CC BY
14
'9 (110) август 2017 г. / том 1
практическая медицина ^ 113
УДК 617.741-004.1-089 С.В. ШУХАЕВ
Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21
Оценка эффективности ультразвуковых игл типа Кишимото и типа Кельман в условиях фемтолазерной подготовки
Шухаев Сергей Викторович — врач-офтальмохирург, тел. +7-911-243-88-16, e-mail: [email protected]
Проведено сравнение основных ультразвуковых и гидродинамических параметров аспирации хрусталика двумя различными УЗ наконечниками: прямая уплощенная игла (по Кишимото) и изогнутая игла типа Кельман (Mini Tip) с постоянным наружным и внутренним диаметром. Бимануальная торсионная факоэмульсификация катаракты с фемтосопровождением (ФемтоФЭК) была выполнена 35 пациентам (35 глаз). С целью объективной оценки послеоперационных параметров применялась методика «Фемтосравнение», суть которой заключается в дроблении ядра на две абсолютно одинаковые части с помощью фемтолазера. По сравнению с иглой Mini Tip, при использовании иглы «Кишимото» был выявлен больший расход ультразвуковой (УЗ) энергии и более продолжительное время аспирации, но меньший объем аспирированной жидкости.
Ключевые слова: ультразвуковая игла, торсионный ультразвук, бимануальная факоэмульсификация катаракты, фемтосравнение.
S.V. SHUKHAEV
Saint Petersburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 21 Yaroslav Gashek Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 192283
Estimation of efficiency of the Kishimoto
and Kelman phaco needles under the conditions
of femtolaser preparation
Shukhaev S.V. — ophthalmic surgeon, tel. +7-911-243-88-16, e-mail: [email protected]
The main ultrasonic and hydrodynamic parameters of the lens aspiration are compared by two different ultrasound tips: a straight flattened needle (according to Kishimoto) and a curved needle of the Kelman type (Mini Tip) with a constant outer and inner diameter. Bimanual torsional phacoemulsification of cataract with femtocompatibility (FemtoFEC) was performed in 35 patients (35 eyes). For the purpose of objective evaluation of postoperative parameters, the «Femto-comparison» technique was used, the essence of which is crushing of the nucleus into two absolutely identical parts by means of a femtolaser. In comparison with the Mini Tip needle, when using the Kishimoto needle, a greater expenditure of ultrasound (US) energy and a longer time of aspiration was detected, however there was a smaller volume of aspirated liquid.
Key words: ultrasound needle, torsion ultrasound, bimanual phacoemulsification of cataract, femtocomparison.
Этап аспирации фрагментов хрусталика зачастую является самым продолжительным и самым травматичным этапом при выполнении факоэмуль-сификации катаракты. Именно на этом этапе чаще всего наблюдаются такие осложнения как разрыв
задней капсулы, повреждение радужки и роговицы [1]. Здесь расходуется максимальное количество ультразвуковой энергии и ирригационного раствора. Эффективность и безопасность аспирации ядра во многом определяется типом используемого на-
114 ^tl практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
конечника (ультразвуковой иглы) и соответствующими ему ультразвуковыми и гидродинамическими настройками факоэмульсификатора.
Игла Кельман в двух основных модификациях (Mini Flared Tip и Mini Tip) считалась золотым стандартом для работы торсионного ультразвука на протяжении последних лет [2]. Это игла с изгибом дистального конца в 22 градуса и срезом 45 градусов. Различие между двумя модификациями заключается в том, что Игла Mini Flared Tip имеет небольшое расширение на конце, в то время как игла Mini Tip имеет постоянный наружный и внутренний диаметр.
В 2014 году доктором Кишимото была представлена новая модификация УЗ наконечника для торсионного УЗ [3]. Ее отличие от предшественников заключается в следующем: прямая игла с постоянным диаметром и срезом в 0 градусов немного уплощена начиная от среза и примерно на 3 мм проксимальнее, таким образом, что форма среза вместо круглой близка к овальной, с небольшими вдавлениями в центре в виде восьмерки (рис. 1).
Такая конфигурация, по мнению автора, должна значительно снизить кавитацию и эффект отталкивания, так как при ротаторном движении такой иглы поступательное движение, скажем, верхней части будет компенсироваться обратным движением нижней, и наоборот. При этом зоны разрежения и сжатия водной среды вокруг иглы будут взаимо-компенсироваться (рис. 2), а значит будет образовываться меньше кавитационных микрополостей и эффект отталкивания будет минимальный.
Цель работы — с помощью методики «Фемто-сравнение» сравнить основные ульразвуковые и гидродинамические параметры аспирации хрусталика двумя различными УЗ наконечниками: прямой уплощенной иглой (по Кишимото) и изогнутой иглой типа Кельман (Mini Tip) с постоянным наружным и внутренним диаметром.
