CC BY
16
«Вестник хирургии»*2010
ОПЫТ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.137.83/.93-004.6:612.123:616-056.52-089:615.036
В.М.Седов, К.К. Мирчук, Ю.И.Седлецкий
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ и СР РФ
Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, атерогенная дислипо-протеидемия, частичное илеошунтирование.
Введение. Достижения ангиохирургии в оперативном лечении атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей в последние десятилетия несомненны. Однако отдаленные результаты реваскуляризирующих операций не имеют тенденции к улучшению [3, 5]. Ведущей причиной этого является прогрессирование атеросклеротического процесса, причем не только в ранее оперированных артериях нижних конечностей, но и в других сосудистых бассейнах. Поиск путей улучшения отдаленных результатов оперативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) является актуальной задачей современной ангиохирургии. В ранее выполненном исследовании нами показано значительное влияние дислипопротеидемии (ДЛП) на прогноз течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) после реваскуляризирующих операций [5]. В то же время, подтверждена высокая эффективность операции частичного илеошунтирования как метода хирургической коррекции атерогенных ДЛП [1].
Цель настоящего исследования — изучение влияния операции частичного илеошунтирования (ЧИШ) на клиническое течение ОАСНК при длительных сроках наблюдения (до 20 лет).
Материал и методы. В клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в связи с сопутствующей ДЛП в качестве липидкорригирующего лечения операция ЧИШ выполнена 49 пациентам с ОАСНК. Методика ЧИШ заключалась в выключении из пищеварения дистального отдела (до 250 см) тонкой кишки с наложением илеоцекоанастомоза или илео-илеоанастомоза в 5-7 см от илеоцекального клапана.
Обследование пациентов включало электрокардиографию, велоэргометрию, тредмилл-тест, ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий, ангиографию. Средний возраст больных на момент операции составил 55,1 года. Клиническая характеристика пациентов до операции представлена в табл. 1. Всем больным до операции натощак (после 12-часового голодания) проведено исследование содержания липидов в крови. При этом содержание общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) определяли энзиматическим колориметрическим методом, а холестериновый коэффициент атерогенности — расчетным путем (по А.Н.Климову). Концентрацию индивидуальных апо-липопротеинов А-1 и В измеряли с помощью ракетного иммуноэлектрофореза. Тяжесть хронической ишемии нижних конечностей оценивалась согласно классификации А.В.Покровского (1979).
Обследование больных в отдаленном послеоперационном периоде проводилось в условия стационара и амбулаторно с опросом и осмотром по общепринятой схеме, выполнением ЭКГ, проведением нагрузочных тестов, допплерографии брахиоцефальных и артерий нижних конечностей. Также учитывали данные за весь предыдущий послеоперационный период по архивным историям болезни, представленным выпискам из стационаров и амбулаторных обследований с указанием причины смерти при летальном исходе.
Срок наблюдения больных в отдаленном послеоперационном периоде составил в среднем (9,1±1,8) года. Следует отметить, что часть пациентов были исключены из исследования: 2 больных погибли в раннем послеоперационном периоде, результаты еще у 3 больных в разные сроки после операции установить не удалось (1 больной утерян в первый 5-летний срок после ЧИШ, 2 — за 10-летний срок после операции, 3 — за 15-летний послеоперационный период). Кроме того, учитывая малочисленность группы больных с 15-летним послеоперационным сроком (12 пациентов), причем 5 из них исключены из исследования, анализ результатов лечения за данный период не проводился. Таким образом, анализировались результаты лечения через 1, 5 и 10 лет после ЧИШ. При этом, анализ проводили с учетом следующих показателей: клинических признаков прогрессирования ишемии нижних конечностей, повторных операций по поводу ОАСНК и его осложнений, принимали во внимание летальность от
сердечно-сосудистых заболеваний и клиническую симптоматику генерализации атеросклеротического процесса.
Полученные данные анализированы с использованием метода вариационной статистики.
