Оценка ассоциированности эпидуральной анестезии ропивакаином с состоянием микроциркуляции при комбинированных операциях в урологии

Шарипов Рауль Ахнафович; Лешкова Вероникаевгениевна; Насретдинова Светлана Михайловна; Латыпов Альберт Мингазимович

УДК 617-089:616.6 А64

ОЦЕНКА АССОЦИИРОВАННОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ РОПИВАКАИНОМ С СОСТОЯНИЕМ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЯХ В УРОЛОГИИ

Р. А. Шарипов *', В. Е. ЛешковаС. М. НасретдиноваА. М. Латыпов2

'Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Россия, 2Республиканская клиническая больница, г. Уфа, Россия

ASSESSMENT OF ASSOCIATIVITY BETWEEN EPIDURAL ROPIVACAINE ANESTHESIA AND MICROCIRCULATION STATE IN COMBINED UROLOGICAL OPERATIONS

R. A. Sharipov1, V. E. Leshkova1, S. M. Nasretdinova1, A. M. Latypov2

'Bashkir State University of Medicine, Ufa, Russia, 2Republican Clinical Hospital, Ufa, Russia

Цель. Оценка взаимосвязи регионарной интраоперационной микроциркуляции и использования эпи-дуральной анестезии при анестезиологическом обеспечении радикальной цистэктомии с илеоцисто-пластикой по Штудеру.

Материалы и методы. Дизайн исследования — проспективное, контролируемое, нерандомизированное. В разработку включены 286 пациентов. Оценка состояния микроциркуляции производилась на основе лазерной допплеровской флоуметрии.

Результаты. Исследование продемонстрировало несостоятельность регионарной интраоперационной микроциркуляции у тех пациентов, которым не применялась эпидуральная анестезия. Выводы. Возможна оптимизация анестезиологического пособия на основе использования эпидураль-ной анестезии при комбинированных операциях в урологии.

Ключевые слова. Эпидуральная анестезия, комбинированные операции в урологии, микроциркуляция, лазерная допплеровская флоуметрия.

Aim. To assess the correlation between regional intraoperative microcirculation and use of epidural anesthesia in anestesthetic management of radical cystectomy with Shtuder ileocystoplasy.

Materials and methods. The study design — prospective, controlled, nonrandomized. It included 286 patients; microcirculation state was estimated using laser Doppler flowmetry.

Results. The study demonstrated failure of regional intraoperative microcirculation in those patients who did not undergo epidural anesthesia.

Conclusion. Optimization of anestesthetic management on the basis of using epidural anesthesia in combined urological operations is possible.

Key words. Epidural anesthesia, combined operations, urology, microcirculation, laser Doppler flowmetry.

[Шарипов Р. А. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО; Лешкова В. Е. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО; Насретдинова С. М. — врач анестезиолог-реаниматолог клиники анестезиологии и реаниматологии; Латыпов А. М. — врач анестезиолог-реаниматолог].

Пермский медицинский журнал

2012 том XXIХ № 4

Введение

Радикальная цистэктомия с илеоцисто-пластикой является одним из возможных путей решения проблемы замещения функции и структуры утраченного вследствие ряда причин мочевого пузыря. Однако летальность в отечественных и зарубежных урологических клиниках, связанная с осложнениями кишечной пластики мочевого пузыря, в раннем послеоперационном периоде достигает 5% [1]. Известно, что хирургия органов брюшной полости и малого таза при радикальных урологических операциях характеризуется высоким уровнем повреждающих факторов, связанных с раздражением рефлексогенных зон и интерорецепторов. Такая гиперактивация вызывает ряд физиологических дисфункций: артериальную гипертен-зию, сердечные аритмии, периферический вазоспазм, нарушение микроциркуляции, тканевую гипоксию и др. В то же время успех оперативного вмешательства во многом связан с необходимостью обеспечения адекватной тканевой и регионарной микроциркуляции и соответственно перфузии [6]. По мнению ряда авторов, эпидуральная анестезия способна улучшить состояние объемного и тканевого кровотока, снизить риск послеоперационного тромбоза как системно, так и в тканях зоны оперативного вмешательства [3—5].

Цель исследования — оценить ассоциированность состояния регионарной интра-операционной микроциркуляции и использования эпидуральной анестезии при анестезиологическом обеспечении радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцисто-пластикой по Штуцеру.

Материалы и методы

исследования

Дизайн исследования — проспективное, контролируемое, нерандомизированное.

В клинике урологии Башкирского государственного медицинского университета с 2000 по 2011 г. радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой по Штудеру произведена у 286 пациентов.

Критерии включения — проведение илеоцистопластики по Штудеру с одномоментной радикальной цистэктомией, рак мочевого пузыря Т2—Т4, оценка состояния микроциркуляции с использованием лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом ЛАКК-01. Критериям включения соответствовали 56 мужчин, сопоставимых по степени анестезиологического риска — ASA-Ш.

У 26 пациентов анестезиологическое обеспечение осуществлялось на основе тотальной внутривенной атаралгезии, у 30 больных она дополнялась эпидуральной анестезией ропивакаином. Обе методики проводились в условиях тотальной миоре-лаксациии с искусственной вентиляцией легких. Эпидуральное пространство пунктировалось на уровне LШ — LГV, уровень стояния эпидурального катетера ТХГГ — LГ. Интраопе-рационно болюсно вводился 1%-ный раствор ропивакаина. Первоначально 50 мг, затем в течение 10 минут оценивался гемодинами-ческий статус пациента и вводилось еще 50 мг препарата. При продолжительности оперативного вмешательства более 3 часов дополнительное назначение ропивакаина в дозе 50 мг. В послеоперационном периоде применялся 0,2%-ный раствор ропивакаина микроструйно интратекально из расчета 200 мг в сутки.