Материал и методы
В исследование вошло 35 пациентов (14 мужчин и 21 женщина) с катарактой. Средняя плотность ядра хрусталика составила 2.31±1.12 (LOCS III) [4]. Всем пациентам была выполнена бимануальная
Рисунок 1.
Срез ультразвуковой иглы по Кишимото. Прямая игла 0.9 мм, уплощена таким образом, что бы форма среза была похожа на овал с небольшими вдавлениями в центре
(1.4 мм + 1.2 мм) факоэмульсификация катаракты с предварительной фемтоподготовкой, в которую входило деление ядра хрусталика на две равные части с помощью фемтосекундного лазера. Преимущество методики «Фемтосравнение» [5] заключается в том, что применение фемтолазера позволяет создать абсолютно идентичные условия для аспирации каждой половины ядра хрусталика, причем эти условия будут абсолютно одинаковы у всех пациентов [6, 7], то есть разрез будет всегда находиться в одном и том же месте, будет иметь одинаковый профиль, форму, ширину, длину; капсу-лорексис будет центрирован и всегда одинакового диаметра, а ядро разделено на 2 и более абсолютно одинаковых фрагмента. [1]
Все операции выполнены одним хирургом с использованием одной техники и одинаковых ультразвуковых и гидродинамических настроек факома-шины (Infinity Alcon, Inc.) (рис. 3).
Техника операции
Лазерная часть вмешательства выполнялась с помощью фемтосекундного лазера «Victus». На лазерном этапе всем пациентам были выполнены основные роговичные разрезы, капсулотомия, и фрагментация ядра хрусталика. Для фрагментации ядра во всех случаях использовались четыре радиальных реза (максимальный наружный диаметр 8 мм) и 3 циркулярных реза (максимальный наружный диаметр 2 мм).
После выполнения лазерного этапа пациенты переводились в другую операционную, где через 10-20 минут выполнялся хирургический этап вмешательства. После активации роговичных разрезов в переднюю камеру вводился дисперсивный виско-эластик Вискоат (Alcon Inc.). Затем факочоппером проверялась завершенность капсулотомии и кап-сульный диск удалялся.
Для облегчения разделения ядра, предварительно, согласно циркулярному лазерному резу, с использованием торсионного УЗ был сформирован кратер в центре ядра хрусталика. Затем ядро было разделено чоппером и шпателем на 4 фрагмента соответственно радиальным лазерным резам.
После этого выполняли аспирацию первой половины с использованием только торсионного УЗ
Рисунок 2.
Геометрия движения иглы типа Кишимото. При ротаторных движениях иглы зоны разрежения/сжатия водной среды вокруг иглы взаимокомпенсируются
'9 (110) август 2017 г. / том 1
практическая медицина
115
Рисунок 3.
Настройки факоэмульсификатора ХпАп^у на этапе аспирации фрагментов ядра хрусталика. Использовался только торсионный ультразвук мощностью от 50 до 100%, продолжительность импульса от 20 до 200 мс и фиксированный промежуток в 40 мс (Цветная иллюстрация на стр. 126)
Таблица.
Сравнительная оценка абсолютных и относительных величин трех основных ультразвуковых и гидродинамических параметров при использовании сравниваемых игл
Иглы Кишимото Mini Tip p-value
Параметры Mean±SD Norm Mean±SD Norm
CDE 5.675+/-2.51 0.563 4.7875+/-2.85 0.437
Время аспирации (сек.) 59.75+/-17.43 0.535 51.00+/-11.79 0.465
Объем жидкости (мл) 30.2+/-9.60 0.453 36.9+/-12.10 0.547
в режиме «пульс» и одного из двух тестируемых факонаконечников. Затем, после сохранения всех параметров, статистические данные повторно обнуляли, ультразвуковую иглу заменяли на другой тип и выполняли аспирацию второй половины ядра с теми же настройками. После удаления каждой половины ядра фиксировали следующие параметры:
• CDE — общая энергия ультразвука;
• Время аспирации;
• Объем прошедшей через систему жидкости.
Условия удаления первой и второй половин ядра
несколько отличаются. Для того чтобы обеспечить тестирование обоих наконечников в идентичных условиях, примерно в 50% случаев (n = 17) первую половину удаляли с помощью наконечника Mini Tip, а вторая половина с помощью наконечника Кишимото. И, соответственно, в остальных случаях (n = 18) первая половина удалялась с помощью наконечника Кишимото, а вторая с помощью Mini Tip.
Критерии исключения из исследования: глубина передней камеры меньше 2.5 мм, диаметр зрачка менее 4 мм, дефекты связочного аппарата хрусталика, любые интраоперационные осложнения (разрыв задней капсулы, радиальный разрыв передней капсулы, ожог роговичного тоннеля, повреждение радужки и пр.).