Результаты и обсуждение. Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1. Длительность анамнеза клинических проявлений атеросклероза в данной группе больных составила (5,9±0,5) лет. Мужчин было 42 (85,7%), женщин — 7 (14,3%). Возраст больных на момент выполнения ЧИШ колебался от 32 до 64 лет и в среднем составил (49,1± 1,02) года. У всех 49 пациентов с ОАСНК имелась атерогенная ДЛП, что и явилось показанием для коррекции нарушенного липидного обмена с помощью ЧИШ. При анализе липидограмм пациентов ведущим нарушением была гиперхолестеринемия, диагностированная у 46 (93,9%) пациентов, гипоальфахолестеринемия и гипертриглицеридемия выявлена у 28 (57,1%) пациентов.
Вторым по частоте фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза было табакокурение, злоупотребление которым зарегистрировано у 41 (83,7%) больного.
Артериальная гипертензия диагностирована у 29 (59,2%) больных. Избыточная масса тела зарегистрирована у 7 (14,3%) пациентов. Выявленные факторы риска предопределили тяжесть атеро-склеротического поражения сосудистого русла:
Таблица 1
Клиническая характеристика больных с ОАСНК до ЧИШ
Показатели Пациенты (n=49)
Пол:
мужчины 42 (85,7%)
женщины 7 (14,3%)
Возраст, годы 49,1±1,3
Длительность анамнеза клинических проявлений ОАСНК, годы 5,9±0,5
Степень ишемии нижних конечностей:
IIA 19 (38,8%)
IIB 27 (55,1%)
III 3 (6,1%)
IV -
Дислипопротеидемия 49 (100%)
Артериальная гипертензия 29 (59,2%)
Курение 41 (83,7%)
Избыточная масса тела 7 (14,3%)
Мультифокальный атеросклероз 38 (77,6%)
Ранее перенесенные операции реваску-ляризации по поводу ОАСНК 18 (36,7%)
у 38 (77,6%) больных имели место клинические признаки поражения двух сосудистых бассейнов и более. При этом у 17 больных (34,7%) диагностирован постинфарктный атеросклероз, а 6 (12,2%) — ранее перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. О тяжести течения атеросклероза исследованной группы больных свидетельствует и тот факт, что в связи с прогрессирующей ишемией 23 (46,9%) пациентам до ЧИШ выполнены 25 реваскулизирующих операций. Из них 18 больных оперированы по поводу ОАСНК: 6 — перенесли реконструктивные операции в аортоподвздошном сегменте (аортобедренное бифуркационное шунтирование, повздошно-бедренное шунтирование); 3 — выполнены операции в бедренно-подколенном сегменте (бедренно-подколенное шунтирование, эндартер-эктомия из поверхностной бедренной артерии); 9 больных перенесли поясничную симпатэктомию. В то же время, 7 больным до ЧИШ выполнены реваскуляризирующие операции на других сосудистых бассейнах: 2 пациентам в связи с ИБС выполнено КШ, 3 больных ранее оперированы в связи с ИБМ (в 2 случаях — экстраинтрака-ротидное шунтирование, 1 пациенту выполнена эндартерэктомия из внутренней сонной артерии), еще 2 больным выполнена баллонная ангиопластика почечных артерий. Следует отметить, что 8 больных с ОАСНК перенесли симультанные операции: им одновременно с ЧИШ выполнена поясничная симпатэктомия. С учетом этих 8 случаев реваскуляризирующие операции исходно перенесли почти 2/3 пациентов из данной группы: 31 из 49 (63,3%), причем 26 (53,1%) — по поводу ОАСНК.
Результаты влияния ЧИШ на уровни липи-дов и аполипопротеинов у больных с ИБС представлены в табл. 2. Как видно, операция ЧИШ вызвала отчетливый липидкорригирующий эффект. В отдаленном послеоперационном периоде, в среднем через (9,1±1,8) года, уровень общего ХС в крови снизился на 28,5% при одновременном подъеме концентрации ХСЛПВП на 14,3%. За счет этих изменений уровень КА по сравнению с дооперационным снизился на 42,9%. Кроме того, операция привела к стойкому подъему концентрации аполипопротеина АЛ на 29,6% и снижению в крови уровня аполипопротеина В на 16,5%. Таким образом, операция ЧИШ сопровождалась стабильным липидкорригирующим эффектом. Нормолипидемия в послеоперационном периоде достигнута у 20 больных с ОАСНК, что составляет 42,6% из 47 перенесших операцию ЧИШ.
