CC BY
98
А
УДК 616.98-036.22(470.34])
V
Ковалишена Ольга Васильевна - e-mail: [email protected]
В статье дана характеристика современного состояния проблемы легионеллезной инфекции, отражены особенности экологии возбудителя и особенности эпидемиологии легионеллеза. Отмечаются недостаточная изученность эпидемиологических особенностей инфекции в медицинских учреждениях и сложности внедрения эпидемиологического надзора. Показаны результаты изучения эпидемиологической ситуации по легионеллезу в Нижегородской области: установлена представленность Legionella pneumophila в этиологии внебольничных и внутрибольничных пневмоний, уровень обсемененности и колонизации отделений разного профиля лечебно-профилактических организаций. Изучена чувствительность Legionella pneumophila к дезинфицирующим средствам. Выявлены объекты высокого риска колонизации и наиболее вероятные резервуары L. pneumophila в медицинских учреждениях. Выделены 3 типа отделений стационаров в зависимости от вероятности инфицирования пациентов и возможности поступления пациентов с легионеллезной инфекцией. Предложены параметры эпидемиологического и микробиологического мониторинга системы эпидемиологического надзора и контроля с дифференцированным подходом в зависимости от типа отделений. Разработаны подходы к совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля за легионеллезной инфекцией в Нижегородской области.
Ключевые слова: легионеллез, обсемененность бактериями Legionella pneumophila, колонизация бактериями Legionella pneumophila, отделения риска, объекты риска, резервуары Legionella pneumophila, медицинские учреждения, эпидемиологический надзор,
эпидемиологический контроль.
The article gives the characteristics of the current state of the problem legionellosis, features of pathogen ecology and features of the epidemiology of legionellosis. There is insufficient knowledge about the epidemiological features of infection in health care and implementation of epidemiological surveillance. Shows the results of epidemiological studies on the legionellosis in the Nizhny Novgorod region: there is a representation of Legionella pneumophila in the etiology of community-acquired and nosocomial pneumonia, the level of contamination and colonization of various departments in medical institutions. Studied the sensitivity of the Legionella pneumophila to disinfectants. High risk objects of colonization and the most likely reservoirs for L.pneumophila in medical institutions are detected. Identified three types of hospital departments, depending on the probability of infection in patients and the possibility of admission of patients with Legionella infection. Proposed parameters of epidemiological and microbiological surveillance system for monitoring and control with a differentiated approach depending on the type of departments. Developed approaches to improve epidemiological surveillance and control of Legionella infection in the Nizhny Novgorod region.
Key words: legionellosis, contamination by bacteria Legionella pneumophila, the colonization of bacteria Legionella pneumophila, high risk facilities, high risk objects, reservoirs of Legionella pneumophila, medical facilities, epidemiological surveillance, epidemiological control.
РАЗДЕЛ II
РАЗДЕЛ II
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
В последние годы проблема легионеллеза привлекает пристальное внимание различных специалистов. Это связано с тем, что каждый год растет повсеместная регистрация как спорадических случаев, так и эпидемических вспышек данного заболевания, сопровождающегося высокой летальностью. Заболевание приобрело определенное социальное значение, поражая людей в любой части мира, во время путешествий, общественных мероприятий, на работе и дома [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. В связи с повсеместным распространением и тяжелым течением, необходимо быстро и точно диагностировать случаи заболеваний и проводить комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий.
«Болезнь легионеров» относится к числу новых инфекций, сведения о которых накапливаются с каждым годом, начиная с 1976 года. Именно тогда произошла крупная вспышка пневмонии, унесшая 34 жизни из 4400 участников конгресса в Филадельфии [1, 2, 7, 8]. Впоследствии случаи легионеллеза были зарегистрированы в различных странах (США, Великобритания, Франция, Германия, Испания, Австрия) [1, 2, 6, 7, 9, 10, 11]. Исследования показали, что одной из особенностей экологии легионелл является способность образовывать биопленки в искусственных водных системах с циркуляцией теплой воды [5, 12, 13]. Таким образом, активное использование водных систем с наличием благоприятных для существования легионелл условий стало приводить к тому, что у последних появилась реальная возможность колонизировать объекты окружающей среды, непосредственно соприкасающиеся с людьми. Легионеллы активно размножаются на искусственных объектах, что приводит к возрастанию их концентрации. Заражение легионеллезом происходит при вдыхании мелко-дисперсионного аэрозоля, содержащего бактерии. Практически все крупные эпидемические вспышки и спорадические случаи легионеллеза связаны с распространением содержащего легионеллы мелкодисперсного аэрозоля, генерируемого бытовыми, медицинскими или промышленными водными системам [4, 5, 13, 14, 15].
