CC BY
43
шляхом вимiрiв на рiвнi мiж хребцевого диску та кровотоку по етдуральним венам поперекового вщдшу хребта.
Ключовi слова: ультразвукова дiагностика, поперековий вiддiл хребта, мiжхребцевий диск.
Стаття надiйшла 6.03.2015 р.
ligaments measured at the level of the intervertebral disc and blood flow in the veins of the epidural lumbar spine.
Key words: ultrasound diagnosis, lumbar spine, degenerative changes, intervertebral disc.
Рецензент Попов О.Г.
УДК 616-053.31-007(479.24)
ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПО
ГОРОДУ БАКУ
Риск развития врожденных пороков факторы изучались у 1070 беременных, родивших детей с различными аномалиями развития. Контрольную группу составили 200 женщин, которые имели детей без врожденных аномалий развития. Выявлена связь между близкородственными браками между родителями, влияние инфекционных заболеваний на развитие врожденных аномалий. Таким образом, показатель цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) увеличивается в 400 раз (OR=401,0), при токсоплазмозе в 260 раз (OR =260) при герпетической в 158 раз (или=158), на хламидии 90 раз (OR =90) при острых респираторных вирусных инфекций в 16 раз (OR =16) и возраст родителей до 20 лет и старше 35 лет и некоторые другие факторы.
Ключевые слова: новорожденные, врождённые пороки развития, факторы риска.
Проблема охраны здоровья матери и ребёнка рассматривается как важнейшая составная часть не только здравоохранения, но и всего общества в целом. Рождение здорового ребёнка имеет первостепенное значение, так как здоровье детей определяет будущее страны, генофонд нации, её научный и экономический потенциал.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) за 2014 год отмечено, что примерно у 1 из 33 новорожденных (ежегодно примерно 3,2 миллиона) наблюдаются пороки развития, то есть ежегодно примерно 3,2 миллиона детей имеют какие-либо формы инвалидности, обусловленные пороками развития. От пороков развития в течение первых 28 дней жизни ежегодно умирают 270.000 детей [4].
Даже в высокоразвитых странах, которые добились больших успехов в снижении детской смертности, всё же ВПР остаётся одной из причин смертности детей и новорождённых. На неонатальную смертность приходится 60% всей детской смертности.
До 80% тяжёлых ВПР заканчиваются смертью ребёнка в неонатальном периоде, не оправдывая огромных затрат общества на лечение и уход за ними. Новорожденные с ВПР способные выжить, в дальнейшем становятся инвалидами и неполноценными членами общества, как в физическом, так и в духовном отношении. Отсюда вытекает необходимость своевременного прогнозирования на ранних сроках гестации пороков развития у плода, для снижения рождения детей с ВПР [3].
Формирование ВПР возможно на различных этапах эмбрионального развития. От правильной закладки органов и систем зависит состояние здоровья или болезни новорождённого, а затем и взрослого человека, то есть качество жизни. Процесс возникновения и формирование нового человека происходит в рамках конкретной и чёткой генетической программы, согласно которой точно в определённые сроки наступает закладка органов, тканей и систем (теория системогенеза Анохину П.К) [1]. В процессе формирования организма существуют критические периоды развития, отличающиеся повышенной чувствительностью к действию эндогенных и экзогенных факторов.
Согласно, схеме предложенной Лазюком Г.И (1991) [7] факторы возникновения ВПР нами были поделены на эндогенные, экзогенные и биологические причины. Исходя из вышеизложенного нами были изучены факторы риска возникновения ВПР по городу Баку.
Целью работы было выявление причин и основных факторов, принимавших участие в нарушении процессов раннего онтогенеза, приводящих к развитию врождённых пороков.
Материал и методы исследования. Был проведен ретроспективный анализ и выборка историй болезней новорожденных с врождёнными пороками развития за 2000-2008 года, а также был осуществлён проспективный анализ за период с 2009 по 2011 года историй родов и историй развития новорожденных детей с ВПР по г.Баку. Всего за этот период родились 1070 новорожденных с ВПР. Сбор материала происходил на базах НИИ Педиатрии им. К.Фараджевой, родильных домов города Баку.