Важно оценить эффективность гиполи-пидемического лечения как метода вторичной профилактики атеросклероза. Динамика клини-
Таблица 2
Влияние ЧИШ на динамику липидов, аполипопротеинов у больных с ОАСНК
Срок обследования ХС (моль/л) ТГ (моль/л) ХСЛПВП (моль/л) КА апоА-I (г/л) апоВ (г/л)
До ЧИШ 7,31±0,31 2,64±0,23 0,91±0,05 7±0,8 124,1±3,6 117±5,8
После ЧИШ:
в 1-й год (в среднем через 0,3±0,03 года) 4,91±0,26*** 2,31±0,21 0,89±0,05 4,5±0,3*** 120,2±5,8 84,8±4,9***
в отдаленный срок (в среднем через 9,1±1,8 года) 5,23±0,32*** 2,35±0,31 1,04±0,04* * 4±0,3*** 160,8±12*** ** 97,8±5,9**
* р<0,05 по сравнению с дооперационными показателями. ** р<0,01 по сравнению с дооперационными показателями. *** р<0,001 по сравнению с дооперационными показателями.
* р<0,05 по сравнению с ранними послеоперационными показателями. ** р<0,01 по сравнению с ранними послеоперационными показателями.
ческих результатов у больных с ОАСНК после ЧИШ представлена в табл. 3.
Как видно, достоверных различий анализируемых показателей до ЧИШ и в отдаленные сроки после операции [в среднем через (9,1 ±1,8) года] не выявлено. Однако в целом в группе больных с ОАСНК отмечается ухудшение клинических показателей, характеризующих состояние кровообращения в артериях нижних конечностей. Так, на 1/3 уменьшилось количество больных со ПА степенью ишемии нижних конечностей, при том, что 8 пациентов (17%) в отдаленные сроки после хирургической коррекции ДЛП перенес-
ли реваскуляризирующие операции, причем 3 из них до ЧИШ не выполнялись операции по поводу ОАСНК. Кроме того, 4 (8,5%) больным в связи с развитием гангрены выполнены ампутации конечностей (всем — на уровне бедра, одному из них — ампутации обеих конечностей). В то же время, на 15% увеличилось количество больных с клиническими проявлениями генерализованного атеросклероза. За данный срок наблюдения погибли 15 наблюдавшихся больных (31,9%), причем 12 из них (25,5%) — от сердечно-сосудистых заболеваний; 2 пациента — от онкологических заболеваний; причиной смерти
Таблица 3
Динамика клинических результатов у больных с ОАСНК в отдаленные сроки (в среднем через 9,1±1,8 года) после ЧИШ (п=47)
Показатели До ЧИШ После ЧИШ
Абс. число % Абс. число %
Степень ишемии нижних конечностей*:
II А 18 38,3 12 27,9
II Б 26 55,3 29 67,4
III 3 6,4 2 4,7
Наличие ИБС 32 68,1 37 78,7
Наличие ИБМ 7 14,9 11 23,4
Мультифокальный атеросклероз 36 76,6 41 87,2
Артериальная гипертензия 27 57,5 29 61,7
Курение 39 83 29 61,7
Избыточная масса тела 7 14,9 6 12,8
Больные, перенесшие реваскуляризирующие операции по поводу ОАСНК** 26 55,3 29 61,7
Число операций по поводу ОАСНК и его осложнений 26 55,3 13 26,5
Реконструкции других сосудистых бассейнов 7 14,9 3 6,4
Общая летальность - - 15 31,9
Летальность от сердечно-сосудистых заболеваний - - 12 25,5
Примечание. * Ввиду ампутации конечностей у 4 больных в показателе «степень ишемии нижних конечностей» приведены данные 43 пациентов; ** в группу до ЧИШ включены 8 больных, перенесших одновременно с ЧИШ поясничную симпатэктомию.