Разработка методов диагностики легионеллеза началась сразу после открытия возбудителя заболевания в 1977 году. В настоящее время в этой области достигнуты существенные успехи. Диагностика легионеллезной инфекции носит комплексный характер и предусматривает оценку клинической картины заболевания, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований [13, 16]. Клинические проявления легионеллеза неспецифичны и наблюдаются при различных заболеваниях. Они могут варьировать в широких пределах - от симптомов легкого респираторного заболевания до тяжелых полиорганных поражений [2, 8, 10, 14].
Особое внимание специалистов привлекают случаи внутрибольничного заражения этой инфекцией [1, 2, 6, 7, 10, 13, 17, 18]. В публикациях российских ученых вопрос о госпитальном легионеллезе освещен недостаточно, практически отсутствуют данные о циркуляции легионелл в стационарах, нет сведений об объектах высокого риска контаминации, как потенциальных факторах передачи легионеллезной инфекции. Несмотря на требования нормативнометодической документации, регулярное обследование объектов внешней среды медицинских учреждений на при-
сутствие легионелл не проводится [12, 13, 14, 19, 20, 21, 22, 23].
Централизованные системы водоснабжения, кондиционирования и увлажнения воздуха, потенциально опасные водные системы в отделениях ЛПО с присутствием групп риска являются объектами мониторинга согласно СП 3.1.2.2626-10 «Профилактика легионеллеза» и др. Однако информация о контаминации легионеллами каких-либо объектов внешней среды и риске инфицирования пациентов в медицинских учреждениях Нижегородской области отсутствует, так же, как и зарегистрированные случаи легио-неллезных пневмоний.
Цель и задачи
Исследование проводилось с целью изучения эпидемиологической ситуации по легионеллезу и состояния диагностики легионеллеза, а также усовершенствования эпидемиологического надзора и контроля за легионеллезной инфекцией в Нижегородской области.
Задачами исследования являлось:
• определение представленности Legionella pneumophila в этиологии внебольничных и внутрибольничных пневмоний по ретроспективным и проспективным данным:
- госпитализированных пациентов, поступающих в различные отделения ЛПО;
- умерших пациентов, имеющих патологоанатомический диагноз пневмонии;
• оценка уровня обсемененности и колонизации отделений разного профиля лечебно-профилактических организаций Legionella pneumophila;
• характеристика свойств Legionella pneumophila;
• оптимизация эпидемиологического надзора за легио-неллезной инфекцией.
Материалы и методы
Материалами и объектами исследования послужили: медицинская документация (истории болезни, протоколы патологоанатомических экспертиз, протоколы и журналы лабораторных исследований, журналы смывов из внешней среды и рук медицинского персонала, всего 5304 документа); 248 пациентов, госпитализированных в терапевтические, пульмонологические, торакальные отделения, ОРИТ, а также умершие с патологоанатомической картиной пневмонии; 150 образцов клинического (мокрота, моча) и 74 образца патологоанатомического материала от пациентов; 963 пробы с объектов внешней среды.
Для проведения микробиологических исследований использовали тест-штамм Legionella pneumophila 1-й серо-группы (штамм Philadelphia, ATCC 33152), полученный из лаборатории легионеллеза НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи.
