Оценка этических и правовых норм во взаимоотношениях врач-пациент Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

5

ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

© А.Р. Поздеев, С.В. Хасанянова, 2015 УДК 340.6

А.Р. Поздеев, С.В. Хасанянова

ОЦЕНКА ЭТИЧЕСКИХ И ПРАВОВЫХ НОРМ ВО ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ Клинические, этические и юридические нормы в медицине и здравоохранении находятся в тесном взаимодействии. Они должны соответствовать друг другу, дополнять друг друга, а не противоречить и исключать. При этом во взаимоотношениях врач-пациент первичными должны быть клинические нормы по отношению к юридическим законам при несомненном приоритете моральных ценностей.

Ключевые слова: нормативная регуляция, этические нормы, юридические законы, права пациентов, взаимоотношения врача и пациента.

ETHICAL AND LEGAL NORMS IN THE SYSTEM OF DOCTOR-PATIENT REGULATION

A.R. Pozdeev, S.V. Khasanyanova

Clinical, ethical and legal norms are in close interaction in medicine and health care. They must correspond, complement, but not to contradict and eliminate each other. Clinical norms must be primary in relation to legal norms, but priority must have moral value in the relationships between the doctors and the patients.

Key words: legal regulation, ethical norms, legal law, the rights of patients, the relationships between the doctors and the patients.

Врачебная этика и деонтология (как их чаще всего обозначают) - это выражение высокого долга, общечеловеческой гуманности в специфических условиях профессиональной деятельности.

В отличие от других профессий, врач или иной работник медицины имеет дело чаще с больным человеком. Но такая характеристика является односторонней, следует добавить - или с человеком практически здоровым, которого врач должен уберечь от болезни, или - с человеком здоровым, которого нужно предохранить от заболеваний, сохранить, укрепить и улучшить его здоровье.

Необходимым условием успешного врачевания является высокогуманное отношение к человеку (пациенту), нравственные начала в деятельности медицинских работников. Как выразился А.П. Чехов «Профессия врача - это подвиг. Не каждый способен на это».

Вопросы профессиональной медицинской этики находят отражение в целом ряде документов, в том числе и в Кодексе профессиональной этики врача Российской Федерации, принятом в 2012 году. В нем подчеркивается, что медицинские работники, как представители самой гуманной профессии, должны быть способны и готовы к бескорыстному пожертвованию своими интересами ради спасения пациента.

Но, к сожалению, реалии нашего времени таковы, что со стороны пациентов, всё чаще отмечается негативное отношение к медицинскому сообществу. Эти тенденции подогреваются в средствах массовой информации спеку-

ляциями на «врачебных ошибках», сведениями о халатном отношении к пациентам, о назначении «ненужных» дорогостоящих лекарственных средств, что приводит к дискредитации имиджа врача, снижает престиж профессии, формирует негативное отношение населения к медицинским работникам и превращает их в незащищённую группу в юридическом отношении.

Современная медицина, являясь сложным социальным институтом и занимая особое место в обществе, тесно связана с другими социальными институтами. При этом складывается противоречивая ситуация, когда основные - профессиональные регуляторы медицинской деятельности - могут вступать в конфликт с регуляторами социальными и правовыми [1].

Так, в последние десятилетия произошли крупные сдвиги в медицинской науке и биологии, что привело к появлению новых проблем медицинского и этико-правового характера, требующие правового разрешения и регулирования (это технологии искусственного оплодотворения, генной инженерии, трансплантации органов и тканей). Т.е. с одной стороны потребности в правовом регулировании охраны здоровья опережают возможности и желание государственной власти разрабатывать и реализовывать правовые нормы. Государство прибегает к законодательному регулированию медицинской деятельности тогда, когда исчерпано её этическое осмысление.

С другой стороны, появляющиеся в настоящее время с небывалой быстротой нормативно-правовые акты в

6

области охраны здоровья граждан, показывают, что федеральные органы государственной власти в сфере охраны здоровья граждан делают акцент на формализации отношений в здравоохранении, регулируя их на уровне правоотношений, что может привести к тому, что юридические нормы будут не только превалировать над этическими, но и станут вытеснять нормы клинические.

В качестве примера можно привести «переход» сроков проведения реанимационных мероприятий у детей и взрослых с уровня клинических рекомендаций до уровня федерального закона (323-ФЗ). В итоге врач вынужден думать не столько о пациенте, сколько о том, как не преступить закон. Притом, что каждый пациент индивидуален, а закон носит общий характер. Избежать вреда для пациента можно, только правильно оценив реальное место права и этики в регуляции отношений в медицине.

Ещё один яркий пример несоответствия правовых и этических норм с продолжительными судебными разбирательствами произошел с терапевтом Алевтиной Хориняк. В 2009 году она выписала своему знакомому с терминальной стадией онкологического заболевания два рецепта на сильнодействующий препарат «Трамадол». Но пациент не был прикреплен к поликлинике, где работала врач, поэтому формально она не имела права выписывать ему лекарство.

