CC BY
41
■ КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ПНЕВМОНЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ГАНГРЕНЫ ПРАВОГО ЛЕГКОГО И ПЕРВИЧНОЙ МИОБРОНХОПЛАСТИКИ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Григорьев Евгений Георгиевич -член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» Е-таИ: [email protected]
Григорьев Е.Г.1, 2, Зеленин В.Н.1, Бойко Т.Н.3, Спасов Г.П.3, Очирова Т.В.1
1 ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»
2 ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России
3 ГБУЗ «Иркутская областная клиническая больница»
Ключевые слова:
гангрена легкого, пневмонэктомия, несостоятельность культи бронха, миобронхопластика, отдаленный результат
В статье обсуждается отдаленный (29 лет) результат пневмонэктомии по поводу распространенной гангрены легкого с герметизацией культи главного бронха ротационным лоскутом широчайшей мышцы спины.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 84-87.
Статья поступила в редакцию: 15.12.2017. Принята в печать: 25.01.2018.
Long-term outcome of pneumonectomy for the right lung gangrene and primary myobronchoplasty
CORRESPONDENCE Grigor'ev E.G.1-2, Zelenin V.N.1, Boyko T.N.3, Spasov G.P.3, Ochirova T.V.1
Grigoriev Evgeniy G. -
Corresponding Member RAS, MD, Professor, Scientific 1 Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology
Director, Irkutsk Scientific Center 2 Irkutsk State Medical University
Surgery and Traumatology 3 Irkutsk Regional Hospital
E-mail: [email protected]
Keywords: The article reports the long-term (29 years) outcome of pneumonectomy for generalized lung
lung gangrene, gangrene with leak-proof closure of the main bronchus stump by the rotational flap of the
pneumonectomy, broadest muscle of back.
bronchus stump leak,
myobrochoplasty, long-term
outcome
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2018; 1 (19): 84-7.
Received: 15.12.2017. Accepted: 25.01.2018.
Госпитальная летальность при распространенной гангрене легкого (РГЛ) колеблется в пределах 21-72,4% [1-4], достигая 100%, если лечение ограничивается консервативными мероприятиями с паллиативными эндоскопическими и дренирующими вмешательствами [1].
Радикальной операцией при РГЛ считается пневмонэктомия, наиболее характерным осложне-
нием которой остается несостоятельность культи бронха (НКБ) - 66,7% [1]. Частота ранней НКБ зависит не только (и не столько) от техники ушивания культи бронха, но и от очагового некротического панбронхита, нередко сопровождающего РГЛ [1, 5].
Частота НКБ в нашей клинике стала основанием для разработки методов ненатяжной герметизации культи бронха после пневмонэктомии по
поводу РГЛ с использованием широчайшей мышцы спины (ШМС) или большого сальника с сохраненным осевым кровотоком [б].
Идея перемещения мышечного лоскута в зону бронхоплеврокожного свища принадлежит А.А. Аб-ражанову [7]. В эксперименте П.П. Березовский использовал для этого межреберный плевро-мышечный лоскут на ножке [8].
В 1990 г. в № 3 журнала «Грудная хирургия» была опубликована небольшая статья, касающаяся способа герметизации культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу гангрены правого легкого [9]. Приведены 2 клинических наблюдения успешной первичной миобронхопластики, выполненной в 1988 г. Один из пациентов осмотрен через 29 лет после операции.
Клиническое наблюдение
Пациент Н., 39 лет, водитель большегрузного автомобиля, поступил в областной центр хирургической инфекции 12 мая 1988 г., через 15 дней после начала заболевания и неэффективной терапии тотальной плевропневмонии из центральной районной больницы. Выкуривает 15-20 сигарет в сутки, алкоголь в умеренных дозах, редко.
Заболел после переохлаждения с быстрым появлением большого количества гнойной мокроты, высокой температуры и одышки. При поступлении тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью, эндогенной интоксикацией, гнойно-резорбтивной лихорадкой.
Кожа бледная с серым оттенком, акроцианоз. Грудная клетка асимметрична - справа расширены межреберные промежутки, снижена амплитуда дыхательных движений. Непрерывно полным ртом откашливает гнойную зловонную мокроту. Одышка в покое - 32-34 дыхательных движения в минуту, артериальное давление (АД) - 90/50 мм рт.ст., пульс - 110 ударов в минуту.
При аускультации дыхательные шумы справа не проводятся, слева дыхание жесткое, во всех отделах влажные хрипы.
