CC BY
16
Клштна пед1атр1я
УДК 616.248-053.2-097:577.1 ТАРНАВСЬКА С.1.
Буковинський державний медичний унверситет, м. Черн1вц
ОЩНКА ЕФЕКТИВНОСЛ Р13НИХ РЕЖИМ1В ТЕРАПП НАПАДНОГО ПЕРЮДУ БРОНЖАЛЬНО'' АСТМИ У Д1ТЕЙ ШЮЛЬНОГО ВкУ 3АЛЕЖНО В!Д ТИПУ АЦЕТИЛЮВАННЯ
Резюме. При проведенш комплексного обстеження 118дтей шкыьного вжу, хворих на бронхiальну астму, вiдмiчено, що тяжка форма бронхiальноi астми та вiдповiдно бльш тяжт и напади вiдмiчалися у пацieнтiв ^ повльним типом ацетилювання. Клшгчт особливостi перебщ захворювання зумовлювали вiрогiдно частшезастосування короткого курсу системних глюкокортикостероiдiву дтей и повльним типом ацетилювання порiвняно зi швидкими «ацетиляторами». Показники клiнiко-еniдемiологiчного ризику при цьому становили: вiдносний ризик — 1,3 [95% Д1: 0,9—2,6] при вiдношеннi шанав 3,7 [95% Д1:1,3—6,7]. Водночас у дтей зi швидким типом ацетилювання використання комплексноI' дезобструк-тивно'1' терапп з включениям системних кортикостероiдiв, сальбутамолу, еуфшну порiвняно з моноте-ратею сальбутамолом виявилося ефективншим (зниження атрибутивного ризику — 45,8 %, зниження вiдносногоризику — 82 %, при мжмальнш кiлькостiхворих, яких необхiдно пролжувати для отримання позитивного результату, 2,2).
Ключовi слова: бронхiальна астма, дти, ацетилювання, глюкокортикостероiди.
Вступ
Бронхiальна астма (БА) як гетерогенне захворювання, що мае певш фенотитчш особливост перебпу, наразi е одшею з актуальних проблем алергологп [1]. Незважаючи на досягнення су-часно! науки, залишаються невиршеними до-сить багато питань, зокрема тих, що стосуються особливостей лжування та профшактики брон-хiальноl астми, оскшьки й при застосуванш про-тизапально! терапп зберпаються тяжю неконтр-ольоваш форми захворювання, що попршують яюсть життя пащенлв [3, 9].
Враховуючи важливють генно-середовищних взаемодш [5, 6] та обмежешсть ведомостей щодо лжування бронхiальноI астми в дггей iз рiзними типами ацетилювання [8], дощльним вважали розглянути особливостi лжувально! тактики у дiтей, хворих на бронхiальну астму, в перiодi нападу за рiзноI активностi ^ацетилтрансферази з урахуванням клiнiко-iмунологiчних показникiв перебпу захворювання.
Мета дослiдження. Розробити та ощни-ти ефективнiсть рiзних режимiв терапп нападу астми в дггей iз рiзною активнiстю ^ацетилтрансферази для оптимiзацri стартово! дезобструктивно! терапп.
Матер\али \ методи
В умовах пульмонологiчного ввддшення ОДКЛ м. Чершвщв проведено обстеження 118 дiтей шкшьного вiку, хворих на бронхiальну астму. Уим дiтям проведене комплексне кль нiко-параклiнiчне та iмунологiчне обстеження 1—11 рiвня. Вивчалися показники клiтинного та гуморального iмунiтету: проводили визначен-ня киснезалежного метаболiзму еозинофiльних i нейтрофшьних гранулоцитiв кровi за тестом iз нiтросинiм тетразолiем (НСТ-тест) у спонтанному та стимульованому трогеналом варiантах iз визначенням його резерву, а також кшьюсть Т-лiмфоцитiв та !х субпопуляцiй, вмiсту в си-роватщ кровi iмуноглобулiнiв класiв А, М, G, iнтерлейкiну-4 та загального 1§Е. Окрiм того, у дiтей, хворих на бронхiальну астму, визнача-ли генетичний маркер — тип ацетилювання за методом Пребстинг — Гаврилова в модифжацп Тимофеево! з використанням як тест-препарату сульфадимезину.
