CC BY
197
Грицаев С. В., Павлова И. Е., Семенова Н. Ю.
Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург
ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ (ЛЕКЦИЯ)
Gritsaev S. V., Pavlova I. E., Semenova N. Yu.
Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, Russian Federal Medico-biological Agency
SOME ASPECTS OF HEMOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION TO PATIENTS WITH ONCOHEMATOLOGICAL DISORDERS (LECTURE)
Резюме. В лекции рассмотрены отдельные аспекты трансплантации аллогенных и ауто-логичных гемопоэтических стволовых клеток больным онкогематологическими заболеваниями.
Ключевые слова: трансплантация, гемопоэ-тические стволовые клетки, онкогематологиче-ские больные.
Summary. The main theme of the lecture is to discuss some probmes of stem cell transplantation in patients with oncohematological disorders.
Key words: transplantation, stem cells, patients with oncohematological disorders.
Снижение объема лейкозных клеток до уровня, сопряженного с минимальным риском прогрессии, является основной задачей лечения онкогематологических больных. Решению этой задачи способствует, в частности, проведение курсов высокодозной химиотерапии. Вместе с тем, отсутствие избирательного воздействия цитотоксических препаратов только на клетки патологического клона проявляется в выраженном миелосупрессивном эффекте. В итоге развивается глубокая и длительная панцитопения, осложнения которой могут явиться причиной гибели больного. Укорочению периода восстановления кроветворения способствует инфузия гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) или трансплантация ГСК (ТГСК).
Трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток можно разделить на 2 принципиальных вида: аутологичная и аллогенная. При аутологич-ной ТГСК (АутоТГСК) больной сам является донором ГСК. При аллогенной ТГСК (АллоТГСК) больной получает взвесь ГСК от здорового донора.
Начиная с 1979 года, соотношение выполненных в Европе АутоТГСК и АллоТГСК существенно изменилось. Если в 1979 году подавляющее большинство составляли АллоТГСК (92 %), то в 1993 году было выполнено равное число
аутологичных и аллогенных ТГСК, в 2014 году 60 % составляли АутоТГСК и 40 % — АллоТГСК.
Распределение АутоТГСК, выполненых в 2014 году в Европе, было следующим: в 31 % случаев ТГСК проведена больным множественной миеломой, 29 % — неходжкинскими лимфо-мами, 10 % — больным солидными опухолями, 10 % — больным лимфомой Ходжкина, 6 % — больным острым миелобластным лейкозом. Другие, более редкие, показания для выполнения АутоТГСК — аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз, системная склеродермия, болезнь Крона).
Что касается АллоТГСК, то в 28 % случаев реципиентами были больные острым миелоид-ным лейкозом, 19 % — острым лимфобластным лейкозом, 11 % — хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ), 8 % — миелодиспластическим синдромом. Другие показания: хронические ми-елопролиферативные неоплазии и болезни, сопровождаемые неэффективностью костномозгового кроветворения. Редкими показаниями для выполнения АллоТГСК являются лимфомы, множественная миелома, апластическая анемия, талассемия.
Следует признать, что с течением времени показания к проведению ТГСК меняются. Так, метастатический рак молочной железы — ос-
новное показание для АутоТГСК в 1990 годах и крайне редкое показание в настоящее время. Причина — отсутствие улучшения результатов. Внедрение в клиническую практику в 2001 году блокаторов тирозинкиназы привело к тому, что значительно снизилось число больных ХМЛ, которым проводится данный вид терапевтического пособия. Модифицируются и показания к АутоТГСК у больных множественной миеломой. Внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов, в частности, леналидо-мида заставляет многих гематологов рассматривать АутоТГСК как лечебную опцию в случае прогрессии болезни.
В отличие от АутоТГСК, АллоТГСК — потенциально излечивающий метод лечения. Если первоначально АллоТГСК рассматривалась как способ «спасения» больных от токсических осложнений супралетальных доз цитостатиков и лучевой терапии, то в последующем был распознан иммуноопосредованный лечебный эффект донорских клеток, направленный против опухолевых клеток больного.
За прошедшее время усовершенствовались режимы предтрансплантационной подготовки. Расширился и пополнился новыми высокоэф-
фективными средствами арсенал лекарственных препаратов терапии поддержки. Внедрены в практику работы лабораторий новые методы НЬА-типирования, позволяющие выполнять высокоразрешающее типирование, усовершенствованы критерии подбора гистосовместимых пар донор-реципиент. Модифицированы способы получения и хранения ГСК. Разработаны методы клеточной терапии, используемые в посттрансплантационном периоде для предупреждения реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и наведения иммунной реакции «трансплантат против лейкоза». Все это послужило значительными стимулами для дальнейшего развития технологий проведения АллоТГСК.
На раннем этапе АллоТГСК использовалась преимущественно для лечения больных острыми лейкозами и апластической анемией в тех случаях, когда предшествующее лечение было неэффективным. В настоящее время показания к АллоТГСК значительно изменились. Перечень заболеваний системы крови, при которых выполняется АллоТГСК, постоянно расширяется (табл. 1). Постоянно увеличивается и число АллоТГСК, ежегодно выполняемых в мире: более 60 000.
Приобретенные заболевания_
Апластическая анемия_
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия_
Острый миелоидный лейкоз_
Острый лимфобластный лейкоз_
Миелодиспластический синдром Хронические миелопролиферативные неоплазии
Хронический миелолейкоз_
Лимфома Ходжкина_
Неходжкинская лимфома_
Хронический лимфолейкоз_
Отдельные аутоиммунные заболевания
Врожденные заболевания_
Талассемия_
Серповидноклеточная анемия_
Анемия Фанкони_
Синдром Diamond-Blackfan_
Дискератоз_
Синдром Shwachman-Diamond
Тяжелый комбинированный синдром иммунодефицита и др. врожденные дефициты иммунитета
Синдром Wiskott-Aldrich_
Остеопетроз_
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз_
Синдром Hurler и другие врожденные расстройства метаболизма_
Таблица 1.
Заболевания, при которых рекомендовано проведение ТГСК
В настоящее время изменился и этап, на котором проводится АллоТГСК. Данный вид терапевтического пособия рассматривается уже не как терапия спасения (salvage therapy) на поздних этапах лечения прогрессирующего заболевания, резистентного к стандартным и высоким дозам цитостатических препаратов, а как этап консолидации после достижения полной ремиссии. Такой подход позволяет значимо снизить летальность, существенно повысить показатели безрецидивной выживаемости и снизить частоту неблагоприятных осложнений в посттрансплантационном периоде, включая и риск прогрессии болезни.
Отмечая рост числа выполняемых АллоТГСК, следует подчеркнуть, что одной из причин этой обнадеживающей тенденции является внедрение в клиническую практику режимов кондиционирования сниженной интенсивности и немиелоаблативных схем предтранспланта-ционной подготовки. Данная технология позволяет уменьшить частоту тяжелых токсических осложнений и, в конечном итоге, летальность, связанную непосредственно с проведением АллоТГСК. Тем самым снижение миелотокси-ческого и повреждающего воздействия составляющих предтрансплантационной подготовки на жизненно важные органы существенно расширяет возрастные границы больных, которые могут рассматриваться в качестве потенциальных кандидатов на проведение АллоТГСК. Это принципиальное достижение современной гематологии, если принять во внимание тот факт, что большинство онкогематологических заболеваний ассоциировано с больными старшей возрастной группы.
Другая причина — увеличение числа потенциальных доноров ГСК в регистрах. Немаловажную роль в этом сыграло изменение технологии заготовки ГСК, в частности, получение клеточной взвеси из периферической крови методом лейкоцитафереза после предварительной стимуляции ростовыми факторами. Безопасность для донора и эффективность для больных послужили основанием того, что в настоящее время почти 80 % всех АллоТГСК у больных старше 20 лет выполняется с использованием ГСК, заготовленных из периферической крови
Оптимальным донором для АллоТГСК является HLA-идентичный родственный донор, которым, как правило, является сиблинг. Однако подбор родственного донора ГСК существенно ограничен, ввиду наличия общей тенденции к снижению рождаемости, и только 10-20 %
больных при наличии показаний к АллоТГСК имеют совместимого родственного донора.
Эффективность трансплантации аллогенных неродственных ГСК, при которой происходит пересадка большого количества иммунологиче-ски активных клеток, прежде всего, связана с генетической близостью реципиента и донора. Поэтому одним из самых важных факторов, определяющих успех АллоТГСК и предупреждение развития возможных осложнений, является совместимость донора и реципиента по антигенам главного комплекса гисто совместимости — системе HLA. В связи с этим проводится постоянное расширение базы данных Всемирного регистра доноров костного мозга (BMDW), содержащей в настоящее время сведения об HLA фенотипах более 24 миллионов потенциальных доноров.
Поскольку поиск гистосовместимого неродственного донора для конкретного больного может проводиться не только в национальных регистрах доноров ГСК, но и в международной базе доноров костного мозга (BMDW), то иммуноге-нетическое обследование как больного, нуждающегося в АллоТГСК, так и донора ГСК целесообразно выполнять в соответствии с международными стандартами. Для учреждений здравоохранения Российской Федерации таковыми могут являться нормы Европейской федерации имму-ногенетики (EFI), а также международной Ассоциации донорских регистров (WMDA), которые предъявляют дифференцированные требования к проведению иммуногенетического обследования родственного, неродственного донора или образца клеток пуповинной крови, с указанием определенных методов HLA-типирования.
Требования EFI, предъявляемые к иммуноге-нетическому обследованию реципиентов и доноров ГСК, сформулированы в документе, который носит название "Standards for histocompatibility & immunogenetics testing" (раздел I — Haematopoietic stem cell transplantation) и размещен на официальном сайте EFI (www.efiweb.org). Необходимо отметить, что нормы иммуногенетиче-ского обследования EFI являются лишь базовым уровнем, на который должны ориентироваться как лаборатории HLA-типирования, так и трансплантационные центры.