еще одного больного стал несчастный случай. С другой стороны, если в среднем за (5,9±0,5) лет наличия клинических проявлений атеросклероза до ЧИШ 31 пациент данной группы перенес 33 реваскуляризирующие операции на различных сосудистых бассейнах, то в среднем за (9,1± 1,8) года после ЧИШ по поводу атеросклероза и его осложнений выполнено лишь 16 операций. Кроме того, у 19 (41,3%) пациентов отмечено достаточно благоприятное течение ОАСНК после ЧИШ: у них отмечалось уменьшение интенсивности перемежающей хромоты, стабилизация данного показателя в пределах дооперационной степени ишемии нижних конечностей или незначительное ухудшение за столь продолжительный срок наблюдения. Кроме того, у данных больных после ЧИШ не выполнялись реваскуляризирую-щие операции по поводу ОАСНК. Учитывая эти обстоятельства, изучены клинические результаты хирургической коррекции ДЛП в зависимости от уровней липидов в крови после ЧИШ и срока послеоперационного наблюдения. Проведен анализ следующих клинических показателей: частота прогрессирования ишемии нижних конечностей,
выполнение реваскуляризирующих операций на нижних конечностях и летальность от осложнений атеросклероза через 1, 5 и 10 лет после ЧИШ. С целью объективизации результатов из анализа исключены в соответствующие послеоперационные сроки 5 больных: 2 пациента, судьба которых неизвестна; 3 больных, которые умерли не от сердечно-сосудистых заболеваний. В зависимости от уровня липидов в крови после операции больные с ОАСНК разделены на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили пациенты с нормальной концентрацией липидов после ЧИШ, 2-ю — больные с резидуальной ДЛП. Анализируемые клинические показатели представлены в табл. 4.
Согласно полученным результатам, через 1 год после ЧИШ прогрессирование ишемии нижних конечностей отмечено лишь у 3 больных (6,4%), причем у 2 из них была резидуальная ДЛП. Следует отметить, что в первый год после операции у 27 больных (57,5%) наблюдалось клиническое улучшение, которое выражалось в уменьшении интенсивности перемежающей хромоты, уменьшении зябкости в стопах, судорог в икроножных
Таблица 4
Клинические результаты у больных с ОАСНК в зависимости от уровня липидов через 1, 5 и 10 лет
после ЧИШ
Группы больных Срок после ЧИШ
1 год 5 лет 10 лет
Прогрессирование ишемии нижних конечностей Реваскуляризирующие операции на нижних конечностях Число умерших (летальность) от осложнений атеросклероза о г о т ^ Прогрессирование ишемии нижних конечностей Реваскуляризирующие операции на нижних конечностях Число умерших (летальность) от осложнений атеросклероза о г о т ^ Прогрессирование ишемии нижних конечностей Реваскуляризирующие операции на нижних конечностях Число умерших (летальность) от осложнений атеросклероза о г о т ^
1-я подгруппа (НЛП) 2-я подгруппа (ДЛП) 1 (5%) 2 (8,8%) - - 20 27 4 (25%) 9 (40,9%) 2 (12,5%) 3 (13,6%) 1 (6,3%) 4 (18,2%) 16 22 6 (60%) 12 (86,7%) 2 (20%) 6 (40%) 3 (30%) 6 (40%) 10 15
Всего 3 (6,4%) - - 47 13 (34,2%)*** 5 (13,2%) 5 (13,5%) 38 18 (72%)***, " 8 (32%)** 9 (36%)** 25
Примечание. ** Достоверность разницы (р) по сравнению с показателями через 1 год после операции <0,01; *** достоверность разницы (р) по сравнению с показателями через 1 год после операции <0,001; '' достоверность разницы (р) между показателями 5- и 10-летнего послеоперационного периода <0,01.
мышцах. Однако через 5 лет после ЧИШ более чем у трети больных (34,2%) имелось прогресси-рование ишемии нижних конечностей (р<0,001). А через 10 лет количество таких больных составило уже 72%. Таким образом, с увеличением срока наблюдения отмечается отчетливое нарастание признаков ишемии нижних конечностей, а темп этого прогрессирования за 10-летний послеоперационный период составил в среднем 7,2% в год. В то же время, прирост количества больных, которым были выполнены реваскуляризирующие операции по поводу ОАСНК за 10 лет после ЧИШ, составил около 3,2% ежегодно, а летальность от осложнений атеросклероза в среднем — 3,6% в год.
