CC BY
23
УДК 616.72-002-007.248-07
Журавлева М.О.
Оренбургская государственная медицинская академия Е-mail: [email protected]
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМ
Целью исследования явилась оценка функциональной способности больных РеА с помощью вопросников BASDAI, DFI и шкалы LEFS.
Обследовано 35 больных РеА среднего возраста 42±2,03 года, преимущественно острого течения. Анкетирование проводилось до и через 1 и 3 месяца после лечения. Отмечены корреляционные связи более выраженные с клиническими показателями активности, чем с лабораторными. Наиболее валидными у больных с РеА оказались BASDAI и LEFS. Опросники могут применяться для динамической оценки функциональных нарушений у пациентов с РеА в амбулаторной клинической практике.
Ключевые слова: реактивный артрит, функциональная активность, BASDAI, DFI, LEFS.
Реактивный артрит - воспалительное негнойное заболевание суставов, развивающееся вследствие иммунных нарушений, после острой кишечной или урогенитальной инфекции. Заболевание развивается преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27) и относится к группе серонегативных спондилоартритов [1]. В последнее время увеличилась частота возникновения реактивных артритов (РеА), которая составляют 10-41% всех ревматических болезней [2]. Трудности диагностики РеА связаны с отсутствием единых общепринятых диагностических критериев, а также с широкой распространенностью клинически стертых форм заболевания, когда одни его симптомы отсутствуют, а другие слабо выражены [3,4]. Заболевание поражает лиц трудоспособного возраста и приводит к выраженным функциональным нарушениям, психологическим проблемам и социальным ограничениям, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. В связи с этим становится очевидной необходимость внедрения в клиническую практику надежного инструмента оценки активности заболевания, позволяющего объективизировать ощущения пациента и выразить их количественно. С этой целью активно используются индексы и вопросники, заполняемые пациентом. Общепринятыми шкалами оценки активности ан-килозирующего спондилоартрита являются BASDAI и DFI [5,6]. Для РеА не существует таких опросников. Индексы BASDAI и DFI, по-видимому, могут быть применимы и к другим спондилоар-тропатиям в виду сходства ряда симптомов в клинической картине заболевания.
Шкала BASDAI (The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) включает 6 вопросов, позволяющих оценить: 1) выраженность испытываемого ощущения слабости/утомляемости; 2) боль в спине, шее и тазобедренных суставах; 3) боль в суставах, помимо шеи, спины и тазобед-
ренных суставов; 4) локальный дискомфорт и болезненность (отражает выраженность энтезопатий); 5) выраженность и 6) продолжительность утренней скованности. При ответе на каждый вопрос необходимо сделать отметку на 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ), на которой 0 соответствует отсутствию симптома, а 10-максималь-ной его выраженности (для последнего вопроса 0 означает отсутствие скованности, а 10- ее продолжительность 2 ч и более). При подсчете результата сначала вычисляют среднее значение для пунктов 5 и 6, а затем среднее между этим результатом и остальными четырьмя пунктами. Таким образом, итоговое значение шкалы выражается числом, лежащим в диапазоне от 0 до 10. Активность анкилози-рующего спондилоартрита считают высокой, если индекс BASDAI составляет более 4 [3,6].
Шкала DFI [5,6] включает 20 вопросов: «можете ли вы...» выполнять те или иные действия, для каждого из них дается 3 варианта ответа. При обработке результатов ответ «да, без труда» соответствует 0 баллов, «да, но с трудом» - 1 баллу, «нет» - 2 баллам. Таким образом, окончательный результат может составлять от 0 до 40 баллов.
Кроме одностороннего сакроилеита при РеА поражаются суставы нижних конечностей. Поэтому нами также была использована Функциональная Шкала для Нижней Конечности (Lower Extremity Functional Scale, или LEFS), которая широко используется за рубежом [7]. LEFS состоит из 20 утверждений, оцениваемых по четырех бальной системе от «нет трудностей» (4 балла) до «выраженные трудности или невозможность выполнения» (0 баллов). Подсчет проводится суммированием баллов по всем пунктам (максимальное число баллов равно 80, минимальное - 0).
Целью исследования явилась оценка функциональной способности больных РеА с помощью вопросников BASDAI, DFI и шкалы LEFS.