Микробиологический мониторинг Legionella pneumophila, проводимый в различных отделениях ЛПО, охватывал: в бальнеологических отделениях - системы водоснабжения, бальнеологическое оборудование (подводный душ-массаж, жемчужная ванна, циркулярный душ, восходящий душ, душ Шарко, бассейн и т.п.); в физиотерапевтических отделениях
- ингаляторы и другое оборудование для респираторной терапии; в отделениях реанимации и интенсивной терапии
- системы водоснабжения, оборудование для искусственной вентиляции легких, увлажнители воздуха, кондиционеры воздуха; в операционных - системы водоснабжения и кондиционирования воздуха, оборудование для респираторной терапии.
Исследование носило комплексный многолетний характер и включало эпидемиологические, микробиологические и статистические методы исследований. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости пневмониями госпитализированных пациентов проводился на основании 5221 истории болезни пациентов, из них 769 историй болезни пациентов с диагнозом «пневмония», поступивших в терапевтические, пульмонологические и торакальные отделения, ОРИТ четырех ЛПО Нижегородской области, в шесть профильных отделений стационаров Нижегородской области. Углубленное проспективное эпидемиологическое наблюдение осуществлялось за пациентами шести отделений четырех стационаров на протяжении 16 месяцев (174 взрослых пациента с пневмонией).
Лабораторные исследования включали: стандартные бактериологические методы выделения и идентификации микроорганизмов из клинического материала (мокроты и биоптатов легких); молекулярно-генетические исследования на наличие ДНК L. pneumophila (РТ-ПЦР мокроты и биоптатов легких) - метод качественного выявления с использованием тест-систем «Ампли-Сенс Legionella pneumophila-Fl»; иммунохроматографический тест на наличие растворимого антигена Legionella pneumophila в моче («NOW Legionella Urinary Antigen Test»); бактериологическое исследование воды, смывов и соскобов с объектов внешней среды (соско-бы биопленок с внутренней поверхности водопроводного и иного оборудования, соскобы влажных биопленок с поверхности, находящейся под водой или на границе соприкосновения воды и воздуха); исследование смывов, соскобов с объектов внешней среды (методом качественного выявления) и воды (методом количественного выявления) в РТ-ПЦР; определение чувствительности тест-штамма L.pneumophila к дезинфицирующим средствам («Способ определения чувствительности микроорганизмов к ДС (варианты)» [24]). Для исследования резистентности тест-штамма использовались 9 коммерческих средств: хлорсодержащие - «Сульфохлорантин Д», «Хлорамин Б», «Жавель-солид»; ПАВ - «Гексакварт-форте», «Мистраль», «Биор-Н», кислородсодержащие - «Перекись водорода», альдегиды «Лизоформин 3000», композиционное средство - «Экобриз-окси».
Исследование было организовано в 27 отделениях 10 медицинских учреждений Н. Новгорода и Нижегородской области. Кроме того, было исследовано 7 объектов немедицинского профиля (детские дошкольные учреждения, бассейны, фонтаны, теплонасосные станции).
Результаты и их обсуждение
В результате проведенного ретроспективного анализа 745 историй болезней пациентов с внебольничной и внутрибольничной пневмонией, госпитализированных в 6 различных отделений 4 многопрофильных ЛПО Нижегородской области, ни одного диагноза «легионеллезная инфекция» обнаружено не было. По данным ретроспективного анализа все диагнозы пневмоний в данных историях проходят под шифром МКБ-10 - J.18., т. е. пневмонии без уточнения возбудителя.
При содействии патологоанатомического отделения одного из ЛПО Нижегородской области на основании выписки из истории болезни, результатов лабораторного и патологоанатомического исследования был описан вероятный слу-
чай легионеллезной инфекции с достаточно быстрым развитием тяжелой клинической картины и летальным исходом.
Оценка состояния проблемы легионеллезной инфекции на начальный период исследования показала, что в Нижегородской области эпидемиологический надзор еще не внедрен:
• отсутствовала лабораторная база для проведения исследований в соответствии со стандартами, разработанными ^ экспертами ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу, клинического материала [5], смывов с объектов внешней среды и проб воды на легионеллез за исключением одной научной лаборатории ФБУН «Нижегородский научноисследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, проводящей исследования по запросу;
• не проводились регулярные обследования ЛПО с контролем температурного режима; ^
• отсутствовали направления на исследование на легионеллез, отмечалась недостаточная этиологическая расшифровка случаев пневмоний, включая и легионеллезную инфекцию;
• врачи различных специальностей недостаточно осведомлены о данной инфекции, особенностях диагностики, клиники, эпидемиологии и терапии.