При поиске гистосовместимого родственного донора рекомендуется обследовать максимальное число кровных родственников (родители, братья, сестры, дети) реципиента. Как минимум, необходимо выполнить типирование HLA-A,— B, и -DR для установления всех семейных гапло-
типов. Если по результатам этого исследования (серологического или молекулярно-генетиче-ского на уровне базового разрешения) удается установить четыре семейных гаплотипа, и результаты типирования родственного донора и реципиента совпадают, то можно считать их НЬА-идентичными. Если невозможно провести полное семейное обследование или его результат не позволяет установить четыре семейных гапло-типа, то необходимо выполнить высокоразрешающее молекулярное типирование как минимум четырех локусов HLA-А,-B,-C,-DRB1. В случае совпадения результатов HLA-типирования донора и реципиента, выполненного на уровне высокого разрешения, но без установления всех четырех семейных гаплотипов, можно говорить только о степени HLA-совместимости родственного донора и реципиента.
Как свидетельствуют данные многочисленных исследований, результаты алло-ТГСК от неродственных доноров, подобранных с максимальной степенью совместимости, могут быть сопоставимы с результатами трансплантации от HLA идентичных родственных доноров. Согласно стандартам EFI, иммуногенетическое обследование реципиента и неродственного донора должно включать молекулярно-генетическое типирование локусов HLA-А,-B,-C на уровне базового разрешения и локуса HLA-DRB1 на уровне высокого разрешения. Но следует заметить, что перечисленные исследования являются лишь минимальными требованиями. Как правило, трансплантационные протоколы предусматривают типирование реципиента и донора по пяти локусам — ^А-А,- В,- С,- DRB1 и на уровне высокого разрешения. Наиболее информативным методом типирования HLA-генов является метод секвенирования (PCR-SBT), позволяющий выполнять высокоразрешающее типирование всех известных HLA-локусов на уровне точечного аллельного полиморфизма. При типировании HLA-генов класса I методом секвенирования обязательно должны быть проанализированы 2-й и 3-й экзоны, при типировании HLA-генов класса II — 2-й экзон. Оптимальная совместимость предполагает совпадение больного и донора по 10 аллелям пяти локусов HLA-А, - В, - С, - DRB1 и ^В1. Вероятность подбора оптимального неродственного донора может зависеть от наличия у больного распространенного или уникального HLA-гаплотипа, редких вариантов HLA-аллелей, его этнической принадлежности. Тем не менее, для АллоТГСК с успехом используют ГСК, полученные от не-
родственного донора с несовместимостью по одному из аллелей указанных локусов. При этом отдельные аллели могут быть менее значимыми и, тем самым, различие между этими аллелями не препятствует успешному выполнению Ал-лоТГСК.
Анализ более 20 000 ТГСК, выполненных за последние четверть века, показал, что только половина реципиентов получила трансплантат от донора, совместимого по 10 аллелям (HLA-A, - В,- C,-DRB1,- DQB1 локусов). Мнения относительно того, какие аллели рассматривать как менее значимые, расходятся. Так, согласно рекомендациям Национальной программы доноров костного мозга США (NMDP), обязательным должна быть полная совместимость по HLA-А,- B,-С и -DRB1, но не HLA-DQB1. Установлено, что несовместимость по одному из аллелей локусов HLA-DQB1, ^А^РА1,
HLA-DРB1 донора и реципиента не оказывает влияния на общую выживаемость. Наличие у пары донор — реципиент несовместимости по одному аллелю в локусах HLA-A,- B,-C,-DRB1 было ассоциировано с увеличением летальности больных. Несовместимость по HLA-DQB1 оказывается негативным фактором только в случае несовместимости и по другим аллелям. Показано, что общая выживаемость больных после АллоТГСК от неродственного донора с частичной совместимостью в локусах HLA-A и -DRB1 ниже, чем в группе с частичной совместимостью в локусах HLA-B и -С.
Степень HLA-совместимости донора и реципиента может иметь различную значимость в зависимости от варианта онкогематологического заболевания реципиента или этнической принадлежности больного и донора. Так несовместимость в локусе HLA-С может быть неблагоприятным фактором у больных низкого риска, например, при ранней хронической фазе ХМЛ, и не иметь значимого влияния на результаты Ал-лоТГСК у больных с высоким риском заболевания. Установлено, что в японской популяции несовместимость только по одному аллелю локуса HLA-A приводит к значительному снижению общей выживаемости больных, чего не наблюдалось в других популяциях. При этом несовместимость по одному аллелю локуса HLA-C не оказывала существенного негативного влияния на исход ТГСК в японской популяции, но являлась значимым фактором риска для других этнических групп.
В настоящее время пристальное внимание уделяется проблеме возможной ассоциации ал-
лореактивности со специфическими остатками аминокислот в генах HLA. Это обусловлено предположением о сопряженности высокой вероятности развития тяжелой острой РТПХ с определенной заменой аминокислот в тяжелых цепях HLA I класса.
При отсутствии HLA-идентичного родственного донора и HLA-совместимого неродственного донора рассматривается возможность проведения АллоТГСК с использованием ГСК из альтернативных источников. Альтернативными источниками ГСК являются частично совместимый неродственный донор, гаплоидентичный родственный донор и пуповинная кровь.
Привлекательной чертой использования пу-повинной крови в качестве альтернативного источника ГСК является относительная наивность (naivety) иммунной системы новорожденных, что не требует полной HLA-совместимости между больным и донором. Т.е. для основной части кандидатов на АллоТГСК представляется вероятным обнаружение образцов пуповинной крови, которые будут несовместимыми не более чем по 2 из следующих л оку сов: HLA-A,—B и -DR. Другим немаловажным преимуществом пуповинной крови, как источника ГСК, является отсутствие рисков для доноров, связанных с заготовкой ГСК. Кроме того, речь идет об уже заготовленных образцах, которые имеются в наличии, а также о возможности повторного запроса в случае, если проведение АллоТГСК было отложено по какой-либо причине.
Наряду с несомненными преимуществами пу-повинной крови как альтернативного источника ГСК, необходимо учитывать такие негативные факторы, как невозможность заготовить дополнительный объем клеток в случае рецидива или отторжения трансплантата, а также содержание ГСК в образце пуповинной крови, недостаточное для восстановления гемопоэза у взрослого больного. Решением последней проблемы может быть проведение так называемой двойной трансплантации клеток пуповинной крови: для одного больного используют две порции ГСК из разных пуповин. Не менее привлекательным является увеличение числа ГСК в образце путем культивирования клеток пуповинной крови ex vivo, а также одновременная инфузия клеток пу-повинной крови с мононуклеарными клетками периферической крови или мезенхимальными стволовыми клетками. Обнадеживающим способом представляется и введение клеток пуповинной крови непосредственно в костный мозг. Несмотря на эти попытки, следует отметить, что
использование клеток пуповинной крови характеризуется удлинением сроков восстановления кроветворения и, следовательно, риском присоединения инфекций.
Во многих случаях использование клеток пуповинной крови ассоциировано с уменьшением частоты развития острой РТПХ (оРТПХ) по сравнению со случаями, когда источником стволовых клеток является костный мозг или периферическая кровь. Низкая вероятность развития оРТПХ обусловлена наивностью клеток пуповинной крови, проявлением которой является значительно сниженная продукция ими про-воспалительных цитокинов, в частности, ФНОа и ИНФу.
Показатели выживаемости больных и риск развития рецидива после АллоТГСК с использованием клеточной взвеси пуповинной крови, костного мозга или периферической крови практически не различаются.
При гаплоидентичной АллоТГСК источником стволовых клеток могут быть родственники первой линии: родители, сиблинг или дети, которые частично совместимы с реципиентом, по крайней мере, по одному гаплотипу.
У большинства больных потенциально существует один из возможных гаплоидентичных доноров. Принимая во внимание наличие выраженного различия по системе HLA, при гаплоиден-тичной ТГСК существует высокая вероятность развития сверхострой РТПХ тяжелой степени или иммуноопосредованного отторжения трансплантата. Для снижения риска возникновения данных осложнений и преодоления несовместимости по системе HLA используются методы по снижению содержания Т-клеток в трансплантате. Это может быть иммуноселекция CD34+ клеток. Другой способ — одно- или двукратное введение циклофосфана в дозе, оказывающей лим-фоцитотоксическое действие, через несколько дней после инфузии ГСК. В этом случае предполагается селективная деплеция активированных аллореактивных донорских лимфоцитов in vivo. Данная методика сопровождается приживлением трансплантата и снижением частоты развития РТПХ. Наряду с этим остается проблема рецидива и присоединения инфекций. Уменьшение уровня лимфоцитов не только предупреждает развитие РТПХ, но и удлиняет сроки восстановления иммунной системы после АллоТГСК.
Предполагается, что гаплоидентичная Ал-лоТГСК может более эффективной опцией у больных с лимфоидными неоплазиями. Значительное истощение трансплантата от Т-клеток,
необходимое для предупреждения развития оРТПХ, способствует развитию опосредованной NK-клетками реакции «трансплантат против опухоли». Действие NK-клеток не ограничено только системой HLA и, тем самым, они обладают способностью распознавать «мишени» посредством комплекса стимулирующих и ингиби-рующих сигналов, еще окончательно не охарактеризованных.
Одним из регуляторов функции NK-клеток является иммуноглобулинподобный рецептор киллерных клеток (inhibitory killer cell immuno-globulin-like receptor, KIR), который, взаимодействуя с эпитопами главного комплекса гистосов-местимости класса I хозяина, предупреждает повреждение органов хозяина NK клетками. Предполагается, что различие между лигандами KIR донора и реципиента способствует избыточной активации NK-клеток.
