CC BY
30
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ
ТЕМАМ
УДК: 616.37-006-073.75
Код специальности ВАК: 14.01.12; 14.00.13
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ И РЕЦИДИВНЫМ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А. В. Назаренко, Я. Р. Знаткова, И. В. Сагайдак, С. И. Ткачев,
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина», г. Москва
Дата поступления 28.08.2018
Знаткова Яна Радиславовна - e-mail: [email protected]
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с местнораспространенным и рецидивным раком поджелудочной железы с использованием стереотаксической лучевой терапии. Материалы и методы. Наши клинические наблюдения касаются 103 больных местнораспространенным и рецидивным раком поджелудочной железы, получивших традиционную лучевую терапию и стереотаксическую лучевую терапию в режиме гипофракционирования в радиологическом отделении ФГБУ «НМИЦ им. Н. Н. Блохина» в периоды 2000-2010 гг. и 2010-2015 гг. Результаты. В нашем исследовании у пациентов, получивших стереотаксиче-скую лучевую терапию при оценке непосредственного ответа опухоли поджелудочной железы через три месяца после окончания лучевой терапии, отмечена стабилизация процесса в 1,5 раза чаше, чем при использовании традиционной лучевой терапии, уровень локального контроля в течение 12 месяцев был выше в 2 раза. Заключение. Гипофракционная стереотаксическая лучевая терапия с модуляцией интенсивности - высокоэффективная, безопасная методика лучевой терапии, включение которой в комплексное лечение пациентов с местнораспространенным и рецидивным неоперабельным раком поджелудочной железы улучшает результаты лечения по сравнению с традиционной методикой лучевой терапии, сокращает длительность курса лучевой терапии на четыре недели и не влияет на сроки проведения курсов химиотерапии.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, стереотаксическая лучевая терапия,
результаты лечения.
Purpose of the study. To improve the results of treatment of patients with locally advanced and recurrent pancreatic cancer using stereotaxic radiation therapy. Materials and methods. Our clinical observations relate to 103 patients with locally advanced and recurrent pancreatic cancer who received traditional radiation therapy and stereotaxic radiation therapy in the mode of hypofractionation in the radiological unit of the NIITs NMI. N. N. Blokhin in the periods: 2000-2010 and 2010-2015. Results. In our study, patients who received streotactic radiation therapy were 1,5 times more stable than traditional, the level of local control was twice as high for 12 months. Conclusion. Hypofraction stereotaxic beam therapy with intensity modulation is a highly effective, safe method of radiotherapy, the inclusion of which in the complex treatment of patients with locally advanced and recurrent unresectable pancreatic cancer improves the results of treatment in comparison with the traditional radiotherapy technique, reduces the duration of radiotherapy for 4 weeks and does not affect the timing of chemotherapy
Key words: Pancreatic cancer, stereotactic radiation therapy, treatment results.
Введение
Актуальность разработки новых подходов к лечению рака поджелудочной железы (РПЖ) обусловлена высокими показателями заболеваемости и смертности и отчетливой тенденцией к ее росту в последние десятилетия как у нас в стране, так и за рубежом [1, 2].
Отсутствие симптомов и признаков раннего РПЖ является объективной причиной поздней диагностики [3].
Удельный вес резектабельных случаев РПЖ составляет не более 20%. Пятилетняя выживаемость, по данным ряда авторов, составляет от 10 до 25% [2, 4]. Частота местных рецидивов составляет от 20 до 60% [4].
Необходимость контроля местного заболевания, болевого синдрома, улучшение качества жизни пациентов являются важной задачей. Кроме того, достижения в области
Исследования по диссертационным темам
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
системной химиотерапии и таргетной терапии улучшили контроль за отдалённым метастазированием. Следовательно, с увеличением продолжительности жизни больных роль локальной лучевой терапии в лечении РПЖ возрастает.
Стандартного подхода в терапии распространённого неоперабельного РПЖ не существует. В настоящее время выделяют два варианта консервативного лечения: химио-лучевая терапия и химиотерапия [5].
Основной вариант паллиативного химиолучевого лечения рака поджелудочной железы включает режимы традиционного фракционирования [5, 6].
Длительность, тяжелая переносимость проводимой стандартной химиолучевой терапии заставляют радиотерапевтов искать другие варианты лучевой терапии.
Стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ) представляет собой относительно новую разработку в области лучевого лечения, использующую более точное, высококонформное подведение значительной дозы излучения к экстракраниальной мишени за одну или небольшое количество фракций и показывает высокие результаты локального контроля при лечении опухолей различных локализаций [7-12].
Разработка нового эффективного режима стереотакси-ческой лучевой терапии в лечении больных нерезекта-бельным местнораспространенным (МРРПЖ) и рецидивным раком поджелудочной железы, который обладал бы высокой клинической эффективностью при низкой токсичности, является актуальной.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с местнораспространенным и рецидивным раком поджелудочной железы с использованием стереотак-сической лучевой терапии.