Сформовано двi клжчш групи: до I групи увь йшли 68 дiтей, хворих на БА, з повшьним типом ацетилювання, II групу становили 50 пащенпв зi швидким ацетиляторним фенотипом. За осно-вними клiнiчними характеристиками групи спо-
стереження були порiвняннi. Так, хлопчикiв у I грут було 72,7 %, а у II грут — 81,2 %. Серед-нiй вж пацieнтiв I групи дорiвнював 11,1 року, а представниюв II — 12,4 року. За мюцем прожи-вання дiтей суттево! рiзницi виявлено не було, зокрема, частка мюьких мешканщв у I групi ста-новила 36,4 %, а у II — 56,2 %.
Ощнку тяжкост перебiгу захворювання та лжувальну тактику нападного перiоду проводили згщно з рекомендацiями мiжнародного консенсусу GINA-2010 та наказом МОЗ Укра!-ни № 767 вiд 27.12.2005 р. Враховуючи сучаснi рекомендащ! з лжування загострень бронхiaль-но! астми, яю побудованi на комплексному за-стосуваннi лiкарських засобiв для проведення дезобструктивно! терапп, ми видiлили найбшьш частi варiанти застосування таких препарапв. Так, застосованi препарати можна було розпо-дiлити на такi терапевтичш комплекси: I комплекс — р2-агошсти коротко! дп (сальбутамол) + ГКС (системш) + еуфiлiн; II комплекс — сальбутамол та !ГКС; III комплекс — р2-агошсти + еуфтн; IV комплекс — iзольоване використан-ня р2-агошспв.
Статистична обробка одержаних результа-пв проводилася на персональному комп'ютерi з використанням пакета прикладних програм 81а118Ися 5.0. З позицiй клжчно! етдемюлогп визначали абсолютний та вiдносний ризик, а також ввдношення шансiв. Ефектившсть про-веденого лiкування оцiнювали за зниженням абсолютного (ЗАР) та ввдносного (ЗВР) ризи-кiв з урахуванням необхщно! кiлькостi хворих (МКХ), яких потрiбно пролiкувати для отриман-ня одного позитивного результату. Дослвдження виконаш з дотриманням положень Конвенщ! Ради бвропи про права людини та бюмедицину i рекомендацiй Комiтету з бюетики при президп АМН Укра!ни.
Результати досл1дження та Тх обговорення
Анaлiз проведених дослiджень показав, що у першiй клiнiчнiй групi штермпуючий, персисту-ючий (легкий, середньо! тяжкост i тяжкий) пе-ребiг бронхiaльно! астми вiдмiчaвся у 2,9 ± 1,1 %, 4,5 ± 1,3 %, 44,1 ± 6,0 % та 48,5 ± 6,8 % пащенпв вiдповiдно. Серед предстaвникiв друго! клжч-но! групи розподiл за тяжюстю перебiгу захворювання виявився таким: 14,0 ± 3,8 % (р < 0,05), 4,0 ± 1,2% (р > 0,05), 50,0 ± 7,0 % (р > 0,05) та 32,0 ± 6,6 % (р > 0,05) випадюв ввдповвдно.
Проводячи оцiнку лiкувaльних зaходiв у пащ-ентiв клiнiчних груп порiвняння, брали до уваги те, що за тяжюстю перебiгу захворювання пащ-енти клiнiчних груп суттево не вiдрiзнялися, а спостерiгaлaся лише тенденщя до переважання частоти тяжчого переб^у БА у хворих iз повiль-ним типом ацетилювання. Водночас при визна-ченнi тяжкостi бронхообструкщ! тд час нападу виявлено вiрогiдно виражетший ступiнь бронхь ально! обструкцп в дггей I клжчно! групи.