Врождённые пороки регистрировались согласно классификации МКБ 7 пересмотра, которые включены в класс XVII: «Врождённые аномалии деформации и хромосомные нарушения» [13].
Математическая обработка проводилась с использованием критерия согласия Пирсона. Так же вычислялись «Отношение шансов» (otis radio, OR), 95%-ный доверительный интервал ДИ ОШ. Для оценки влияния изученных факторов на результат исследования применён метод дисперсионного анализа.
Результаты исследования и их обсуждения. Были проанализированы анкетные данные для выяснения причин и основных факторов, принимавших участие в нарушении процессов раннего онтогенеза. При выяснении факторов риска развития ВПР обращалось внимание на социально-экономический, социально-биологический и клинические факторы.
Новорождённые были подразделены на две группы. Первая группа- основная, состояла из 1070 новорожденных с различными аномалиями развития. Во вторую группу- контрольную, было включено 200 новорожденных без признаков аномалий развития.
При сборе анамнеза обращали внимание на образование родителей, наличие работы и условия труда, наличие профессиональных вредностей, вредные привычки [10]. При оценке уровня образования было выявлено, что в основной группе среди матерей высшее образование имели только 6,45±0,75%, среднее образование было выявлено у 54,02%±1,52%, окончили только начальную школу 39,53±1,49%. В контрольной группе эти показатели соответственно составили 14,50±2,49%, 44,50±3,51% и 31,48±3,48% (х2=17,15, р<0,001). Получены близкие цифры этих показателей среди отцов, что свидетельствует о превалировании родителей в основной группе имеющие только начальное образование и окончившие среднюю школу.
Оценка риска возникновения ВПР при низком образовательном и экономическом уровнях показал, что в основной группе этот шанс увеличивается в 3-4 раза (ОШ=38,95%9,5 As, р<0,05). Дисперсионный анализ так же ещё раз подтвердил наши данные (Hrps=1,44, р<0,001).
Профессия родителей и условия труда в развитии ВПР у плода также занимает не последнее место. Так, в основной группе с химикатами (лаки, краски, пестициды) работали 27,10±1,36%, а в контрольной группе 5,50±1,61% (х2=43,49, р<0,001).
Тяжёлые условия труда (долгое стояние на ногах, подъём тяжести) в основной группе встречались у 4,21±0,61% родителей, с пылью работали 6,92±0,78%, в период беременности воздействию высокой температуры в основной группе подвергались 7,29±0,79%. В контрольной группе выявлено значительно меньше количество родителей работающих в тяжёлых условиях (р<0,05).
Шанс возникновения ВПР при работе родителей с химикатами увеличивается в 6 раз (OR=6,4 95% As 3,495% Vs 11,9, p<0,05).
Немаловажное значение среди факторов риска развития ВПР играют вредные привычки родителей. К ним мы отнесли курение, алкоголь. В наших исследованиях вредные привычки были выявлены среди отцов. Хотя среди матерей курящих в период беременности не наблюдались, но известно, что пассивное курение более опасно, чем активное. Это связано с тем, что организм курящих сильнее сопротивляется табачному воздействию нежели организм лиц, свободных от табачной зависимости (8,11). Жёны курильщиков пассивно выкуривали 10-12 сигарет в день.
Так, в основной группе курили 85,14±1,09% употребляли алкоголь 15,50±2,56, 24,02±1,31% человек (в контрольной группе соответственно 33,50±3,34±%). При вычислении шанса возникновению ВПР, если при курении отцов было выявлено его повышение в 11 раз (OR=11,4, 95%As), то при употреблении алкоголя в больших количествах риск увеличивается только на 1,7 раз (OR=1,7, 95%As, 1,1 95% Vs 2,6 p<0,05).
Как известно из источников литературы немаловажное значение, как фактор риска ВПР играет возраст родителей [2, 5].
