CC BY
22
УДК 616.216-002.154-08:615.847.8
н.с. храппо, е.н. степанов, с.в. арнольдов
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Оценка эффективности магнитолазерной терапии в комплексном лечении острого гнойного синуита
Храппо Иина степановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. +7-927-603-25-00, e-mail: [email protected]
степанов Евгений Ииколаевич — ассистент кафедры оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. +7-903-304-57-94, e-mail: [email protected]
Арнольдов сергей Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. +7-902-291-27-36, e-mail: [email protected]
В статье на основе анализа клинического статуса и иммунологических показателей сыворотки крови (ILIfi, TNFa, IL10) проведена оценка результатов лечения больных острым гнойным синуитом с применением магнитолазерной (МИЛ) терапии. Обследовано 100 больных острым гнойным синуитом и 30 здоровых лиц. Пациенты были разделены на две группы: I группа (n=53) — получали базисное лечение, II группа (n=47) — базисное лечение дополнено сеансами магнитолазерной терапии. В результате выявлено, что введение МИЛ-терапии в комплекс лечения острого гнойного синуита способствует купированию локальных признаков воспаления в ОНП и нормализации гематологических и иммунологических маркеров воспаления. Оптимальным является пятидневный курс МИЛ-терапии.
Ключевые слова: острый синуит, цитокины, магнитолазерная терапия.
N.S. KHRAPPO, E.N. STEPANOV, S.V. ARNOLDOV
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099
Efficacy evaluation of magnetic-laser therapy for comprehensive treatment of acute purulent sinusitis
Khrappo N.S. — Dr. Med. Sc., Professor of the Department of Ororhinolaryngology named after the acad. I.B. Soldatov, tel. +7-927-603-25-00, e-mail: [email protected]
Stepanov E.N. — Assistant of the Department of Ororhinolaryngology named after the acad. I.B. Soldatov, tel. +7-903-304-57-94, e-mail: [email protected]
arnoldov S.V. — Cand. Med. Sc., assistant of the Department of Ororhinolaryngology named after the acad. I.B. Soldatov, tel. +7-902-291-27-36, e-mail: [email protected]
In the article on the basis of the analysis of the clinical status and immunological parameters of blood serum (ILIfi, TNFa, IL10) is evaluated the assessment of the results of patients' treatment with acute sinusitis using magnetic-laser (MIL) therapy. There were examined 100 patients with acute sinusitis and 30 healthy people. They were divided into two groups: I group (n=53) — patients were treated with antibiotics only; II group (n=47) — were treated with antibiotics and magnetic-laser therapy. As a result, it is revealed that using MIL-therapy in the complex of treatment of purulent sinusitis contributes to relief of local features of inflammation in the SNP and normalization of hematological and immunological inflammatory markers. The best is a five-day course of the MIL-therapy. Key words: acute sinusitis, cytokines, magnetic-laser therapy.
В настоящее время активно изучаются иммунологические аспекты патогенеза синуита, и в частности роль цитокинов [1-3]. Цитокиновая сеть занимает особое место среди регуляторных посредников воспалительной реакции, контролируя практически все процессы развития острофазовой и иммунной реактивности. Генерализация цитокинов из оча-
га воспаления в системный кровоток развивается при определенной степени выраженности и декомпенсации острофазовых механизмов и направлена на поддержку воспалительной реакции в очаге воспаления посредством усиления притока на его территорию лейкоцитов, субклеточных факторов, потребляемых в очаге воспаления; сохранение от-
^^ВинояАРИнгдшгиЛ
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / Том 2
носительного постоянства внутренней среды организмах [4]. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови позволяет оценить прогноз и течение воспалительного процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Количественное содержание цитокинов и их соотношение между собой, как правило, отражает динамику патологического процесса, коррелирует с активностью заболевания, что позволяет судить об эффективности проводимой терапии и строить прогнозы [5, 6]. В нашем исследовании в качестве иммунологических критериев эффективности лечения были выбраны цитокины Т^а, К - 1р, К - 10 в сыворотке крови.
Цель работы — оценка результатов лечения больных острым гнойным синуитом с применением и без применения МИЛ-терапии на основе анализа клинического статуса и иммунологических показателей сыворотки крови.
Материал и методы
В исследовании представлены результаты лечения ста больных двусторонним острым гнойным синуитом, находившихся на стационарном лечении в отделении болезней уха, горла и носа клиник СамГМу и тридцати здоровых лиц. Пациенты были разделены по принципу случайной рандомизации на две группы, которые были сопоставимы по параметрам: пол, возраст, длительность заболевания, количество пораженных пазух, лейкоцитоз.
В I группе (п=53) больные получали базисное лечение, включающее антимикробную терапию цефтриаксоном (в суточной дозе 1 г) в течение семи суток, топические деконгестанты, однократную лечебную пункцию верхнечелюстных пазух с двух сторон, промывание полости носа раствором антисептика. Во II группе (п=47) базисное лечение было дополнено девятью сеансами магнитолазер-ной терапии на аппарате «Витязь-М» (Беларусь) по стандартной методике (Методическое руководство по применению аппарата квантовой терапии «Витязь», 2010).
