CC BY
02023, том 26, № 3
УДК: 616.329+616.26-007.43-089 DOI: 10.29039/2070-8092-2023-26-3-39-43
ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВОВ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Воронов А. Н., Головина Е. Р., Арзуманян А. М., Денисенко А. А.
Институт «Медицинская академия имени С.И. Ггоргиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Воронов Александр Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии №1, e-mail: [email protected]
For correspondence: Alexander N. Voronov PhD. MD., Associate Professor of Department of Surgery No.1, e-mail: [email protected]
Information about authors: Voronov A. N., http://orcid.org/0000-0002-1705-9207 Golovina E. R., https://orcid.org/0000-0002-6273-8268 Arzumanyan A. M., http://orcid.org/0000-0001-6171-6377 Denisenko A. A., http://orcid.org/0000-0002-3743-4051
РЕЗЮМЕ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - одно из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике, проявляющееся в большинстве случаев симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Наиболее эффективным методом лечения ГПОД являются хирургическое устранение грыжевого выпячивания и формирование антирефлюксной манжеты. Критериям эффективности проведённого лечения служит не только нормализация показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики, но и отсутствие причиняющей дискомфорт симптоматики (дисфагия, отрыжка кислым, изжога, боль за грудиной, кашель). Цель работы: изучение частоты развития рецидивов после хирургического лечения больных ГПОД на основании оценки клинической симптоматики с использованием опросника GerdQ. В исследование было включено 52 пациента - 31 (59,6%) женщин и 21 (40,4%) мужчин. Пациенты помимо стандартного объема обследований проходили опрос по опроснику GerdQ до и после операции. Из 29 опрошенных в позднем послеоперационном периоде у 27,6% наблюдали симптомы ГЭРБ - группа вопросов А опросника, однако у подавляющего большинства из них они совпадали с проявлениями, которые ставят этот диагноз под сомнение - группа вопросов В. Более того, такое сочетание симптомов у этих же больных отмечено и в дооперационном периоде. Рентгенологическое подтверждение рефлюкса у больных с признаками рецидива ГЭРБ было отмечено в 1 случае, тогда как смещение фундопликационной манжеты кверху, интерпретированное как рецидив грыжи, выявлен у 4. Оперативное лечение ГПОД характеризуется довольно высокой частотой клинического рецидива рефлюкса. Однако рентгенологическое подтверждение жалоб отмечается лишь у 4 (12,5%) больных. Причиной подобных клинических проявлений не всегда является рефлюкс, при этом, использование GerdQ позволяет спрогнозировать недостаточную эффективность хирургического лечения и, возможно, требует дополнительного обследования части пациентов, имеющих сочетание жалоб группы А и В.
Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; хирургическое лечение; рецидив.
EVALUATION OF THE INCIDENCE OF HIATAL HERNIA RECURRENCE AFTER
SURGERY
Voronov A. N., Golovina E. R., Arzumanyan A. M., Denisenko A. A.
Institute "Medical Academy named after S.I. Georgievsky" of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Hiatal hernia (HH) is one of the most common diseases in gastroenterological practice, manifested in most cases by symptoms of gastroesophageal reflux disease (GERD). The most effective method of treatment of HH is a surgical removal of hernia protrusion and formation of antireflux fundoplication. The criteria for the effectiveness of the treatment is not only the normalization of laboratory and instrumental diagnostic methods, but also the absence of discomforting symptoms (dysphagia, sour belching, heartburn, chest pain, cough). The goal: to study the incidence of HH recurrences after surgery based on GerdQ questionnaire. 42 patients were included in our study - 31 (59,6%) women and 21 (40,4%) men. Besides standard investigations patients were questioned by GerdQ questionary before and after surgery. Among 29 respondents in late follow up in 27,6% of cases symptoms of GERD were defined - group A questions of GerdQ, but in vast majority of them the manifestations were coincided with symptoms, which are calling into question this diagnosis - group B questions of GerdQ. Moreover the same combination of symptoms in the same patients was noted in pre-surgical period. X-ray confirmation of reflux in patients with signs of GERD recurrence was occurred only in 1 case, while upward displacement of fundoplication, interpreted as a hernia recurrence was defined in 4 (12,5%) patients, with complaints, typical for GERD. Surgical treatment of HH is characterized by relatively high percentage of clinical recurrence. But X-ray confirmation of complaints is revealed only in 4 (12,5%) of patients. The reason of such clinical symptoms is not always reflux, while the use of GerdQ makes it possible to predict insufficient effectiveness of surgical treatment
and may require additional examination of part of patients with a combination of complaints from groups A and B of questionnaire.