На обзорной рентгенограмме - правосторонний гидропневмоторакс, смещение средостения влево. Дренирована плевральная полость, удалены около 2 л (!) зловонного экссудата и газ. Откашливание мокроты уменьшилось. В содержимом плевральной полости при микробиологическом исследовании обнаружена клебсиелла в высокой концентрации. Методом газожидкостной хроматографии обнаружены летучие жирные кислоты, свидетельствующие об анаэробной неклостриди-альной инфекции. Общий анализ крови: гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево и выраженной токсической зернистостью нейтрофилов. Фибро-бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и глав-
ных бронхов (особенно справа) отечна и гипереми-рована, в просвете умеренное количество гнойной жидкости. В правом главном и межуточном бронхах очаговые наложения плотно фиксированного фибрина. Установлена распространенная гангрена правого легкого. В течение 9 сут проводилась предоперационная подготовка, включая эндоскопическую окклюзию правого главного бронха, санацию плевральной полости, антибактериальную терапию с учетом установленного микробного пейзажа, 3 сеанса внутрисосудистого лазерного облучения крови. На фоне интенсивной терапии состояние больного несколько улучшилось, и 25 мая 1988 г. выполнена операция (Е.Г. Григорьев).
Однолегочная вентиляция. Разрез сделан по ходу V ребра от парастернальной до задней ак-силярной линии, затем продолжен вдоль переднего края ШМС до подвздошной кости. С сохранением осевого кровотока выкроен лоскут длиной до 30 см, шириной до 10 см.
В пределах парастернальной - задней акси-лярной линий поднадкостнично резецированы ребра, через ложе V ребра вскрыта плевральная полость. Легкое представляет собой бесструктурную некротизированную массу с обильным наложением фибрина (рис. 1). Сосудистые элементы его корня обработаны в обычной последовательности. Главный бронх пересечен тотчас выше устья верхнедолевого. В культю установлена турунда, смоченная 0,02% раствором хлоргексидина. Париетальная декортикация и тщательная санация плевральной полости.
Верхушка мышечного лоскута разделена на 3 продольные пряди. Средняя моделирована соответственно параметрам бронхиальной культи, внедрена в ее просвет и фиксирована по периметру отдельными капроновыми нитями.
2 крайние пряди сшиты между собой и фиксированы к медиастинальной плевре таким образом, чтобы образовывали мышечную муфту, окутывающую культю бронха. Санация плевральной полости, дренирование. Швы на кожу. После экстубации
Рис. 1. Удаленное правое легкое
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том б ■ № 1 ■ 2018
85
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Рис. 2. Пациент Н. (2017 г.). Движения правой руки не ограничены
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки. Визуализируется мышечный лоскут, верхушка которого внедрена в культю правого главного бронха
Рис. 4. Виртуальная бронхоскопия. Культя правого главного бронха 2 мм длиной выстлана слизистой оболочкой
на операционном столе появились признаки дыхательной недостаточности, которые быстро прогрессировали. Выполнена фибробронхоскопия -мышечный лоскут выступает за пределы бронхиальной культи и на 2/3 перекрывает просвет трахеи. Интубация левого главного бронха. Реторако-томия. Сняты швы с муфты и передней стенки культи бронха. Мышечная прядь вывихнута в плевральную полость, резецирована и вновь внедрена в просвет бронха под контролем фибробронхоско-пии. Мышечная муфта восстановлена. Швы на рану грудной стенки.
В послеоперационном периоде проводилось стандартное лечение эмпиемы плевры. Пациент выписан на 40-е сутки после операции.
Через 1 год приступил к работе механиком-водителем. С 2000 г. - пенсионер. Образ жизни активный. После операции не курит.
Осмотрен через 29 лет. Медленно и без остановки поднялся на 6-й этаж. Заметной одышки нет. Настроение хорошее. Пульс - 84 удара в минуту, АД - 130/90 мм рт.ст. Кожный покров и губы обычного оттенка. Деформация грудной клетки заметна, но не выражена. Движение правой руки в полном объеме (рис. 2). Результаты перкуссии и аускультации левого легкого безукоризненные. Число дыхательных движений в покое -16-18 в минуту. Проба Штанге - 21 с, проба Генче - 38 с.
Заключение спирографии (с учетом одного легкого): жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - 3,0 л (минимальная норма - 3,05) - 74%, форсированная ЖЕЛ - 2,7 л (минимальная норма - 2,83) - 73%, объем форсированного выдоха за 1 мин - 1,65 (при минимальной норме 2,12) - 57%.
По данным эхокардиографии расчетное давление в правом желудочке - 32 мм рт.ст. Фракция выброса левого желудочка - 58%.
Мультиспиральная компьютерная томография: форма грудной клетки обычная. Правый гемито-ракс уменьшен в объеме, купол диафрагмы расположен высоко. В плевральной полости визуализируется мышечный лоскут, внедренный в культю правого бронха (рис. 3). В левом легком патологии нет. При виртуальной бронхоскопии в просвете культи правого главного бронха (2 мм длиной) визуализируется образование округлой формы с ровными контурами, покрытое слизистой оболочкой (рис. 4).
Пациенту рекомендовано ежегодное профильное курортное лечение.
Заключение
Варианты обработки культи бронха после удаления легкого многочисленны и чаще сочетают сквозные механические и ручные швы. Они испытывают нагрузку, связанную с ригидностью бронхиального каркаса, что в сочетании с восполнением всех слоев бронхиальной стенки при РГЛ увеличивает вероятность НКБ.
