CC BY
45
УДК 618.14-006.36-089.87-07:618.179-07
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ
М.И. ПИДДУБНЫЙ, Л.Х. ХАСХАНОВА, А.О. ДУХИН,
Г.Ф. ТОТЧИЕВ, С.Г. СИЛЕНКО, А.Х. К АР А НАШ ЕВА
Кафедра акушерства, гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198 Москва, Россия
Исследовано репродуктивное здоровье 60 женщин после консервативной миомэктомии. Изучена частота и структура гинекологических заболеваний у данного контингента больных. Установлены характерные изменения менструальной и генеративной функций женского организма. Даны рекомендации по лечебно-диагностической тактике при нарушениях репродуктивной системы.
В современной гинекологии проблема миомы матки занимает одно из важных мест. Данная патология привлекает внимание как отечественных специалистов, так и зарубежных. Актуальность ее определяется высокой частотой опухоли у женщин репродуктивного возраста [1—3].
Хирургический метод лечения остается ведущим [1], включая наиболее распространенный до настоящего времени процент радикальных вмешательств [1— 3], в том числе у совсем юных женщин, не успевших реализовать свою детородную функцию [2]. Среди консервативно — пластических операций у больных миомой матки особое внимание заслуживает консервативная миомэкгомия, позволяющая сохранить орган и его функции целиком. За последнее десятилетие значительно увеличился удельный вес органосохраняющих операций при миоме матки [3], однако представляет собой особый интерес состояние здоровья этих женщин в отдаленном периоде времени.
Целью исследования явилось изучение репродуктивного здоровья женщин после консервативной миомэктомии.
Материалы и методы исследования. Обследовано 60 пациенток после (через 1,5—18 лет) консервативной миомэктомии. Средний возраст больных составил 39,2±1,23 лет.
Трансвагинальная миомэкгомия «родившегося» миоматозного узла была выполнена 8 (13,3%) пациенткам. Миомэктомии из брюшностеночного доступа выполнены у: 6 (10%) — лапароскопические, 46 (76,7%) — лапаротомические; со вскрытием полости —6 (10%) и без вскрытия —40 (66,7%). Одновременно произведено у 12 (20%) женщин резекция яичников, односторонняя аднексэкто-мия — у 6 (10%), по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников (ретенционные и эндометриоидные кисты, зрелые тератомы).
Больным проведено полное клинико-лабораторное и инструментальное исследование.
Для уточнения состояния молочных желез проведены: осмотр и пальпация, ультразвуковое сканирование, маммография. По показаниям выполнена пункци-онная биопсия молочных желез под ультразвуковым контролем с последующим исследованием биоптата. При наличии выделений из сосков — цитологическое исследование.
Результаты и обсуждение. Для обследованных пациенток характерна высокая частота различных инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрастах — 48 (80%) пациенток. Отмечается высокая частота сопутствующих экстраге-нитальных заболеваний: обменно-эндокринные — 20 (33,3%) (в том числе нарушения жирового обмена различной степени тяжести), желудочно-кишечно-пече-ночного комплекса — 28 (46,7%), мочевыделительной системы — 18 (30%), сердечно-сосудистой системы 26 (43,3%), постгеморрагическая анемия — 14 (23,3%).
Средний возраст наступления менархе составил 13,5±0,08 года, у 8 (13,3%) пациенток менархе наступило до 12 лет, у 16 (26,7%) — в 15 лет и старше. У 42 (70%) женщин менструальная функция установилась сразу, у 18 (30%) — через 0,5—1 год.
До возникновения миомы матки у 56 (93,3%) больных менструации были ритмичные, у 52 (86,7%) — умеренные, у 8 (13,3%) женщин обильные менструации с менархе.
С возникновением опухоли характер менструальной функции изменился у 32 (53,3%) пациенток: 8 (13,3%) — меноррагии, 6 (10%) — гиперполименореи, 4 (6,7%) — метроррагии и 14 (23,3%) — менометроррагии.
Кровопотеря во время менструации была достаточно большой, о чем свидетельствует наличие вторичной постгеморрагической анемии у 14 (23,3%) пациенток.
Раннее начало половой жизни (до 20 лет) отмечено у 30 (50%) женщин, от 20 до 28 лет — 29 (48,3%), 1 больная была уя£о. Средний возраст начала половой жизни — 19,3±0,7 лет.
В браке состояли 28 (46,7%) пациенток, не были замужем 32 (53,3%).