Key words: hiatal hernia; surgical treatment; recurrence.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы -это заболевание, при котором часть желудка или другие внутренние органы брюшной полости смещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение.
Длительно существующая ГПОД может приводить к появлению гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (ГЭРБ), которая сопровождается такими симптомами, как дисфагия, отрыжка кислым, изжога, боль за грудиной, кашель [1].
Возникновение ГПОД связано с повышением внутрибрюшного давления. Факторами риска являются: пожилой возраст, избыточный вес, многоплодная беременность, наличие хирургического вмешательства на пищеводе в анамнезе [2].
Актуальность данной темы связана с тем, что в последние годы ГПОД обладает достаточно высокой частотой встречаемости и занимает 3 место по распространенности среди болезней желудочно-кишечного тракта (после желчекаменной болезни и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). Также это заболевание связано с частым рецидивированием после первичного хирургического вмешательства. Чаще всего, небольшие ГПОД протекают бессимптомно и поддаются консервативному лечению. При больших грыжах показано хирургическое лечение. Частота встречаемости первичных ГПОД в популяции колеблется от 10% у 30-летних людей до 60% у 60-летних [1; 3].
Консервативная терапия направлена на устранение жалоб и осложнений, улучшение качества жизни пациента и включает в себя соблюдение определенного образа жизни и диеты, медикаментозную терапию (прокинетики, антациды, антисекреторные препараты). После отмены консервативной терапии рецидив симптомов ГЭРБ возникает у 50% пациентов через 6 месяцев, а через 1 год - у 90% пациентов [4].
Стоит отметить осложнения, возникающие при ГПОД: рефлюкс-эзофагит, пищевод Баретта, пепти-ческая стриктура пищевода, пищеводное кровотечение, выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод, ущемление грыжи, перфорация пищевода.
Выделяют несколько типов ГПОД: грыжа скользящего типа (I тип), грыжа параэзофагаль-ная (II тип), грыжа смешанная (III тип), грыжа IV типа. Последний тип может быть представлен частью желудка, а также другим дополнительным органом, например, тонкой или толстой кишкой, сальником, брюшиной или селезенкой [2; 5-7].
Рецидивы ГПОД, чаще всего, могут быть вызваны большим размером пищеводного отверстия
диафрагмы, укороченным или коротким пищеводом, слабостью мышечных ножек диафрагмы, избыточным натяжением ножек диафрагмы после крурорафии, и встречаются, по данным разных авторов, с частотой 15-40% [3; 8].
В подавляющем большинстве рецидивы протекают бессимптомно и не требуют повторной операции. Однако, возникновение ГЭРБ, дисфа-гии, боли в эпигастрии или груди, преждевременного насыщения представляют собой показания для повторной хирургической операции. Важно также оценить, не связаны ли эти симптомы с другой патологией [9; 10].
Цель работы: изучение частоты развития рецидивов после хирургического лечения больных ГПОД на основании оценки клинической симптоматики с использованием опросника GerdQ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На основании полученных данных за период с 2017 по 2022 на базе хирургического отделения КММЦ Святителя Луки находилось на лечении 52 пациента с ГПОД (женщин - 31 (59,6%), мужчин - 21 (40,4%)). Возраст пациентов колебался от 24 до 71 года (медиана 57 лет).
