CC BY
28
1. BasadonnaG., Matas A. J., Gillingham К. etal./ln:Terasaki P.I.,Cecka J.M., eds. Clinical transplantation, 1992. - LosAngeles: UCLATissueTyping Laboratory, 1992.-P. 227.
2. Deierhoi M.N., Hudson S.L., Gaston R.S.//AbstractsofXVIII International congress of the transplantation Society, Rome. - 2000,27aug. - 1 sept. - P. 27.
3. HirschlM.M., HeinzG.,Sunder-PlassmannG.etal.//Amer. J. KidneyDis., 1992. -V. 20.-P. 564.
4. Morris J. A., Hanson J.E., Steffen B.J. et al. //Clin. Transplant., 2005 DOI. - V. 10, № 1111. -P. 1399-0012.
5. ShafferD., Simpson M.A., Madras P.N.etal.//Arch. Surg., 1995. -V. 130. -P. 283.
6. Tkaczuk J., Milford E.L., Yu C.L. et al. //AbstractsXVIII International congress of the transplantation society, Rome, 2000, 27 aug. -1 sept. - P. 55.
7. Vincenti F. //Abstractsof XVIII International congress of the transplantation society. - Rome, 2000, 27 aug.-1 sept. - P. 125.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ С БОЛЕЕ ЧЕМ ОДНОЙ АРТЕРИЕЙ
А.К. Зокоев, Н.Н. Бабенко, Е.Н.Платова, М.М. Каабак
PHЦ хирургии РАМН, Москва
В течение последних десяти лет улучшение результатов пересадки почки объясняется, главным образом, успешной профилактикой и лечением наиболее грозных осложнений трансплантации
- отторжения и травмы, ишемии-реперфузии. В настоящее время в течение трех лет функционируют более 90% трансплантатов, а ожидаемая полужизнь почек, пересаженных в 1997-1998 гг., составляет 13-17 лет. Встречаемость стеноза артерии почечного трансплантата (САПТ) до 1985 г. варьировала от 1 до 12%, однако в более поздних наблюдениях достигала 23% [6]. Эта цифра зависит от используемых диагностических методов и критериев. В более поздних наблюдениях использование цветного допплерог-рафирования как скринингового метода в ближайшем послеоперационном периоде, ежемесячно в течение первого года и затем ежегодно, привело к диагностированию стеноза артерии трансплантата у 12,4% больных. До внедрения этого метода частота выявления стеноза составляла 2,4% [7].
Наиболее частым клиническим признаком САПТ является тяжелая артериальная гипертония, сопровождающаяся или нет дисфункцией трансплантата и появляющаяся, как правило, в промежутке от 3 месяцев до 2 лет после пересадки почки, хотя может начинаться в любое время после трансплантации [4, 6]. Точная диагностика важна, так как это осложнение, с одной стороны, является причиной тяжелой артериальной гипертонии и может привести к потере трансплантата, с другой стороны, в большинстве случаев его можно устранить. Наличие шума не имеет большой
диагностической ценности, так как он может выслушиваться и без стеноза в результате турбулентного кровотока в подвздошных или бедренных сосудах, деформированных трансплантатом. Кроме того, при значительных стенозах шум может и не выслушиваться [4].
Улучшение результатов трансплантации почки сопровождается ростом дефицита донорских органов, что заставляет трансплантологов шире прибегать к трансплантации почек с более чем одной артерией [2, 3]. Ближайшие результаты трансплантации таких почек вполне удовлетворительные, техника выполнения межарте-риальных анастомозов разработана несколько десятков лет назад [1, 5]. На ближайшие результаты трансплантации почки скорее будут влиять не стенозы, а тромбозы питающих артерий.
Но известно, что тромбозы почечных артерий встречаются крайне редко вследствие большого объемного потока крови через этот орган. Поэтому свидетельством в пользу возможности сформировать качественный межартериальный анастомоз у трансплантата с более чем 1 артерией будет являться отсутствие увеличения частоты встречаемости стенозов питающих артерий, проявляющиеся, как правило, артериальной гипертензией.
В случае стеноза единственной питающей артерии трансплантата имеющаяся артериальная гипертензия не будет оказывать повреждающего воздействия на трансплантат, поскольку за стенозом, то есть в трансплантате, давление крови не будет повышенным. Трансплантат в таком случае может страдать только от ишемии. В случае стеноза одной из артерий трансплантата с множественным артериальным кровоснабжением источником гипертензии, защищенным от собственно повреждающего воздействия повышенного давления крови, будет являться лишь часть паренхимы трансплантированной почки, в то время как в оставшейся части паренхимы будет происходить ускоренное развитие хронической трансплантационной нефропатии вследствие артериальной гипертензии.
Таким образом, отдаленные результаты трансплантации многоартериальных почек могут быть скомпрометированы.
