа-гулянтной терапии после перенесенного ВТЭ у пациентов с наследственной тромбофилией в настоящее время не существует.
В последнее время нарастает интерес к интегральному тесту — тесту генерации тромбина (ТГТ), который позволяет оценить
динамику генерации тромбина, что дает возможность эффективно выявлять признаки гиперкоагуляции.
Цель. Оценить изменения показателей ТГТ у асимптомных носителей и у пациентов носителей мутаций в генах фактора V ^1691А) и/или протромбина ^20210А) после антикоагулянтной терапии, проводимой в связи с ВТЭ.
Материалы и методы. Обследовано 34 пациента — носителя мутации в генах FV G1691A и/или Р11 G20210A (15 мужчин, 19 женщин, возраст 24-67 лет, Ме возраста — 37 лет), с эпизодом ВТЭ в анамнезе. Все пациенты проходили курс антикоагулянтной те-
Всероссийская научно-практическая конференция «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ ГЕМОСТАЗА»
Санкт-Петербург 22-23 марта 2018 г.
рапии, который к моменту обследования был завершен. Кроме того, было обследовано 25 асимптомных носителей мутации FV G1691A или/и FII G20210A, которые являлись родственниками первой линии пациентов с проявлениями ВТЭ (11 мужчин и 14 женщин, возраст 19-67, Ме возраста — 30 лет). Контрольную группу составили 34 здоровых человека.
Постановка ТГТ выполнялась по методике H. Hemker в бедной тромбоцитами плазме с использованием реактива «PPP Reagent+/-TM». В тромбинограмме оценивали следующие показатели: PT (Peak thrombin — максимальное количество тромбина, образующегося в образце), ETP (endogenous thrombin potential — эндогенный тромбиновый потенциал) и V (скорость образования тромбина). По проценту падения ЕТР и РТ после добавления в реакционную смесь тромбомодулина (ТМ) оценивали эффективность работы системы протеина С. Для анализа полученных данных определяли значение медианы (Ме) и 95 % доверительный интервал (ДИ). Статистический анализ результатов выполняли с помощью непараметрических методов (программное обеспечение STATISTICA 6.1.). Оценку достоверности различий между двумя независимыми выборками проводили с использованием критерия Манна-Уитни, различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Результаты. Анализ полученных данных показал, что как асимтомные носители наследственной тромбофилии, так и пациенты с мутациями в генах факторов II и V и с эпизодом ВТЭ в анамнезе после окончания анти-коагулянтной терапии обладают протром-ботическим статусом. Так, значения ЕТР у асимптомных носителей и у пациентов после завершения антикоагулянтной терапии достоверно превышали соответствующие значения в контрольной группе и составляли (Ме, 95% ДИ): 2132,5, 946,5-2703,5 и 1811,5,
1126.5-3209,0 соответственно, против 1642,3,
1221.6-2137,0, р<0,05. Показатель РТ в контрольной группе (Ме, 95 % ДИ: 285,8, 205,0345,2) были значимо ниже, чем у носителей наследственной тромбофилии (Ме, 95 % ДИ: 372,9, 189,5-517,6 и 367,4, 178,0-561,6 у асим-
птомных носителей и пациентов, прошедших курс антикоагулянтной терапии соответственно). Такие же особенности характерны для показателя V, значения которого составили (Ме, 95% ДИ): 95,4, 48,9-128,4 против 136,2, 26,3-249,5 и 146,5, 41,2-244,3 в контрольной группе, у асимптомных носителей наследственной тромбофилии и пациентов, закончивших курс антикоагулянтной терапии, соответственно. Все перечисленные количественные показатели, характеризующие процесс генерации тромбина у носителей наследственной тромбофилии превышали контрольные значения. В то же время между показателями ЕТР, РТ и V асимптомных носителей и пациентов, прошедших курс антикоа-гулянтной терапии различий не обнаружено. Эффективность работы системы протеина С у носителей наследственной тромбофилии, как и следовало ожидать, значительно отличается от группы здоровых людей. Процент падения ЕТР после добавления ТМ составил (Ме, 95% ДИ): 52,9, 38,7-67,5 в контрольной группе и 37,5, 17,0-60,0 (р<0,05) и 29,0, 6,072,0 (р < 0,05) у асимптомных носителей и пациентов, закончивших терапию соответственно. Процент падения РТ после добавления ТМ составил (Ме, 95 % ДИ): 42,1, 28,0-57,2 в контрольной группе и 28,0, 9,0-47,0 (р < 0,05) и 18,0, 0,3-53,0 (р < 0,05) у асимптомных носителей и пациентов, закончивших терапию соответственно. Значимая разница по данному показателю отмечена как между здоровыми людьми и носителями наследственной тром-бофилии, так и между теми, кто прошел ан-тикоагулянтную терапию, и асимптомными носителями, у которых работа системы протеина С оказалась эффективнее.
Заключение. Люди с наследственной тромбофилией, как асимптомные носители, так и пациенты после антикоагулянтной терапии, связанной с эпизодом ВТЭ, имеют протромботический статус. Недостаточность действия системы протеина С более выражена у пациентов с эпизодом ВТЭ в анамнезе. ТГТ является перспективным методом в плане создания индивидуального профиля риска для таких пациентов.
