CC BY
15
Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Алымов А.А., Бонецкий Б.А.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕТОЧНИКА КИШЕЧНЫМ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ
Рис. 8. МСКТ органов грудной клетки больного 59 лет после удаления эндобронхиального клапана Рис. 9. МСКТ органов грудной клетки больного
59 лет перед выпиской
Таким образом, пациенты с тяжелой травмой грудной клетки должны находиться на лечении в крупных многопрофильных больницах. Использован-
ние мультидисциплинарного подхода в терапии этого тяжелого контингента больных позволяет улучшить исходы лечения.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
656038, г. Барнаул, пр-т Ленина 40 e-mail: [email protected]
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕТОЧНИКА КИШЕЧНЫМ
ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ
Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Алымов А.А., Бонецкий Б.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.62-089.844
LONG-TERM RESULTS OF SUBSTITUTIONAL PLASTIC OF URETER BY INTESTINAL VASCULARIZED GRAFT
Stoyko Yu.M., Nesterov S.N., Hanaliev B.V., Alymov A.A., Boneckij B.A.
Рак мочеточника - редко встречающаяся в урологической практике патология, как правило, требующая на момент установления диагноза объемного оперативного лечения. По морфологической структуре рак мочеточника
обычно переходноклеточный рак, иногда плоскоклеточный.
Переходноклеточный рак мочеточника составляет приблизительно 7% всех почечных опухолей; рак мочеточников составляет в среднем 4% опухолей верхних мочевых путей. Факторы риска те же, что и для рака мочевого пузыря: самый распространенный - это курение, также доказано увеличение риска заболевания при злоупотреблении обезболивающими (например, фенацетин), хроническом раздражении слизистой оболочки (при мочекаменной болезни, шистосомозе), при длительном контакте с химическими веществами, используемыми в промышленности. Кроме того, жители Балкан с эндемической семейной нефропатией имеют необъяснимую предрасположенность к развитию рака мочеточников.
Одним из главных предрасполагающих факторов является курение, способствующее образованию в организме канцерогенных метаболитов триптофана, например, оксиантраниловой кислоты и 2-аминоаценофенона. Данные метаболиты способны вызывать как точечные мутации генетического материала клеток организма, так и хромосомные изменения вследствие нарушения процесса образования веретена деления клеток в метафазе митоза.
Особенностью данного заболевания является длительное бессимптомное течение с последующими клиническими проявлениями в виде макрогематурии,
тянущей боли в поясничной области на стороне поражения и развития приступов почечной колики вследствие обтура-ции просвета мочеточника опухолью.
В ряде случаев в связи с необходимостью резекции значительной части мочеточника в рамках оперативного вмешательства возникает необходимость в применении васкуляризированных кишечных лоскутов для заместительной пластики мочеточника.
Впервые мысль о возможности использования кишечной петли для замещения мочеточника была высказана Finger в 1894 г. Caspar d'Urso и Achill de Fabii в 1900 г. осуществили в экспериментах на животных (собаки) первые попытки такого замещения. В 1906 г. кишечная пластика мочеточника была впервые применена W. Schoemacher у 18-летней больной с обширным поражением мочеточника и мочевого пузыря. Результат вмешательства оказался благоприятным. Тем не менее, дальнейшее клиническое применение этой операции было надолго задержано из-за отсутствия антибактериальной терапии, значительных технических трудностей и несовершенства анестезиологического пособия
Пациент Л., 57 лет, в декабре 2003 г. поступил в отделение урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на боли колющего характера в левой поясничной области, чувство дискомфорта в левой поясничной области, примесь крови в моче. Установлен предварительный диа-
Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Алымов А.А., Бонецкий Б.А. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕТОЧНИКА КИШЕЧНЫМ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ
гноз: мочекаменная болезнь: камни левого мочеточника, макрогематурия. В условиях стационара проведен комплекс диагностических исследований с целью верификации диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.
Из анамнеза жизни известно, что пациент курил в течение 30 лет по 1-1,5 пачке (20-30 штук) сигарет в день.
На серии экскреторных урограмм выявлена уретеропиелоэктазия слева до средней трети. Функция почек своевременная, теней конкрементов не выявлено, признаки объемного образования левого мочеточника.
При компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства выявлено объемное образование на уровне средней трети левого мочеточника, нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей слева. Увеличенные лимфатические узлы не выявлены, отдаленных метастазов нет.
При УЗИ выявлено объемное образование левого мочеточника, уретеропие-лоэктазия слева, уретероэктазия нижних третей обоих мочеточников, теней конкрементов не выявлено. Предстательная железа 50 см3, остаточной мочи 200 мл. Уровень общего ПСА 1,7 нг/мл.