Целью работы является оценка частоты встречаемости и степень выраженности артериальной гипертензии, а также качество функции трансплантатов с множественным артериальным кровоснабжением по сравнению с трансплантатами, питаемыми одной артерией в отдаленном послеоперационном периоде.
За период с 2000 по 2005 г. трансплантация почки в РНЦХ РАМН была выполнена 109 пациентам. Больные были разделены на две группы, в одну вошли пациенты, у которых трансплантат имел одну артерию, во вторую - пациенты, у которых трансплантат имел 2 и более артерий. В первой группе женщин было 39 (42,8%), мужчин -52 (57,2%), первично нефункционирующих трансплантатов было 4 (4,4%). Во второй группе женщин - 9 (50%), мужчин - 9 (50%),первично нефункционирующих траансплантатов - 1 (5,6%). Средний
возраст пациентов в первой группе составил 31 ±16,5 лет, во второй - 28,2± 18,5 лет.
В первой группе пациентов трансплантат имел одну артерию, которая анастомозировалась, как правило, конец в конец с внутренней подвздошной артерией, в редких случаях - бок в бок общей или наружной подвздошных артерий или аорты.
Во второй группе количество артерий трансплантата составляло от 2 до 5 (2,6±0,9). В 6 наблюдениях трансплантат имел основной ствол и полюсную артерию, которая была анастомозиро-вана в бок основной артерии, которая, в свою очередь, анастомозирована с внутренней подвздошной артерией. В 5 наблюдениях у трансплантатов с 2 артериями выполнялись раздельные анастомозы с сосудами реципиента: в одном случае полюсная артерия анастомозирована конец в конец с нижней надчревной артерией, в 2 - одна из артерий в бок общей подвздошной артерии, при этом основной ствол анастомозировался с внутренней подвздошной артерией конец в конец, в одном случае две равные по диаметру артерии были анастомозированы раздельно с ветвями первого порядка внутренней подвздошной артерии и в одном случае основной ствол анастомозировался с внутренней подвздошной артерией конец в конец и вторая артерия была анастомозирована конец в бок наружной подвздошной артерии.
В 4 наблюдениях трансплантат имел 3 артерии: в одном - все анастомозы сформированы раздельно в общую, наружную и внутреннюю подвздошные артерии, в одном - две полюсные артерии анастомозированы в бок основного ствола, последний анастомо-зирован с внутренней подвздошной артерией; ещё в одном - нижнеполюсная артерия анастомозирована в бок основной, которая на одной площадке с дополнительной артерией была анастомозирована с внутренней подвздошной артерией. И в последнем случае две верхние артерии на одной площадке анастомозированы в бок аорты, а нижняя артерия - в конец внутренней подвздошной.
В 2 наблюдениях трансплантат имел 4 артерии: в одном - две небольшие по диаметру артерии анастомозированы в бок основного ствола, который соединен анастомозом конец в конец с внутренней подвздошной артерией, другая артерия трансплантата анастомозирована с нижней надчревной артерией; и во втором - две мелкие полюсные артерии анастомозированы в бок более крупных артерий трансплантата с последующим анастомозированием одной из артерий в конец внутренней подвздошной артерии, а другой - в бок наружной подвздошной артерии.
В одном наблюдении у трансплантата было 5 артерий. Основная - с анастомозированными в ее бок двумя ветвями вшита в бок наружной подвздошной артерии, вторая основная - с отходящей верхнеполюсной ветвью на общей площадке в конец внутренней подвздошной артерии.
Соединение дополнительных артерий трансплантата в один ствол выполняли в условиях продолжающейся ХОЛОДОВОЙ ишемии монофильной нитью (полипропилен или нейлон) 8/0 - 9/0.
Летальность в первой группе пациентов составила 6,6 % (6 пациентов): одна пациентка умерла через 2,5 года от рецидивного маточного кровотечения, другой пациент умер на 46-е сутки от мезентериального тромбоза, некроза слепой кишки и развившегося сепсиса, еще одна пациентка умерла от аспирационной пневмонии, развившейся после аспирации рвотными массами на фоне судорог на 73-и сутки после операции, у другого пациента развилась лимфосаркома, приведшая к смерти через 2,5 года. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде развилось острое нарушение мозгового кровообращения, от которого пациент умер на 21-е сутки, при этом функция трансплантата была удовлетворительной, и последняя пациентка умерла через год после трансплантации от ОРВИ на фоне тяжелой дисфункции трансплантата.
Во второй группе летальность составила 11,1% (2 пациента). Одна пациентка умерла через год после трансплантации от тяжелой анемии, развившейся на фоне хронической трансплантационной нефропатии II степени. Второй пациент умер на 205-е сутки после трансплантации от аспергиллезной пневмонии. За 2 недели до смерти была выполнена трансплантация костного мозга от матери по поводу тяжелой апластической анемии.
