CC BY
19
© В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов, 1997.
Оценка ближайших и отдаленных результатов комбинированного лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава
В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов
Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор — академик РАМТН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ В.И. Шевцов)
Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава. Применено закрытое устранение контрактуры (19), оперативные внутри- и внесуставные методики лечения с использованием рациональных компоновок аппарата Илизарова (41). Результаты оценивались с помощью составленной авторами таблицы, включающие субъективные, клинические, рентгенологические и математические критерии. В 95% случаев получены положительные исходы реабилитационных мероприятий. Доказана эффективность оперативного изменения кривизны блоковидной вырезки с применением устройства для устранения контрактуры.
Ключевые слова: локтевой сустав, контрактура, аппарат Илизарова, результаты, оценка.
Метод чрескостного компрессионно-дис-тракционного остеосинтеза, разработанный академиком Г.А. Илизаровым и его школой, существенно расширил диапазон восстановительной хирургии последствий травм и позволил рационально решать сложные лечебные задачи, обеспечивая комплекс оптимальных условий для реабилитации больных. Конструктивные особенности аппарата Илизарова, создающие благоприятные биологические и механические условия для регенерации кости и мягких тканей, дали возможность разрабатывать новые прогрессивные методики лечения пациентов с контрактурами суставов.
Использование для решения прикладных задач остеосинтеза аппаратами внешней фиксации
математического моделирования и законов механики позволило усовершенствовать технологию способов восстановления функции локтевого сустава, обосновать их и улучшить результаты реабилитационных мероприятий [3].
Одной из важных задач при определении результативности лечения является их комплексная объективная оценка, основанная на многофакторном изучении анатомо-функциональных признаков заболевания. Однако, в отечественных и зарубежных публикациях недостаточно освещены вопросы анализа реабилитационных мероприятий с применением аппарата Илизаро-ва у больных с контрактурами локтевого сустава и не определена их эффективность. Этим задачам и посвящена данная работа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с посттравматическими сгибательными (10 человек) и сгибатель-но-разгибательными (50 человек) контрактурами локтевого сустава. Пациентов со средней степенью контрактуры было 4, с тяжелой степенью - 13 и очень тяжелой - 43.
В зависимости от анатомо-рентгенологи-ческих признаков нарушения функции локтевого сустава применены следующие методики лечения: закрытое устранение контрактуры аппаратом Илизарова (I группа) - у 19 человек, устранение контрактуры аппаратом Илизарова с предварительным моделированием суставных поверхностей и удалением оссификатов (II группа) - у 20 больных, изменение кривизны блоковидной вырезки устройством для устранения контрактуры [1, 4] (III группа) - у 9 пациен-
тов, перераспределение объема движений в локтевом суставе (посредством надмыщелковой остеотомии плечевой кости и остеосинтеза аппаратом Илизарова) (IV группа) - у 10 человек, комбинация оперативного изменения кривизны блоковидной вырезки с резекцией остеофитов (у одного пациента) и с надмыщелковой остеотомией плечевой кости (у одного пациента) (V группа).
Для объективной оценки результатов лечения больных нами была разработана таблица показаний анатомо-функциональных признаков заболевания (таблица 1). В таблицу были включены шесть общих признаков для всех оперированных больных (наличие болей в локтевом суставе, изменение силы мышц сгибателей и разгибателей предплечья, динамика нейрососу-дистых нарушений тканей верхней конечности и
деформирующего артроза, снижение амплитуды движений на сгибание или на разгибание) и по одному специфическому показателю (коэффициенту) для каждой группы больных.
У пациентов I, II и V групп рассчитывали коэффициент эффективности реабилитационных мероприятий (Кэ) по формуле:
ТГ _ _1
К - А — А
где А - амплитуда движений в норме (140), А! -амплитуда движений в локтевом суставе до операции, А2 - амплитуда движений в суставе после лечения. У пациентов Ш группы определяли коэффициент прибавки амплитуды движений на разгибание (Кп):
Кп — АП / АД где Ад - дефицит величины угла разгибания, Ап -прирост амплитуды движений на разгибание [2].