С целью определения референтных границ нормы исследуемых показателей была сформирована III группа (контрольная) из тридцати условно здоровых лиц, соответствующих по полу и возрасту пациентам групп исследуемых и не страдающих острыми и хроническими заболеваниями носа и ОНП. Обследование включало: анкетирование, эндоскопический осмотр ЛОР-органов, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, иммунологическое исследование сыворотки крови: интерлейкин-1в (К1Р), интерлейкин-10 (К10), тумор-некротический фактор (Т^а).
Весь полученный материал подвергался статистической обработке. После проверки соответствия данных нормальному распределению использовались параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические (критерий Манна — Уитни) методы вариационной статистики с заданным уровнем значимости а=0,05 и достоверностью р=95%.
Результаты исследования
Средний возраст пациентов в I группе составлял 35,9±1,9 года, во II группе — 36,5±2,9 года (р<0,05). Среди пациентов I группы было 26 (49,0%) мужчин и 27 (51,0%) женщин; во II группе — 23 (48,9%) мужчин и 24 (51,1%) женщины. У пациентов обеих групп обнаружен двусторонний острый гнойный воспалительный процесс с пора-
жением нескольких околоносовых пазух носа. Длительность заболевания до поступления в стационар в I группе составила 11,2±1,2 суток, во II группе — 11,9±1,3 суток (р<0,05); длительность пребывания в стационаре составила в I группе — 10,9±1,2 койко-дней, во II группе — 11,2±1,3 койко-дней (р<0,05). Таким образом, сравниваемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, характеру и распространенности воспалительного процесса в ОНП, длительности заболевания.
Был проведен анализ основных локальных признаков острого гнойного воспалительного процесса в ОНП в процессе лечения. Так, один из характерных признаков острого гнойного синуита — наличие гнойного отделяемого в среднем носовом ходе — отмечался у 43 (79,2%) пациентов из I группы и у 40 (85,1%) больных из II группы. На 5-е сутки лечения данный симптом сохранился у 8 (15,1%) пациентов из I группы, во II группе отделяемое из носа у всех больных носило слизистый характер.
Другой характерный признак наличия воспалительного процесса — отек слизистой оболочки полости носа выявлен у 45 (85,9±7,3%) больных из I группы и 40 (85,1±8,3%) из II группы (р>0,05). На 5-е сутки лечения количество пациентов с данным симптомом снизилось в I группе в 1,3 раза, во II — в 1,7 раз, что составило, соответственно, 34 (64,2±3,7%) и 23 (48,9±0,9б) больных (р<0,05). На 9-е сутки отек слизистой оболочки полости носа сохранялся у 11 (20,8±3,6%) больных из I группы и 9 (19,1±3,4%) пациентов из II группы (р<0,05). Таким образом, значимых различий в частоте выявления отека слизистой оболочки полости носа в конце лечения между группами больных ОГС не было.
Гиперемия слизистой оболочки полости носа определялась у 49 (92,5%) пациентов из I группы и 44 (93,6%) больных из II группы. На 5-е сутки частота встречаемости гиперемии слизистой оболочки полости носа в I группе снизилась до 31 (58,4%) пациентов, во II — до 19 (40,4%) больных, т.е., соответственно, на 35,6±3,6% и 53,2±3,4% меньше (р<0,05). На 8-9-е сутки количество пациентов с гиперемией слизистой оболочки полости носа в I группе снизилось на 49,0±1,9%, во II — на 36,2±2,9% (р<0,05).
При анализе картины периферической крови выявлено, что в 1-е сутки госпитализации лейкоцитоз выше 10х109/л наблюдался у 35,2±3,43% и 36,2±2,88% пациентов из I и II групп соответственно (р<0,05). На 5-е сутки количество больных с лейкоцитозом в I группе снизилось в 1,8 раза и составило 19,1±3,40%, во II группе число пациентов с лейкоцитозом уменьшилось до 8,5±2,65%, т.е. в 4,3 раза по сравнению с исходным (р<0,05). На 9-е сутки лечения количество пациентов с повышенным уровнем лейкоцитов в крови в обеих группах было одинаковым: в I группе — 7,5±2,54% пациентов, во II — 8,5±2,64% больных (р<0,05).
Количество пациентов с увеличенной СОЭ на 5-е сутки лечения в I группе не претерпело изменений по сравнению с показателем при госпитализации, во II группе — снизилось в 2,0 раза (р<0,001). На 9-е сутки достоверных различий в количестве пациентов с увеличенной СОЭ в I и II группах не отмечено. Так, в I группе этот показатель составил 33,0±3,53%, во II — 24,1±3,42% пациентов (р<0,05).