Несмотря на то, что наличие разных источников ГСК позволяет рассматривать практически каждого больного, подходящего по соматическому статусу и состоянию болезни, как потенциального кандидата на АллоТГСК, остается множество нерешенных проблем с использованием
Рекомендованное обследо>
каждого из трех возможных альтернативных источников ГСК. Тем самым следует признать, что АллоТГСК с использованием стволовых клеток пуповинной крови от неродственных частично совместимых доноров или родственных гапло-идентичных доноров должна выполняться только в специальных центрах, обладающих опытом проведения подобных видов ТГСК.
Для окончательного решения вопроса о том, что конкретному больному может быть выполнена АллоТГСК, рекомендовано тщательное обследование (табл. 2). Цель — снижение риска тяжелых осложнений, которые могут привести к гибели больного в ранние сроки из-за повреждающего воздействия препаратов режима кондиционирования на органы-«мишени», а также проведение соответствующих профилактических мероприятий в случае прогнозируемого развития осложнений. Помимо этого гематолог, с учетом знания о статусе болезни (табл. 3) и результатов обследования больного, получает возможность корректно выбрать интенсивность режима предтрансплантационной подготовки и спланировать характер лечебного пособия в посттрансплантационном периоде.
Таблица 2.
ние кандидатов на ТГСК
Анамнез заболевания_
Анамнез жизни_
Физикальный осмотр_
Подтверждение диагноза (анализ результатов морфологического и гистологического обследования экспертом-морфологом и экспертом-патологоанатомом,
анализ результатов радиологического обследования экспертом-радиологом)_
Статус по шкале Карновского_
Типирование по системе АВО_
Клинический анализ крови с дифференцированным подсчетом состава лейкоцитов_
Биохимические показатели функционального состояния печени и почек
Фракция выброса левого желудочка (по результатам эхокардиографии или MUGA-сканирования)
Электрокардиография_
Рентгенография органов грудной клетки_
Пробы на функциональное состояние легких_
Тест на беременность (женщины детородного возраста)_
Люмбальная пункция (больные с высоким риском или с указанием в анамнезе
на поражение центральной нервной системы)_
Консультация стоматолога_
Серологическое обследование на цитомегаловирус_
Серологическое обследование на вирус herpes simplex_
Серологическое обследование на вирус varicella zoster_
Серологическое обследование на ВИЧ_
Серологическое обследование на гепатит В и С
Таблица 3.
Показатели некоторых видов предтрансплантационного обследования, соответствующие критериям отбора больных на ТГСК
Показатель Значения
Верхняя граница возраста 70-75 лет
Статус по шкале Карнофского >60-70
Фракция выброса левого желудочка >45 %
Ритм сердечных сокращений Отсутствие неконтролируемой тахи- или брадикардии
Функция легких
FEV1 >50 %
DLCO >50 %
Печеночные тесты
Билирубин <2 мг/дл или <32 мкмоль/л
АЛТ/АСТ <2 ВГН
Активная стадия второй опухоли Нет
Тест на беременность Отрицательный
Креатинин в сыворотке крови <1,5 мг/до или <132 мкмоль/л
Активная неконтролируемая инфекция Не должно быть
По своей интенсивности режимы предтран-сплантационной подготовки или режимы кондиционирования можно разделить на 3 группы:
Предполагается, что миелоаблативные дозы цито статических препаратов и/или лучевой терапии способствуют, во-первых, эрадикации значительного объема остаточных опухолевых клеток, во-вторых, иммуносупрессии, необходимой для приживления донорских ГСК и, в-третьих,
полностью миелоаблативные, сниженной токсичности (или сниженной интенсивности), не-миелоаблативные (табл. 4).
Таблица 4.
подготовке «места» в костном мозге для трансплантируемых ГСК.
Термин «миелоаблативные» подразумевает, что после использованных доз больной неминуемо погибнет, если ему не инфузировать ГСК. В настоящее время миелоаблативные режимы
Режимы кондиционирования
Миелоаблативные Бусульфан/ Циклофосфан/ ТОТ 12 ву Циклофосфан/ Этопозид/ ТОТ 12 ву
_Бусульфан/ ТОТ 12 ву_
_Бусульфан/ Циклофосфан_
_Бусульфан/ Мелфалан_
Со сниженной интенсивностью
Мелфалан/ Флударабин Бусульфан 4 дня/ Флударабин
_Треосульфан/ Флударабин_
Флударабин/ Бусульфан/ Тиотепа
Бусульфан 2 дня/ Флударабин_
_Тиотепа/ АТГ_
_Тиотепа/ Кэмпас_
Мелфалан/ Флударабин/ Кэмпас Немиелоаблативные ТОТ 2 ву / Флударабин Флударабин/ Циклофосфан/ ТОТ 1-2 ву Бендамустин/ Флударабин/ Ритуксимаб
кондиционирования применяют преимущественно для больных с агрессивными вариантами заболеваний, когда существует необходимость в выраженном противоопухолевом эффекте.
Миелоаблативным режимом является комбинация бусульфана с циклофосфаном или лучевой терапией. Несмотря на выраженный противоопухолевый эффект, продолжением которого является улучшение выживаемости больных прогностически неблагоприятными вариантами неоплазий, данный режим кондиционирования обычно используют для больных моложе 50-55 лет, учитывая выраженную токсичность и высокий риск смерти от тяжелых осложнений. Следует отметить, что вероятность развития в посттрансплантационном периоде таких осложнений как венооклюзионная болезнь печени или идиопатическая интерстициальная пневмония повышается у больных, которые до АллоТГСК получали агрессивную цитостатиче-скую терапию или имеют отягощенную комор-бидность.
Основанием для разработки и внедрения в клиническую практику немиелоаблативных режимов кондиционирования послужила идея о том, что эффективность АллоТГСК определяется не только миелотоксическим действием режима кондиционирования, но и таким биологическим феноменом, как реакция «трансплантат против лейкоза». Принципиальное участие им-муноопосредованных реакций в осуществлении контроля над остаточными лейкозными клетками обосновано клиническими наблюдениями: при использовании трансплантата со сниженным содержанием Т-лимфоцитов наблюдается высокая частота рецидивов и, напротив, развитие РТПХ ассоциировано со значимым снижением случаев рецидивирования. Эти данные явились основанием предположить целесообразность инфузии донорских лимфоцитов в посттрансплантационном периоде с целью наведения иммунной активности клеток трансплантата. При этом интенсификация иммунных процессов используется не только для предупреждения и лечения рецидива, но также для приживления трансплантата (снижение интенсивности предтрансплантационной подготовки сопряжено с риском отторжения из-за развития реакции хозяин против трансплантата). Таким образом, немиелоаблативные режимы кондиционирования в совокупности с редукцией объема Т-лимфоцитов в трансплантате и инфу-зией донорских лимфоцитов в посттрансплантационном периоде обеспечивают, с одной стороны, приживление трансплантата, а с другой —
предупреждают или уменьшают тяжесть РТПХ и риск развития рецидива.
Один из первых немиелоаблативных режимов кондиционирования включал тотальное облучение тела (ТОТ) в дозе 2 Gy с дополнительным введением флударабина в суточной дозе 30 мг/ м2 для усиления ингибиторного воздействия на Т-клетки реципиента. Посттрансплантационная иммуносупрессивная терапия состояла из циклоспорина А (ЦсА) и микофенолат мофетила (ММФ). Результаты данного режима оказались обнадеживающими: короткое пребывание больного в стационаре, низкая потребность в трансфузиях компонентов крови, короткий период нейтропении с уменьшением частоты инфекционных осложнений.
В настоящее время предложено несколько схем режимов кондиционирования сниженной интенсивности, большинство из которых основано на применении флударабина и алкили-рующих препаратов (мелфалан, циклофосфан, бусульфан) с добавлением или без добавления анти-Т-лимфоцитарных антител (АТГ, алемту-зумаб). Алемтузумаб — эффективное средство профилактики РТПХ. Вместе с тем необходимо учитывать, что в отличие от ТОТ, которое оказывает действие только на иммунную систему реципиента (проведение в период режима кондиционирования), анти-Т-лимфоцитарные антитела оказывают разной степени выраженности воздействие in vivo и на клетки реципиента, и на клетки донора. Т.е., в отличие от случаев, когда используется ТОТ и, следовательно, нет воздействия на клетки донора, при назначении алемту-зумаба может наблюдаться снижение скорости восстановления иммунитета, следствием чего является подавление реакции «трансплантат против опухоли».
Снижение интенсивности режимов предтран-сплантационной подготовки в совокупности с технологией, позволяющей манипулировать иммунными процессами в посттрансплантационном периоде, дают основание при ряде онко-гематологических заболеваний рассматривать АллоТГСК как этап, следующий за АутоТГСК. В этом случае первоочередное проведение Ау-тоТГСК дает возможность существенно снизить объем опухолевых клеток, а последующая АллоТГСК с режимом кондиционирования сниженной интенсивности обеспечивает дополнительный противоопухолевый эффект посредством иммуноопосредованных реакций без существенного усиления токсического воздействия.
Реакция трансплантат против хозяина — одно из наиболее серьезных осложнений АллоТГСК. Это иммуноопосредованный процесс, когда донорские Т-лимфоциты действуют на ткани донора, которые они распознают как чужеродные.
Для развития РТПХ необходимы следующие условия. 1. Трансплантат должен содержать им-мунологически активные клетки (Т-лимфоциты). 2. Экспрессия на клетках реципиента антигенов, которых нет на клетках донора. 3. Невозможность иммунной реакции со стороны реципиента, обеспечивающей элиминацию трансплантированных клеток.