Для проведения собственных исследований были освоены и внедрены лабораторные исследования на легионеллез клинического, патологоанатомического материала и объектов внешней среды на базе аккредитованного отдела лабораторных исследований НИИ профилактической медицины Нижегородской государственной медицинской академии.
В настоящее время данная лаборатория является единственной в Нижегородской области, выполняющей широкий спектр исследований по выявлению легионелл в клиническом материале, смывах с объектов внешней среды и воде. Отдел лабораторных исследований взаимодействует с лабораторией легионеллеза НИИ эпидемиологии и микробиологии имени академика Н.Ф. Гамалеи, которая является Центром Минзравсоцразвития России по легионеллезу, активно сотрудничает с ВОЗ, входит в Европейскую рабочую группу по легионеллезу под эгидой ЕЭС, объединяющую лаборатории 25 стран и осуществляющую эпидемиологический мониторинг болезни легионеров в Европе.
Проводились микробиологические исследования и исследования мокроты от пациентов с пневмониями методом РТ-ПЦР (60); иммунохроматографический тест на наличие легионеллезного антигена в моче (56); а также исследование секционного материала микробиологическими методами и РТ-ПЦР (74). Мокроту для исследования отбирали от тяжелых пациентов с диагнозом внебольничная и внутрибольничная пневмония. Для проведения иммунохромато-графического теста на наличие легионеллезного антигена использовалась моча пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии с диагнозом внебольничная и внутрибольничная пневмония, имеющих тяжелые клинические проявления болезни и анамнестические данные, важные с точки зрения эпидемиологии легио-неллезной инфекции, например, приезд из-за рубежа, пребывание в помещении с кондиционированием воздуха (гостиницы), купание, водолечение, пожилой возраст,
РАЗДЕЛ II
РАЗДЕЛ II
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
нахождение в отделениях риска. Биоптаты легких забирались от трупов, поступающих в областное бюро судебномедицинской экспертизы и при установлении патологоанатомического диагноза «пневмония» как причины смерти. Ни одно исследование не дало положительного результата.
Таким образом, проведенные исследования были первыми по изучению легионеллеза в регионе и продемонстрировали, что в условиях начала внедрения эпидемиологического надзора за легионеллезом в практическое здравоохранение на региональном уровне Legionella pneumophila не выявлена как возбудитель внебольничных пневмоний. Можно предположить, что легионеллезная пневмония в Нижегородской области не была выявлена в связи с отсутствием постоянно осуществляемого полноценного эпидемиологического надзора, высокой летальностью пациентов в первые часы/сутки госпитализации, сложностью полного охвата всех пациентов обследованием на легионеллез, ограниченным периодом наблюдения.
Для определения присутствия Legionella pneumophila в ЛПО Нижегородской области было проведено исследование смывов с объектов внешней среды и воды. Двухлетний мониторинг осуществлялся в 27 различных отделениях 10 медицинских учреждений Нижегородской области и охватывал 40 различных видов объектов. Общее число проведенных бактериологических и ПЦР-исследований составило 2334.
По результатам мониторинга и с учетом особенностей категорий пациентов и лечебно-диагностического процесса, все отделения были сгруппированы следующим образом:
I тип - отделения высокого риска внутрибольничного инфицирования легионеллезом в силу высокой восприимчивости пациентов и проведения различных лечебнодиагностических процедур риска (искусственная вентиляция легких, увлажнение кислородно-воздушной смеси): отделения реанимации и интенсивной терапии; хирургические отделения; акушерские отделения, операционный блок;
II тип - отделения, в которые госпитализируются пациенты с внебольничными пневмониями (следовательно, есть вероятность присутствия больного внебольничной легио-неллезной пневмонией): терапевтические; пульмонологические; торакальные. Необходимо учитывать, что в ОРИТ также могут поступать больные легионеллезом, инфицированные за пределами ЛПО;
III тип - отделения высокого риска внутрибольничного инфицирования пациентов по наличию условий, благоприятных для жизнедеятельности легионелл и реализации аспи-рационного механизма заражения при помощи аэрозоль-продуцирующих устройств. К ним относятся отделения, где проводятся различные водные процедуры. В различных ЛПО процедуры, связанные с водой, могут располагаться как в физиотерапевтических, так и в бальнеологических отделениях из-за структурно-функциональной организации ЛПО.
