CC BY
45
ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ СЕВОФЛУРАНОМ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ
Д.М. Рыбина, М.А. Онегин, А.В. Бутров
Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН ГКБ № 64
ул. Вавилова, д. 61, Москва, Россия, 117292
Представлены результаты исследования параметров центральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма в интраоперационном периоде при выполнении лапароскопических холецистэктомий. Рассмотрена целесообразность применения в комплексе анестезиологического пособия ингаляционного анестетика — севофлурана.
Считается, что эндоскопические операции выполняются с меньшей травмой для больного, но не всегда с меньшим риском. Лапароскопические вмешательства предполагают проведение пневмоперитонеума, что вызывает повышение внутрибрюшного давления, компрессию крупных венозных стволов забрюшин-ного пространства, дислокацию диафрагмы и органов грудной полости с ограничением дыхательной экскурсии. Развиваются сложные патофизиологические изменения механики дыхания, центральной гемодинамики, регионарного и системного сосудистого тонуса и как результат изменения функций паренхиматозных органов. Одним из показателей реагирования организма на операционный стресс являются изменения параметров гемодинамики.
Целью исследования была оценка адекватности анестезии с применением севофлурана, на основе анализа изменения параметров гемодинамики у больных, во время лапароскопической холецистэктомии. В настоящее время методом выбора анестезиологического обеспечения лапароскопической холецистэктомии является эндотрахеальный наркоз, базирующийся на концепции комбинированной анестезии и дающий возможность быстро осуществлять ин-траоперационную коррекцию состояния пациента. Мы провели исследования у 35 пациентов, которым была проведена ЛХЭ по поводу хронического кальку-лезного холецистита. Средний возраст пациентов составил 49 ± 3 года, среди них 3 мужчин и 32 женщины. Степень анестезиологического риска оценивалась по ASA. Больных со II классом по ASA — 59%, c III классом — 41%. Пациенты обеих групп были сравнимы по основным клиническим признакам.
Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й группе проведена ингаляционная анестезия севофлюраном (n — 19), во 2-й группе — внутривенная анестезия с нейролептаналгезией (n — 16). Всем больным проводили премедикацию: за 30 мин. до операции — сибазон 10 мг внутримышечно, на операционном
столе — атропин 0,01 мг/кг; фентанил 0,001—0,002 мг/кг. В обеих группах применяли мономиорелаксацию — эсмероном, под контролем акцелеромио-графии (TOF Watch, Organon).
В 1 -й группе индукция проводилась севофлураном по технике «оуег-pres-sure», поддержание анестезии севофлуран 1,5—3,0об% + аналгезия фентанилом
0,001—0,003 мг/кг дробно. ИВЛ — аппаратом Drager Primus, вентиляция воздушно-кислородной смесью в соотношении 1 : 2, проводилась по объему, с потоком газовой смеси не более 1,5—2 л/мин.
Во 2-й группе индукция — диприваном в дозе 1,5—2 мг/кг, поддержание анестезии N2O : О2 = 2 : 1 + нейролептаналгезия (фентанил 0,001—0,003 мг/кг + + дроперидол 0,1мг/кг). ИВЛ — аппаратом Drager Primus в режиме с управляемой вентиляции по объему, поток газовой смеси 6 л/мин.
Параметры вентиляции в обеих группах — ДО, частота дыхательных циклов, соотношение фаз вдоха и выдоха подбирались таким образом, чтобы обеспечить etC02 ~ 32—34 мм рт. ст. и минимизировать пиковое давление. Последнее достигалось удлинением фазы вдоха до 50% всего дыхательного цикла и временем плато на вдохе до 25% от общего времени дыхательного цикла.
Состояние гемодинамики оценивали аппаратно-программным комплексом РПКА-01 (НТЦ МЕДАСС). Исследовались следующие параметры: сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), ударный объем (УО), частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее АД (т.к. среднее давление от аорты до периферических артерий практически не изменяется, в связи с этим среднее АД можно использовать как показатель центрального (аортального) давления). Мы также исследовали вариабельность сердечного ритма для оценки вегетативного статуса на этапах операции ЛХЭ при ингаляционной анестезии севофлураном и при внутривенной анестезии. Изменение показателей ритма сердца при стрессе происходит в виде индивидуальной реакции и под влиянием различных вводимых лекарственных препаратов. Анализ ритма сердца является весьма тонким и чувствительным методом, достоверность и точность, которого превышают аналогичные возможности других методов исследования стрессовой реакции. Этапы исследования показателей гемодинамики: 1-й этап исходно; 2-й — после наложения пневмоперитонеума; 3-й — на 20-й минуте после наложения пневмоперитонеума; 4-й — после экстубации.