В связи с полученными результатами проведена уретероскопия слева с биопсией новообразования левого мочеточника. По результатам исследования биоптатов был выявлен переходнокле-точный рак мочеточника.
Рис. 1. Отсроченный снимок (45 мин.) экскреторной урографии (дефект наполнения просвета левого мочеточника - проекция опухоли)
С учетом полученных результатов инструментальных и клинико-лабора-торных исследований установлен диагноз:
Основной: рак левого мочеточника ТДМ,
Осложнения: макрогематурия. Левосторонняя почечная колика, купированный приступ.
Сопутствующий: доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 2. Хронический бронхит, ремиссия.
Пациент выписан с целью последующей госпитализации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
18.02.2004 г. проведена операция: срединная лапаротомия. Ревизия забрю-шинного пространства слева. Уретерэк-томия слева. Кишечная пластика левого мочеточника фрагментом подвздошной кишки. Нефростомия слева. Пиелонео-уретероанастомоз, неоуретероцистоана-стомоз. Дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства слева.
Ход операции: срединная лапаро-томия, трансабдоминально осуществлен доступ в левое забрюшинное пространство. Левый мочеточник выделен на всем протяжении, в средней трети пальпировалось объемное образование. Мочеточник отсечен от лоханки левой почки, произведена цистотомия. Устье левого мочеточника циркуляр-но резецировано, экстирпация левого мочеточника. Далее произведена резекция 30 см подвздошной кишки, целостность кишечника восстановлена аппаратным швом. Через сформированное отверстие в брыжейке нисходящей кишки фрагмент подвздошной кишки перемещен в левое забрюшинное пространство. Выполнена нефростомия слева. Произведен пиелонеоуретероа-настомоз. Дистальный конец неоуретера анастомозирован с левой стенкой мочевого пузыря, произведена инвагинация с формированием антирефлюксного механизма. Восстановлена целостность передней стенки мочевого пузыря, наложен двурядный шов. Восстановлена целостность брыжейки подвздошной
Рис. 2. Выделенный левый мочеточник с опухолью (проекция опухоли на марлевой салфетке) перед удалением
Рис. 3. Васкуляризированный тонкокишечный лоскут для формирования артифициального мочеточника
Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Алымов А.А., Бонецкий Б.А.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕТОЧНИКА КИШЕЧНЫМ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ
812-03-2004 0001 •
1 в 04 25 3 5ННг
00
.•..'¿г'""
Рис. 4. Макропрепарат: просвет удаленного левого мочеточника (в разрезе) с опухолью
Рис. 5. УЗИ чашечно-лоханочной системы левой почки (12.03.2004 г.). Ширина чашечки левой почки 7,5 мм, ширина экстраре-нальной части лоханки 20,6 мм
кишки. Санация брюшной полости. Произведена экстраперитонизация не-оуретероанастомозов. Через контрапертуры установлены ПВХ дренажи к зонам неоуретероанастомозов, а также в брюшную полость к межкишечному анастомозу. Рана послойно ушита. Кро-вопотеря 300 мл.
При изучении макропрепарата резецированных тканей в просвете средней трети левого мочеточника определяется объемное округлое образование на ножке, инфильтрирующее все слои мочеточника.
По результатам гистологического исследования операционного материала макроскопически на расстоянии 4 см от одного края резекции на слизистой определяется шаровидная опухоль диаметром 3 см с поверхностью в виде цветочной капусты, соединенная со слизистой оболочкой на площади около 1 см в диаметре. На разрезе опухоль исходит из слизистой оболочки, мышечная оболочка везде четко прослеживается. Со стороны адвентиции лимфоузлов не обнаружено. При микроскопическом анализе операционного материала диагностирован переходноклеточный рак мочеточника 1-11 степени анаплазии с прорастанием в мышечную оболочку без признаков опухолевого роста в краях резекции.
Послеоперационный период протекал благоприятно, швы удалены на 10 сутки после оперативного вмешательства. Рана заживлена первичным натяжением.
В рамках данной госпитализации, в связи с увеличением объема предстательной железы до 50 см3, наличия остаточной мочи 200 мл (по результатам УЗИ) было принято решение о трансуретральной резекции предстательной железы, которая проведена 03.03.2004 г. По
результатам гистологического исследования операционного материала ткань предстательной железы содержала участки доброкачественной железистой и стромальной гиперплазии, с фокусами хронического воспаления и переходно-клеточной метаплазией протоков.