Материал и методы
В исследование было включено 35 больных (9 мужчин и 26 женщин; средний возраст которых составил 42±2,03 года) с диагнозом РеА согласно критериям, принятым на III Международном совещании по РеА в Берлине в 1996г. У всех больных был уроген-ный РеА, чаще хламидийной этиологии. Преобладал олиго- (54,3%), реже отмечался моно- (31,4%) и полиартрит (14,3%). Воспалительный процесс чаще был в суставах ног: голеностопном и коленном. У всех больных РеА имелись энтезит и признаки синовита и пе-риартрита. Преобладала I-II степень активности, ФНС II. Острое течение заболевания наблюдалось у 60%, подострое -у 20%, хроническое -у 20%.
При объективном исследовании определяли симптомы Кушелевского, Макарова, число болезненных (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС). Из лабораторных показателей принимали во внимание значения СОЭ, уровни С-реактивного белка (С-РБ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Оценивали и клинические признаки активности заболевания, такие как время утренней скованности, выраженность болевого синдрома и оценка общего состояния пациентом по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Анкетирование проводилось до и через один и три месяца после проведенного лечения. Всем больным назначалась этиотропная (антибактериальная) терапия и нестероидные противовоспалительные средства (найз по 100 мг 2 раза в сутки). Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Excel 5,0 и Statistica 6,0.
Результаты и обсуждение
При обращении за медицинской помощью в поликлинику больные РеА заполняли вопросники BASDAI, DFI и LEFS за 3-4 минуты. Средние, минимальные и максимальные значения данных индексов приведены в таблице №1.
Как видно из таблицы среднее значение шкал BASDAI и LEFS соответствуют высокой функциональной активности заболевания. При оценке средних показателей шкалы DFI изменения функционального состояния менее выражены.
Для оценки валидности опросников были выбраны наиболее значимые клинико-лабораторные и функциональные показатели: длительность утренней скованности, число болезненных и воспаленных суставов, уровни ЦИК, СОЭ, С-РБ, показатель активности DAS28, ВАШ боли и оценка состояния здоровья пациентом (СЗП) по ВАШ, HAQ, функциональная недостаточность суставов (ФНС).
Наличие корреляционных связей исследуемых индексов с лабораторными показателями активности РеА отражены в таблице №2.
Не выявлены значимые корреляционные связи вопросников DFI и ЕЕЕ8 с показателями воспалительной активности РеА. Умеренные взаимосвязи BASDAI отмечены с активностью по DAS28 (г=0,41), С-РБ (г=0,33) и лейкоцитозом (г=-0,36). Наличие умеренных корреляционных связей BASDAI достоверно выявлено со всеми клинико-функциональными показателями при РеА: длительностью утренней скованности (г=0,52), числом болезненных (г=0,34) и воспаленных (г=0,37) суставов, ВАШ боли (г=0,59) и СЗП (г=0,66), НАО, (г=0,53), функциональной недостаточностью суставов (г=0,40).
У опросника ЕЕЕ8 отмечалась статистически значимая обратная корреляционная зависимость со всеми клиническими признаками функциональной активности РеА, исключая ЧБС (таблица 3). Слабые корреляционные связи также отмечались у DFI с длительностью утренней скованности, ЧБС, умеренные с ФНС, СЗП, ВАШ боли, НАЦ.
Кроме того, показатели вопросника BASDAI сильно коррелировали со значениями вопросника ЕЕЕ8 (г=-0,71, р<0,001) и умеренно с DFI
Таблица 1. Значения индексов функциональной активности у больных РеА
Индексы м±а Min-Max
BASDAI 5,69±0,31 1,11-9,06
DFI 13,71±1,14 0-29
LEFS 39,17±3,15 5-79
Таблица 2. Корреляционная связь (г) значений BASDAI, DFI, ЬЕЕ8 с лабораторными показателями активности РеА (р<0,05)
Вопросник СОЭ, мм/ч С-РБ, мг/л ЦИК, ед. опт. пл. Лейкоциты 10 9/л DAS 28
BASDAI 0,21 0,33 0,02 -0,36 0,41
DFI 0,26 0,28 -0,10 -0,26 0,25
LEFS -0,11 -0,27 -0,21 0,02 -0,29
Таблица 3. Связь клинических показателей функциональной активности со значениями BASDAI, DFI и LEFS у больных с РеА
Показатель Коэффициент корреляции (г), p<0,01
BASDAI DFI LEFS
ФНС 0,40 0,52 -0,55
Длительность утренней скованности 0,52 0,28 -0,51
ЧБС 0,34 0,24 0,08
ЧПС 0,37 0,02 -0,31
СЗП 0,66 0,44 -0,67
ВАШ боли 0,59 0,50 -0,65
HAQ 0,53 0,62 -0,80
Проблемы экологии Южного Урала
Таблица 4. Оценка чувствительности опросников BASDAI, DFI и LEFS у больных с РеА
Вопросник Первоначальное тестирование МІСТ Через месяц м±а Через 3 месяца М±а t-тест Р Величина эффекта М±СТ
BASDAI 5,69±0,31 2,53±0,42 0,98±0,34 10,87 0,0005 4,71 ±0,31
DFI 13,71±1,14 5,5±1,16 1,66±0,86 7,21 0,0001 12,05±0,91
LEFS 39,17±3,15 55,62±4,5 73,11±2,1 -6,88 0,0001 -33,94±2,6
(r=0,48, p<0,005). Выявлена также обратная умеренная корреляция показателей DFI и LEFS между собой: r=-0,68 (р<0,05).0братная зависимость обусловлена тем, что в опроснике LEFS (Приложение 3) минимальное количество баллов соответствует выраженным функциональным нарушениям нижних конечностей, а увеличение баллов, напротив, - восстановлению функции суставов.
