CC BY
19
Вывод: 1. Комплексное использование МРХПГ и ЭУС в диагностике холедо-холитиаза позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии внутри- и внепеченочных желчных протоках.
2. Оптимизация диагностической программы позволяет улучшить результаты хирургического лечения холедохолитиаза за счет обоснованного применения оперативного вмешательства. Уменьшение количества «ненужных» операций приводит к снижению частоты осложнений.
3. Выбор рациональной хирургической тактики напрямую зависит от результатов диагностики. В случае выявления холедохолитиаза предпочтительным является ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией и литоэкстрацией.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), ультразвуковое исследование (УЗИ), эндосонография (ЭУС), лапароскопическая холецистэктомия, малоинва-зивные технологии.
Key words: cholelithiasis, choledocholithiasis, magnetic resonance ^lang^a^^-atography (MCRP), ultrasonography (US), endosonography (EUS), laparoscopic cholecystectomy, mini-invasive technologies.
Федоров А.И., Кащенко В.А., Климов А.С, Лебедева Н.Н.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ22
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет, Санкт-Петербург, [email protected]
Введение. По оценкам экспертов Ассоциации флебологов России, в нашей стране ежегодно венозный тромбоз возникает у 240 тыс. человек, у 100 тыс. из них развивается ТЭЛА. В США и Европе ежегодная заболеваемость ТГВ 160 случаев на 100 000 населения, 20 случаев на 100 000 симптомной нефатальной ТЭЛА и 5 случаев смертельной ТЭЛА на 100 000 населения по результатам
22 A. Fedorov, V. Kashenko, A. Klimov, N. Lebedeva Evaluation of the effectiveness of prophylaxis of venous thromboembolism in surgical patients.
аутопсии [7]. По другим данным в 25 странах Европы ежегодно регистрируется более 680 000 случаев ТГВ и более 430 000 случаев ТЭЛА. Летальность среди нелеченных пациентов с ТЭЛА составляет 30-40%, однако при своевременной диагностике и адекватном лечении летальность снижается до 8-10%.
Актуальность ВТЭ заключается также в трудности диагностики и частом бессимптомном течении. По данным патологоанатомических исследований 5080% ТЭЛА не диагностируются в стационаре, в то же время у 70% лиц с ТЭЛА удается выявить ТГВ нижних конечностей. И в свою очередь, 50% больных с ТГВ имеют бессимптомную ТЭЛА.
За последние 10 лет были проведены несколько исследований, которые убедительно показали, что первичная профилактика ТГВ эффективна и позволяет значительно снизить частоту ВТЭ, в том числе фатальных. Наиболее масштабные из них международное исследование ENDORSE (данные опубликованы в 2008г.) и российский проект «Территория безопасности от венозных тромбоэм-болических осложнений», который проводился в два этапа с 2009 по 2013гг. Оба этих исследования были нацелены на оценку соответствия выявленного уровня риска ВТЭО и адекватности проводимой профилактики. Для определения уровня риска ВТЭО использовали оценочную шкалу Caprini. По данным Глобального Регистра ENDORSE, согласно критериям ACCP 2004, риск ВТЭ был выявлен у 51,8% стационарных больных, из них профилактика, соответствующая Рекомендациям ACCP 2004, проводилась у 50,2% нуждавшихся в ней. В свою очередь, по данным Российского Регистра из 45,7% пациентов с выявленным риском, профилактику получили только 23,8% нуждавшихся в ней. По данным проекта «Территория безопасности», такой низкий уровень профилактики ВТЭ в нашей стране связан с неправильной оценкой группы риска, у 25% больных хирурги недооценили опасность ВТЭО, а также недостаточный контроль за выполнением рекомендаций, соответствующих определенному уровню риска.
Материалы и методы. Уровень риска развития ВТЭО у хирургических прооперированных больных оценивался по шкале Caprini, обработаны архивные данные пациентов с ТЭЛА за последние 5 лет, проведен ретроспективный статистический анализ 320 прооперированных больных с длительностью операций более 1 часа. Также проведена попытка сопоставить риски развития кровотечений в раннем послеоперационном периоде на фоне приема антикоагулянтов с риском ВТЭО.
Результаты. Из 320 проанализированных пациентов очень высокий риск ВТЭО имели 59 больных (18,4%), высокий уровень риска - 114 (35,6%) , средний уровень риска - 85 (26,7%) и низкий - 62 (19,3%). В качестве профилактики ВТЭО использовали физические методы (госпитальный компрессионный трикотаж) у 118 (36,8%) больных, медикаментозная профилактика - низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин в профилактической дозе) у 173 (54%) больных, сочетание методов физической и медикаментозной профилактики у 67 (21 %) больных. Метод переменной пневмокомпрессии н/к в качестве профилактики не использовался. В качестве основы для выбора тактики проводимой профилактики использовались рекомендации АССР 2004г. При сравнении проведенной профилактики у исследованных больных с рекомендациями АССР 2004, соответственно их уровню риска по шкале Caprini, адекватную профилактику ВТЭО получили только 25,4% нуждавшихся в ней, а избыточная профилактика проведена у 5,3% больных. Вероятнее всего такие показатели связаны с неправильной оценкой уровня риска развития ВТЭО. При попытке сопоставить риски развития кровотечений в раннем послеоперационном периоде на фоне приема антикоагулянтов с риском ВТЭО, статистически значимых данных получить не удалось, в связи со сложностью определения кровопотери в раннем послеоперационном периоде по ретроспективному анализу, а также из-за отсутствия оценочных шкал.
Вывод. Для адекватной оценки уровня риска ВТЭО необходимо использовать стандартизованные шкалы, в частности шкалу Caprini, для всех пациентов хирургического профиля, поступающих в стационар.
Ключевые слова: тромбоз, венозный тромбоэмболизм, тромбоз глубоких вен, профилактика тромбоэмболии легочной артерии.
Key words: thrombosis, venous thromboembolism, deep vein thrombosis, prevention of pulmonary embolism.