При статистической обработке данных использовали среду «R», где был реализован скрипт, который производит непараметрическое сравнение двух выборок по парному критерию Уилкоксона (signed-rank test). Входные данные нормализуются, после чего указанный тест применяется. Нулевая гипотеза P{X<Y} = 0.5 против альтернативы P{X<Y} != 0.5. Получение p-value меньше чем 0.05 свидетельствует о значимом различии в выборках. В дополнение, скрипт вычисляет среднее и стандартное отклонение для каждой из выборок.
Результаты и обсуждение
При использовании иглы Кишимото был выявлен больший расход УЗ и время аспирации, но меньший объем аспирированой жидкости по сравнению с иглой Mini Tip.
Доктор Кишимото взял за основу прямую УЗ иглу для продольного УЗ. Исходя из базового принципа работы торсионного УЗ-движения вокруг своей оси — прямые иглы неэффективны при работе с данным типом УЗ [8]. Идея доктора Кишимото заключалась в том, что за счет уплощения дистальной части иглы формируется некое подобие лопатки (рис. 1), грани которой при торсионных колебаниях могут достаточно эффективно разрушать вещество
116 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
хрусталика. При этом, за счет симметрии движения граней иглы, эффект отталкивания предположительно будет гораздо меньше (рис. 2). Однако очевидно, что амплитуда движения граней иглы Кишимото будет намного меньше, чем амплитуда движения изогнутой иглы типа Кельман, а значит, разрушающая способность последней будет значительно выше. Следовательно, для иглы Кишимото потребуется гораздо больше времени для разрушения и аспирации данного фрагмента хрусталика, а суммарный показатель времени и мощности УЗ будет выше, чем у иглы Mini Tip, что подтверждается нашими данными (см. табл.).
При сравнении объема аспирированной жидкости видно, что через иглу Кишимото прошло гораздо меньше ирригационного раствора, чем через иглу Mini Tip. С одной стороны, это можно объяснить изменением геометрии среза, так как только через идеально круглый срез можно аспирировать фрагменты максимального размера, все остальные формы среза требуют более мелких фрагментов для эффективной аспирации.
Однако, на наш взгляд, к снижению объема аспирированного вещества также мог привести тот факт, что за счет меньшего эффекта отталкивания и лучшей удерживающей способности иглы Киши-мото, аспирируемый фрагмент большую часть времени аспирации находился на срезе иглы, вызывая ту или иную степень окклюзии, и ограничивая тем самым объем аспирируемого вещества.
Выводы
1. При выполнении факоэмульсификации катаракты применение иглы Кишимото в сравнении с иглой Кельман показало достоверно более высо-
кий расход ультразвука и более длительное время аспирации, при более низком объеме аспирирован-ного раствора.
2. Установлено, что у иглы Кишимото менее выражен эффект «отталкивания», что обуславливает легкое удержание аспирируемого фрагмента на срезе иглы, при низком объеме аспирированого вещества. Малая амплитуда движения иглы Кишимото определяет большее время аспирации и расход УЗ энергии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cionni R.J., Snyder M.E., Osher R.H. Cataract Surgery // Duane's Clinical Ophthalmology. — Vol. 6. — ch. 6. CD-edition.
2. Tjia K.F. Comparison of 800 pm Nonflared, 800 pm Flared, and 900 pm Tapered Tip for Microcoaxial Torsional Phacoemulsification. Paper 1536947. ASCRS annual meeting 2013, San Francisco.
3. Kishimoto M. New type torsional phaco tip advantages. Video competition. ESCRS 2013. Amsterdam. http://escrs.conference2web. com/prizewinners/vid/14.
4. Chylack L.T. Jr., Wolfe J.K., Singer D.M., et al. The Lens Opacities Classification System III. The Longitudinal Study of Cataract Study Group // Arch. Ophthalmol. — 1993 Jun. — 111 (6). — P. 831-6.
5. Tomilova E., Shukhaev S. A novel method to compare phacoemulsification parameters in vivo: two halves of one nucleus // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2016 Aug. — 254 (8). — P. 1579-84.
6. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н. Факоэмуль-сификация катаракты с фемтолазерным сопровождением (первый отечественный опыт) // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2012. Сборник научных статей под ред. проф. Б.Э. Малюгина. — М., 2012. — C. 19-22.
7. Бойко Э.В., Коскин С.А., Пожарицкий М.Д. Сравнительная медико-техническая характеристика современных фемто-секундных лазерных систем // Вестник военно-медицинской академии. - 2010. - Т. 2, №30. - С. 220-222.
8. Tognetto D., Cecchini P., Leon P., Di Nicola M., Ravalico G. Stroke dynamics and frequency of 3 phacoemulsification machines // J. Cataract Refract. Surg. — 2012 Feb. — 38 (2). — P. 333-42.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