При проведении мониторинга на наличие ДНК Legionella pneumophila во внешней среде ЛПО установлено, что частота выделения ДНК легионелл составила, в среднем, 11,3±0,9 на 100 исследований, причем обсемененность объектов внешней среды ЛПО была 12,5±1,0 на 100 исследований, а выделение легионеллы из воды - 3,8±1,4 (p=0,044) (рис.). Общая обсемененность ДНК L.pneumophila отделений III типа составила 14,7±1,4 на 100 исследований, что в 6,7 и в 1,9 раз
выше по сравнению с отделениями II типа (2,2±1,0) и отделениями I типа (7,9±1,3) соответственно (p=0,001). Отмечалась обсемененность всех отделений I типа, наибольшая наблюдалась в акушерских отделениях - 15,2±3,1 на 100 исследований. Из отделений II типа ДНК легионеллы была обнаружена только в пульмонологическом (6,1±4,1 на 100 исследований).
Обсемененность только объектов внешней среды также была наибольшей в отделениях III типа - 16,4±1,6 на 100 исследований, в 2 раза меньше в отделениях I типа - 8,0±1,9 (p=0,0005), но по всем отделениям с колебаниями от 1,9 до 15,5 на 100 исследований и отсутствовала в отделениях
II типа. Высокой обсемененностью объектов внешней среды Legionella pneumophila характеризовались также акушерские отделения - 15,5±3,4 на 100 исследований. В хирургических и реанимационных отделениях обсемененность была меньше (соответственно 4,4±2,5 и 1,9±1,4 на 100 исследований).
Пробы воды для исследования отбирались из кранов централизованного горячего водоснабжения различных отделений ЛПО и из бассейнов. Частота выделения ДНК легио-нелл из горячей воды централизованного водоснабжения и воды бассейнов в ЛПО была наибольшей в отделениях I типа
- в среднем, 7,1 ±1,3 на 100 исследований, причем во всех отделениях этого типа, чаще всего в воде акушерских отделений; также было отмечено выделение ДНК L. pneumophila из воды отделений II типа с меньшей частотой 4,7±1,5 на 100 исследований (пульмонологическое - 11,8) и с наименьшей частотой в отделениях водолечения - 3,8±1,4 на 100 исследований (p=0,042). Концентрация ДНК L. pneumophila в воде варьировала от 1,9х104 до 4,3х105 копий ДНК/мл. Такая концентрация является опасной в эпидемиологическом плане, особенно для пациентов ЛПО (Тартаковский И.С. с соавт., 2010) [3].
I тип II тип III тип
□ частота выделения, всего
□ обсемененность объектов внешней среды Е частота выделения из воды
РИС.
Частота выделения ДНК L. pneumophila из внешней среды различных отделений ЛПО.
Необходимо отметить, что температура горячей воды в ЛПО составила, в среднем, +45°С, что не соответствует рекомендуемой, а в 50% случаев не достигала +60°С (по нормативным требованиям для профилактики легионеллеза температура горячей воды должна быть не ниже 65°С), причем преимущественно в отделениях I и II типа, тогда как в отделениях III типа (отделения водолечения) температура горячей воды была, в основном, +60°С и выше.
Таким образом, проведенные исследования по изучению обсемененности внешней среды медицинских учреждений в различных отделениях многопрофильных стационаров показали возможность колонизации бактериями Legionella pneumophila ЛПО.