Беручи до уваги особливост клiнiчного пе-ребiгу бронхiaльно! астми в дггей груп спосте-реження, проaнaлiзовaно частоту використання препарапв, якi звичайно застосовують при ль кувaннi нападу захворювання ввдповвдно до ре-комендaцiй GINA-2010 та наказу МОЗ Укра!ни № 767 вад 27.12.2005 р. (табл. 1).
Таким чином, з огляду на отримат результати у пащенпв I клжчно! групи вiрогiдно частше, нiж у предстaвникiв II групи, застосовували ко-роткотривалий курс системних глюкокортико-стеро!дних препaрaтiв при лжуванш нападу бронхiaльно! астми, що зумовлювалося тяжчим його перебiгом. Показники ризику необхвдност використання в комплекснт терапп нападу аст-ми системних глюкокортикостеро!дних препара-тiв у хворих iз повiльним ацетиляторним фено-
Таблиця 1. Медикаментозне л1кування нападу бронх'альноI астми у дтей груп порiвняння
Кл^чт групи Кшьшсть хворих Частота випадшв застосування, %
ГКС системы ГКС шгаляцшш Сальбутамол Еуфшш
1 68 42,3 ± 5,6 52,7 ± 5,4 98,1 ± 7,8 34,5 ± 4,2
II 50 25,6 ± 4,8 46,1 ± 6,5 97,4 ± 8,6 28,2 ± 3,7
р > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Комплекси дезобструктивно! терапп Дш лiкування/показники ефективностi
3-й день 7-й день
ЗАР, % ЗВР, % (95% Д1) МКХ (95% Д1) ЗАР, % ЗВР, % (95% Д1) МКХ (95% Д1)
Р2-агонюти + 1ГКС (II) 12,5 33,3 (4,7-43,0) 8,0 (3,3-13,3) 20,4 54,0 (7,2-78,1) 4,9 (0,5-12,5)
Р2-агонюти + СКС + еуфiлiн (I) 24,0 42,3 (7,6-76,1) 4,1 (0,4-10,0) 32,3 56,4 (10,5-97,2) 3,1 (0,2-5,5)
Таблиця 2. Пор1вняльний анал 'з ефективност комб1новано/ терапп пор1вняно з монотерап1ею сальбутамолом у динам'1ц'1 л'1кування пац1ент1в I групи
8(43) • 2012
Клтт'чна пед!атр!я
Таблиця 3. Пор1вняльний анал 'з ефективност комб1новано/ терапИ пор1вняно з монотерап1ею сальбутамолом у динамц л1кування у пац1ент1в II групи
Комплекси дезобструктивно'! терапп Дш лшування/показники ефективносл
3-й день 7-й день
ЗАР, % ЗВР, % (95%% Д1) МКХ (95%Д1) ЗАР, % ЗВР, % (95% Д1) МКХ (95% Д1)
Р2-агонюти + 1ГКС (II) 33,3 66,6 (4,0-92,0) 3,0 (0,8-12,5) 38,9 77,8 (6,2-95,1) 2,6 (0,7-11,3)
Р2-агонюти + СКС + еуфтш (I) 45,8 82,0 (5,3-107,4) 2,2 (0,3-9,4) 51,4 87,1 (8,6-109,5) 1,9 (0,2-6,7)
типом при гостталГзацп порiвняно з пащентами 3i швидким типом ацетилювання становили: ввд-носний ризик — 1,3 [95% Д1: 0,9—2,6] при ввдно-шенш шансГв 3,7 [95% Д1: 1,3—6,7].
Водночас частота використання шших пре-паратГв в основних групах пацiентiв вщ груп порiвняння не вiдрiзнялася, що пояснювалося використанням стандартних комплексiв дезоб-структивно! терапГ!.
Проведено порiвняльний аналiз динамiчних показникiв ефективностi дезобструктивно! тера-mï в пацiентiв I клшГчно! групи при рiзних варь антах комплексно! терапп порiвняно з монотера-пiею сальбутамолом (табл. 2).