Следует отметить, что РТПХ может наблюдаться независимо от степени НЬА-
совместимости донора и реципиента, в том числе и в тех случаях, когда источником ГСК является НЬА-совместимый сиблинг. Этот феномен обуславливается малыми антигенами гисто-совместимости (тНС). Малые антигены гисто-совместимости — пептиды, которые совместно с МНС представлены на клеточной поверхности и способны индуцировать Т-клеточный ответ.
Выделяют острую и хроническую РТПХ, которые сопровождаются поражением разных органов и характеризуются разными клиническими и гистологическими проявлениями.
В таблице 5 представлены рекомендации рабочей группы EBMT-ELN по профилактике РТПХ.
I. Профилактика РТПХ
_Миелоаблативные режимы кондиционирования_
1. Стандартная профилактика включает комбинацию ЦсА + короткий курс метотрексата.
Эквивалентный режим такролимус + метотрексат, но небольшой опыт применения данной схемы в Европе не дает основания рекомендовать ее. В случае применения комбинации такролимус + метотрексат необходимы разработка и утверждение соответствующего протокола в медицинском центре._
2. Антитимоцитарный глобулин снижает частоту развития хронической РТПХ и повышает качество жизни больных
в случаях, когда источником стволовых клеток является неродственный донор. Тем самым АТГ может быть включен в профилактические режимы при АллоТГСК от неродственных доноров. При назначении АТГ необходимо следовать рекомендациям EBMT/ELN или утверждать собственные протоколы._
3. Циклоспорин А Начальная доза 3 мг/кг/день.
Назначается за день до инфузии ГСК (-1 день). В случае, когда стволовые клетки инфузируются в течение нескольких дней подряд, день первой инфузии считается 0-м днем. Вводится в два приема виде короткой болюсной инфузии. Смена на прием внутрь при возможности.
Первая доза, принимаемая внутрь, превышает внутривенную дозу в 2 раза и назначается в 2 приема. Доза адаптируется к концентрации препарата в сыворотке крови или токсическим осложнениям (почечная недостаточность, микроангиопатия, неврологические осложнения) и должна изменяться по показаниям. Планируемая концентрация в сыворотке крови 200-300 мкг/л в течение первых 3-4 недель, затем 100-200 мкг/л в течение 3 месяцев после АллоТГСК, если нет РПТХ или токсических осложнений.
Концентрация в сыворотке крови определяется через 12 часов после приема последней дозы (т.е. перед приемом очередной дозы).
Длительность профилактики 6 месяцев при отсутствии признаков РТПХ.
Доза снижается в течение 3 месяцев при отсутствии признаков РТПХ. При наличии признаков РТПХ доза не снижается до тех пор, пока сохраняются признаки острой или хронической РТП,
превышающей умеренную степень кожной формы РТПХ_
4. Метотрексат
Начальная доза 15 мг/м2 вводится в день +1.
Три дополнительные дозы по 10 мг/м2 вводятся в дни +3, +6 и +11.
Введение на +11 день может быть отменено в случае токсических осложнений II степени или выше. Вводится внутривенно болюсно.
Адаптации дозы нет, за исключением отмены введения на +11 день (см. выше). Лейковорин назначается всем больным.
Лейковорин назначается через 24 часа после каждого введения метотрексата: 3 введения по 15 мг каждые 6 часов после введения метотрексата в день +1, та же дозировка, но 4 введения каждые 6 часов после введения метотрексата в дни +3, +6 и +11. Лейковорин назначается внутрь, при тяжелом мукозите внутривенно._
5. Антитимоцитарный глобулин
Используется АТГ-Fresenius (АТГ-F) или Тимоглобулин.
Доза АТГ-F составляет 10 мг/кг в течение 3 дней (суммарная доза 30 мг/кг)
и доза Тимоглобулина составляет 2,5 мг/кг в течение 3 дней (суммарная доза 7,5 мг/кг).
Назначается в дни -3,—2 и -1._
Режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью
Таблица 5.
Рекомендации рабочей группы EBMT-ELN по профилактике и лечению РТПХ
1. Стандартная профилактика включает назначение циклоспорина А + микофенолат мофетил. Антитимоцитарный глобулин показан для профилактики хронической РТПХ и улучшения качества жизни при АллоТГСК от неродственных доноров. Тем самым, АТГ может быть включен в режим профилактики для АллоТГСК от неродственных доноров. Необходимо придерживаться рекомендаций EBMT/ELN
или утверждать собственный протокол и следовать его положениям
2. Циклоспорин А
В зависимости от интенсивности режима кондиционирования может назначаться внутривенно или внутрь. Рекомендации по начальной дозировке те же, что и при миелоаблативном режиме кондиционирования. Если назначается прием внутрь, то начальная доза составляет 12 мг/кг/день. Назначение с дня -1.
Ежедневная доза распределяется на 2 приема с интервалом в 12 часов.
Доза адаптируется к концентрации препарата в сыворотке крови, токсичности (почечная недостаточность, микроангиопатия, неврологические нарушения) или изменяется для модификации химеризма. Планируемая концентрация в сыворотке крови 200-300 мкг/л впервые 3-4 недели, затем 100-200 мкг/л в течение 3 месяцев (если нет РТПХ, токсических осложнений, снижения донорского химеризма).
Концентрация в сыворотке крови определяется через 12 часов после приема последней дозы (т.е. перед приемом очередной дозы).
Длительность профилактики 6 месяцев, если нет проявлений РТПХ. В случае персистенции болезни или рецидива (по результатам донорского химеризма) профилактика должна быть отменена раньше. Доза снижается в течение 3 месяцев при отсутствии симптомов РТПХ. Доза не снижается в течение периода, пока сохраняются симптомы острой или хронической РТПХ выше умеренной стадии кожной формы РТПХ.
3. Микофенолат мофетил
Доза составляет 30 мг/кг/день внутрь, распределенная на 2 приема.
Прием начинается с дня +1.
Доза адаптируется по токсичности.
Длительность профилактического назначения микофенолат мофетила составляет 1 месяц, если донор — сиблинг или 3 месяца, если неродственный или частично совместимый донор.
В случае персистенции болезни или рецидива (согласно результатам одного из чувствительных методов) профилактический прием должен быть закончен раньше._
4. Антитимоцитарный глобулин Используется АТГ^ или Тимоглобулин.
Доза АТГ^ составляет 10 мг/кг в течение 3 дней (суммарная доза 30 мг/кг) и доза Тимоглобулина составляет
2,5 мг/кг в течение 3 дней (суммарная доза 7,5 мг/кг), назначается в -3,—2 и -1 дни._
_Профилактика РТПХ при трансплантации клеток пуповинной крови_
1. Рекомендуется комбинация циклоспорина А + микофенолат мофетила с использованием доз и длительностью назначения соответственно рекомендациям для режимов со сниженной интенсивностью.
_II. Лечение РТПХ_
1. Лечение острой РТПХ_
1.1. Первая линия терапии
Первая линия терапии острой РТПХ является метилпреднизолон. Лечение инициируется в случае II степени острой РТПХ или выше. Начальная доза метилпреднизолона составляет 2 мг/кг/день. Ежедневная доза распределяется на 2 приема.
Длительность начальной дозы составляет 7 дней. Лечение может быть изменено в случае отчетливой прогрессии после 5 дней лечения, но нет данных, что изменения в лечении изменят результат. Снижения дозы в течение первых 7 дней не допускается.
Снижение дозы осуществляется медленно и зависит от ответа. Значимых снижений дозы в ранний период не проводится. Отмена не производится до тех пор, пока не исчезнут все признаки РТПХ.
Неудача лечения (резистентность к кортикостероидам) определяется как отсутствие ответа после 7 дней лечения или явной прогрессии после 5 дней терапии.
Неадсорбируемые кортикостероиды для приема внутрь (будесонид) назначается, совместно с системными кортикостероидами, при желудочно-кишечной форме РТПХ в дозе 9 мг однократно в сутки. Местные кортикостероиды используются при кожной форме РТПХ согласно локальному протоколу. Решение инициировать лечение основывается на основании клинических проявлений. Рекомендуется биопсия кожи до начала лечения, но решение начать лечение не должно зависеть от результатов биопсии. Такие же рекомендации имеются и для биопсии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта или сигмовидной кишки, если предполагается поражение желудочно-кишечного тракта.
1.2. Лечение второй линии
Показанием для второй линии терапии является неудача при лечении метилпреднизолоном (см. выше). Не существует стандартного лечения второй линии терапии острой РТПХ. Наибольшее распространение получили микофенолат мофетил, анти-ФНОа антитела, другие моноклональные антитела, АТГ, экстракорпоральный фотоферез, метотрексат и мезенхимальные стволовые клетки. Продолжение лечения кортикостероидами и ингибиторами кальцинеурина на фоне оптимальной поддерживающей терапии рассматривается как правомочная опция. В центрах должны быть собственные протоколы лечения, а пациенты должны иметь возможность лечиться в рамках клинических исследований._
2. Лечение хронической РТПХ_
Показания к инициации лечения хронической РТПХ зависят от варианта и тяжести симптомов и скорости прогрессии симптомов в контексте других параметров, таких как прогностический вариант болезни, химеризм и минимальная остаточная болезнь.
Рекомендовано определение хронической РТПХ согласно рекомендациям Национального института здоровья США. Первой линией терапии вновь диагностированной хронической РТПХ у больных, которые не получают иммуносупрессивной терапии или получают только циклоспорин А (или такролимус), являются кортикостероиды. Если больной уже получает кортикостероиды (например, продолжающееся лечение острой РТПХ), то добавляется циклоспорин А, а доза кортикостероидов увеличивается.