У всех больных на догоспитальном этапе, пользуясь опросником GerdQ, выявляли симптомы ГЭРБ. При анализе характера и типа ГПОД было установлено, что процентное соотношение I типа грыж составляет 63,4% (33 пациента), в отличии от III - 34,6% (18 пациентов) и IV - 1,9% (1 пациент).
По результатам ЭГДС, у 17 пациентов с I типом ГПОД отмечался рефлюкс-эзофагит типа А, у 9 - типа В, у 3 - типа С. У пациентов с III типом ГПОД рефлюкс-эзофагит типа А встречался у 8 пациентов, типа В - у 6. Также у 2 пациентов с I типом ГПОД выявлена картина пищевода Барет-та с дисплазией легкой степени. У остальных 13 пациентов эзофагит был купирован в сроки около 1 года при помощи консервативной терапии под контролем гастроэнтеролога. По данным рентгенологического исследования, рефлюкс в положении Тренделенбурга был выявлен у 22 пациентов с ГПОД I типа (66,7%) и у 14 - III типа (77,7%).
Большинство пациентов предъявляли жалобы на дискомфорт и чувство тяжести в груди, тошноту, изжогу, отрыжку постоянного характера, особенно после приема пищи, кашель.
В качестве оперативного вмешательства у 37 пациентов (71,2%) была проведена лапароскопическая крурорафия с фундопликацией по Ниссе-ну, у 13 (25 %) выполнена лапароскопическая кру-
2023, том 26, № 3
рорафия с фундопликацией по Черноусову [11]. У 1 пациента (1,9%) была выполнена крурорафия с фундопликацией по Ниссену лапаротомным доступом. Крурорафия с фундопликацией по Черно-усову лапаротомным доступом выполнена у 2 пациентов (3,8%). У 11 пациентов было выполнено симультанное оперативное вмешательство - плюс холецистэктомия. Среднее время пребывания в стационаре пациентов с ГПОД - 8,8±0,33 дней (максимальное - 13 дней, минимальное - 7 дней). Средняя длительность операции 2,4±0,12 часа.
Для объективной оценки клинической симптоматики в отдаленные сроки после операции использовали опросник GerdQ.
В опроснике GerdQ - 6 вопросов, которые разбиты на 3 группы: группа А - вопросы о наличии симптомов, указывающих на диагноз ГЭРБ: изжога и регургитация; группа В - вопросы о симптомах, ставящие ГЭРБ под сомнение: тошнота и боль в эпигастрии; группа С - вопросы о влиянии заболевания на качество жизни, указывающих на диагноз ГЭРБ: нарушение сна и приём дополнительных лекарственных препаратов в связи с имеющимися симптомами ГЭРБ. Согласно данным, полученным по опроснику GerdQ, результат признается хорошим, если у пациентов исчезают основные жалобы, отсутствует типичная клиническая картина или, после соответствующего консервативного и хирургического лечения, у опрашиваемого частично исчезают основные клинические симптомы и жалобы, некоторые нарушения пищеварения остаются, но они не оказывают существенных трудностей для нормальной жизнедеятельности пациентов. В случае, если итоговый балл GerdQ составляет 8 и выше, у пациента велика вероятность ГЭРБ, ему должно быть назначено соответствующее лечение [4].
Отдельно оценивается сумма баллов по группе С: при сумме баллов менее 3 диагностируется умеренная ГЭРБ, при сумме более 3 баллов - выраженная ГЭРБ.
Опрос больных проводили по телефону в сроки от 3 месяцев до 4,5 лет после операции. Приняли участие в опросе 29 человек. Всем пациентам, у которых по результатам опроса выявляли симптомы ГЭРБ (8 человек), предлагалось рентгенологическое исследование пищевода и желудка.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В раннем послеоперационном периоде тяжелых осложнений, требующих специального лечения отмечено не было. У 4 (7,7%) отмечала отрыжка в ответ на серию глотков пищи. У 9 (17,3%) - явления дисфагии, которая носила транзиторный нестойкий характер. В 2-х случаях после фундопликации по Черноусову в послеоперационном периоде отмечена диарея до 3 раз
в сутки, которая купировалась самостоятельно в сроки до 2 месяцев.