Таким чином, у хворих I клшГчно! групи використання I комплексу порiвняно з моноте-рапiею сальбутамолом призводило до вираже-нiшого зниження атрибутивного та ввдносного ризику тяжкост клiнiчних проявiв обструкцп бронхiв при значно меншш кiлькостi хворих, яких необхвдно пролiкувати для отримання позитивного результату, шж у випадку викорис-тання II комплексу.
Проте аналiз використання даних комплексГв у пацiентiв II групи (табл. 3) показав, що застосування I комплексу, який вважали агресивш-шим, як i очжувалося, призводило до значного зниження атрибутивного та ввдносного ризику тяжкост клжчних проявiв, що вказувало на його клжчну ефективнiсть.
Таким чином, порiвнюючи показники ефек-тивностi використання I та II лжувального комплексiв у пащеплв обох клiнiчних груп, ми виявили, що у хворих зi швидким ацетилятор-ним фенотипом призначення стандартно! дезобструктивно'! терапп е значно ефектившшим. На нашу думку, це пов'язано з тим, що використання глюкокортикостеро!дних препарапв, дiя яких направлена на апоптоз еозинофтв, е найбiльш рацiональним та ефективним у хворих II клтч-но! групи, у яких запальний процес у бронхах ре-алiзуеться через еозинофгли кровi — медiаторнi клггини запалення. Водночас пiдвищення ефек-тивност лiкування нападу тяжко! бронхГально! астми у хворих зi швидким типом ацетилювання за умови призначення еуфглшу, можливо, по-яснювалося тим, що метилксантини посилюють протизапальний ефект кортикостерощв при
алергiчному (еозинофiльному) типi запалення в бронхах [4, 7].
Проте слад ввдмггити, що, незважаючи на використання кортикостеро!дних препаратiв, у пащеплв I клшГчно! групи загострення захворювання мало бгльш тортдний характер, що, можливо, пов'язувалося з нееозинофгльним ва-рiантом запального процесу в бронхах у цих хворих, а також з огляду на те, що даш препарати мо-жуть подовжувати життевий цикл нейтрофшьних гранулоципв [2].
Висновки
1. У пащенпв iз повiльним типом ацетилювання вiдмiчали переважання тяжких форм бронхь ально! астми та тяжких нападiв бронхообструкцГ!.
2. У дггей iз повiльним типом ацетилювання вiрогiдно частiше застосовували короткотри-валий курс системних кортикостерощв, що зу-мовлено тяжчим перебiгом нападiв астми. Показники ризику необхщност !х застосування у пацiентiв Гз повгльним типом ацетилювання по-рГвняно зГ швидкими «ацетиляторами» становили: ввдносний ризик — 1,3 [95% Д! 0,9—2,6] при ввдношенш шансГв 3,7 [95% ДI: 1,3—6,7].
3. У дГтей зГ швидким типом ацетилювання використання комплексно! терапп з включенням системних кортикостерощв, сальбутамолу, еуфь лшу порГвняно з монотератею сальбутамолом виявилося ефектившшим (зниження атрибутивного ризику — 45,8 %, зниження ввдносного ризику — 82 %, при мшГмальнш юлькост хворих, яких необхвдно пролжувати для отримання позитивного результату, 2,2).
Перспективи подальших дослiджень. Перспек-тиви подальших дослщжень полягають у вивчен-ш та ощнщ особливостей лжувально! тактики у дгтей, хворих на бронхГальну астму з рГзними ге-нетичними маркерами.
Список л1тератури
1. Недельская С.Н. Контроль бронхиальной астмы у детей: определение и возможности достижения/ С.Н. Недельская, Д.А. Ярцева //Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2011. — № 9-10. — С. 12-16.
2. Охотникова Е.Н. Системные кортикостероиды в неотложной детской аллергологии / Е.Н. Охотникова // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2010. — № 2. — С. 37-49.
3. Яковлева О.А. Гетерогенность и фармакотерапия бронхиальной астмы / О.А. Яковлева, А.О. Жамба // Рациональная фармакотерапия. — 2010. — № 2. — С. 34-36.