Внутрипросветная герметизация культи бронха лоскутом с осевым кровотоком (ШМС, большой сальник) - альтернатива традиционной методике -исключает натяжение швов, а перибронхиальная муфта изолирует их от плевральной полости.
С 1988 по 2000 г. первичная миобронхопла-стика выполнена у 5 (7,6%) из 66 пациентов с РГЛ. Они выздоровели.
По поводу НКБ и бронхиального свища: 37 пациентам выполнена вторичная бронхопластика (у 25 использован ротационный лоскут ШМС, у 12 - большой сальник). Операция оказалась эффективной у 29 из 37 больных. Послеоперационная летальность - 18,9% [10].
Литература
1. Вагнер Е.А., Субботин В.М., Кубариков А.П. Хирургическая тактика при распространенной гангрене легкого // Груд. хир. 1987. № 4. С. 18-24.
2. Порханов В.А., Коровин А.Я., Сельващук А.П. и др. Выбор пластического материала для профилактики несостоятельности культей главных бронхов // Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких : материалы Всесоюз. конф. М., 1990. С. 23-24.
3. Шойхет Я.Н., Рощев И.П., Заремба С.В., Сыздыкбаев М.К. и др. Результаты комплексного лечения гангрены легкого // Анналы хир. 2011. № 5. С. 40-43.
4. Hollaus P.H., Huber M., Lax F. Closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy with a pedicled intercostals muscle flap // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. Vol. 16, N 2. P. 181-186.
5. Капорский В.И. Внутрипросветная пластика культи бронха после операций при гангрене легкого : дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2000. 109 с.
6. Григорьев Е.Г., Зеленин В.Н., Юрченкова Т.Н. Способ ушивания культи бронха: а.с. № 1616623 СССР: МКИ5 А 61 В 17/00: заявл. 18.07.1988; опубл. 01.09.1990. Бюл. № 48. 2 с.
7. Абражанов А.А. Пластический способ закрытия легочно-плеврального свища // Хирургия. 1900. № 8. С. 136-140.
8. Березовский П.П. Пластика культи бронха при лобэктомии и пневмонэктомии методом закупорки межреберным плевро-мы-шечным лоскутом на ножке (экспериментальное исследование) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1961. 15 с.
9. Григорьев Е.Г., Зеленин В.Н., Юрченкова Т.Н., Спасов Г.П. Первичная миобронхопластика после пульмонэктомии по поводу распространенной гангрены легкого в условиях анаэробной эмпиемы плевры // Груд. хир. 1990. № 3. С. 75-76.
10. Зеленин В.Н. Замещение дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком. Непосредственные и отдаленные результаты лечения : дис. . д-ра. мед. наук. Иркутск, 2004. 217 с.
References
1. Wagner E.A., Subbotin V.M., Kubarikov A.P. Surgical approach in generalized lung gangrene. Grudnaya khirurgiya [Thoracic Surgery]. 1987; (4): 18-24. (in Russian).
2. Porkhanov V.A., Korovin A.Ya., Sel'vashchuk A.P., et al. The choice of plastic material for preventing the failure of main bronchi stumps. In: Current problems of plasty in the prevention and treatment of complications after surgery of the chest wall, mediastinal organs and lungs: All-Union Conference Proceedings. Moscow, 1990: 23-4. (in Russian).
3. Shoykhet Ya.N., Roshchev I.P., Zaremba S.V., Syzdykbaev M.K., et al. Results of complex treatment of lung gangrene. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2011; (5): 40-3. (in Russian).
4. Hollaus P.H., Huber M., Lax F. Closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy with a pedicled intercostals muscle flap. Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 16 (2): 181-6.
5. Kaporskiy V.I. Intraluminal plasty of bronchial stump after surgery for lung gangrene. Diss. Irkutsk, 2000: 109 p. (in Russian).
6. Grigoryev E.G., Zelenin V.N., Yurchenkova T.N. Method of suturing the bronchial stump: Inventors certificate N 1616623 USSR: MKI5 A 61 B 17/00: stated 18.07.1988; publ. 09.01.1990. Bull. N 48: 2 p. (in Russian).
7. Abrazhanov A.A. Plasty method of closure of the pulmo-pleural fistula. Khirurgiya [Surgery]. 1900; (8): 136-40. (in Russian).
8. Berezovsky P.P. Plasty of the bronchial stump in lobectomy and pneumonectomy by occluding with intercostal pleuro-muscular pedicled flap (experimental study): Autoabstract of diss. Moscow, 1961: 15 p. (in Russian).
9. Grigoryev E.G., Zelenin V.N., Yurchenkova T.N., Spasov G.P. Primary myobronchoplasty after pulmonectomy for generalized lung gangrene in anaerobic empyema of the pleura. Grudnaya khirurgiya [Thoracic Surgery]. 1990; (3): 75-6. (in Russian).
10. Zelenin V.N. Replacement of tissue defects by flaps with axial blood flow. Immediate and long-term results of treatment. Diss. Irkutsk, 2004: 217 p. (in Russian).
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 6 ■ № 1 ■ 2018
87