Таким образом, слабая корреляционная связь вопросников с такими показателями активности как СОЭ, ЦИК, лейкоцитозом и DAS28 закономерна, так как лабораторные показатели при спондилоарт-ропатиях не всегда соответствуют выраженности клинических проявлений [6]. Выраженность функциональных нарушений непосредственно связана с основными клиническими показателями активности РеА - с болью, скованностью, периартикуляр-ными поражениями. Сильные корреляционные связи обнаружены со значениями вопросников, характеризующими функциональную недостаточность -HAQ, BASDAI и LEFS.
Вопросники DFI и LEFS слабо коррелировали с ЧБС. Однако показатели всех трех индексов достоверно отличались при моно- и олигоартрите. Так средние значения DFI при моноартрите составили 12,81±2,14, а при олигоартрите - 14,06±1,65 (р<0,007), BASDAI -4,80±0,62 и 5,88±0,39 (р<0,0001) соответственно. LEFS при олигоартрите был 42,79±3,99 и 32,80±5,65 при полиартрите.
Обнаружены достоверные отличия показателей опросников в зависимости от длительно-
сти заболевания. Средние значения DFI при остром течении РеА составили 12,70±1,54, при хроническом - 18,43±1,99 (р<0,00001), BASDAI - 5,60±0,40 и 6,07±0,45 (p<0,01) соответственно, а у LEFS достоверные различия были при подостром и хроническом течении заболевания (48,88±6,17 и 35,28±4,61, р<0,0002). Следовательно, функциональные нарушения нарастают при хронизации процесса и более длительном течении РеА.
Чувствительность - это свойство метода, позволяющее фиксировать изменения исследуемых параметров во времени. Поэтому оценка опросников проводилась в динамике на фоне и после амбулаторного лечения (таблица 4).
Все опросники показали достаточную чувствительность у пациентов с РеА. Процент улучшения показателей в динамике у BASDAI составил 87,9%, у DFI - 82,8%, а у LEFS - 86,7%.
Заключение
Таким образом, опросники BASDAI, DFI и LEFS являются простыми и валидными инструментами для комплексной оценки функциональной способности больных РеА. Могут применяться для динамической оценки пациентов в амбулаторной клинической практике. При оценке функциональных нарушений вопросники имеют почти одинаковую чувствительность. Наиболее валидными у больных с РеА оказались BASDAI и LEFS.
---------------------------- 15.06.2011
Список литературы:
1. Yu D., Kuipers J. G. Role of bacteria and HLA-B27 in the pathogenesis of reactive arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2003; V. 29: 21-36
2. Фоломеева ОМ, Галушко ЕА, Эрдес Ш. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. Научно-практическая ревматология.2008;4:4-14
3. Клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л.-М.,2008.-288с.
4. Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis. Scand J Rheumatol. 2005 Jul-Aug; 34(4):251-9.
5. Dougados M., Gueguen A., Nakache J.-P. et al. Evaluation of a functional index and an articular index in ankylosing spondylitis. J. Rheumatol. 1988;1:302-307
6. Поддубный Д.А., Ребров А.П., Морова О.Л. Bалидизация шкал оценки активности заболевания и функционального состояния при Болезни Бехтерева. Клиническая медицина.2007;4:40-5
7. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой.-М, 2002.-440 с.
Сведения об авторе: Журавлева Мария Олеговна, ассистент кафедры поликлинической терапии Оренбургская государственная медицинская академия, кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]