Кроме того, установлено, что даже при отсутствии выделения Legionella pneumophila из воды централизованного водоснабжения ДНК бактерии можно обнаружить на объектах внешней среды. Так, в отделениях водолечения, операционном и реанимационных отделениях все результаты анализа проб горячей воды централизованного водоснабжения были отрицательными. Но несмотря на это, в смывах с объектов внешней среды данных отделений ДНК Legionella pneumophila была обнаружена на достаточно высоком уровне. Данный факт свидетельствует в пользу того, что легио-нелла может колонизировать объекты внешней среды ЛПО, а в силу способности к образованию биопленок - длительно в них сохраняться.
В то же время наблюдалась и обратная ситуация. Отсутствие выделения ДНК легионеллы из воды и высокие значения обсемененности объектов внешней среды физиотерапевтических отделений говорит в пользу того, что в данных отделениях имеются благоприятные условия для колонизации внешней среды, сохранения и размножения бактерий, вне зависимости от наличия или отсутствия легионелл в воде на момент исследования. Полученные данные следует учитывать при проведении микробиологического мониторинга и включать в исследование как воду, так и смывы с объектов внешней среды.
Следует отметить, что температура горячей воды преимущественно соответствовала требованиям именно в отделениях водолечения, что, возможно, и определило низкую частоту выделения легионелл из воды этих отделений, и наоборот, несоответствие температурного режима горячего водоснабжения в отделениях I и II типа сопровождается более высокой частотой выделения ДНК легионеллы из воды.
Для определения наиболее обсемененного объекта внешней среды в целях микробиологического мониторинга, проанализированы все типы отделений по конкретным объектам внешней среды стационара: водопроводные краны, души, увлажнители, элементы ИВЛ, кондиционеры и др. Показатель варьировал в широких пределах - от 2,56 до 25,93%. Наибольшей контаминацией характеризовались подводные души-массажи - 25,9% положительных смывов, лечебные ванны - 22,41%, краны водопроводной воды - 11,4%. Кроме того, установлена высокая обсемененность кислородных увлажнителей - 12,0%, причем в акушерском стационаре увлажнители, предназначенные как для взрослых, так и для детей, характеризовались обсемененностью 14,7%.
Учитывая многократное (от 2 до 5 раз) выделение ДНК легионеллы в динамике с одних и тех же объектов (20 объектов, включая жемчужные ванны, подводные души-массажи, бассейны, увлажнители, водопроводные краны) и высокую обсемененность, можно говорить о них как об объектах высокого риска колонизации и наиболее вероятных резервуарах L. pneumophila в ЛПО.
Для оценки микробного пейзажа внешней среды отделений ЛПО проводились бактериологические исследования смывов, взятых одновременно из тех же объектов, что и смывы для РТ-ПЦР. При исследовании проб отмечено выде-
ление ассоциаций Legionella pneumophila с микроорганизмами других видов в 24,2% случаев (24 ассоциации из 99 положительных в РТ-ПЦР). Необходимо отметить видовое разнообразие выделенных ассоциаций: L. pneumophila + P.aeruginosa (25%), L. pneumophila + Staphylococcus spp. (29,2%), L. pneumophila + F. meningosepticum (16,6%), L. pneumophila + Acinetobacter spp. (12,5%), L. pneumophila +Enterobacter spp. (16,6%), L. pneumophila + E. coli (4,2%), L. pneumophila + E. faecalis (4,2%). Показано, что в составе ассоциаций встречались как грамположительные кокки, так и грамотрицательные палочки, причем большой удельный вес заняла P.aeruginosa, условия существования которой во многом сходны с условиями, благоприятными для легионеллы. Кроме того, такое видовое разнообразие микроорганизмов указывает на возможные нарушения дезинфекционной обработки объектов внешней среды стационаров (водопроводные краны, увлажнители, оборудование для водолечения).
Таким образом, выявлена значительная обсемененность объектов внешней среды и воды отделений разного типа ЛПО, неоднократное и одновременное выделение Legionella pneumophila с другими микроорганизмами, что свидетельствует о колонизации бактериями Legionella pneumophila внешней среды ЛПО Нижегородской области и определяет риск инфицирования пациентов. Результаты исследования обосновывают необходимость включения определения легионелл в микробиологический мониторинг системы эпидемиологического надзора за инфекциями в ЛПО с расширенным перечнем объектов исследования и отделений риска инфицирования.