4. Cowman S. The use of intravenous aminophylline in addition to beta-agonists and steroids in acute asthma / S. Cowman, J. Butler // Emerg. Med. J. — 2008. — Vol. 25, № 5. — P. 289-290.
5. Hall I.P. Pharmacogenetics and asthma: false hope or new dawn?/ I.P. Hall and I. Sayers // Eur. Respir. J. — 2007. — Vol. 29. — P. 1239-1245.
6. Mapp C.E. What is the role of genetics in occupational asthma?/ C.E. Mapp // Eur. Respir. J. — 2009. — Vol. 33. — P. 459-460.
7. Nakano J. Aminophilline suppress the release of chemical mediators in treatment of acute asthma / J. Nakano, T. Yano, K. Yamamura [et al.] // Respir. Med. — 2006. — Vol. 100, № 3. — P. 542-550.
8. Pawlik A. N-acetyltransferase 2 (NAT2) polymorphism in patients with atopic asthma / A. Pawlik, Z. Juzyszyn, B. Gawronska-Szklarz. // Arch. Med. Res. — 2009. — Vol. 40, № 4. — P. 264-267.
9. Rogers L. Pharmacologic approaches to life-threatening asthma / L. Rogers, J. Reibman // Ther. Adv. Respir. Dis. — 2011. — Vol. 5, № 6. — P. 397-408.
OTpuMaHO 10.10.12 □
Тарнавская С.И.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗНЫХ РЕЖИМОВ ТЕРАПИИ ПРИСТУПНОГО ПЕРИОДА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА АЦЕТИЛИРОВАНИЯ
Резюме. При проведении комплексного обследования 118 детей школьного возраста, больных бронхиальной астмой, отмечено, что тяжелая форма бронхиальной астмы и соответственно более тяжелые приступы отмечались у пациентов с медленным типом ацетилирования. Клинические особенности течения заболевания обусловливали достоверно частое применение короткого курса системных глюкокортикостероидов у детей с медленным типом ацетилирования по сравнению с быстрыми «ацетиляторами». Показатели клинико-эпидемиологического риска при этом составили: относительный риск — 1,3 [95% ДИ: 0,9—2,6] при отношении шансов 3,7 [95% ДИ: 1,3—6,7]. В то же время у детей с быстрым типом ацетилирования использование комплексной дезобструктивной терапии с включением системных кортикостероидов, сальбутамола, эуфиллина по сравнению с монотерапией сальбутамолом оказалось более эффективным (снижение атрибутивного риска — 45,8 %, снижение относительного риска — 82 %, при минимальном количестве больных, которых необходимо пролечить для получения положительного результата, 2,2).
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, ацетилиро-вание, глюкокортикостероиды.
Tarnavska S.I.
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
EVALUATION OF EFFECTIVENESS OF DIFFERENT TREATMENT REGIMENS FOR ACUTE BRONCHIAL ASTHMA IN SCHOOL-AGED CHILDREN DEPENDING ON TYPE OF ACETYLATION
Summary. While carrying out check-up of 118 school-aged children with bronchial asthma, it was noted that severe form of asthma and accordingly more severe attacks were detected in patients with slow type of acetylation. Clinical features of the disease in children with slow type of acetylation determined significantly more frequent use of a short course of systemic glucocorticoids as compared with the fast acetylating phenotype. Indices of clinical and epidemiological risks were following: relative risk — 1.3 [95% CI 0.9-2.6], odds ratio — 3.7 [95% CI 1.3-6.7]. At the same time, in children with fast type of acetylation the usage of a complex anti-obstructive therapy with the inclusion of systemic corticosteroids, salbutamol, aminophylline compared to salbutamol monotherapy was more effective (reduction of attributable risk — 45.8 %, reduction of a relative risk — 82 % in minimum number of patients patients needed to treat to obtain a positive result — 2.2).
Key words: bronchial asthma, children, acetylation, glucocorticosteroids.