П р и ко н т р о ль н о м У З И о т 12.03.2004 г. чашечки левой почки шириной 7-8 мм, экстраренальная лоханка шириной 2-2,2 см, верхняя треть мочеточника 7,5 мм; в паранефрии скопления жидкости не выявлено.
При проведении контрольной экскреторной урографии 15.03.2004 г. выделительная функция левой почки была умеренно замедленна, правой почки не нарушена. Диагностирована левосторонняя пиелоэктазия. Обнаружены рентгенологические признаки кальцинатов предстательной железы. Затеков контрастного вещества не определялось.
В октябре 2012 г. пациент повторно госпитализирован в отделение урологии в плановом порядке с целью профилактического обследования на предмет отдаленных послеоперационных осложнений и рецидива онкологического заболевания.
При диагностической цистоскопии (29.10.2012 г.) устье левого мочеточника было незначительно гиперемировано, отмечалось пролабирование устья в полость мочевого пузыря (в связи с перенесенной операцией - вариант нормы). Органической патологии не выявлено.
Контрольная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием 30.10.2012 г.: почки обычно расположены, форма и размеры обычные, чашечно-лоханочная система обеих почек не расширена. Патологических включений в почках нет.
Рис. 6. Данные экскреторной урографии от 15.03.2004 г. Левый мочеточник, сформированный из тонкой кишки, контрастировался на 45 мин. в верхней, средней и частично нижней трети. Левый мочеточник имеет гаустрацию, характерную для кишки, просвет его составляет от 1,2 до 1,5-2,5 см, определяются перистальтические сокращения мочеточника до 0,8 см. Пассаж контраста по левому мочеточнику замедлен
Левый мочеточник замещен петлей тонкой кишки, которая подшита к лоханке и мочевому пузырю. Проходимость по ар-тифициальному мочеточнику свободная, контрастная моча поступает в мочевой пузырь. Признаков продолженного роста не обнаружено. Правый мочеточник не изменен. Мочевой пузырь без особенностей. Печень не увеличена, поверхность
Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Алымов А.А., Бонецкий Б.А. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕТОЧНИКА КИШЕЧНЫМ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ
Рис. 7. Снимки компьютерной томографии с 3D-моделированием: левый мочеточник проходим на всем протяжении (30.10.2012 г.)
ее ровная. Денситометрический показатель паренхимы не изменен. Очаговых образований в печени не обнаружено. Внутрипеченочные желчные протоки и общий проток не расширены. Форма и размеры поджелудочной железы не изменены, денситометрические показатели паренхимы в пределах возрастной нормы. Перипанкреатическая клетчатка однородна. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена. Оба надпочечника гиперплазированы. В структуре гиперплазированных надпочечников определяются аденомы, размер в пределах 15 мм. Увеличенные лимфатические узлы на уровне исследования, свободная и осумкованная жидкость, деструктивные изменения в костях, на уровне исследования, не определяются.
Таким образом, по результатам КТ данных за рецидив заболевания (через 8 лет после операции) не получено, диагностированы диффузная гиперплазия и аденомы в надпочечниках.
По результатам остеосцинтигра-фии, выполненной в режиме «Whole
body» от 07.11.2012 г., данных за метастатическое поражение костей скелета не получено.
В результате комплексного диагностического обследования в ноябре 2012 г. данных за рецидив онкологического заболевания не получено.
В декабре 2016 г. пациент предоставил для контроля проведенную в другом учреждении КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием и 3D-реконструкцией (от 16.12.2016 г.) - данных за рецидив заболевания не получено, при сравнении с результатами от 30.10.2012 г. отрицательной динамики не выявлено. От контрольного комплексного обследования отказался.
При оценке качества жизни пациента с помощью опросника MOS SF-36 его результаты соответствовали уровню относительно здоровых людей данного возраста.
Данное клиническое наблюдение является ярким примером эффективного хирургического лечения злокачественно-
Рис. 8. Данные КТ с 3D-реконструкцией от 16.12.2016 г. Отток контраста по арти-фициальному мочеточнику не нарушен, признаков рецидива онкологического процесса не выявлено. Правый мочеточник не изменен
го новообразования мочеточника путем заместительной пластики мочеточника с применением васкуляризированного тонкокишечного лоскута: в отдаленном послеоперационном периоде длительностью 13 лет не возникло рецидивов онкологического процесса; осложнений, связанных с несостоятельностью анастомозов и нарушением функционирования вновь сформированного мочеточника, не наблюдалось на всем протяжении периода наблюдения; уровень качества жизни пациента оказался сопоставим с таковым у относительно здоровых людей его возраста.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