Достоверных различий анализируемых показателей между подгруппами в зависимости от уровня липидов в крови после ЧИШ не выявлено, что, по-видимому, обусловлено относительно небольшим количеством наблюдений. Однако отчетливо прослеживаются худшие результаты в подгруппе больных с резидуальной ДЛП. Так, через 10 лет после ЧИШ прогрессирование ишемии нижних конечностей при нормализации уровня липидов в крови отмечалось более чем в 1,5 раза реже, а реваскуляризирующие операции по поводу ОАСНК им выполнялись в 2 раза реже, нежели в подгруппе с ДЛП. Кроме того, показатель летальности от осложнений атеросклероза за 10 лет после ЧИШ при сохранении ДЛП у больных с ОАСНК в 1,3 раза выше по сравнению с подгруппой больных, у которых достигнута нормализация уровней липидов в крови.
Сходные результаты в первые годы после ЧИШ получены и другими авторами. Так, Г.Л.Ратнер и Х.А.Калимуллин [4] сообщили о клиническом улучшении у 17 из 23 пациентов с ОАСНК и сопутствующей ДЛП, через 1-3 года после ЧИШ. Авторы пришли к выводу о замедлении прогрес-сирования ОАСНК и, возможно, его регрессии после ликвидации ДЛП.
Аналогичный вывод заключает исследование В. А.Петухова и соавт. [2], посвященное изучению морфофункциональных свойств артерий у больных с ОАСНК в первые годы после хирургической коррекции ДЛП с помощью частичного илеошун-тирования у 24 пациентов. Авторами установлено, что на фоне нормализации липидного обмена происходит восстановление эластичности артериальной стенки и улучшение гемодинамики в пораженных конечностях. Эти позитивные изменения в сосудах расценены как стабилизация и регресс атеросклеротических изменений в пораженных артериях.
Тем не менее, представленные в табл. 4 данные демонстрируют, что в более поздние сроки — через 5 и 10 лет после ЧИШ — происходит
ухудшение клинических результатов, причем это ухудшение более выражено у больных с сохраняющейся ДЛП. Однако у отдельных больных с резидуальной ДЛП при незначительном отклонении уровня липидов от нормальных значений клиническое течение атеросклероза приобретало более благоприятный характер. В качестве иллюстрации может служить следующее клиническое наблюдение.
Больная П., 57 лет, поступила 11.03.1997 г. в клинику факультетской хирургии СПбГМУ им. И.П.Павлова (ист. болезни № 2978) с диагнозом: «Генерализованный атеросклероз с поражением коронарных, почечных артерий нижних конечностей. ИБС. Стенокардия II ф.кл. Атероскле-ротический кардиосклероз. Пароксизмальная тахикардия. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемия IIA степени. Артериальная гипертензия смешанного генеза». При поступлении предъявляла жалобы на сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке до 2-3 раз в неделю, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина или проходящие самостоятельно после прекращения нагрузки. Указанные боли беспокоили пациентку 4 года, причем в первый год эти боли возникали реже — 1-2 раза в месяц. Год назад появились приступы сердцебиений — до 3 раз в месяц независимо от физических нагрузок. В течение 2 лет беспокоят «зябкость» стоп (больше справа) и боли в икроножных мышцах при ходьбе, причем расстояние, проходимое без остановки за последний год, прогрессивно уменьшалось и составляло на момент поступления в клинику 200-250 м. С 1990 г. страдает гипертонической болезнью, последние 3 года — повышение АД до 230/140 мм рт. ст. В клинике обследована. На ЭКГ — синусовая брадикардия, ЧСС — 57 в 1 мин; гипертрофия левого желудочка; нельзя исключить рубцовые изменения на задне-нижней стенке левого желудочка и в перегородочной области. Эхокардиография — значительного нарушения показателей сократительной способности миокарда не выявлено (фракция выброса — 41%); уплотнение стенок корня аорты, стенок аортального клапана, клапанной регургитации не выявлено. При проведении исследования на тредбане — интенсивность перемежающей хромоты составила 221 м. При дуплексном сканировании и допплерографии сонных артерий: слева выявлены стенозы 50% в дистальной трети общей и внутренней сонных артериях, справа — в области бифуркации общей сонной артерии — утолщение комплекса интима— медиа до 1,5 мм; выявленные изменения гемодинамически незначимы. 25.03.1997 г. больной выполнена аортоарте-риография нижних конечностей (рис. 1, а): просвет брюшной аорты с неровными контурами; стенозы почечных артерий в проксимальных отделах: левой — 75%, правой — 25%; стенозы — 25-50% в проксимальном отделе общих подвздошных артерий; обе глубокие бедренные артерии со стенозами — до 75%; поверхностная бедренная артерия: справа окклюзи-рована у устья, слева — с диффузными стенозами до 75%; подколенные артерии с неровными контурами, правая заполняется из коллатералей; магистральные артерии голени — с неровными контурами. Липидограмма: ХС — 6,8 ммоль/л, ТГ — 2,5 ммоль/л, ХСЛПВП — 0,7 ммоль/л, КА — 8,7; апоА-1 — 123,4 г/л, апоВ — 126,7 г/л. В связи с выявленными изменениями в левой почечной артерии 02.04.1997 г. больной выполнена баллонная ангиопластика левой почечной артерии (резидуальный стеноз после операции отсутствовал). Учитывая генерализованный характер атеросклероза, про-грессирование ишемии нижних конечностей (больше справа)
Рис. 1. Аортоартериограммы больной П., 57 лет.