В опросе принимало участие 29 (55,8%) пациентов, у которых раннее был установлен диагноз ГПОД и была проведена операция по ее устранению. По результатам было установлено, что у 8 (27,6%) пациентов с оперированной ГПОД наблюдаются симптомы ГЭРБ. В частности, изжога наблюдалась у 8 (27,6%) опрошенных, боль в эпи-гастрии - у 8 (27,6%) пациентов из исследуемой группы. Ощущение того, что содержимое желудка снова попадает в глотку или полость рта было у 8 (27,6%) пациентов из числа опрошенных. Симптомы периодической тошноты в отдаленном послеоперационном исследовании испытывали 16 (55,2%) пациентов.
Результаты первого вопроса показали отсутствие жалоб на изжогу (0 баллов) у 25 (86,2%) из числа опрошенных, а также наличие изжоги 4-7 дней в неделю (3 балла) у 4 (13,8%). Второй вопрос показал, что у 2 (6,9%) опрошенных наблюдалось ощущение наличия содержимого желудка в глотке или полости рта 4-7 дней в неделю (3 балла), у 5 (17,2%) этот симптом наблюдался раз в неделю, а у 22 (75,9%) подобного признака не наблюдалось. Анализ показателей группы А по вопросам (1-2 вопрос) на наличие симптомов (изжога, регургитация), свидетельствующих в пользу диагноза ГЭРБ, отмечено у 12% пациентов.
Результаты третьего вопроса на наличие боли в эпигастрии показали следующие данные: 5 (17,2%) опрошенных наблюдают неприятные ощущения 2-3 дня за последнюю неделю, 1 (3,4%) - 4-7 дней за последнюю неделю и 4 (13,8%) - 1 раз за последнюю неделю. Сведения о четвертом вопросе (ощущение тошноты) следующие: 2 (6,9%) опрошенных наблюдают данный симптом 4-7 раз в неделю, 3 (10,3%) - по крайней мере один раз за последнюю неделю. Показатели группы В указывают на наличие симптомов, не связанных с ГЭРБ, у 10 (34,5%) пациентов.
Вопросы группы С показывают на влияние заболевания на качество жизни, в пользу диагноза ГЭРБ: нарушение сна и приём дополнительных лекарственных препаратов в связи с имеющимися симптомами ГЭРБ. Среди опрошенных нарушения сна из-за изжоги не наблюдалось, а дополнительный прием лекарств по поводу изжоги и/или отрыжки был замечен лишь у 1 (3,4%) пациента.
По результатам исследования можно утверждать, что качество жизни более чем у 72,4% пациентов после операции по устранению ГПОД улучшилось, основные симптомы ГЭРБ их не беспокоят. У 8 пациентам, у которых отмечен рецидив симптомов ГЭРБ проведено рентгенологическое исследование. Рецидив грыжи отмечен у 4 обследованных (50%), а рецидив рефлюкса - у 1
(12,5%). В последующем пациенту с рентгенологически доказанным рецидивом рефлюкса выполнена лапаротомия, рефундопликация по Ниссену, задняя крурорафия.
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным Монреальского консенсуса [12], для пациентов в качестве субъективной оценки результатов лечения важны не данные лабораторных показателей и результатов инструментальных исследований, а отсутствие прежних симптомов и степень удовлетворённости жизнью в ее психоэмоциональном аспекте.
По данным проведенного исследования по опроснику GerdQ было отмечено, что ощущение наличия содержимого желудка в глотке или полости рта у 7 из 8 опрошенных совпадало с жалобами из группы вопросов В, что ставит диагноз ГЭРБ под сомнение. Также замечено, что у этих пациентов аналогичное сочетание симптомов было выявлено до выполнения оперативного лечения. При этом, объективными методами исследования рецидив рефлюкса был отмечен лишь в 1 случае, тогда как смещение манжеты кверху, интерпретированное рентгенологом как рецидив грыжи, имело место у 4 больных.