При разборе анкетных данных матерей установлено, что в основной группе у 29 (2,7%) женщин возраст был до 18 лет (в контрольной группе 0), 134 (12,5%) матерей в возрасте более 35 лет (в контрольной группе 11 (5,5%).
Возраст отцов в основной группе старше 40 лет встречались в 84 случаях, что составило 7,9% случаев. При сборе анамнеза непосредственно уделяли внимание течению и результатам предыдущих беременностей и получены следующие результаты. По нашим данным выявлено, что при рождении ребёнка с ВПР от предыдущих беременностей шанс возникновения ВПР в последующих беременностях увеличивается в 7 раз (OR=7,0, 95% As) (Hrps95=2,1, p<0,05),
проведение абортов увеличивает риск рождения ребёнка с ВПР в 4 раза (OR=4,1 95% As) (Hrps95 1,98, p<0,05), а наличие самопроизвольных выкидышей в 11 раз (OR=11,0 95% As, p<0,05) (Hrps952,32, p<0,05).
Также при сборе анамнеза нами было обращено внимание на факт мертворождения в предыдущих беременностях. Так, в основной группе у 397(37,1%) женщин предыдущие беременности закончились мертворождениями, в контрольной группе этот показатель составил 1,5% или 3 женщины (х297,35, р<0,001). При этом шанс возникновения ВПР увеличивается в 38,7 раз ^=38,7, p<0,001).
На основании анамнестических данных выявлено, что наличие родственников с аномалиями развития увеличивает в 3 раза возникновение ВПР (OR-3,1, p<0,05).
В последние десятилетия исследователи заметили, что нежеланная и желанная беременность развиваются по-разному. Нежелательные дети в отличие от желанных развиваются внутриутробное медленнее [12].
При проведении анкетирования женщин обращали внимание на: желанная, запланированная беременность или нет. Так, в основной группе 43% случаев беременность была желанная и запланированная, в контрольной группе эти данные составили 81,5%.
Не запланированная, но желанная беременность в основной группе была выявлена в 17,2% (37%) случаях в контрольной группе. Не желанная, не запланированная беременность в основной группе наблюдалась у 39,7% женщин. В контрольной группе таких не было выявлено. Данный факт необходимо так же учитывать как фактор риска по развитию ВПР, так как оценка шанса возникновения ВПР увеличивается при данном аспекте в 9,2 раза.
Для изучения влияния медицинских факторов в нарушении формирования плода нами были учтены диагнозы, фоны, состояние женщины во время беременности, вовлекающие собой цепь реакций нежелательно действующие на физиологический ход развитий.
Анализ данных показал, что у обследуемых женщин в анамнезе высота процента осложнений во время беременности. У 37,48%±2,56% женщин был выявлен гипертонуса матки, 24,1±1,3% гестозы I половины, 29,63±1,40% отмечалось повышение артериального давления, отеки. У 40,05±1,50% женщин течение беременности протекала на фоне анемии. Аналогичные данные в контрольной группе значительно меньше. Диспансерный анализ показал, что указанные особенности беременности так же увеличивают риск возникновения ВПР от 0,5 до 3,3 раза.
В последние годы наблюдается возрастание внутриутробных инфекций среди женщин фертильного возраста [5].
Среди инфекции, относящейся к «TORCH»-инфекциям на первом месте по возникновению ВПР стоит цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ). При анкетировании учитывались только те беременные, у которых хроническая инфекция находилась в фазе реактивации или же при первичном инфицировании. Так цитомегалловирусная инфекция была выявлена у 535 женщин или (50,01±1,53%) беременных основной группы. В контрольной группе данная инфекция не была выявлена ^2=170,7, p<0,001). Оценка риска возникновения ВПР при ЦМВ показала, что её наличие повышает риск развития аномалии плода в 400 раз (OR=401,0, 95% As, р< 0,001). Также был проведён дисперсионный анализ, который ещё раз подтвердил, что наличие ЦМВ у беременных является непосредственным фактором риска по возникновению ВПР (Hrps95 15,49, p<0,001). При выявлении ЦМВ в период беременности необходимо эту группу женщин включить в группу риска по развитию аномалии у плода.