В IV группе больных рассчитывали показатель изменения объема движений (А"):
А" — а2 — А1
где А2 - конечная амплитуда движений в суставе, полученная в результате реабилитации, А1 -начальная амплитуда движений.
Каждый признак таблицы имел характери-
стики и показатели в баллах (от 0 до 3).
Хорошим результатом лечения считали увеличение амплитуды движений в локтевом суставе на 75-100% при отсутствии болевого синдрома, нейрососудистых нарушений, усугубления признаков деформирующего артроза, снижения силы мышц сгибателей и разгибателей предплечья и восстановлении трудоспособности. Сумма показателей соответствовала 14-21 баллу.
Удовлетворительный результат реабилитации характеризовали восстановлением функции локтевого сустава на 60-70%, отсутствием болей в локтевом суставе, нейрососудистных нарушений и усугубления деформирующего артроза, снижением силы мышц верхней конечности (до 20%), сохранением трудоспособности. Сумма показателей составляла от 8 до 13 баллов.
К плохим результатам лечения относили случаи отсутствия увеличения амплитуды движений в локтевом суставе, возникновения болевого синдрома, усугубления признаков деформирующего артроза, снижения трудоспособности. Больные нуждались в последующем восстановительном лечении. Сумма показателей соответствовала 0-7 баллам.
РЕЗУЛЬТАТЫ
С помощью таблицы проанализированы ближайшие (в сроках после снятия аппарата до одного года) и отдаленные (от одного года до 6 лет после снятия аппарата) результаты лечения больных (табл. 2, 3). В ближайшие сроки после лечения клинически и рентгенологически обследованы 60 пациентов, в отдаленные - 35 больных.
Хорошие ближайшие результаты лечения отмечены у 60% больных, удовлетворительные -у 35% и плохие - у 5% (3 пациента). В отдаленные сроки после лечения хорошие результаты реабилитации были в 74,3% случаев, удовлетворительные - в 20% и плохие - в 5,7% случаев.
Плохие исходы реабилитационных мероприятий у одного больного были связаны с тактической ошибкой в выборе методики лечения (при инконгруэнтных суставных поверхностях
локтевого сустава применено закрытое устранение контрактуры аппаратом Илизарова), обострением хронического остеомиелита локтевого сустава - у одного пациента и рецидивом осси-фикации ямки локтевого отростка после ее оперативного формирования - также у одного больного. Наибольшее количество хороших результатов лечения зарегистрировано после закрытого устранения контрактуры аппаратом Илизаро-ва, изменения кривизны блоковидной вырезки и перераспределения объема движений в локтевом суставе. После устранения контрактуры с предварительным моделированием суставных поверхностей и удалением оссификатов у 60% пациентов в ближайшие сроки после лечения и у 56% - в отдаленные сроки - отмечены удовлетворительные исходы.
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава показал, что наибольшее количество положительных исходов отмечается у больных после внесуставных методик улучшения функции локтевого сустава: закрытого устранения контрактуры локтевого сустава, изменения кривизны блоковидной вы-
резки (посредством субхондральной клиновидной остеотомии локтевого отростка и его угловой транспозиции устройством [4]), перераспределения объема движений (после надмыщелко-вой остеотомии плечевой кости), При моделировании суставных поверхностей локтевого сустава и удалении оссификатов в 55% случаев характерным был низкий показатель коэффици-
ента эффективности реабилитационных мероприятий (0,2-0,5) [2], что объяснялось рецидивом оссификации тканей сустава и дополнительно требовало физио- и медикаментозного лечения.
Положительные исходы реабилитационных мероприятий у данного контингента больных отмечены у 57 человек (95% случаев). У пациентов, которым применены внесуставные оперативные методики устранения контрактур, в 74% случаев получены хорошие результаты лечения, что подтверждает высокую их эффективность.
На основе анализа результатов лечения пациентов с посттравматическими контрактурами локтевого сустава сформулированы следующие положения:
Таблица 1
Оценка результатов лечения больных с контрактурами локтевого сустава
Анатомо-функциональные признаки Характеристика признаков и показатели в баллах
1. Наличие болей в локтевом суставе Отсутствуют Кратковременные, незначительные при нагрузке Кратковременные, умеренные при нагрузке Резко выраженные или постоянные
2. Сила мышц сгибателей и разгибателей предплечья,кисти Без изменений или улучшена Незначительно снижена (до 5%) Умеренно снижена (до 10%) Резко снижена (более 10%
3. Нейро-сосудистые нарушения Отсутствуют Умеренный отек (до 1 см.) Отек до 2 см. Неврит, отек более 2 см.