а — до операции ЧИШ; б — через 6 лет 8 мес после операции (объяснения в тексте).
и наличие атерогенной ДЛП, 10.04.1997 г. больной была выполнена симультанная операция: чрезбрюшинная поясничная симпатэктомия справа и ЧИШ (шунтировано 250 см подвздошной кишки, илео-илеоанастомоз). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 12-е сутки после операции.
Срок наблюдения — 6 лет 8 мес. В ноябре 2003 г. планово обследована в клинике (ист. болезни № 16257). В течение 2 лет после перенесенных операций отмечала улучшение самочувствия: исчезла «зябкость» правой стопы, увеличилось расстояние, проходимое без болей до 300-350 м, уменьшилась частота приступов загрудинных болей — до 1-2 раз в месяц, уменьшилось потребление нитроглицерина, АД снизилось до 170/95 мм рт. ст. Однако в последующие годы самочувствие больной стало ухудшаться. При поступлении жалобы на боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке 1-2 раза в неделю; перемежающую хромоту интенсивностью 100-150 м; повышение АД до 180190/100-110 мм рт. ст.). Липидограмма: ХС — 5,35 ммоль/л, ТГ — 2,4 ммоль/л, ХСЛПВП — 0,95 ммоль/л, КА — 4,6. При проведении пробы на тредбане интенсивность перемежающей хромоты составила 114 м. При дуплексном сканировании и допплерографии сонных артерий: слева в дистальной трети общей сонной артерии стеноз 50% (гемодинамически незначим), во внутренней сонной артерии — полукольцевидная гетерогенная бляшка со стенозированием просвета до 60% (допплерографически с признаками негрубого стеноза); справа в области бифуркации общей сонной артерии имеется гетерогенная бляшка со стенозированием просвета на 43% (гемодинамически незначима). 11.11.2003 г. выполнена аор-тоартериография нижних конечностей (рис. 1, б): просвет брюшной аорты с неровными контурами; стенозы почечных артерий в проксимальных отделах: левой 25%, правой — 50%; стенозы — 25-50% в проксимальных отделах общих подвздошных артерий; стенозы наружных подвздошных артерий — 25%; стенозы общих бедренных артерий — 25-50%; правая глубокая бедренная артерия окклюзирована у устья, заполняется из коллатералей в дистальном отделе, левая глубокая бедренная артерия со стенозом 90% в проксимальном отделе и 75% — в средней трети; обе поверхностные бедренные артерии окклюзированы на всем протяжении; подколенные артерии с неровными контурами, контрасти-рованы от средней трети из коллатералей; магистральные артерии голени — с неровными контурами. Больной проведено консервативное лечение (антиагреганты, антигипоксанты, сосудорасширяющие препараты, витамины). Выписана под наблюдение ангиолога, кардиолога с рекомендациями повторений курсов проведенного медикаментозного лечения, а также строгого соблюдения гиполипидемической диеты и приема липантила (200 мг/сут).