Не существует стандартных опций, если больной уже получает кортикостероиды и циклоспорин А во время начала хронической РТПХ.
Продолжение терапии кортикостероидами и циклоспорином А с оптимальной поддерживающей терапией является оптимальной опцией. Альтернативой может быть участие больного в клинических исследованиях. Время, необходимое для предварительной оценки первой линии терапии хронической РТПХ, составляет не менее 1 месяца.
Нет стандартных методов второй линии терапии хронической РТПХ. Наиболее частыми опциями второй линии терапии, дополнительно к кортикостероидам, являются экстракорпоральный фотоферез, микофенолат мофетил, ритуксимаб, ингибиторы кальцинеурина, ингибиторы mTOR. В центрах должны быть утверждены собственные протоколы, а больные должны иметь возможность включаться в клинические исследования._
Острая РТПХ диагностируется у 10-18 % больных и развивается преимущественно в течение первых 100 дней после АллоТГСК, но после немиелоаблативных режимов кондиционирования может встречаться и в более поздние сроки (так называемая поздняя оРТПХ). Также возможна и сверхтяжелая форма оРТПХ, которая возникает до восстановления нейтрофилов. Описаны случаи сочетания симптомов острой и хронической РТПХ.
Диагностика оРТПХ основана, прежде всего, на клинических находках и нередко осуществляется методом исключения. Любая форма оРТПХ может быть ассоциирована с повышением температуры, при которой не удается обнаружить потенциального возбудителя.
Основными органами, которые вовлечены при оРТПХ, являются кожа, желудочно-кишечный тракт и, реже, печень.
Кожная форма оРТПХ часто проявляется в виде макулопапулезной сыпи, которая обычно появляется на поверхности ладоней, подошв, но может начинаться и на любом другом участке кожи тела. В наиболее тяжелых случаях поражение кожи напоминает токсический эпидермаль-ный некролиз (синдром Лайелла) с вовлечением значительных участков кожи, изъязвлением слизистых оболочек и кожи, буллезным поражением. Сочетание указанных изменений с гиперби-лирубинемией и диареей делает диагноз оРТПХ более вероятным. В затруднительных диагностических случаях возможна биопсия кожи. Гистологические находки включают апоптоз в ба-зальном слое эпидермиса, дискератоз, экзоцитоз лимфоцитов, инфильтрацию лимфоцитами в зонах дискератоза эпидермальных кератиноцитов и периваскулярную лимфоидную инфильтрацию в дерме.
Желудочно-кишечная форма оРТПХ в типичных случаях проявляется секреторной диареей,
но также тошнотой, рвотой, анорексией, потерей веса, болями в животе. Диарея может быть значительного объема. В тяжелых случаях нередко выявляется кровотечение вследствие изъязвления слизистой оболочки с последующей кишечной непроходимостью. При эндоскопии необходимо взятие образцов слизистой для последующего гистологического исследования. При этом выявляют тела на дне крипт, изъязвления крипт и слущивание поверхностного эпителия. При компьютерной томографии желудочно-кишечного тракта можно выявить расширение просвета, утолщение стенки тонкой кишки либо уровни воздушно-жидкостного наполнения (чаши Клой-бера), приводящие к кишечной непроходимости.
Печеночная форма оРТПХ обычно проявляется желтухой и холестазом с повышением конъю-гированного билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы. Нередкими симптомами являются болезненная гепатомега-лия, темная моча, обесцвеченный стул, задержка жидкости. Выявляются и неспецифические симптомы: лихорадка, потеря аппетита, тошнота. В тяжелых случаях больные жалуются на зуд кожи. При гистологическом исследовании печени выявляется субэндотелиальное воспаление, лимфоидная инфильтрация портальных областей, перихолангит (воспаление тканей, окружающих желчные протоки в зоне ворот печени) и деструкция желчевыводящих протоков.
В тех случаях, когда не проводится снижение числа Т-лимфоцитов в трансплантате, больные получают иммуносупрессивную профилактику РТПХ. Наиболее частая схема профилактики РТПХ — комбинация ингибиторов кальцинеурина (циклоспорин А или такролимус) с ме-тотрексатом. Такролимус представляется более эффективным средством для профилактики оРТПХ чем циклоспорин А, но его применение не улучшает показатели выживаемости. При не-
миелоаблативных режимах кондиционирования циклоспорин А комбинируют с микофенолат мофетилом, который подавляет преимущественно активированные Т-лимфоциты посредством блокирования de novo синтеза пурина.
Другой способ профилактики оРТПХ — де-плеция Т-клеток в трансплантате. Неспецифические методы деплеции ассоциированы с высокой частотой отторжения трансплантата, рецидивов и инфекционных осложнений. Предпочтительнее специфическая деплеция аллореактивных Т-лимфоцитов. Например, назначение цикло-фосфана через несколько дней после гаплоиден-тичной АллоТГСК, когда наблюдается стимуляция аллореактивных Т-лимфоциов. Может быть
Стадирование острой реакции
применен и способ селективной деплеции аллореактивных Т-лимфоцитов ex vivo. В этом случае клетки донора экспонируются с антигенами реципиента ex vivo, а затем нагружаются анти-CD25 антителами для удаления активированных Т-лимфоцитов перед ТГСК.
Возможны и другие методы профилактики, в частности, модификация ко-стимулирующих сигналов. Перспективным методом является использование мезенхимальных стволовых клеток, обладающих иммуномодулирующим и иммуно-супрессивным действием, назначение которых совместно со стероидами может рассматриваться как первая линия терапии оРТПХ. Стадирование оРТПХ представлено в таблицах 6 и 7.
Таблица 6.
«трансплантат против хозяина»
Стадия Желудочно-кишечный тракт Печень (билирубин) Кожа ( % повехности тела)
Нижний отдел Верхний отдел
1 Диарея < 500 мл/дн Тошнота/Рвота 2-3 мг/дл Сыпь<25 %
2 Диарея 500-1000 мл/дн 3-6 мг/дл Сыпь 25-50 %
3 Диарея 1000-1500 мл/дн 6-15 мг/дл Генерализованная эритродермия
4 Диарея >1500 мл/дн >15 мг/дл Буллы / Десквамация
Таблица 7.
Стадирование острой реакции «трансплантат против хозяина»
Общая клиническая стадия Желудочно-кишечный тракт Верхний отдел желудочно-кишечного тракта Печень Кожа
I 0 0 0 1-2
II 1 1 1 3
III 2-3 2-4 -
IV 4 - 4
Для лечения оРТПХ I степени необходимости в назначении системной терапии нет. Так, для лечения кожной формы оРТПХ можно воспользоваться кремами, содержащими стероиды. Ан-тигистаминные препараты могут облегчить зуд кожи. Необходимо мониторировать концентрацию ингибиторов кальцинеурина (в частности, циклоспорина А) и в случае субоптимального уровня в сыворотке крови дозу препарата следует скорректировать.
При оРТПХ II—IV степени рекомендовано адаптировать проводимую иммуносупрессивную терапию к клинической ситуации и усилить ее дополнительным назначением препаратов системного действия. Так, если больной принимает циклоспорин А, то его доза должна быть оптимизирована для поддержания терапевтической концентрации в сыворотке крови. Если ранее циклоспо-
рин А был отменен, то возможно его повторное назначение. В случае нейротоксического эффекта возможна замена циклоспорина А на такролимус.
В течение уже многих лет в качестве первой линии терапии П-^ степени оРТПХ и сверхострой РТПХ рассматриваются кортикостероиды. Отсутствие ответа на кортикостероиды в течение короткого времени сопряжено с увеличением смертности от ТГСК. Нет стандартных рекомендаций по оптимальной дозе и длительности лечения оРТПХ кортикостероидами. Так, период времени, необходимый для решения вопроса о резистентности к кортикостероидам, колеблется от 5 до 7 дней с последующим переходом на снижение дозы. При лечении печеночной и желудочно-кишечной формы оРТПХ для оценки эффективности терапии кортикостероидами требуется больший период времени.
Наиболее частая доза кортикостероидов, используемая для лечения оРТПХ, составляет от 1 до 2 мг метилпреднизолона/кг веса больного. Дальнейшее увеличение дозы кортикостерои-дов не сопровождается улучшением результатов. Поэтому доза метилпреднизолона более 2 мг/кг/ день в рутинной клинической практике не рекомендуется.
Для лечения желудочно-кишечной формы оРТПХ могут назначаться неадсорбируемые кортикостероиды: будесонид и беклометазон. Назначение неадсорбируемых кортикостероидов может сопровождаться снижением дозировки системных кортикостероидов.
Кортикостероиды эффективны менее чем у 50 % больных.
Вторая линия терапии оРТПХ может быть инициирована, если нет ответа на комбинацию внутривенного метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг с ингибиторами кальциреурина в течение 5 дней или выявляется прогрессирующее нарастание симптомов в течение 72 часов.
Вторая линия терапии оРТПХ включает экстракорпоральный фотоферез, микофенолат мофе-тил, анти-ФНОа антитела, ингибиторы рапамици-на (ингибиторы mTOR). При отсутствии ответа на одну из опций второй линии терапии больному назначается другая опция второй линии.
При экстракорпоральном фотоферезе ультрафиолетовому облучению подвергается взвесь лейкоцитов больного, к которой предварительно добавляется 8-метоксипсорален. После возврата больному облученной крови лейкоциты, в том числе и Т-лимфоциты, подвергаются апоптозу. Последующий фагоцитоз лейкоцитов антиген-презентирующими клетками приводит к модификации иммунного гомеостаза посредством регуляции продукции цитокинов. Целесообразность назначения анти-ФНОа антител (инфлик-симаб, этанерсепт) обосновывается непосредственным вовлечением провоспалительных ци-токинов, включая и ФНО-а, в развитие оРТПХ: активируют антигенпрезентирующие и эффек-торные клетки, вызывают непосредственное повреждение тканей.