Анализ данных нашей работы показал, что на втором месте среди ВУИ стоит токсоплазменная инфекция.
Среди обследованных женщин данная инфекция наблюдалась в 39,35±1,49 или же у 421 беременной. В контрольной группе беременные с токсоплазменной инфекцией не были выявлены ^2-115,9, p<0,001). Расчет оценки риска возникновения ВПР у плода выявил, что токсоплазмоз повышает риск в 260 раз (OR=260,2 95% As р<0,001), что также было определено и дисперсионным анализом (Hrps95=9,94,p<0,001). На третьем месте по развитию ВПР плода стоит герпесная инфекция. Среди женщин основной группы была обнаружена в 28,32±1,38% или 303 случаях. В контрольной группе данная инфекция не выявлена ^2=72,81, p<0,001).
Вычислении шанса возникновения аномалий у плода показало, что он увеличивается в 158 раз (OR=158,6, 95% As р <0,001). Эти данные также подтвердились при дисперсионном анализе (Hrps95=5,78, p<0,001), который устанавливает прямое влияние фактора риска на развитие аномалий у плода. Как известно, немаловажное значение имеет наличие хламидийной инфекции в период беременности. Данная инфекция была выявлена только в основной группе у 199 женщин
(18,60±1,19%) (х2=42,71, р<0,001). Риск возникновения ВПР при хламидиозе увеличивается в 90 раз ДО=91,8, 95% Лз, р<0,001).
Дисперсионный анализ подтвердил, что хламидиоз является фактором риска по развитию ВПР (Игрз95=3,00, р<.0,001).
Также немаловажное значение в развитии ВПР играет и выделения в период беременности (с неприятным запахом). При анкетировании наших данных выделения из половых путей матерей основной группы было выявлено в 311 случаях, что составило 29,07±1,36%. В контрольной группе женщины сданной проблемой не были обнаружены (х2=75,42, р<0,001). Выделение из половых путей в период беременности увеличивает риск ВПР 164 раза (OR-=164,5, 95% Лз. р<0,05), что также было подтверждено и дисперсионным анализом (Игрз95=5,09, р<0,001).
Экстрагенитальные патологии являются частыми причинами осложнений беременности с серьёзными последствиями. При проведении наших исследований нами были выявлены случаи пиелонефрита в период беременности. Так, среди беременных женщин основной группы 89 перенесли пиелонефрит, что составило 8,32±0,84%. В контрольной группе данная экстрагенитальная патология не была выявлена (х2=16,64, р<0,001).
Шанс возникновения ВПР при пиелонефрите увеличивается в 36 раз (OR=36, р<0,05). Дисперсионный анализ так же ещё раз подтвердил роль пиелонефрита на плод и на развитие аномалий у плода (Игрз95=1,13, р<0,001).
Было выявлено наличие патологического количества околоплодных вод. Патология околоплодных вод является одной из серьёзных проблем современного акушерства, так как относятся к одному из частых осложнений беременности, нарушающих фетоплацентарный гемостаз и обуславливающих высокий риск перинатальной патологии и смертности.
Маловодие и многоводие являются фактором риска возникновения врождённых пороков развития. Кроме того, ВПР статистически ассоциированы с маловодием и многоводием [6].
Так, многоводие часто сочетается с атрезией пищевода, атрезией двенадцатиперстной кишки, дефектами нервной трубки, дефектами брюшной стенки. Маловодие возникает вследствие аномалий развития почек, мочевых путей. Длительное маловодие приводят к аномалиям конечностей, сдавливанию грудной клетки с последующей гипоплазией легких. Среди беременных женщин многоводие было обнаружено в 197 случаях или 18,41±1,18%. В контрольной группе матерей с многоводием не были выявлены (х2=42,19, р<0,001). При оценке риска было установлено, что при многоводие риск ВПР увеличивается в 90 раз (OR=90,7% Лз, р<0,05). Маловодие среди женщин, родивших новорождённых с ВПР было обнаружено в 155 случаях (14,49±1,08%). В контрольной группе случаи маловодия не встречались (х2=31,66, р<0,001).