В данном клиническом наблюдении после реваскуляризирующих операций и ЧИШ у больной наступило отчетливое клиническое улучшение, которое сохранялось в течение первых 2 лет. Однако, несмотря на коррекцию ДЛП (снижение общего ХС — на 21,3%, повышение уровня ХСЛПВП — на 35,7%, снижение КА — на 47,1%), у больной сохранялась резидуальная ДЛП (несколько выше нормальных значений уровни общего ХС, ТГ, КА, ниже — уровень ХСЛПВП). На фоне сохраняющихся атерогенных нарушений липидного обмена в последующие годы у больной прогрессировали атеросклеротические
Рис. 2. Ангиограммы левой почечной артерии той же больной. а — до операции ЧИШ и баллонной ангиопластики проксимального отдела левой почечной артерии; б — через 6 лет 8 мес после операций (объяснения в тексте). Стрелками указаны места сужений.
изменения сосудистого русла, подтвержденные данными дуплексного сканирования сонных артерий, артериографии почечных и артерий нижних конечностей, что предопределило клиническое ухудшение в последующие годы. В то же время, течение атеросклероза после ЧИШ у данной больной приобрело более благоприятный характер. Так, если до ЧИШ клинические признаки поражения 3 сосудистых бассейнов развились в течение 2-3 лет с тенденцией быстрого про-грессирования, то почти за 7 послеоперационных лет клиническое ухудшение в наибольшей степени касалось нижних конечностей (увеличилась интенсивность перемежающей хромоты с 221 до 114 м); инфарктов миокарда, инсультов больная не переносила. Да и по результатам контрольной ангиографии за истекший срок прогрессирование ранее имевшихся стенозов составило около 25%. Достаточно демонстративна в данном плане динамика состояния левой почечной артерии (рис. 2): до баллонной ангиопластики и ЧИШ имелся стеноз в проксимальном отделе артерии 75%, в отдаленном послеоперационном периоде — стеноз не более 25%.
Тем не менее, в целом, как было показано выше (см. табл. 4), наблюдается тенденция более худших клинических результатов после ЧИШ у больных с ОАСНК с сохраняющейся ДЛП. Это определяет необходимость дополнительной гипо-липидемической терапии у таких больных.
Выводы. 1. Операция частичного илеошун-тирования обладает выраженным и стабильным липидкорригирующим эффектом.
2. Снижение в крови уровня атерогенных липидов улучшает клиническое течение ОАСНК.
3. Ухудшение клинических результатов в отдаленные сроки после частичного илеошунти-
рования в значительной мере предопределяется резидуальной дислипопротеидемией.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Мирчук К.К. Хирургическая коррекция дислипопротеидемий в лечении больных атеросклерозом: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—СПб., 2007.-38 с.
2. Петухов В.А., Краюшкин А.В., Кузнецов М.Р., Федоров В.С. Морфофункциональные свойства артерий у больных обли-терирующим атеросклерозом после хирургической коррекции дислипопротеидемии // Грудн. и сердечно-сосуд. хир.— 1995.—№ 4.—С. 32-36.
3. Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспектива и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты.—М.: ИПС, 1996.—191 с.
4. Ратнер Г.Л., Калимуллин Х.А. Хирургическая коррекция гипер-липидемии в лечении облитерирующего атеросклероза // Хирургия.—1993.—№ 11.—С. 30-34.
5. Седов В.М., Мирчук К.К., Лебедев Л.В. Влияние дислипопро-теидемии на отдаленные результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Вестн. хир.—2004.—№ 2.—С. 50-55.
Поступила в редакцию 23.09.2009 г.
V.M.Sedov, K.K.Mirchuk, Yu.I.Sedletsky
LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL CORRECTION OF DISLIPOPROTEIDEMIA IN PATIENTS WITH OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF THE LOWER EXTREMITY VESSELS
An analysis of long-term (up to 20 years) results of performing operations of partial ileoshunting as a method of surgical correction of dislipoproteidemia in 49 patients with obliterating atherosclerosis of the lower extremity vessels has shown that operations of partial ileoshunting have a pronounced and stable lipid correcting effect. Decreased level of atherogenic lipids in blood improved the course of obliterating atherosclerosis of the lower extremity vessels. Worse long-term clinical results after partial ileoshunting were in a considerable degree due to the presence of residual dislipoproteidemia that resulted in additional medicamentous hypolipidemic therapy.