Предположив, что одной из причин значительной обсемененности внешней среды медицинских учреждений легио-неллами и длительного присутствия этих микроорганизмов в различных объектах является недостаточная эффективность дезинфекционных мероприятий, проводилось изучение чувствительности Legionella pneumophila к дезинфицирующим средствам, относящимся к разным группам химических соединений. Установлено, что тест-штамм Legionella pneumophila проявил полную чувствительность ко всем девяти протестированным дезинфектантам. В перспективе следует оценить чувствительность легионеллы к дезинфицирующим средствам в биопленках.
В результате проведенных исследований выявлено, что каждое из выделенных типов отделений имеет свои отличительные характеристики, которые и позволяют определить набор параметров эпидемиологического и микробиологического мониторинга эпидемиологического надзора и системы контроля с дифференцированным подходом в зависимости от типа отделений.
Таким образом, в отделениях I типа особое внимание должно уделяться диагностике и регистрации возможного внутрибольничного легионеллеза, так как присутствуют ослабленные высоковосприимчивые пациенты и предрасполагающие к заражению процедуры; следует учитывать вероятность поступления пациентов с внебольничным легионеллезом в отделения реанимации и интенсивной терапии; необходимо осуществлять микробиологический мониторинг с учетом возможности наличия легионелл, включая в исследование как воду, так и объекты внешней среды данных отделений. В плане мероприятий следует проводить целенаправленную дезинфекцию объектов, наиболее обсемененных
РАЗДЕЛ II
РАЗДЕЛ II
ivh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
легионеллами, контролировать температуру воды и проводить мероприятия по обеспечению качественной дезинфекции в соответствии с нормативными документами.
В отделениях II типа необходимо делать акцент на выявление легионеллеза среди пациентов, поступающих с внеболь-ничной пневмонией, по клинико-эпидемиологическим показаниям. Нет необходимости проводить широкое обследование внешней среды и воды на присутвие легионеллы и другие целенаправленные мероприятия по контролю легионеллеза; целесообразно осуществлять профилактические мероприятия в обычном для данных отделений режиме.
Отделения III типа колонизируются легионеллами вследствие наличия благоприятных условий для их жизнедеятельности. При сочетании колонизации легионеллами объектов внешней среды с возможностью реализации аспирационно-го механизма передачи при помощи аэрозольпродуцирую-щих устройств в данных отделениях имеется риск внутрибольничного инфицирования пациентов ЛПО. В таких отделениях необходимо проводить усиленный эпидемиологический и микробиологический мониторинг, а также целенаправленные мероприятия по профилактике легионеллеза.
Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость включения выявления легионелл при микробиологическом мониторинге в системе эпидемиологического надзора за инфекциями в ЛПО с расширенным перечнем объектов исследования и отделений риска инфицирования.
Заключение
Таким образом, в результате исследования установлено, что Legionella pneumophila не выявлена как возбудитель вне-больничных пневмоний в условиях начала внедрения эпидемиологического надзора за легионеллезом в практическое здравоохранение. Определена высокая обсеменен-ность объектов внешней среды и воды отделений ЛПО различного профиля; установлено наличие отделений риска колонизации легионеллами, объектов риска - резервуаров Legionella pneumophila в ЛПО. Выявлено неоднократное и одновременное выделение Legionella pneumophila с другими микроорганизмами, что свидетельствует о колонизации бактериями L. pneumophila внешней среды медицинских учреждений Нижегородской области и определяет риск инфицирования пациентов. Отделения ЛПО разделены на 3 типа по вероятности инфицирования пациентов и возможности поступления пациентов с легионеллезной инфекцией. Результаты исследования обосновывают необходимость включения определения легионелл в микробиологический мониторинг системы эпидемиологического надзора за инфекциями в ЛПО с расширенным перечнем объектов исследования и отделений риска инфицирования. из
ЛИТЕРАТУРА
1. Прозоровский С.В., Покровский В.И., Тартаковский И.С. Болезнь легионеров. М.: Медицина, 1984. 208 с.