Риск развития аномалий у плода повышается в 68 раз (OR=68,1%, р<0,05) при нарушении количества околоплодных вод среди матерей основной группы.
Течение беременности на фоне осложнений приводит к ситуации, когда беременная женщина вынуждена принимать лекарственные препараты (10). К сожалению, приём лекарств проводится курсами и на плод влияет как и само заболевание, так и использование лекарственных средств. Среди беременных женщин основной группы 521 (48,69±1,53%) (х2=163,1, р<0,001) принимали лекарственные средства. К сожалению, при сборе анамнеза многие женщины не смогли нас точно проинформировать о названиях, а также о продолжительности и времени принимаемых ими лекарственных средств. Среди полученных нами данных в период беременности матери в основном принимали антибиотики, обезболивающие, противовирусные препараты.
Приём лекарственных препаратов особенно в критические периоды развития эмбриона приводит к развитию патологических процессов. Как показывают наши данные приём лекарств увеличивает развитие ВПР во много раз (380 раз) и их можно отнести к группе риска по возникновению ВПР у плода.
При анализе карт обследования было обращено внимание на то, что в анамнезе матерей, родивших детей с ВПР, 196 (18,32±1,18%) женщин длительное время получали лечение по поводу бесплодия. Среди лекарственных препаратов использованных беременными женщинами основной группы в период беременности на антибиотикотерапию приходилось 75% или 390 матерей.
Таким образом, фактором повышенного риска по развитию врождённых аномалий относится применение лекарственных средств женщин в период беременности, что также доказано дисперсионным анализом.
Как известно заключение родственных браков являются одним из факторов риска по развитию ВПР. К сожалению, на сегодняшний день в Азербайджане трагедия заключения браков между родственниками продолжает существовать и судя по обилию подобных союзов никак не уйдёт в историю.
При проведение анкетирования в основной группе 262 матери находились в близкородственном браке (двоюродный брат и сестра) и что составило 24,49±1,31% против 2 случая (1,00±0,70%) в контрольной группе (х2=55,03, p<0,001). Кроме браков между двоюродными братьями и сёстрами среди обследованных групп были заключены браки между третьими поколениями (внуки дядей, тётей). Так, в основной группе они встречались в 18,04±1,18% или 193 брака, а в контрольной группе у 5 или 2,50±1,10% (х2=30,91, p<0,001). Шанс возникновения врождённых пороков при кровнородственных и близкородственных браках увеличиваются в 32 раза и при сборе информации о родителях необходимо особо обращать внимание на данный аспект.
Особенности акушерско-гинекологического анамнеза, течение беременности социально-экономические факторы определяют характер внутриутробного развития плода и формирование внутриутробных пороков развития. Своевременная пренатальная диагностика и профилактика позволит снизить риск развития врождённых пороков среди новорожденных.
Перспективы дальнейших исследований. Планируется разработка профилактических мероприятий по снижению риска развития врождённых пороков среди новорожденных.
1. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса / П. К. Анохин // М, - 1968.
2. Антонов О.В. Опыт изучения факторов риска в формировании врождённых пороков развития / О.В. Антонов, С.Г. Дроздова, И. В. Антонова [и др.] //«Детские инфекции» - 2005, №4, С. 32-35.
3. Баранов А. А. В большинстве стран растёт детская смертность / А. А. Баранов // Педиатрия и неонатология, - 2004, №1, С. 2-3.
4. Всемирная Организация Здравоохранения. Информиционный бюллетень №370, январь 2014.