Материалы и методы
Клинические наблюдения касаются 103 больных, получивших лучевую терапию (ЛТ) в НМИЦ им Н. Н. Блохина МЗ РФ в периоды 2000-2010 гг. и 2010-2015 гг.
Результаты работы основываются на анализе клинического материала, включающего 103 больных, из которых 77 больных с МРРПЖ, 26 больных с рецидивным РПЖ после различных радикальных вмешательств на поджелудочной железе.
Непосредственным объектом исследования были больные с МРРПЖ и рецидивным РПЖ, получивших в планах комплексного лечения лучевую терапию в режиме классического фракционирования (разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 54-60 Гр) или стереотаксическую лучевую терапию в режиме гипофракционирования дозы излучения (РОД 7.5 Гр 5 раз в неделю до СОД 37.5 Гр).
Первая группа - 77 больных с МРРПЖ, из них (1а подгруппа) 30 пациентам лучевая терапия проводилась в режиме классического фракционирования РОД 2 Гр, СОД 54-60 Гр, 40 пациентам (1б подгруппа) - в режиме гипофракционирования РОД 7.5 Гр 5 раз в неделю СОД 37,5 Гр. Вторая группа: 26 пациентов с рецидивным раком поджелудочной железы, из них 15 пациентам (2а подгруппа) лучевая терапия проводилась в режиме классического фракционирования РОД 2 Гр, СОД 54-60 Гр, 11 больным (2б подгруппа) осуществлялся курс лучевой терапии в
режиме гипофракционирования РОД 7.5 Гр 5 раз в неделю СОД 37,5 Гр.
Лучевые реакции проведенного лечения оценивались по критериям токсичности EORTC/RTOG. Ответ опухоли оценивался по системе RECIST 1.1.
Результаты и их обсуждение
При сравнении результатов общей выживаемости больных местнораспространенным раком поджелудочной железы при использовании СТЛТ в комплексном лечении однолетняя выживаемость достигла 95%, тогда как в контрольной группе эти цифры составляют 54%. Существенная разница сохраняется и при сравнении двух- и трехлетней выживаемости при анализе комплексного лечения с применением гипофракционной стереотаксиче-ской методики лучевой терапии и традиционного фракционирования дозы излучения (65% и 35,1%, 20% и 13,5% соответственно) у пациентов с МРРПЖ.
Такая же тенденция увеличения общей выживаемости сохраняется и у пациентов с рецидивным раком поджелудочной железы при включении в комплексную программу СТЛТ по сравнению с традиционным фракционированием. Одногодичная выживаемость составляет в группе с СТЛТ 82%, в группе с традиционным фракционированием 80%, двухлетняя и трехлетняя выживаемость - 64% и 47%, 45% и 20% соответственно.
При использовании СТЛТ в сравнении с традиционной лучевой терапией стабилизация была достигнута у 50% и 29,7% пациентов с МРРПЖ и 54,5% и 33,3% у пациентов с рецидивным раком поджелудочной железы соответственно. Показательной оказалась разница и в достижении частичной регрессии 30% у больных с СТЛТ, и только у 16% в контрольной группе с МРРПЖ, и у 36,3% и 13,3% пациентов с рецидивным раком поджелудочной железы соответственно.
Несмотря на высокую радиорезистентность аденокар-циномы, у двух пациентов с МРРПЖ был достигнут полный ответ, что составило 5%, число наблюдений недостаточно для определенных выводов, но в этом мы усматриваем еще один факт, что методика СТЛТ обладает высокой абляционной возможностью.
Уровень локального контроля в течение 12 месяцев у пациентов с МРРПЖ при СТЛТ отличался в лучшую сторону по сравнению с традиционным фракционированием (82,5% и 40,5% соответственно). Такая же тенденция отмечалась и у пациентов с рецидивным нерезектабельным раком поджелудочной железы - 81,8% и 33,3% соответственно.
Анализ снижения болевого синдрома после курса лучевой терапии показал преимущество СТЛТ перед классическим фракционированием. После СТЛТ в 70% случаев наблюдалось купирование всех видов болевого синдрома. В 15% случаев купировался сильный болевой синдром и в 45% случаев - умеренный болевой синдром. Тогда как после традиционного фракционирования всего у 37,8% пациентов отмечалось купирование болевого синдрома. Таким образом, преимущество СТЛТ при снятии болевого синдрома заключается в значительно более коротком курсе (пять дней против 20-25) с высокой эффективностью.
При анализе характера и частоты ранних лучевых реакций со стороны органов пищеварительной системы можно
Исследования по диссертационным темам
отметить, что у пациентов с МРРПЖ при проведении СТЛТ преимущественно встречалась токсичность 1-й и 2-й степени (32,5%, 62,5% соответственно), тогда как при классическом фракционировании была отмечена токсичность только 2-й и 3-й степени (43,2% и 56,8%), что достоверно выше (p<0,05). У пациентов с рецидивным РПЖ при проведении СТЛТ чаще встречалась токсичность 1-й и 2-й степени (27,4% и 63,6%), а в контрольной группе преимущественно отмечена токсичность 2-й и 3-й степени (40% и 46,7%, p<0,05).