Широкий резонанс в обществе получил случай самоубийства профессора Люде Э.-М.Н., долгие годы работавшего кардиологом в Научном центре им. Бакулева. Мужчина оставил предсмертную записку. В вынужденном самоубийстве он обвинил российскую медицину - из-за тяжелого состояния профессору отказали в госпитализации в целом ряде российских больниц.

Таким образом, можно отметить, что процесс формализации отношений «Врач-Пациент» связан с дегуманизацией в медицине. Так, врач и юрист Лопатенков Г.Я. в книге «Человек и здравоохранение: правила игры» прямо указывает на значимые расхождения этических норм в Клятве Гиппократа и в Клятве Врача России [2].

Медицинские нормы, складывавшиеся веками, определяют поведение медицинских работников, составляют принципы обособления данной профессиональной группы, отличие ее от других социальных групп. С другой стороны, общество само определяет отношение к медицинским работникам путем правовых разрешений запретов. Поэтому медицинские нормы и законы могут не просто не совпадать, но и входить в противоречие. Вопросы соответствия клинических, этических и юридических норм в медицине и здравоохранении тесно связаны с проблемами прав человека. К сожалению, самым неразработанным, как в законодательном, так и в научном отношении, является вопрос об охране прав самих медицинских работников.

Правила поведения врача (медицинского работника) регулируются моралью, правилами медицины и правом в здравоохранении. При этом надо учесть, что правила медицины являются едиными всеобъемлющими для всего медицинского сообщества в мире, а права и обязанности врача определяются законодательством каждого государства. Парадокс состоит еще в том, что, в силу своих профессиональных знаний и навыков, умений, и обладая возможностью осуществления социального контроля, врачи не могут позволить себе активно отстаивать престиж профессии, не нанося вреда пациентам. Это способна сделать профессиональная общественная организация в лице уполномоченных ею лиц.

Много лет ведется разработка федерального закона о страховании профессиональной ответственности врачей. Целесообразно завершить этот процесс принятием закона, поскольку без него система защиты прав пациентов, равно как и гарантии прав врачей, работать не может.

В последнее время тема врачебных ошибок практически ежедневно всплывает в российских средствах массовой информации. Однако, признавая факты некачественного лечения, представители медицинского сообщества откровенно возмущены тем, что наряду с врачебными ошибками в этом же ключе преподносятся факты гибели пациентов, лечение которых было правильным и адекватным. До сих пор единства во взглядах на врачебную ошибку нет, что и позволяет зачастую трактовать ее как преступление. Имея опыт ряда зарубежных стран, в нашей стране отсутствует статистика таких происшествий (за исключением случаев возбуждения уголовных дел по статьям 124 и 235 УК РФ1), не используются в полном объеме методы, позволяющие осуществить безопасность пациента (Рекомендованные «Альянсом за безопасность пациента»).

Анализ медицинского происшествия возможен только в открытой, доверительной атмосфере, называемой культурой безопасности. Основная роль в формировании такой культуры принадлежит руководителям организаций, которые своим примером демонстрируют стремление к непредвзятому анализу ошибок. Безопасность - это свойство медицинской помощи, приводящее к минимуму причинение вреда, ущерба здоровью пациентов. Безопасность пациентов рекомендуется определять, как максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и пациента при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики.

Правда о неблагоприятных медицинских событиях заставляет критичнее относиться к собственным недочётам, острее чувствовать вопросы безопасности пациентов, позволяет концентрироваться при выполнении рискованных процедур. Анализ отчётов выявляет ранние тенденции и угрозы безопасности пациентов в деятельности организаций здравоохранения, которые прежде ускользали от внимания специалистов, а на уровне государства делает заметными скрытые системные недостатки и сбои в управлении качеством медицинской помощи. Сообщение о врачебных ошибках (не носящих умышленный характер) по рекомендациям «Альянса за безопасность пациента» не влечет наложение юридической ответственности.

Законодательно определен статус пациента как объекта правовой и этической защиты в медицине, но субъектом защиты своих прав пациенты пока не стали, т.к. компетентность пациента в клинических вопросах всегда будет ограничена отсутствием у него специальных медицинских познаний. Это сужает возможность защиты им своих прав.

Защита прав пациентов организованно осуществляется на юридическом и этическом уровнях. При этом юридическому уровню соответствуют специально разработанные с целью охраны прав пациентов законы и подзаконные акты. Так, в ст. 4 ФЗ-323 главным принципом охраны здоровья ставится соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

Выявлением недостатков и контролем медицинской помощи сейчас занимаются руководители медицинской организации по соответствующему направлению, а также

1 Ст. 124 УК РФ Неоказание помощи больному

Ст. 235 УК РФ Незаконное осуществление медицинской или фармацевтической деятельности

7

Росздравнадзор, прокуратура, МВД и Следственный комитет РФ, страховые медицинские организации, органы исполнительной власти России, территориальные фонды ОМС. Лига защиты прав пациентов считает, что этого мало, должен появиться «уполномоченный по правам пациентов и инвалидов при президенте РФ». На наш взгляд, выделение такой должности неправомерно и еще больше будет способствовать ущемлению прав медицинских работников. Действующий в РФ уполномоченный по правам человека при Президенте РФ представляет интересы всех людей, как здоровых, так и больных (пациентов). Обсуждение этого вопроса с представителем по правам человека в УР показало единодушное мнение о нецелесообразности выделения ещё одной должности в аппарате Президента РФ и ошибочность позиции Защитников прав пациентов.