4. Деформирующий артроз Отсутствует или положительная динамика Прежние признаки деформирующего артроза Незначительное усугубление признаков деформирующего артроза Прогрессирова-ние признаков деформирующего артроза
5. Сгибание (разгибание) в локтевом суставе Увеличено Без изменений Снижено на 5-10° Снижено на 15° и более
6. Трудоспособность Восстановлена Сохранена прежняя Снижена Инвалидность
77 а). коэффициент эффективности реабилитационных мероприятий (Кэ) 1,0 0,75-0,9 0,5-0,7 менее 0,5
7 б) Коэффициент прибавки амплитуды движений (Кп) 1,0 0,75-0,9 0,5-0,7 менее 0,5
7 в) Показатель изменения объема движений (А") более 50 0° до -5о 1-0 менее -5
Баллы: 3 2 1 0
Таблица 2.
Ближайшие результаты лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава
Методика лечения Рез> /льтат лечения Всего
хороший удовлетворительный плохой
Закрытое устранение контрактуры локтевого сустава аппаратом Илизарова (I группа) 14 4 1 19
Устранение контрактуры с предварительным моделированием суставных поверхностей и удалением осси-фикатов (II группа) 7 12 1 20
Изменение кривизны блоковидной вырезки (III группа) 8 1 - 9
Перераспределение объема движений в локтевом суставе (IV группа) 6 4 - 10
Комбинация операций(V группа) 1 - 1 2
ИТОГО: 36 21 3 60
% 60% 35% 5% 100%
1. При лечении контрактур локтевого сустава необходим строгий дифференцированный подход к выбору методики лечения.
2. При нарушении конгруэнтности суставных поверхностей заднего отдела локтевого сустава операцией выбора является изменение кривизны блоковидной вырезки.
3. Комбинированное лечение больных с применением рациональных компоновок аппарата Илизарова является эффективным, так как в 95% достигнуты положительные результаты.
4. Неудовлетворительные результаты реабилитации пациентов связаны либо с тактической ошибкой в выборе методики оперативного лечения, либо с рецидивом оссификации.
Таблица 3
Отдаленные результаты лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава
Методика лечения Результат лечения Всего
хороший удовлетворительный плохой
Закрытое устранение контрактуры локтевого сустава аппаратом Илизарова (I группа) 10 1 1 12
Устранение контрактуры с предварительным моделированием суставных поверхностей и удалением осси-фикатов (II группа) 4 6 1 11
Изменение кривизны блоковидной вырезки (III группа) 5 - - 5
Перераспределение объема движений в локтевом суставе (IV группа) 7 - - 7
Комбинация операций(V группа) - - - -
ИТОГО: 26 7 2 35
% 74,3% 20% 5,7% 100%
ЛИТЕРАТУРА
1. Макушин В.Д., Солдатов Ю.П. Лечение больных с контрактурами локтевого сустава методом изменения кривизны блоковид-ной вырезки // Соврем. аспекты травматол. и ортопедии: Тез. докл. - Казань, 1994. - С.126-127.
2. Макушин В.Д., Солдатов Ю.П. Восстановление функции локтевого сустава при изменении формы и глубины ямки локтевого отростка // Травматол. ортопед. России. -1995. - № 5. - С.16 -18.
3. Макушин В.Д., Солдатов Ю.П. Биомеханические принципы устранения сгибательных контрактур локтевого сустава по методике РНЦ "ВТО" // Материалы XXVII науч.-практ. конф. врачей Курганской обл.: Тез. докл. - Курган, 1995. - С.151-152.
4. Свидетельство N° 1420 РФ, МКИ А61 В17/60 Устройство для устранения контрактур локтевого сустава / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов (РФ). - № 94034784; Заявлено 20.09.94.; Опубликовано 16.01.96.- Бюл. № 1.
Рукопись поступила 29.10.96 г.