Иммуно супрессивный эффект сиролимуса (рапамицин) опосредован подавлением тТОЯ. Назначение сиролимуса может осложниться развитием гемолитико-уремического синдрома и гиперлипидемии, особенно при назначении в комбинации с ингибиторами кальцинеурина. Рекомендуемая концентрация сиролимуса в сыворотке крови 4-8 нг/мл. Микофенолат мофе-тил — дериват микофеноловой кислоты, которая
блокирует синтез пурина в лимфоцитах путем селективного и обратимого ингибирования монофосфат дегидрогеназы.
Возможными лечебными опциями для лечения оРТПХ в настоящее время рассматриваются мезенхимальные стволовые клетки, обладающие способностью модулировать иммунный и воспалительный ответы, алемтузумаб, пентостатин, метотрексат, антитимоцитарный глобулин, регу-ляторные Т-лимфоциты (Трег).
Ритуксимаб, талидомид и азатиоприн не рекомендованы для лечения оРТПХ.
Хроническая РТПХ (хрРТПХ) в отличие от острой охарактеризована хуже. За последние 25 лет частота развития хрРТПХ практически не изменилась. Причины в увеличении числа долгожителей и, следовательно, потенциальных кандидатов на возникновение хрРТПХ, а также в повсеместном использовании периферической крови как источника ГСК. Хроническая РТПХ диагностируется у 25-80 % долгожителей после АллоТГСК.
Развитие хрРТПХ ассоциировано со значительным ухудшением качества жизни и поздней летальностью, не связанной с развитием рецидива. С другой стороны отмечается низкая частота рецидивирования вследствие лучшего контроля над опухолевыми клетками.
Исторически принято считать, что хрРТПХ развивается спустя 100 дней после выполнения АллоТГСК. Тем не менее, не исключено, что хрРТПХ может развиться и в течение первых 100 дней.
Проявления хрРТПХ крайне вариабельны, что нередко затрудняет ее корректную диагностику. У многих больных отмечается полное разрешение проявлений хрРТПХ с отменой лекарственных препаратов. В то же время, у других больных хрРТПХ может характеризоваться крайне тяжелым течением и рефрактерностью к проводимой терапии.
Проявления хрРТПХ существенно отличаются от проявлений оРТПХ. При хрРТПХ возможно поражение любого органа, которое часто напоминают классические аутоиммунные болезни, такие как системная красная волчанка, синдром Шегрена, системная склеродермия.
При выявлении диагностических признаков, характерных для хрРТПХ, нет необходимости дальнейшего обследования больного. Это пой-килодермия, поражения кожи, слизистой полости рта или гениталий, напоминающие поражения при красном плоском лишае, контрактуры суставов.
Другая группа признаков не типична для хрРТПХ и при их обнаружении необходимы дополнительные исследования, включая биопсию. Это депигментация кожи, дистрофия ногтевых пластинок, аллопеция, ксеростомия, мукоцеле, изъязвление слизистой полости рта, сухой кера-токонъюнктивит, миозит и др.
Изначально выделяли ограниченную и распространенную формы хрРТПХ. В последующем по рекомендациям Национального института здоровья США стали выделять 4 степени хрРТПХ по балльной системе: 0 — отсутствие поражения, 1 — минимальное, 2 — умеренное и 3 — тяжелое поражение органа. На основании оценки поражения отдельных органов определяется общая степень тяжести хрРТПХ. Низкая степень хрРТПХ характеризуется поражением одного или двух органов 1 степени, но нет поражения легких. Умеренная степень хрРТПХ отличается поражением трех органов 1 степени, не более одного органа 2 степени и легких 1 степени. В случае поражения любого органа 3 степени или легких 2-3 степени верифицируется тяжелая хрРТПХ.
Первая линия терап
Оценка степени тяжести хрРТПХ инициируется через 3 месяца после АллоТГСК с последующим рестадированием через каждые 3 месяца.
Первой линией терапии хрРТПХ являются кортикостероиды. Эффективность первой линии терапии хрРТПХ составляет 20 % у взрослых и 50 % у детей. При прогрессии симптомов в течение первых 4 недель первой линии терапии или отсутствии улучшения симптомов в течение 8-12 недель инициируется вторая линия терапии. Для больных, резистентных к стероидам, предложены разные способы, эффективность большинства из которых была продемонстрирована в исследованиях с одной линией терапии. Это затрудняет разработку алгоритма лечения хрРТПХ и, прежде всего, выбор второй линии терапии в случае неэффективности кортикостероидов. Так, перспективным способом рассматривалось добавление микофенолата мофетила к стероидам. Но исследование по изучению данной комбинации было закрыто из-за неэффективности и увеличения смертности (табл. 8 и 9).
Таблица 8.
и хронической РТПХ
Агент Дозировка Осложнения Частота ответа Комментарии
Кортикостероиды •0,5-1,0 мг/кг в течение 2 нед с последующим снижением на 25 % каждую нед с тем, чтобы через 6-8 нед перейти на альтернирующий прием по 1 мг/кг через день. •В случае тяжелой РТПХ доза 1,0 мг/кг может назначаться на 2-3 мес и затем снижаться на 1020 % каждый мес с общей длительностью лечения до 9 мес. •Период альтернативной дозы может быть заменен на прием стабильной дозы в течение 2-3 мес и затем снижаться на 10-20 % каждый мес до дозы в 0,5 мг/кг. •Последующий темп снижения зависит от клинического ответа •Остеонекроз, остеопороз, диабет •Полная ремиссия у 3050 % •Основной препарат лечения хрРТПХ •Желательная тактика — снизить назначение из-за риска развития осложнений
Блокаторы кальцинеурина со стероидами •Нефротоксичность, гипертензия •Полная ремиссия у 30-50% •Снизить назначение кортикостероидов, снижение частоты остеонекроза
Микофенолат мофетил со стероидами •Желудочно- кишечные расстройства, инфекции •Полная ремиссия у~30-50% •Повышенный риск вирусных инфекций, ассоциированный с прием стероидов
Агент Дозировка Осложнения Частота ответа Комментарии
Комбинация микофенолат мофетила с блокатарами кальцинеурина и стероидами •Желудочно- кишечные расстройства, инфекции •Нет увеличения эффективности по сравнению с блокаторами кальцинеурина и стероидами •Увеличение риска рецидива
Азатиоприн •Цитопения, риск инфекции •Повышение смертности
Талидомид •Нейротоксичность, сонливость, запоры •Низкий эффект в качестве первой линии терапии
Таблица 9.
Вторая линия терапии хронической РТПХ
Агент Частота ответа Осложнения Комментарии
Стероиды •Остеопороз, остеонекроз, диабет •Принципиальное значение
Фотоферез •60-70% •Полная ремиссия ~30 % •Инфицирование доступа в вену •Необходим доступ к центральной вене, предупреждает необходимость в назначении стероидов, хорошая переносимость
Ингибиторы mTOR (сиролимус, такролимус) •~60 % •Полная ремиссия ~20 % •Ангиопатия, ассоциированная с проведением ТГСК, гиперлипидемия, гематотоксичность •Увеличение риска микроангиопатии при комбинации с блокаторами кальцинеурина, необходим мониторинг анализов крови
Микофенолат мофетил •~50 % • Полная ремиссия ~10 % •Желудочно-кишечные расстройства, риск вирусных инфекций, высокий риск рецидива •Снижает назначение стероидов
Ингибиторы каьцинеурина (циклоспорин, такролимус) •Нефротоксичность, гипертензия •Снижает прием стероидов, необходим мониторинг показателей крови
Метотрексат •~50 % •Полная ремиссия ~10-20 % •Гематотоксичность •Наилучшие результаты при поражении кожи и слизистых оболочек, противопоказан в случае выпота в плевральную полость или асците
Высокие дозы стероидов •~50-75 % (только частичная ремиссия) •Риск инфекций •Быстрый контроль РТПХ
Облучение торакоабдминальной области •~50 •Полная ремиссия ~25 % Гематотоксичность •Наилучшие результаты при фасциитах, поражении кожи и слизистых оболочек
Гидроксихлорохин •~25 % •Полная ремиссия ~10 % •Желудочно-кишечные осложнения •Наилучшие результаты при поражении кожи, слизистых оболочек и печени
Клофазимин •~50 % (только частичная ремиссия) •Желудочно-кишечные осложнения, гиперпигментация •Наилучшие результаты при поражении кожи и слизистых оболочек
Пентостатин •~50 % • Полная ремиссия ~10 % •Гематотоксичность, риск инфекций •Наилучшие результаты у детей
Ритуксимаб •~50 % •Полная ремиссия ~10 % •Риск инфекций •Эффективен в случае ассоциации с аутоантителами и склеродермическим поражением кожи
Агент Частота ответа Осложнения Комментарии
Иматиниб •~50 % •Полная ремиссия ~20 % Задержка жидкости •Эффективен преимущественно при склеродермической форме хрРТПХ и облитерирующем бронхиолите
Талидомид •~20-30 % (только частичная ремиссия) •Нейротоксичность, сонливость, запоры •Для одновременного лечения хрРТПХ и рецидива множественной миеломы
Азатиоприн •Гематологическая токсичность, риск инфекций •Повышенный риск опухолевых заболеваний слизистой ротовой полости рта
Ретиноиды •~60 % (только частичная ремиссия) •Поражение кожи, гиперлипидемия •Эффективны при склеродермическом поражении кожи
Алемтузумаб •Риск инфекций •Последняя опция для рефрактерной хрРТПХ
Этанерсепт •Риск инфекций •Для лечения смешанной (острой и хрРТПХ) или желудочно-кишечной формы хрРТПХ
Предполагается, что развитие хрРТПХ, так же как и оРТПХ, опосредовано Т-клетками. Вместе с тем обнаружение у больных с хрРТПХ аутоан-тител к рецепторам PDGF (ростовому фактору из тромбоцитов) и минорным антигенам главного комплекса гисто совместимости свидетельствует о вероятной роли и В-клеток в формировании феномена хрРТПХ. Этим, в частности, объясняется эффект от введения ритуксимаба у части больных с хрРТПХ. Не исключено также, что развитие и персистенция хрРТПХ могут быть ассоциированы с дизрегуляцией гомеоста-за В-клеток.