При исследовании цитокинового профиля сыворотки крови в обеих группах отмечался исходно высокий уровень К1р: во I группе он составил
лоринолдрингологи
5,81±0,29 пг/мл, во II — 5,72±0,31пг/мл (р<0,05), в группе контроля — 1,08±0,11пг/мл. На 5-е сутки госпитализации концентрация ILlß во I группе сохранилась на прежнем уровне, она составила 5,86±0,29 пг/мл; во II группе отмечалось снижение содержания ILlß в сыворотке крови в 1,3 раза, до 4,52±0,14 пг/мл (р<0,001). На 9-е сутки в I группе уровень ILlß остался без изменений (5,69±0,23 пг/мл); во II группе снизился еще в 1,3 раза и составил 3,42±0,12 пг/мл.
Таким образом, сохранение повышенной концентрации ILlß в сыворотке больных из I группы на протяжении лечения свидетельствует о продолжающемся активном воспалительном процессе в ОНП и высоком уровне продукции медиаторов воспаления, участвующих в реакциях неспецифической иммунной защиты. Снижение уровня ILlß в сыворотке крови пациентов из I группы говорит об уменьшении интенсивности иммунологических реакций и стихании воспалительного процесса в оНп.
Несмотря на различие концентраций ILlß в сыворотке крови пациентов из обеих групп к концу лечения, уровень ILlß оставался выше, чем в группе контроля (р<0,05), что свидетельствует о необходимости продолжения лечения, возможно, с применением иммуномодулирующих средств.
Концентрация тумор-некротического фактора при поступлении в стационар в обеих группах была, соответственно, в 8,0 раза и 7,8 раза выше, чем в группе контроля (р<0,05). Однако в процессе лечения в исследуемых группах значимых изменений в уровне TNF не произошло. Учитывая роль TNF в реакции иммунного ответа на внедрение патогена, заключающуюся в его локализации и удалении, а затем восстановлении поврежденной структуры тканей, мы связываем сохранение повышенной концентрации TNF в сыворотке крови с активацией репаративных процессов в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух.
Изменение концентрации ILl0 в обеих группах носило идентичный характер. С 5,5l±0,87 пг/мл в I группе и 5,66±0,29 пг/мл во II группе уровень ILl0 снизился на 5-е сутки до 3,95±0,39 и 3,85±0,42 пг/мл соответственно (р<0,05 по сравнению с исходными показателями). На 9-е сутки содержание ILl0 уменьшилось еще в l,2 раза (р<0,05) и достигло, соответственно, 3,4l±0,40 и 3,3l±0,25 пг/мл. Однако уровень ILl0 сохранялся повышенным относительно показателя у здоровых лиц в l,2 раза.
Таким образом, в процессе лечения острого воспалительного процесса в ОНП в обеих группах отмечалось снижение концентрации как провос-палительного цитокина ILlß, так и противовоспа-
лительного IL10, которая не достигла на 9-е сутки лечения уровня группы контроля. Вероятно, это свидетельствует о необходимости введения в схему лечения иммуномодулирующих средств.
Выявлено положительное влияние МИЛ-терапии как компонента комплексного лечения острого гнойного синуита на концентрацию ILlß и VEGF в сыворотке крови. Мы связываем это с активирующим влиянием МИЛ-терапии на систему микроциркуляции, купированием воспалительного отека в месте повреждения, улучшением оксигенации тканей, что приводит к уменьшению синтеза медиаторов воспаления и ростовых факторов. Кроме того, в литературе имеются данные о непосредственном влиянии лазерного излучения на иммунную систему (Ляндерс И.Г., 1998), что частично подтверждается в нашем исследовании.
Выводы
1. Введение МИЛ-терапии в комплексное лечение острого гнойного синуита способствует более быстрому (на 5-е сутки лечения) купированию локальных признаков воспаления в ОНП и более выраженному снижению гематологических (количества лейкоцитов и СОЭ) и иммунологических маркеров воспаления (интерлейкин 1ß, интерлейкин 10).
2. На 9-е сутки результаты лечения в группе с применением МИЛ-терапии и без использования физиотерапевтических методов не имели существенных различий, следовательно, оправдано применение МИЛ-терапии в первые пять суток от начала лечения.
3. Полной нормализации гематологических и иммунологических показателей воспаления на 9-е сутки не было достигнуто. С целью профилактики хронизации воспалительного процесса в околоносовых пазухах целесообразно продолжение лечения в амбулаторных условиях с возможным применением иммуномодулирующих средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арефьева H.A., Медведев Ю.А. Иммунологические аспекты оториноларингологии / Новости оториноларингологии и логопато-логии. - 1997. - №4. - С. 3-9.
2. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины — СПб: Фолиант, 2008. — 552 с.
3. Тимчук Л.Э., Рязанцев С.В. Иммунопатогенетические особенности гнойных риносинуситов и современные подходы к их лечению / Российская оториноларингология. — 2009. — №5/42. — С. 156-163.
4. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса — М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 376 с.
5. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polype // Rhinology. — 2012. — Suppl. 23. — Vol. 50.
6. Хаитов Р.М., Игнатьева Р.М., Сидорович И.Г. Иммунология — М.: Медицина, 2002. — 536 с.