Для контрацепции чаще всего использовались такие методы, как прерванный половой акт — 10 (16,7%), внутриматочные контрацептивы — 16 (26,7%), презерватив — 20 (33,3%). Обращает на себя внимание очень низкая частота использования комбинированных оральных контрацептивов — 2 (3,3%). При изучении генеративной функции установлено, что бесплодием страдали — 20 (33,3%) женщин, из них первичным — 12 (20%), вторичным — 8 (13,3%).
Детородная функция реализована у 30 (50%) пациенток, из которых у 14 (23,3%) женщин двое родов в анамнезе. Преждевременные роды имели место у 8 (13,3%) женщин, оперативные — у 4 (6,7%).
Следует отметить, что у 12 (20%) женщин было 3 и более артифициальных абортов, а у 2 (3,3%) пациенток — 12 абортов, самопроизвольные выкидыши до 12 недель беременности в анамнезе — у 10 (16,7%). На 1 пациентку приходилось в среднем 2,6±0,6 беременностей.
Всего 22 (36,7%) пациенток лактировали в анамнезе, 8 (13,3%) не лактировали. У 4 (6,7%) женщин был в анамнезе серозный лактационный мастит, а у 16 (26,7%) лактация продолжалась до 6 месяцев.
Различные гинекологические заболевания в анамнезе: хроническое воспаление матки и придатков —16 (26,7%), фоновые заболевания шейки матки — 16 (26,7%), гиперпластические процессы эндометрия — 12 (20%), заболевания, передаваемые половым путем — 14 (23,3%), опухоли — 8 (13,3%) и опухолевидные образования — 2 (3,3%) яичников. Соответственно выполнены оперативные вмешательства: раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки — 12 (20%), ножевая биопсия шейки матки — 16 (26,7%), гистеросальпин-гография — 8 (13,3%), диатермокоагуляция шейки матки — 16 (26,7%).
У 24 (40%) больных перед операцией имели место различные изменения в молочных железах: диффузная фиброзно-кистозная болезнь у 22 (91,7%) женщин и фиброаденома у 2 (8,3%). Больные наблюдались у онколога нерегулярно, и лечение проводилось фитоэстрогенами и витаминами.
Через 1,5—18 лет после консервативной миомэктомии все женщины повторно обследованы. Больные нерегулярно наблюдались у врачей женских консультаций.
14 (23,3%) пациенток жаловались на боли в нижних отделах живота, 22 (36,7%) — на болезненное нагрубание молочных желез, усиливающееся в предменструальный период. У 6 (10%) больных было отделяемое из сосков светло-зеленоватого цвета.
У 40 (66,7%) женщин качество сексуальной жизни не изменилось после оперативного лечения. 12 (20%) пациенток указали на заметное снижение сексуального желания, вплоть до его полного отсутствия. У 8 (13,3%) женщин наблюдались явления дискомфорта во время полового акта, в связи с чем они избегали половой акт.
Климактерический синдром развился у 10 (16,7%) пациенток различной степени тяжести. Хирургическая менопауза наступила у 8 (13,3%) пациенток, естественная менопауза — у 6 (10%) женщин.
Нарушение менструального цикла отмечено у 24 (40%) по типу менометрор-рагии, дисменореи.
Только — 20 (33,3%) больных получали гормональную терапию после оперативного лечения (комбинированные эстроген-гестагены, прогестагены, антигонадотропины) прерывистыми и в непрерывном режиме. Остальные женщины по тем или иным причинам либо сами не принимали гормональные препараты, либо им не было назначено вовсе лечение, направленное на коррекцию имеющих нарушений.
После оперативного лечения наступило всего 6 (10%) беременностей; у 4 (6,7%) пациенток беременность закончились срочными родами, а у 2 (3,3%) — артифи-циальным абортом.
У 2 (3,3%) женщин течение беременности осложнилось хронической внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода.
Через 1—11 лет после консервативной миомэкгомии были диагностированы различные гинекологические заболевания: миома матки — 30 (50%), гиперплас-тические процессы эндометрия — 22 (36,7%), воспаление матки — 6 (30%) и придатков — 4 (6,7%), внутренний — 6 (10%) и наружный — 4 (6,7%) эндометриоз, фоновые процессы шейки матки — 8 (13,3%), опухолевидные образования яичников — 12 (20%), заболевания, передаваемые половым путем — 10 (16,7%). Соответственно выполнены различные оперативные вмешательства: экстирпация матки с односторонней аднексэктомией — 2 (3,3%), над влагалищная ампутация матки без првдатков — 2 (3,3%), с придатками с одной стороны — 4 (6,7%), трансвагинальная миомэкгомия «родившегося» миоматозного узла — 2 (3,3%), хирургическая лапароскопия и коагуляция эндометриоидных гетеротопий — 4 (6,7%), экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона — 2 (6,7%) (без эффекта), раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки — 22 (36,7%), полипэкгомия шейки матки и диагностическое выскабливание цервикального канала —4 (6,7%), ножевая биопсия шейки матки — 4 (6,7%) с последующей криодеструкцией, секторальная резекция молочной железы — 2 (3,3%).