Веноокклюзионная болезнь (ВОБ) печени является осложнением режима кондиционирования. Данное состояние известно также как синусоидальный обструктивный синдром, учитывая характерные гистопатологические находки. Частота ВОБ печени в разных исследованиях
варьирует от 0 % до 60 %, в среднем 14 %, и ее возникновение ассоциировано с факторами риска. Развитие тяжелой ВОБ печени наблюдается обычно в течение первых 3 недель после ТГСК и сопряжено с высокой летальностью: 90 % к +100 дню.
Диагностика ВОБ печени базируется на клинических показателях (табл. 10). Больные, которым проводится АллоТГСК, должны ежедневно измерять вес тела и суточный диурез. Необходимо ежедневно определять размеры печени и симптомы асцита, исследовать печеночные показатели, включая щелочную фосфатазу, АлАТ, билирубин и гаммаглутамилтрансферазу. При проведении АутоТГСК также ежедневно измеряется суточный диурез, а исследование печеночных показателей осуществляется реже: несколько раз в неделю.
Критерии диагностики ВОБ
Таблица 10.
Модифицированные критерии Shulman & Hinterberger Балтиморские критерии
Два показателя в течение не менее 20 дней после ТГСК Билирубин >34,2 микромоль/л (2 мг/дл) в пределах 21 дн после ТГСК и два из следующих показателей
Билирубин >34,2 микромоль/л (2 мг/дл) Гепатомегалия
Гепатомегалия или боли в правом верхнем квадранте Асцит
Прибавка веса (на >2 % от веса перед ТГСК) Прибавка веса (>5 % от веса перед ТГСК)
Степень тяжести ВОБ печени определяется преимущественно ретроспективно. Если больной не нуждается в активном лечении, то диагностируется легкая степень. Если ВОБ печени явилась причиной смерти больного или перси-стирует в течение периода, превышающего срок +100 день после ТГСК, то устанавливается тяжелая форма.
У больных фиксируется обычно дисфункция одного или нескольких органов. Чаще всего это респираторные, сердечные или почечные расстройства. Т.е. маркером тяжести ВОБ печени является полиорганная недостаточность.
Риску развития ВОБ печени способствует несколько факторов. Принципиальным является предшествующее заболевание печени. Не-
редко это печеночная дисфункция вследствие предшествующего лечения, включая облучение брюшной полости. Другие неблагоприятные факторы — вирусные гепатиты, избыток железа, например, у больных талассемией. Негативное действие оказывает источник ГСК и режим кондиционирования. Так, высокая вероятность развития ВОБ печени существует при использовании бусульфана особенно в сочетании с ци-клофосфаном и, напротив, низкая при режимах кондиционирования сниженной интенсивности. Риск возникновения сопряжен также с возрастом больного, исходным заболеванием и видом ТГСК: выше при аллогенной и повторной.
Интерпретация изменений печеночных тестов затруднительна, т.к. может быть результатом РТПХ, инфекций, лекарственной токсичности и др. Диагностика значительно облегчается в случае проведения гистологических исследований и методов визуализации печени (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), позволяющих исключить, прежде всего, другие причины печеночной дисфункции, т.к. диагноз ВОБ основан преимущественно на клинических показателях.
Обнаружение в гистологических препаратах вначале окклюзии малых печеночных вен, а в последующем повреждений печеночных синусои-дов послужило основанием для определения болезни: ВОБ и обструктивный синусоидальный синдром, соответственно.
На ранних стадиях развития ВОБ выявляются повреждение эндотелия синусоидов и малых печеночных вен, периадвентициальный фактор VIII, трансмуральный, печеночный и синусоидальный фибрин, но нет тромбозов. Описаны случаи геморрагических гепатоцеллюлярных некрозов. Поздняя стадия характеризуется фиброзной облитерацией малых печеночных вен. Тяжелая форма ВОБ характеризуется эксцентричным ламинарным стенозом и флебосклерозом малых печеночных вен. Разбирая гистологические находки, следует отметить, что проведение биопсии печени у большинства больных представляется проблематичным из-за тромбоцитопении. В таких случаях возможно выполнение транс-югулярной биопсии печени.
В качестве диагностического маркера ВОБ печени может быть использован уровень ингибитора активатора плазминогена, тип 1(РА!-1). В отличие от больных с РТПХ или другими повреждениями печени у больных ВОБ печени отмечается значительное повышение уровня РЛЫ. При этом снижение уровня РА!-1 сопря-
жено с положительными результатами лечения.
Вероятность развития ВОБ определяется сочетанием факторов риска с интенсивностью режима кондиционирования. Тем самым представляется оправданной попытка снизить негативное влияние отдельных факторов риска. Так, у больных талассемией необходимо снизить запасы железа в печени. Напротив, если превентивные мероприятия невозможны, следует использовать режимы сниженной интенсивности. Так, степень тяжести ВОБ печени значимо ниже при включении треосульфана в состав режима пред-трансплантационной подготовки. Внутривенное введение бусульфана с мониторированием и поддержанием концентрации препарата в сыворотке крови в пределах терапевтического уровня также может значимо снизить вероятность развития ВОБ печени.
С целью профилактики ВОБ печени применяют дефибротид, одноцепочечный полидеоксири-бонуклеотид с антитромботическими, антивоспалительными и антиишемическими свойствами. Препарат оказывает протективный эффект при повреждении клеток эндотелия и не ассоциирован с повышенным риском кровотечения, несмотря на снижение прокоагулянтной активности, повышение фибринолиза и модулирующее активность тромбоцитов действие. Другие препараты — урсодезоксихолиевая кислота и гепарин. Используют как нефракционированный, так и низкомолекулярный гепарин. При назначении нефракционированного гепарина в дозе 100 Ед/ кг/день в виде суточного внутривенного введения с дня -8 и до дня +30, частота развития ВОБ печени была значимо ниже, чем в контрольной группе.
Выбор препаратов для лечения ВОБ печени небольшой: дефибротид, метилпреднизолон. Описано назначение метилпреднизолона по 0,5 мг/кг внутривенно дважды в день, 14 введений или по 500 мг/м2 внутривенно каждые 12 часов, 6 введений. Использование в рутинной практике активатора тканевого плазминогена и ^ацетилцистеина не рекомендовано.
Основным ограничением к проведению Ал-лоТГСК является высокая частота тяжелых осложнений и смертность. Уровень смертности в первые 100 дней составляет приблизительно 7 % в группе больных с ремиссией острого лейкоза после АллоТГСК от совместимого родственного донора и 27 % у больных с резистентными вариантами острого лейкоза после АллоТГСК от совместимого неродственного донора. Основные причины смертности, связанные с про-
ведением ТГСК: РТПХ (17 % при совместимом родственном доноре и 19 % при совместимом неродственном доноре) и инфекционные осложнения (12 % при совместимом родственном доноре и 17 % при совместимом неродственном доноре). При развитии тяжелой формы оРТПХ погибают 70-90 % больных.
Крайне неблагоприятным прогностическим фактором является рецидив после АллоТГСК: 2-хлетняя выживаемость не превышает 14-16 %. Отсутствие рецидива в течение 2 лет после Ал-лоТГСК сопряжено с долгосрочной выживаемостью 80-92 % больных. Тем не менее, после Ал-лоТГСК вполне ожидаемо укорочение длительности жизни больных на 15-20 лет по сравнению с общей популяцией. Даже после 2 лет безрецидивной выживаемости у 41 % больных развивается рецидив заболевания с летальным исходом.
В настоящее время расширяется арсенал лечебных методик, цель которых предупредить развитие рецидива после АллоТГСК посредством наведения иммуноопосредованной реакции трансплантат против опухоли с минимальным риском развития РТПХ. Для этого используют инфузию Трег, удаление из трансплантата ар CD 19 T-лимфоцитов, адоптивную иммунотерапию NK-клетками, противоопухолевую вакцинацию, введение моноклональных антител, селективную аллодеплецию Т-лимфоцитов и другие методики. Так, предполагается, что Трег, индуцируя иммунную толерантность, предупреждают развитие РТПХ, но не препятствуют проявлениям реакции «трансплантат против опухоли».
Проведение АутоТГСК как этапа консолидации обосновано, прежде всего, дозозависимой эффективностью цитостатических препаратов и/ или лучевой терапии, что сопровождается значимым снижением объема опухолевых клеток. А так как интенсивность используемых схем превышает толерантность костного мозга, то возникает необходимость в восстановлении функции ГСК посредством трансфузии предварительно заготовленных кроветворных клеток. Инфузиро-ванные клетки, попадая в костный мозг («homing»), восстанавливают гемопоэтическую функцию, сокращая тем самым длительность периода фатальной цитопении.
При сохранной чувствительности лейкозных клеток к цитостатическим препаратам проведение АутоТГСК способно обеспечивать длительный контроль над болезнью. При этом нет иммуноопосредованных осложнений и нет длительного периода восстановления иммунной системы, присущих АллоТГСК.
Основные этапы АутоТГСК следующие: заготовка аутологичных ГСК; криоконсервация и хранение заготовленных ГСК; режим кондиционирования; размораживание и инфузия аутоло-гичных ГСК; терапия поддержки на период приживления аутотрансплантата.