Поздняя токсичность в группах с МРРПЖ была оценена у 71 человека, с рецидивным раком - у 26 человек. При анализе поздней токсичности после проведения лучевой терапии в различных режимах фракционирования на область поджелудочной железы нами было отмечено, что СТЛТ также более предпочтительна по сравнению с классическим фракционированием, т. к. наблюдаются статистически значимые различия между двумя группами (p<0,05). При СТЛТ наблюдалась поздняя токсичность 0-2-й степени с преобладанием 1-й степени у 66,7% пациентов с местнораспространенным РПЖ и у 63,8% пациентом с рецидивным РПЖ. При классическом фракционировании наблюдалась поздняя токсичность 0-3-й степени. Отмечалась наибольшая частота 2-й степени: 43,7% у пациентов с местнораспространенным РПЖ и 40% у пациентов с рецидивным РПЖ.
Заключение
Высокую терапевтическую эффективность стереотакси-ческой лучевой терапии в режиме гипофракционирова-ния дозы излучения в комплексном лечении больных местнораспространенным и рецидивным раком поджелудочной железы по сравнению с традиционной ЛТ подтвердила оценка таких критериев, как выживаемость, уровень локального контроля, купирование болевого синдрома. Длительность курса лучевого лечения при СТЛТ сокращается на четыре недели и не влияет на сроки проведения курсов химиотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. URL: www.oncology.ru/service/statistics/ condition/2016.pdf.
Sostoyanie onkologicheskoj pomoshhi naseleniyu Rossii v 2016 godu / рod red. А.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoj. Moskovskij nauchno-
issledovatel'skij onkologicheskij institut im. P.A. Gercena - filial FGBU «NMIRC» Minzdrava Rossii, 2017. URL: www.oncology.ru/service/statistics/condition/2016. pdf.
2. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics. 2015. CA Cancer J Clin. 2015. P. 5-29.
3. Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Синюкова Г.Т. Комплексная диагностика опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны. Практическая онкология. 2004. Т. 5. № 2. С. 77-84.
Dolgushin B.I., Kosyrev V.Yu., Sinyukova G.T. Kompleksnaya diagnostika opuxolej biliopankreatoduodenal'noj zony. Prakticheskaya onkologiya. 2004. T. 5. № 2. S. 77-84.
4. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В. Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. Т. 17. С. 36-37.
Patyutko Yu.I., Sagajdak I.V. Diagnostika i lechenie raka podzheludochnoj zhelezy. VestnikRONCim. N.N. Bloxina RAMN. 2006. Т. 17. S. 36--37.
5. Гладилина И.А., Файнштейн И.А., Шабанов М.А. и соавт. Лучевая и хи-миолучевая терапия местнораспространенного рака поджелудочной железы. Медицинская физика. 2009. № 3 (43). С. 36-43.
Gladilina I.A., Fajnshtejn I.A., Shabanov M.A. isoavt. Luchevaya iximioluche-vaya terapiya mestnorasprostranennogo raka podzheludochnoj zhelezy. Medi-cinskaya fizika. 2009. № 3 (43). S. 36-43.
6. Покатаев И.А., Алиева С.Б., Гладков О.А. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака поджелудочной железы. Злокачественные опухоли. 2017. Т. 7. С. 367-379.
Pokataev I.A., Alieva S.B., Gladkov O.A. i soavt. Prakticheskie rekomendacii po lekarstvennomu lecheniyu raka podzheludochnoj zhelezy. Zlokachestvennye opuxoli. 2017. Т. 7. S. 367-379.
7. Chang D.T., Schllenberg D., Shen J. et al. Stereotactic radiotherapy for unresrctable adenocarcinoma of the pancreas. Cancer. 2009. Р. 665-672.
8. Chuong M.D., Springett G.M., Freilich J.M. et al. Stereotactic body radiation therapy for locally advanced and borderline resectable pancreatic cancer is effective and well tolerated. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013. P. 516-522.
9. Mahadevan A., Jain S., Goldstein M. et al. Stereotactic body radiotherapy and gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. P. 735-742.
10. Rwigema J.C., Parikh S.D., Heron D.E. et al. Stereotactic body radiotherapy in the treatment of advanced adenocarcinoma of the pancreas. Am J Clin Oncol. 2011. P. 63-69.
11. Gurka M.K., Collins S.P., Slack R. et al. Stereotactic body radiation therapy with concurrent full-dose gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer: a pilot trial demonstrating safety. Radiat. Oncol. 2013. P. 44.
12. Sweet Ping Ng, Joseph M. Herman. Stereotactic Radiotherapy and Particle Therapy for Pancreatic Cancer. Cancers (Basel). 2018. № 10 (3). P. 75.
13. Murphy J.D., Christman-Skieller C., Kim J. et al. A dosimetric model of duodenal toxicity after stereotactic body radiotherapy for pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. P. 1420-1426. ЕД