Демографические характеристики пациентов обеих групп представлены в табл. 1.
Таблица 1
Демографические характеристики реципиентов и доноров
Показатели 1-я группа (п=91) 2-я группа (п= 18)
Возраст реципиента, лет (М+т) 1-68 (31,4+16,5) 2-63 (28,2+18,5)
Возраст донора, лет (М±т) 18-65 (38,4±10,3) 24-55 (38,0±10,8)
Пол реципиента (% мужчин) 57,20% 50%
Пол донора (% мужчин) 75,80% 61,10%
Причины смерти донора, %:
черепно-мозговая травма 82 76,9
внутричерепные кровоизлияния 13,4 23,1
опухоль мозга 1,5 0
прочее 3,1 0
Процент трансплантаций от живого донора 23,90% 16,70%
Число повторных трансплантаций 7,70% 11,10%
Как видно из представленной табл. 1, средний возраст реципиентов и доноров в обеих группах примерно одинаковый. Минимальный возраст реципиента в 1-й группе был один год,
во 2-й - 2 года. Реципиенты и доноры в обеих группах представлены в основном мужчинами. Несколько чаще родственная трансплантация почки выполнялась в 1-й группе. Во 2-й группе больше было повторных трансплантаций. Внутричерепные кровоизлияния как причина смерти трупных доноров в 2 раза чаще встречались во 2-й группе. По всем параметрам статистической достоверности отмечено не было.
В табл. 2 представлены сведения, характеризующие функцию трансплантатов двух групп пациентов в динамике.
Таблица 2
Функция трансплантатов в различные сроки после трансплантации (р=п8)
Показатели При выписке Последний контроль
1-я группа (п=91) 2-я группа (п=18) 1-я группа (п=91) 2-я группа (п=18)
Срок после трансплантации, дней (М±т) 11-115 (38,0± 16,3) 21-68 (44,7±14,4) 70-1798 (922,8±431,5) 327-1998 (811 ±533,2)
Креатинин крови, мг%, (М±т) 0,5-2,9 (1,4+0,4) 0,9-2,4 (1,5±0,42) 0,4-4,4 (1,4±0,6) 0,6-1,7 (1,3±0,3)
Клуб, фильтрация, мл/мин, (М±т) 14-187 (61,2±26,7) 31,7-89,9 (59,9± 1 6,1) 18,9-218 (73,9±33,2) 38-118 (69,1 ±25,4)
Протеинурия, мг/сут, (М±т) 0-1336 (213,6±233,7) 70-548 (261+155,3) 0-4834 (376,8±739,2) 45-1870 (326,2±493,6)
Кол-во гипотензивных препаратов, (М±т) 0-5 (1,3+1,2) 1-3 (1,9±0,5) 0-4 (1,2±1,1) 0-3 (1,3±0,9)
Систолическое АД, (М±т) 80-165 (123,1 ±1 8,6) 110-140 (123,2±10,1) 90-155 (121 ±13,1) 90-140 (121,4±14,5)
Диастолическое АД, (М±т) 50-110 (77,6±11,1) 70-80 (77,2±4,7) 55-100 (77,9±9,7) 50-90 (76,9±10,9)
Через 2,5 года, как видно из табл. 2, протеинурия выросла в обеих группах, при этом большая протеинурия отмечена в первой группе в отдаленном сроке после операции. После трансплантации в отдаленном периоде количество принимаемых пациентами гипотензивных препаратов в обеих группах примерно одинаково. Артериальное давление - как систолическое, так и диастолическое - в обеих группах не отличается. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в отдаленном сроке, опять же в группе пациентов с множественными артериями трансплантата, примерно такая же, как и в контрольной группе. При сравнении уровня клубочковой фильтрации внутри каждой группы обнаружено, что в группе с множественными артериями за 2,5 года после операции СКФ выросла почти на 10 мл/мин (59,9±16,1 и 69,1 ±25,4, р=пз). Подобная ситуация и в группе с одной артерией СКФ через месяц после трансплантации почки - 61,2±26,7 мл/мин, а через 2,5 года -73,9+33,2 мл/мин (р=пз).
Отсутствие достоверных различий по представленным в таблице параметрам говорит о том, что трансплантация почки с множественными артериями трансплантата, которые анастомозиру-ются с артериями реципиента по одной из описанных выше методик, не влияют на функцию трансплантата при сроке наблюдения 2,5-3 года после операции.