При отборе больных на АутоТГСК проводится анализ данных, позволяющих оценить статус болезни и состояние больного. Это обусловлено, во-первых, тем, что ГСК должны быть заготовлены у больных, которые предварительно получали разной интенсивности цитостатическую и/ или лучевую терапию. Агрессивное лечение может оказать негативное влияние на функциональное состояние стромального микроокружения, репопулятивный потенциал заготавливаемых ГСК и их количество и, как следствие, может явиться причиной отсроченного приживления аутотрансплантата с вытекающими последствиями. С другой стороны, недостаточная санация костного мозга от опухолевых клеток может быть причиной контаминации аутотранспланта-та значительным объемом лейкозных клеток или развития раннего рецидива из клеток, которые не удалось элиминировать режимом кондиционирования. Помимо этого необходимо учитывать прогностический вариант заболевания, т.к. эффективность АутоТГСК крайне низкая в случае неблагоприятного варианта болезни или про-грессирования заболевания, нередко выявляемого в момент инициации режима кондиционирования. Немаловажным фактором является также возраст больного, его общесоматический статус и коморбидность.
Тщательный отбор необходим и для профилактики инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде, предупреждения реактивации ранее существовавших грибковых и/или вирусных инфекций. Так, у ВИЧ-позитивных больных, у которых содержание CD4+ лимфоцитов в периферической крови >100/мкл, а также отсутствует или выявляется низкая вирусная нагрузка < 10 000 копий/мл, при проведении АутоТГСК не возникает серьёзных осложнений и не возрастает частота летальных исходов. Не является абсолютным противопоказанием и обнаружение вирусов гепатита В и С. Но у этих больных имеется высокий риск реактивации вируса в посттрансплантационном периоде, развития венооклюзионной болезни, цирроза печени и даже фульминантного гепатита.
Общесоматический статус по шкале Карнов-ского перед проведением АутоТГСК должен быть не ниже 70, показатели фракции выброса
левого желудочка не ниже 45-50 %. Обязательным элементом обследования больных является оценка функционального состояния легких, почек и печени.
Аутологичные ГСК заготавливаются из периферической крови или костного мозга. В качестве маркера ГСК используется антиген CD34.
При заготовке ГСК из костного мозга необходима эпидуральная или общая анестезия. Костномозговая взвесь в объеме 1000 мл (10-15 мл/ кг) эксфузируется из задней подвздошной кости посредством многочисленных пункций (около 100).
В настоящее время в большинстве случаев заготовка ГСК осуществляется из периферической крови, что намного проще традиционного способа из костного мозга. При этом используются клеточные сепараторы. Обрабатывается 12-18 литров периферической крови. Процесс заготовки занимает не более 3-4 часов.
Минимальное количество клеток, заготавливаемых для АутоТГСК, должно быть 2 х 106 CD34+ /кг веса больного. В случае получения ау-тотрансплантата с содержанием 1-2 х 106 CD34+/ кг вопрос о возможности проведения АутоТГСК должен решаться индивидуально по результатам анализа лабораторных и клинических показателей, отражающих статус больного и состояние болезни.
Максимальное количество CD34+ клеток, которое представляется оптимальным для проведения АутоТГСК, неизвестно. Следует предполагать, что больший объем заготовленных ГСК может быть ассоциирован с укорочением сроков приживления. Так, заготовка 5 х 106 CD34+/кг сопровождается более быстрым темпом восстановления тромбоцитов и, соответственно, меньши-
ми затратами на терапию поддержки в посттрансплантационном периоде, нежели при заготовке 3 х 106 CD34+/кг. Но при этом необходимо соблюдать баланс между числом заготавливаемых CD34+ клеток и количеством аферезов. В ряде случаев предпочтительнее заготовить 2,5 х 106 CD34+/кг за один сеанс афереза, нежели пытаться получить 5 х 106 CD34+/кг за несколько сеансов. Заготовка большего числа клеток необходима при планировании нескольких АутоТГСК. В этом случае число заготавливаемых клеток должно быть удвоено по отношению к уровню, который заготавливается в конкретном центре для одиночной ТГСК.
Мобилизация ГСК осуществляется посредством ростовых факторов. Обычно это Г-КСФ, назначаемый в виде монотерапии или комбинации с химиотерапией. Для увеличения числа заготавливаемых клеток добавляют плериксафор, который является малой молекулой, обладающей способностью подавлять СХСЯ4, что увеличивает число ГСК, мигрирующих из костного мозга в периферическую кровь.
Невозможность заготовить нужное количество ГСК обычно ассоциировано с предшествующей лучевой терапией и/или агрессивной цитостатической терапией (например, Нурег-CVAD или схем, содержащих флударабин), старшим возрастом больного, поражением костного мозга. В этих случаях предпочтение следует отдавать режиму мобилизации, включающему химиотерапию и/или плериксафор. У больных множественной миеломой, которым планируется заготовка ГСК для последующей АутоТГСК, необходимо избегать длительного назначения в предтрансплантационном периоде мелфалана, леналидомида и лучевой терапии (табл. 11).
Таблица 11.
Факторы, ассоциированные с возможной неудачной мобилизацией
Исходные показатели Во время мобилизации
Связанные с лечением Низкое число С034+ клеток в периферической крови
Многочисленные курсы предшествующей химиотерапии Тромбоцитопения
Предшествующее назначение мелфалана, флударабина, режимов с содержанием платины, алкилирующих препаратов, леналидомида Низкое число С034+ клеток в периферической крови перед аферезом
Предшествующая лучевая терапия на костный мозг Низкое число клеток, заготовленных в 1-й день афереза
Связанные с больным
Старший возраст
Диагноз неходжкинской лимфомы
Диабет
Связанные с костным мозгом
Поражение костного мозга
Тромбоцитопения
Стандартный рекомендаций по технике сепарации периферической крови и костного мозга нет.
Объем периферической крови, подвергаемый обработке в процессе афереза, увеличивается в случае недостаточной мобилизации ГСК, т.е. в том случае, когда количество CD34+ клеток в периферической крови менее 10-20 /мл крови.
При проведении афереза рекомендован тщательный мониторинг за составом электролитов, показателями коагулограммы. Трансфузии донорских эритроцитов и тромбоконцентрата для коррекции анемии и тромбоцитопении показаны до и/или после сеансов афереза, но не во время процедуры. Независимо от объема крови, подвергнутой обработке, не рекомендуется увеличивать сроки проведения аферезов на период более 4 дней. В случае неудачной мобилизации показана ремобилизация.
Для выявления случаев плохой мобилизации ГСК рекомендован мониторинг за уровнем CD34+ клеток до начала аферезов. В случае плохой мобилизации показано назначение плерик-сафора. Другие показания к назначению плерик-сафора: необходимость заготовить максимально возможное число ГСК, невозможность отследить уровень CD34+ клеток в периферической крови, необходимость минимизировать число аферезов.
При необходимости выполнить ремобилиза-цию рекомендовано использовать плериксафор, даже если предшествующее введение препарата не сопровождалось заготовкой адекватного чис-л а CD34+ клеток. Костный мозг как источник ГСК должен быть зарезервирован как 3 линия для больных, которые не могут быть включены в клинические исследования.
Причиной рецидива после АутоТГСК являются резидуальные клетки, нечувствительные к высоким дозам цитостатических препаратов, или опухолевые клетки, реинфузированные с ау-тотрансплантатом.
Способом снижения риска реинфузии лейкоз-ных клеток является очистка аутотрансплантата. Для этого используется метод in vivo, когда, например, моноклональные анти-CD20+ антитела вводятся больным неходжкинскими лимфомами во время мобилизации. Возможна также очистка ex vivo с применением моноклональных антител или путем селекции CD34+ клеток. Тем не ме-
нее, не всегда уменьшение контаминации трансплантата лейкозными клетками сопровождается улучшением результатов АутоТГСК.
Вариант режима кондиционирования, используемого при проведении АутоТГСК, зависит от вида заболевания. Так, для больных множественной миеломой стандартным является режим Mel200 (мелфалан в дозе 200 мг/м2). В тех случаях, когда имеется снижение функционального состояния почек, может быть использован режим Mel140 (мелфалан в дозе 140 мг/м2). Для больных лимфоидными неоплазиями наиболее часто используются режимы CBV (циклофос-фан, этопозид, кармустин), BEAM (кармустин, этопозид, цитарабин, мелфалан), ВЕАС (карму-стин, этопозид, цитарабин, циклофосфан).
Для приживления инфузированных ГСК и восстановления кроветворения необходимо время (обычно 2-3 недели), в течение которого больной должен получать терапию поддержки, направленную на предупреждение осложнений глубокой и длительной цитопении. Учитывая высокую частоту повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, больным с профилактической целью назначаются фтро-хинолоны и антимикотики. Из-за риска реактивации вирусных инфекций, особенно у больных с длительным предшествующим приемом бор-тезомиба, проводится противовирусная профилактика ацикловиром или валацикловиром. Для предупреждения инфекционных осложнений, вызванных Pneumocystis jirovecii рекомендуется длительное назначение сульфаметоксазол /три-метоприма.
Снижению длительности периода тяжелой нейтропении способствует назначение Г-КСФ. Трансфузии донорских эритроцитов показаны для поддержания гематокрита на уровне выше 25 %. Трансфузии тромбоконцентрата назначаются для поддержания тромбоцитов в периферической крови на уровне более 10х109/л с целью предупреждения кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов необходим при появлении признаков геморрагического синдрома. Все компоненты крови перед трансфузией больному должны быть облученными для предупреждения посттрансфузионной реакции трансплантат против хозяина.