Несмотря на высокую эффективность оперативных вмешательств при ГПОД, результаты проведенного исследования показывают, что у некоторых пациентов в послеоперационном периоде наблюдаются симптомы ГЭРБ. Однако, у большинства больных жалобы совпадают с неспецифичными для описываемого заболевания. Указанные особенности могут свидетельствовать о том, что в случае, когда в предоперационном периоде выявлены жалобы, отмеченные в группе В опросника, результаты оперативного лечения могут не удовлетворить пациента. По нашему мнению, в подобных ситуациях для более точной диагностики, а также прогнозирования результатов хирургического лечения целесообразно прибегнуть к дополнительным методам исследования - суточной рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения, которые позволят объективизировать клиническую картину заболевания и оценить функциональные нарушения пищевода и зоны гастро-эзофагеального перехода [13].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оперативное лечение ГПОД характеризуется довольно высокой частотой клинического рецидива рефлюкса. Однако рентгенологическое подтверждение жалоб отмечается у 12,5% больных. Причиной подобных клинических проявлений не всегда является рефлюкс. Использование опросника GerdQ может позволить спрогнозировать недостаточную эффективность хирургического
лечения и, возможно, требует дополнительного обследования части пациентов, имеющих сочетание жалоб группы А и В опросника.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Smith R E, Shahjehan R D. Hiatal Hernia. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; August 30, 2021
2. Sfara A, Dumitrascu D L. The management of hiatal hernia: an update on diagnosis and treatment. Med Pharm Rep. 2019;92(4):321-325. doi:10.15386/ mpr-1323
3. Василевский Д. И., Бечвая Г. Т., Ахматов А. М. Хирургическое лечение рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2019;178(5):69-73. doi: 10.24884/0042-4625-2019-178-5-69-73
4. Разумахина М. С., Куликов В. Г., Ани-щенко В. В., Платонов П. А Неудачи антиреф-люксной хирургии: рецидив рефлюкса или рецидив грыжи? Медицина и образование Сибири, 2014;6. Доступна по ссылке https://cyberleninka. ru/article/n/neudachi-antireflyuksnoy-hirurgii-retsidiv-reflyuksa-ili-retsidiv-gryzhi. Ссылка активна 10.08.2023
5. Cha R R. Find Out the Differences by Types of Hiatal Hernia!. J Neurogastroenterol Motil. 2020;26(1):4-5. doi:10.5056/jnm19227
6. Watson T J, Moritz T. Sliding Hernia. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; July 21, 2021
7. Braghetto I, Korn O, Rojas J, Valladares H, Figueroa M. Hiatal hernia repair: prevention of mesh erosion and migration into the esophagogastric junction. Arq Bras Cir Dig. 2020;33(1):e1489. doi:10.1590/0102-672020190001e1489
8. Черкасов Д. М., Черкасов М. Ф., Татьян-ченко В. К., Старцев Ю. М., Меликова С. Г., Гала-шокян К. М. Хирургическая тактика при больших и гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2018;177(4):63-66. doi: 10.24884/0042-4625-2018177-4-63-66
9. Degrandi O, Laurent E, Najah H, Aldajani N, Gronnier C, Collet D. Laparoscopic Surgery for Recurrent Hiatal Hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020;30(8):883-886. doi:10.1089/ lap.2020.0118
10. Буриков М. А., Лукашев О. В., Сокирен-ко И. А., Двуреченский В. В. Особенности оперативного лечения пациента с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, оперированного с использованием сетчатого имплантата.
2023, том 26, № 3
Эндоскопическая хирургия. 2018;24(4):54-56. doi: 10.17116/endoskop20182404154.
11. Патент РФ на изобретение № 2675481. Опубл. 21.06.18, Бюл. № 35. Воронов Н.В., Воронов А.Н. Способ фундопликации.