Для наложения пневмоперитонеума (ПП) использовали N02, характеристики потока 5—7 л/мин. и давления газа были стандартными (12—14 мм рт. ст.). Основные этапы операции выполнялись в основном с приподнятым на 20—25° головным концом (положение Фовлера) и наклоном стола влево на 15—20°. Продолжительность операции в обеих группах составляла 40 ± 8мин. Продолжительность анестезии в 1-й группе — 50 ± 7мин, во 2-й группе — 58 ± 6мин.
Результаты. Исходный гемодинамический профиль по всем исследуемым показателям не отличался между группами. Как у больных в первой, так и больных во второй группе отмечено умеренно повышенное АД. Объемные
показатели сердца варьировались в пределах нормальных значений. Данный тип кровообращения можно охарактеризовать как нормодинамический с умеренной артериальной гипертензией. У пациентов первой группы при увеличении внутрибрюшного давления изменения гемодинамического профиля характеризуются: снижением УО и СИ, на фоне повышения ОПСС, значения срАД и ЧСС были выше исходных на 3,5% и 4,5% соответственно. У пациентов второй группы изменения параметров гемодинамики, после наложения пневмоперитонеума, были в том же направлении, но более проявлены снижение УО и СИ, со значительным повышением ОПСС до 33% (в 1-й группе ОПСС возрастает на 21%), при этом отмечается подъем срАД и ЧСС на 10% и 15,2% соответственно. Измерения, проведенные через 20 минут показали, что изменения параметров гемодинамики в обеих группах имеют ту же направленность, но с меньшей выраженностью у пациентов первой группы, здесь показатели срАД и ЧСС стабилизируются и находятся в пределах физиологической нормы. После снятия пневмоперитонеума все показатели гемодинамики возвращались к исходным значениям в течение 5—8 мин. у пациентов 1-й групп и в течение 19—13 минут во 2-й группе (дольше сохранялось достоверно высокое ОПСС).
При анализе вариабельности на 5-минутных интервалах учитывают следующие компоненты: спектр высоких частот (ЫБ > 0,15 Гц), спектр низких частот (ЬБ 0,075—0,15 Гц), спектр очень низких частот ^ЬБ < 0,075 Гц). После наложения ПП относительно дооперационных значений у больных первой группы отмечалось снижение мощности спектра как ЫБ (высокочастотный компонент > 0,15 Гц), так и ЬБ (низкочастотный компонент 0,075—0,15 Гц) на 55% и на 50% соответственно. Через 20 минут от момента наложения ПП мощность высоко- и низкочастотного спектра оставалась относительно низкой ЫБ — 45%, ЬБ — 34%. Окончание операции характеризовалось частичным восстановлением суммарной мощности спектральных составляющих. Существенных изменений спектра VLF (< 0,075 Гц) диапазона не отмечено. Разница отношений ЬБ/ЫБ непосредственно до и после наложения ПП у большинства пациентов была положительной. Во второй группе после наложения ПП относительно дооперационных значений отмечалось снижение мощности спектра как ЫБ (высокочастотный компонент), так и ЬБ (низкочастотный компонент) на 51% и на 53% соответственно. Через 20 минут от момента наложения ПП мощность высоко- и низкочастотного спектра оставалась относительно низкой ЫБ — 37%, ЬБ — 46%. Окончание операции характеризовалось частичным восстановлением суммарной мощности спектральных составляющих. Существенных изменений спектра VLF диапазона не отмечено. Разница отношений ЬБ/ЫБ непосредственно до и после наложения ПП у 81% пациентов была более выражена чем, у пациентов первой группы.
Выводы
1. Изменение параметров гемодинамики при лапароскопических холецистэктомиях вызван негативным влиянием пневмоперитонеума, который ведет к гиподинамическому ответу кровообращения. Увеличение ЧСС при остром повышении ВБД связано, в том числе, с доминированием симпатического отдела вегетативной нервной системы.
2. Применение в схеме анестезиологического пособия ингаляционной анестезии севофлураном позволяет добиться стабильности гемодинамических показателей в течение периоперационного периода, что обеспечивает должный уровень адекватности и безопасности анестезиологического пособия и является профилактической мерой развития послеоперационных осложнений.
3. При анестезии севофлураном, так же как и НЛА, снижается общая мощность спектра за счет падения мощности ЬБ и НБ, но с меньшим влиянием на низкочастотную составляющую, что позволяет уменьшить симпатический контроль сердечного ритма, и это в определенной мере нивелирует нежелательные эффекты пневмоперитонеума при ЛХЭ.
THE ASSESSMENT OF SEVOFLURANE INHALATIONAL ANAESTHESIA ADEQUACY DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMIES
D.M. Ryibina, M.A. Onegin, A.V. Butrov
Department of anaesthesiology and reanimatology Peoples Friendship University of Russia
Municipal Clinical Hospital 64 Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292
The results of central hemodynamic parameters and heart rate variability during intraoperarional period of laparoscopic cholecystectomies are presented. Expediency of inhalational anaesthetic sevoflu-rane usage in complex endotracheal anaesthesia is considered.