При обследовании больных через 1,5—18 лет после консервативной миомэк-томии выявлены различные патологические изменения в органах репродуктивной системы: миома матки — 42 (70%) (в том числе рецидив миомы матки в культе шейки матки — 2 (3,3%)), рак эндометрия — 2 (3,3%), внутренний эндометриоз — 2 (3,3%), опухолевидные образования яичников — 6 (14,3%), опущение стенок влагалища — 2 (3,3%). Патологические изменения в молочных железах диагностированы у 21 (70%) пациентки. Диффузные формы ФКБ — 28 (66,7%), узловатые — 12 (28,6%), из них — 4 (9,5%) злокачественные, доброкачественные — 8 (19%) (фиброаденомы — 4, кисты — 4).
Больные со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы были отправлены в специализированные медицинские учреждения.
Патологические изменения в молочных железах выявлены в 42 (70%) случаев.
Высокую частоту различных патологических изменений в органах репродуктивной системы, низкий процент восстановления генеративной функции у женщин, после консервативной миомэкгомии можно объяснить тем, что миома матки сопровождается эндокринопатией, иммунными сдвигами, обменными нарушениями, дистрофией рецепторного аппарата матки, которые не устраняются удалением миоматозных узлов [2, 3].
Учитывая высокую частоту — 42 (70%) рецидива миомы матки после консервативной миомэкгомии, органосохраняющие операции не следует рассматривать как альтернативу радикальному хирургическому лечению. Консервативная мио-мэктомия должна проводиться строго по показаниям: женщинам молодого возраста с выраженными единичными миоматозными узлами, а также страдающим
бесплодием (удаление функциональной массы миомы, которая нарушает локальной гормональный гомеостаз матки).
По нашему мнению, при принятии решения об оперативном вмешательстве необходимо оценить два основных фактора:
— реальную вероятность нормализации функции половой сферы после консервативной миомэктомии;
— реальный риск рецидива опухоли и ее осложнений после органосохраняющей операции.
Консервативная миомэкгомия не решает проблему заболевания — это лишь устранение следствия, а не причин, приведших к развитию миомы матки. Поэтому при органосохраняющих операциях по поводу миомы матки необходимо проведение обязательного комбинированного лечения по схемам: «консервативная миомэкгомия + поддерживающая гормональная терапия» или «стабилизирующая гормональная терапия + консервативная миомэкгомия + поддерживающая гормональная терапия» с дальнейшим диспансерным наблюдением за данной группой больных.
Больным, страдающим миомой матки, необходимо проводить исследование молочных желез, учитывая высокую частоту сочетания с ФКБ в данной группе больных.
При выборе гормональных препаратов необходимо учитывать состояние всех органов репродуктивной системы, включая молочные железы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. — М.,
Медицина, 1999.
2. Савицкий Г. А Миома матки. — СПб.: Путь, 1994, с. 214.
3. Савицкий Г.А, Савицкий АГ. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). — М., 2000.
4. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Вихляевой Е.М. — М.: МИА, 1997,
с. 424-487.
5. Urabe М., Yamamoto Т., Niato К. et al. Study of the local estrogen biosyntheses in human uterine leiomyoma //Acta, stetrica et gynecologica Japonica, 1990, v. 42, № 9, p. 1229—1237.
6. Easterday C., Grimes D., Riggs J. Hysterectomy in United States // Obstet. Gynecol., 1983,
v. 62, № 2, p. 203-211.
REPRODUCTIVE HEALTH IN WOMEN AFTER CONSERVATIVE MYOMECTOMIA
M.l. PIDDUBNIY, L.Kh. HASKHANOVA, A.O. DUKHIN,
G.F. TOTCHIEV, S.G. SILENKO, A.Kh. KARANASHEVA
Department of Obstetrics and Gynaecology with course of Perinatology Russian University of Peoples’ Friendship Miklukho-Maklaya str., 8, Medical Faculty, 117198 Moscow, Russia
60 patients were examined in 1,5—18 years after conservative myomectomia. Absence of adequate treatment in rehabilitation period after surgery leaded to myoma relapse in 70% of women. That group of patients also had fibrocystic breast changers. Only 10% of women became pregnant after surgery.