2. Темежникова Н.Д., Тартаковский Н.Д. Легионеллезная инфекция. М.: Медицина, 2007. 260 с.
3. Тартаковский И.С. и др. Частота и уровень контаминации Legionella pneumophila потенциально опасных водных объектов в московском регионе. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. М. 2010. № 6. С. 21-26.
4. Mykietiuk А. et al. Clinical outcomes for hospitalized patients with Legionella pneumonia in the antigenuria era: the influence of levofloxacin therapy. Clin Infect Dis. 2005. Vol. 40. № 6. Р. 794-799.
5.EWGLINET // European Guidelines for Control, and Prevention of Travel Associated Legionnaires' Disease. Produced by Members of the European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires' Disease and the European Working Group for Legionelle Infections. Режим доступа: www.ewgli.org. Дата обращения: 06.04.2009.
6. Legionella and the prevention of legionellosis. World Health Organization 2007. 252 p.
7. Zur Situation bei wichtigen Infektionskrankheiten im Jahr 2004. Legionellose in Deutschland 2004 Epidemiologisches Bulletin. 2. Dezember. 2005. № 48. Режим доступа к материалу: URL:http://www.rki.de/cln_144/ nn_468478/DE /
Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2005/48______05.html (дата обращения:
14.06.2011).
8. Тартаковский И.С. Болезнь легионеров: итоги 25-летнего изучения инфекции, проблемы и перспективы исследования. Вестник Российской Академии медицинских наук. 2001. № 11. С. 11-14.
9. Lindsay D.S. et al. Legionella longbeachae serogroup 1 infections linked to potting compost. J Med Microbiol. 2012. № 61 (2). Р. 218-222.
10. Legionellosis United States, 2000-2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011. Vol. 60. № 32. P. 1083-1086.
11. Wewalka G., Schmid D. Health care associated Legionnaire's disease in Austria. Abstract from 21st Annual Meeting of the European Working Group for Legionella Infections. Lisbon. 2006. P. 41.
12. Тартаковский И.С. Методические рекомендации по выявлению бактерий Ledionella pneumophila в объектах окружающей среды. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. № 1. С. 60-68.
13. Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией: методические указания. М.: МУ 3.1.2.2412-08. 2008. 35 с.
14. Профилактика легионеллеза. СП 3.1.2.2626-10.
15. Темежникова Н.Д., Синопальников А.И. Легионеллезная инфекция: эпидемиология и диагностика. Военно-медицинский журнал. 2007. Т. 328. № 11. C. 39-45.
16. Темежникова Н.Д. Лабораторная диагностика легионеллеза. Клиническая лабораторная диагностика. 2008. № 11. С. 34-39.
17. Тартаковский И.С. и др. Профилактика легионеллеза как основа для нового направления профилактики нозокомиальных инфекций. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. Т. 12. № 4. С. 272-283.
18. Mulazimoglu L., Victor L. Yu. Can Legionnaires Disease Be Diagnosed by Clinical Criteria? A Critical Review. Chest. 2001. Vol. 120. № 4. Р. 1049-1053.
19. Выявление бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей среды: методические указания. М.: МУК 4.2.2217-07, 2007. 28 с.
20. Измерение температуры горячей воды систем централизованного горячего водоснабжения: Методические указания. М.: ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, 2011. 9 с.
21. О надзоре за соблюдением нормативных требований к температуре горячей воды в местах водозабора. Письмо Роспотребнадзора № 01/12157-932 от 24.08.2009 .
22. О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера. Перечень инфекционных, паразитарных болезней, поствакци-нальных осложнений и необычных реакций после применения медицинских иммунобиологических препаратов, внеочередные донесения о которых представляются в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Приложение № 2 Постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г.Г. Онищенко от 24.02.2009 № 11 от 24.02.2009.
23. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитрано-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
24. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Воробьева О.Н., Благонравова А.С., Усачева С.Ю., Алексеева И.Г. Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты) : патент на изобретение 2378363 Российская Федерация. Заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава»). № 2008123115; зарег. 10.01. 2010. 1 с.