Исследование кровотока проводилось с помощью лазерно-допплеровского анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01. Методика лазерной допплеровской флоумет-рии (ЛДФ) основана на сканировании тканей лазерным излучением и выделении при обработке в отраженном сигнале (ЛДФ-сиг-нал) допплеровского сдвига частоты. Что позволяет оценить общую перфузию, а также

делить различные компоненты регуляции тонуса микрососудов. Физический принцип метода основан на использовании доппле-ровского эффекта для оценки микроциркуляции. Суть эффекта состоит в изменении частотной характеристики лазерного луча, отраженного от движущихся компонентов крови, в основном эритроцитов [2].

Определялись следующие показатели: М — среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, измеряется в пер-фузионных единицах, 5 — среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М, величина Ку. Исследование проводилось в операционном поле. Изменение М (увеличение или уменьшение) характеризует повышение или снижение перфузии. Параметр 5 характеризует временную изменчивость перфузии, он отражает среднюю модуляцию кровотока в микроциркуля-торном русле, которая происходит при временном изменении просвета сосудов. Чем выше 5, тем более глубокая модуляция [2]. Увеличение величины Ку отражает улучшение состояния микроциркуляции.

Для оценки состояния микроциркуляции в неизмененных тканях была сформирована группа добровольцев из 25 пациентов с нормальными гемодинамическими показателями крови, которым производилась диагностическая цистоскопия по поводу других заболеваний (табл. 1).

Статистический анализ осуществлялся с использованием компьютерной программы Excell 97 (Microsoft). Сравнение количественных признаков осуществляли с помощью критерия Манна — Уитни. Нулевую гипотезу об отсутствии различий между группами отвергали, если вероятность ошибки (р) отклонения не превышала 0,05.

Результаты и их обсуждение

Результаты проведенного нами на лазер-но-допплеровском анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01 исследования представлены в таблице 2.

Данные таблицы 2 указывают, что в начале оперативного вмешательства состояние микроциркуляции у обеих групп больных практически не отличалось и в целом соответствовало показателям здоровых добровольцев.

К наиболее травматичному моменту оперативного вмешательства объем перфузии в операционном поле значительно возрастал у всех больных.

Однако величина изменений уровня изменчивости перфузии микроциркулятор-ного русла была достоверно выше у тех пациентов, которым не применялась эпидураль-ная анестезия. Иными словами, это свидетельствовало о неравномерности функцио-

Таблица 1

Показатели нормальной микроциркуляции стенки мочевого пузыря

Область мочевого пузыря ПМ 8 Kv

Задняя стенка 21,8±0,7 2,02±0,8 9,28±3,8

Левая стенка 20,1±0,6 2,60±0,4 14,2±3,4

Правая стенка 20,9±0,7 3,66±0,6 17,5±3,7

Верхушка 19,2±0,9 3,34±0,8 17,4±4,2

Треугольник Льето 25,7±2,5 3,98±0,5 15,5±2,0

Шеечная область 28,3±1,2 4,7±0,7 16,9±1,9

Пермский медицинский журнал

2012 том XXW № 4

Таблица 2

Показатели состояния капиллярного кровотока в области операционного поля

у исследуемых больных

Наркоз с эпидуральной анестезией (п=30) Наркоз без эпидуральной анестезии (п=26)

Начало операции Начало операции

М=20,1±0,6 М=22,1±1,2

5=2,6±0,4 5=2,7+0,2

КУ=9,3+3,8 КУ=10,9±2,1

Наиболее травматичный этап Наиболее травматичный этап

М=24,7±1,2 М=23,3±0,9

5=2,8±0,2 5=3,2+0,9*

КУ=11,4+0,3 ^=8,9+0,7*

Конец операции Конец операции

М=18,7±1,4 М=22,1±0,7*

5=1,9+0,1 5=2,0+0,3

КУ=14,7+0,5 ^=7,3+1,2*

Примечание. * — уровень межгрупповой статистической значимости р<0,05.

нирования капиллярного русла у них. О чем свидетельствовали и изменения величины Ку

Таким образом, наше исследование наглядно продемонстрировало несостоятельность микроциркуляции в области операционного поля у тех пациентов, которым не применялась эпидуральная анестезия, и выявляло положительную динамику состояния микроциркуляторного русла при клинически подтвержденной адекватной эпидураль-ной аналгезии.

Выводы

1. Эпидуральная анестезия способствует сохранению адекватной микроциркуляции во время всего процесса оперативного вмешательства.

2. Эпидуральная анестезия должна быть неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения комбинированных ре-конструктивно-пластических операций на органах мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта.

Библиографический список

1. Глыбочко П. В., Понукалин А. А., Мит-ряев Ю. И, Королев А. Ю. Отдаленные результаты лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря. Саратовский научно-медицинский журнал 2006; 4: 71—75.

2. Крупаткин А. И, Сидоров В. В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. М.: Медицина 2005; 6—14.

3. Митрохин А А. Регионарная аналгезия — роль и место в ОРИТ. М.: Медицина 2004; 57—61.

4. Насырова Р. И. Эффективность спинально-эпидуральной анестезии у гериатрических урологических больных. Урология 2010; 1: 43—46.

5. Овечкин А М. Клиническая эффективность эпидуральной и спинальной анестезии с точки зрения доказательной медицины. М.: Медицина 2004; 16—23.

6. Holte K, Foss N. B., Svensen С. Epidural anesthesia, hypotension and chan. Anesthesiology 2004; 100 (2): 281—286.

Материал поступил в редакцию 04.06.2012