Дозы иммуносупрессивных препаратов не имели достоверного различия между группами. На момент последнего контрольного обследования пациенты в контрольной группе получали циклоспорин - 174,2±79,8 мг/сут, стероиды - 1,2±0,6табл./сут, селлсепт
- 1816,5±560 мг/сут. В исследуемой группе: циклоспорин -175,0±73,6 мг/сут, стероиды - 1,3±0,9 табл./сут, селлсепт -1687,5±613,5 мг/сут. В контрольной группе 57 (62,6%) пациентам циклоспорин был отменен через 563±316 дня, а в исследуемой группе - 9 (50%) пациентам через 406±176 дней после трансплантации.
С целью оценки влияния количества артерий трансплантата на его васкуляризацию проведен анализ данных допплерографичес-ких характеристик кровотоков на разных уровнях сосудов трансплантата. Сроки наблюдения составили около 9 месяцев.
Таблица 3
Спектральные характеристики кровотоков трансплантированных почек в двух группах пациентов
Показатели 1-я группа (п=91) 2-я группа (п=18) Р
Сроки после трансплантации, Дни 284,18±385,05 238,07±286,05 0,2
Толщина почки, см 5,18±0,72 5,17±0,83 0,37
Толщина коры, см 0,63±0,13 0,62±0,13 0,28
А ¡пІегІоЬагіз БуБ. 0,38±0,14 0,36±0,1 0,11
Оіаві 0,11 ±0,05 0,1 ±0,05 0,02
Кі. 0,70±0,09 0,72±0,08 0,02
А а геи а й Буз. 0,27±0,12 0,27±0,1 0,97
Оіазі 0,08±0,04 0,08±0,04 0,81
Иі. 0,68±0,10 0,69±0,09 0,26
А агепаИв Буэ. 1,23±0,61 1,33±0,76 0,54
Оіазі. 0,35±0,23 0,33±0,16 0,61
т. 0,72±0,10 0,75±0,07 0,21
Как видно из представленной табл. 3, толщина почки и толщина коркового слоя трансплантата одинаковы в обеих группах. На междолевых артериях отмечена статистически достоверно большая скорость кровотока в диастолу и меньший индекс резистив-ности в группе пациентов с одной артерией трансплантата. На дуговых артериях трансплантатов статистически достоверной разницы кровотоков - как в систолу, так и в диастолу - не выявлено. На почечных артериях диастолическая скорость кровотока в
группе пациентов с множественными артериями трансплантата меньше, систолическая скорость кровотока и резистивный индекс больше, чем в контрольной группе при отсутствии статистической достоверности различия.
Полученные данные, в частности отсутствие статистически достоверной разницы по кровотокам в паренхиме трансплантированной почки, по артериальному давлению при одинаковом количестве принимаемых пациентами гипотензивных препаратов, по протеинурии в ближайшем и отдаленном периодах после операции, позволяют говорить о результатах, не уступающих таковым при трансплантации почки с одной артерией.
Трансплантация почки с множественными артериями, при условии технически правильного формирования межартериальных анастомозов, не повышает риск развития стенозов артерий трансплантатов в отдаленном периоде после операции. Множественные артерии трансплантата должны быть использованы для его ревас-куляризации по одному из методов, предпочтительно в условиях продолжающейся Холодовой ишемии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белорусов О.С., Горяйнов В.А., Миланов Н.О.//Хирургия, 1991. - № 1. -С.25-27.
2. ТарабаркоН.В., Пинчук А. В., Сторожев Р.В. и др.//Клиническая трансплантация органов: матер, конфер. М., 2005. - С. 27.
3. Шумаков В.И., Томилина Н.А., МойсюкЯ.Г. и др.//Клиническая трансплантация органов: матер, конфер. М., 2005. - С. 116.
4. Gray D.W.R. //Transplantation Rev., 1994.-V. 8. - P. 15-21.
5. Merkel F. К., Strauss A. К., Anderson О., Bannet A. D. // Surgery, 1976. - V. 79,
№ 3. - P. 253-261.
6. Roberts J.P., Asher N.L., FrydD.S., Hunter D.W. etal.//Transplantation, 1989.-V. 48. - P. 580-583.
7. WongW., FynnS.P., Higgins R.М., WaltersH. etal.//Transplantation, 1996. -V. 61.-P. 215-219.
ПРИБОР «ДИАЛИЗ-КОНТРОЛЬ»
О.В. Короткова, B.JI. Эвентов, В.А. Максименко, М.Ю. Андрианова, С.И. Нефедкин
РНЦ хирургии РАМН, Москва
Прибор «Диализ-контроль» предназначен для постоянного мониторинга параметров гемодиализа и основан на электрохимическом методе измерений органических веществ в электропроводном растворе.
Измерения концентрации растворенных органических веществ в протоке диализирующего раствора (ДР) проводились с помощью датчика, использующего адсорбционные измерения на поверхности платинового индикаторного электрода. В условиях анодно-катодного циклирования потенциала (чередования процессов адсор-
7. Альманах. T. VIII. Часть 4