Профессиональное (корпоративное) регулирование медицинской деятельности основано на принципе клинической целесообразности. Но данная целесообразность

определяется ролью оценивающего субъекта. Таким субъектом может быть и врач, и пациент или его родственник, и администратор здравоохранения. На деятельность врача (медицинского работника) также оказывают влияние множество немедицинских факторов (некомплаентность пациента, т.е. несоблюдение им врачебных предписаний, вмешательство родственников, требования формализованной отчетности, условия нарушения безопасности пациента и т.п.). Поэтому принцип «Правильно то, что хорошо для пациента» рассматривается в разных системах оценок. Это и объясняет необходимость дополнения клинических критериев этическими и юридическими.

Первичными должны быть клинические нормы по отношению к юридическим законам при несомненном приоритете моральных ценностей. Но если юридические нормы могут носить обобщающий характер, то конкретизация защиты прав пациентов должны реализовываться на уровне моральных решений и действий.

Литература:

1. Бударин Г.Ю. Принципы соотношения юридических, этических и профессиональных регуляторов медицинской деятельности // Медицина и право, 2015. — № 1 — С. 52-56.

2. Лопатенков Г.Я. Человек и здравоохранение: правила игры. — СПб., 2002. — 288 с.

© А.Р. Поздеев, М.М. Медведева, Г.В. Жиделев, Е.А. Михалкина, 2015 УДК 349.3

А.Р. Поздеев, М.М. Медведева, Г.В. Жиделев, Е.А. Михалкина СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНТИКОРРУПЦИОННОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В СФЕРЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН (СООБЩЕНИЕ 2)1

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ В статье приводятся результаты анкетирования 374 студентов медицинского и юридического вуза на предмет эффективности коррупционного законодательства в сфере образования и охраны здоровья граждан. Предлагается включение антикоррупционных тем в дисциплины учебного процесса медицинского вуза, создание при медицинских вузах студенческих комиссии по проблемам противодействия коррупции.

Ключевые слова: охрана здоровья граждан, образования, коррупция.

IMPROVEMENT OF THE ANTI-CORRUPTION LEGISLATION IN EDUCATION OF HEALTH WORKERS AND PROTECTION OF PUBLIC HEALTH (MESSAGE 2)

A.R. Pozdeev, M.M. Medvedev, G.V. Zhidelev, E.A. Mikhalkina In article, results of questioning of 374 students of medical and legal school regarding efficiency of the corruption legislation given in education and protection of public health. Inclusion of anti-corruption subjects in disciplines of educational process of medical school, creation at medical schools students offered to the commission on corruption counteraction problems.

Key words: protection of public health, educations, corruption.

По данным ВЦИОМ от 31.03.2015 г. в масштабах страны наиболее значимыми проблемами после экономики (21%), безработицы, инфляции жители России считают здравоохранение (6%), коррупцию и бюрократию (5%), низкое качество образования (4%). При этом на том же уровне значимости оценивается «жилищный вопрос» (4%), низкие пенсии, пенсионная реформа (4%), военные действия на Украине (4%) [13].

Действия руководства страны, направленные на борьбу с коррупцией, с годами становятся все более заметны россиянам: так, если в 2005 г. соответствующий индекс составлял - 35 п., то в 2015 г. - 5 п. Определенные результаты работы властей в этом направлении сегодня отмечает каждый второй (50%). Треть опрошенных (33%) полагает, что ситуация за последний год никак не изменилась (с 41% в 2013 г.), и 13% - что она даже ухудшилась. При

этом более всего пораженным коррупцией, социальным институтом, согласно данным опроса, является именно чиновничество на местах - так думают 34% опрошенных. Другие респонденты жаловались, что данный «недуг» постиг медицинскую сферу (14%), крупный бизнес (13%), ЖКХ (12%), образование (9%) [3,9,10,16].

Оборот коррупционных денежных средств в отечественном образовании ежегодно составляет около 5,5 миллиардов. Порядка 1,5 млрд россияне ежегодно платят на этапе поступления в ВУЗы (по данным Департамента экономической безопасности России). Такая же сумма тратится гражданами на коррупционные платежи за каждый год учебы в высших учебных заведениях. Так, в МГУ им. М.В.Ломоносова за гарантированное поступление на кафедру госуправления главного ВУЗа страны взяли 35 тысяч евро (взятка была оформлена через механизм

1 Работа отмечена дипломом III степени на конкурсе «Моя законотворческая инициатива», проводимом Государственной Думой Федерального собрания в 2015 году.