5. Гончарова Л. А. Врождённые пороки развития скелета и влияние факторов внешней среды / Л. А.Гончарова, В. А. Григорьев // Астраханский Медицинский журнал -2011-Т6 №3-С 19-21.
6. Дементьева Д. М. Проблема врождённых пороков развития у детей в регионе с неоднозначной экологической ситуацией / Д. М. Дементьева, С. М. Бедродюва // Гигиена и санитария-2013-№1-С. 61-64.
7. Лазюк Г.И. Тератология человека / Г. И. Лазюка // - М. Мед, - 1991, С. 10-73.
8. Филлипова О. С. Комплексное изучение факторов влияющих на возникновение врождённых пороков развития / О.С.Филлипова, А.А.Казанцева // Росс. вест. акуш и гинек, - 2004, №1, С. 37-40.
9. Bitte Molgaard-Nielsen. Use of Oval Fluconazoli during Pregnancy and the the Risk of Birth Defects / Bitte Molgaard-Nielsen, M. Sc, Bjorn Pasternak [et al.] // N.Engl J. Med - 2013, Vol.369, P.830-839.
10. Clark J. D. Socioeconomic status and orofacial clefts in Scotland 1989 to 1998 / J.D. Clark, P.A. Mosey, L. Sharp [et al.] // Cleft Palate Craniotal.J. - 2003, Sep, 40 (5), P.481-485.
11. Miller E.A. National Brith Defects Prevention Study Maternal exposure to tobacco smoke, alcohol and caffeine and risk of anorectal atresia / E.A. Miller, S. E. Manning, S.A. Rasmussen [et al.] // National British Defects Prevention Study 1970-2003. Pediatric Perinat Epidemiol -2009, Vol.23, P. 9-17.
12. Walker O.R. National British Defects Prevention obesity as a risk factor for structural birth defects / O.R. Walker, G.M. Shaw, S.A. Rasmussen [et al.] // Arch Pediatr Adolesc Med - 2007, Vol.161, P.745-750.
13. www.mkb10.ru электронная версия.
ОЦ1НКА ФАКТОР1В РИЗИКУ РОЗВИТКУ ВРОДЖЕН1 ВАДИ РОЗВИТКУ ПО М1СТУ БАКУ Севдбекова Фат1ма Октай кизи
Ризик розвитку вроджених вад фактори вивчалися у 1070 ваптних, що народили д^ей з рiзними аномалiями розвитку. Контрольну групу склали 200 жшок, яю мали дтей без вроджених аномалш розвитку. Виявлено зв'язок мiж близькородинними шлюбами мiж батьками, вплив шфекцшних захворювань на розвиток вроджених аномалш. Таким чином, показник цитомегаловiрусноI шфекцп (ЦМВ) збшьшуеться в 400 разiв (OR = 401,0), при токсоплазмозi в 260 разiв (OR = 260) при герпетично! в 158 разiв (або = 158), на хламщп 90 разiв (OR = 90 ) при гострих рестраторних вiрусних шфекцш в 16 разiв (OR = 16) i вж батьюв до 20 роюв i старше 35 роюв i деяю iншi фактори.
Ключов1 слова: новонароджеш, вроджеш вади розвитку, фактори ризику.
Стаття надшшла 30.01.2015 р.
ESTIMATION RISK OF DEVELOPMENT OF INNATE VICES FACTORS ON A CITY BAKU Seyidbekova F. O.
Risk of development of innate vices factors were studied at 1070 pregnant, birth children with congenital development anomalies, that made a basic group. The control group consisted of 200 women who had children without congenital development anomalies. Found a link between closely related marriages between parents, the impact of infectious diseases on the development congenital anomalies. So at this rate CMV, the chance increases by 400 times (OR=400), when toxoplasmosis 260 times (0R=260) when herpes 158 times (OR=158), for chlamydia 90 times (OR=90) in acute respiratory viral infections in 16 times (OR=16) and the age of the parents up to 20 years and older than 35 years and some other factors.
Key words: newborn, risk factors of congenital malformations.
Рецензент Похилько В.I.