12. Кляритская И. Л., Мошко Ю. А. Монреальский консенсус по ГЭРБ 2006 года. Крымский терапевтический журнал, 200;3:27-44
13. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С., Лапина Т. Л., Сторонова О. А., Зайратьянц О. В., Дронова О. Б., Кучерявый Ю. А., Пирогов С. С., Сайфутдинов Р. Г., Успенский Ю. П., Шептулин А. А., Андреев Д. Н., Румянцева Д. Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. 2020;30(4):70-97. doi: 10.22416/1382-4376-2020-30-4-70-97
REFERENCES
1. Smith R E, Shahjehan R D. Hiatal Hernia. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; August 30, 2021.
2. Sfara A, Dumitrascu D L. The management of hiatal hernia: an update on diagnosis and treatment. Med Pharm Rep. 2019;92(4):321-325. doi:10.15386/ mpr-1323
3. Vasilevsky D. I., Bechvaya G. T., Ahmatov A. M. Surgical treatment of recurrent hiatal hernias. Grekov's Bulletin of Surgery. 2019;178(5):69-73. (In Russ.) doi: 10.24884/0042-4625-2019-178-5-69-73
4. Razumakhina M. S. Kulikov V. G., Аnishchenko V. V., Platonov P. А. Failures of antireflux surgery: recurrence of reflux or recurrence of hernia? Journal of Siberian Medical Scienses, 2014;6. Available at https://cyberleninka.ru/article/n/ neudachi-antireflyuksnoy-hirurgii-retsidiv-reflyuksa-ili-retsidiv-gryzhi (active on 10.08.2023)
5. Cha R R. Find Out the Differences by Types of Hiatal Hernia!. J Neurogastroenterol Motil. 2020;26(1):4-5. doi:10.5056/jnm19227.
6. Watson T J, Moritz T. Sliding Hernia. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; July 21, 2021.
7. Braghetto I, Korn O, Rojas J, Valladares H, Figueroa M. Hiatal hernia repair: prevention of mesh erosion and migration into the esophagogastric junction. Arq Bras Cir Dig. 2020;33(1):e1489. doi:10.1590/0102-672020190001e1489
8. Cherkasov D. M., Cherkasov M. F., Tatyanchenko V. K., Startsev Yu. M., Melikova S. G., Galashokyan K. M. Surgical tactics for large and giant esophageal hiatal hernia. Grekov's Bulletin of Surgery. 2018;177(4):63-66. (In Russ.) doi: 10.24884/0042-4625-2018-177-4-63-66
9. Degrandi O, Laurent E, Najah H, Aldajani N, Gronnier C, Collet D. Laparoscopic Surgery for Recurrent Hiatal Hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020;30(8):883-886. doi:10.1089/ lap.2020.0118
10. Burikov M A, Lukashev O V, Sokirenko I A, Dvurechensky V V. Technical features of the surgery with the use of mesh implant in patient with the recurrence of hiatal hernia. Endoscopic Surgery. 2018;24(4):54-56. (In Russ.) doi: 10.17116/ endoskop20182404154
11. Patent RU No. 2675481. Publ. 21.06.18, Byul. № 35. Voronov N.V., Voronov A.N. Method of fundoplication.
12. Klyaritskaya I L., Moshko Yu. A. Montreal consensus on GERD 2006. Crimean Therapeutic Journal, 200;3:27-44. (In Russ.)
13. Ivashkin V. T., Maev I. V., Trukhmanov A. S., Lapina T. L., Storonova O. A., Zayratyants O. V., Dronova O. B., Kucheryavyy Yu. A., Pirogov S. S., Sayfutdinov R. G., Uspenskiy Yu. P., Sheptulin A. A., Andreev D. N., Rumyantseva D. E. Recommendations of the Russian Gastroenterological Association in Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2020;30(4):70-97. (In Russ.) doi:10.22416/1382-4376-2020-30-4-70-97
