CC BY
18
Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (6)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-342-345
Original article
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.126.42-007-053.8-089.168
Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Ковалев Д.В., Минаев А.В., Землянская И.В., Яныбаева Л.Ч.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С СЕПТАЛЬНЫМИ
ДЕФЕКТАМИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Цель. Представить отдаленные результаты реконструктивных операций на митральном клапане (МК) у взрослых пациентов с дефектами межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
Материал и методы. В исследование включены 25 больных в возрасте от 16 до 61 года, которые были прооперированы по поводу септальных дефектов и митральной недостаточности за период с 2000 по 2014 г. Врожденный порок сердца был представлен вторичным дефектом межпредсердной перегородки в 17 случаях (68%), в одном из которых также имел место частичный аномальный дренаж легочных вен, и дефектом межжелудочковой перегородки в 8 случаях (32%). Эхокардиографически митральная недостаточность была отнесена к I типу по классификации A. Кар-пентье и имела II степень у 12 (48%) пациентов, III степень — у 12 (48%), IV степень у 1 (4%) больного. Одновременно с закрытием дефекта 10 (40%) пациентам выполняли шовную аннулопластику МК, 8 (32%) — пластику МК на опорном кольце (в том числе по полоске из политетрафторэтилена), 5 (20%) — многокомпонентную реконструкцию МК, 2 (8%) больным — пластику МК по О. Алфиери. Сопутствующими вмешательствами стали пластика трикуспи-дального клапана в 9 случаях и операция «Лабиринт» в 3 случаях.
Результаты. Средний период наблюдения составил 60 ±11 мес (5 лет). Летальность по кардиальным причинам нулевая, недостаточность МК расценивается как минимальная или I степени у 21 (84%) пациента, II степени — у 4 (16%), все больные относятся к I—II функциональному классу по классификации NYHA.
Заключение. Во всех случаях ведущим фактором, приводящим к развитию недостаточности МК, в данной группе была дилатация фиброзного кольца вследствие длительной объемной перегрузки малого круга кровообращения. Пластическая операция в различных модификациях является эффективной процедурой устранения недостаточности МК и сопровождается хорошими отдаленными результатами.
Ключевые слова: митральный клапан; врожденные пороки сердца; дефект межпредсердной перегородки; дефект межжелудочковой перегородки.
Для цитирования: Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Ковалев Д.В., Минаев А.В., Землянская И.В., Яныбаева Л.Ч. Отдаленные результаты реконструктивных операций на митральном клапане у взрослых пациентов с септальными дефектами. Анналы хирургии. 2017; 22 (6): 342-5. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-342-345
Для корреспонденции: Минаев Антон Владимирович, канд. мед. наук, мл. науч. сотр., E-mail: [email protected]
Podzolkov V.P., Chiaureli M.R., Kovalev D.V., Minaev A.V., Zemlyanskaya I.V., Yanybaeva L.Ch. LATE RESULTS OF MITRAL VALVE REPAIR IN ADULTS WITH SEPTAL DEFECTS
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Objective. To present the long-term results of mitral valve repair in adult patients with atrial or ventricular septal defects. Material and methods. The study included 25 patients aged from 16 to 61 years operated for septal defects and mitral insufficiency in 2000—2014. Seventeen (68%) patients had secondary atrial septal defects (in one of them there was a partial anomalous drainage of pulmonary veins), and in 8 (32%) cases there was ventricular septal defect. According to echocardiography, mitral insufficiency was assigned to Carpentier type 1 and had 2nd degree in 12 (48%) patients, 3rd degree in 12 (48%) patients, and 4th degree in 1 (4%) patient. Suture annuloplasty was performed in 10 (40%) patients, annuloplasty with the support ring (including the PTFE band) — in 8 (32%), multicomponent reconstitution — in 5 (20%), and Afieri repair — in 2 (8%) patients. The concomitant procedures were tricuspid valve plastic in 9 cases and maze procedure in 3 cases.
Results. Hospital mortality was zero. The mean follow-up period was 60 ±11 months (5 years). Cardiac lethality is 0%, mitral insufficiency is regarded as minimal or 1st degree in 21 (84%) cases, 2nd degree — in 4 (16%) cases. All patients have I—II NYHA class.
Conclusion. In all cases, the leading cause of mitral insufficiency was dilatation of the fibrous ring due to prolonged overload of the pulmonary circulation. Mitral valve repair in various modifications is an effective strategy with good long-term results. Keywords: mitral valve; congenital heart disease; GUCH; atrial septal defect; ventricular septal defect.
For citation: Podzolkov V.P., Chiaureli M.R., Kovalev D.V., Minaev A.V., Zemlyanskaya I.V., Yanybaeva L.Ch. Late results of mitral valve repair in adults with septal defects. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (6): 342—5 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-342-345
For correspondence: Minaev Anton Vladimirovich, Cand. Med. Sc., Junior Researcher, E-mail: [email protected]
Оригинальная статья
Information about authors:
Podzolkov VP., https://orcid.org/0000-0002-2863-2072 Chiaureli M.R., https://orcid.org/0000-0002-6456-9269 Kovalev D.V., https://orcid.org/0000-0002-4586-9258
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Minaev A.V., https://orcid.org/0000-0001-6456-1905 Zemlyanskaya I.V., https://orcid.org/0000- 0001-5114- 8492
Recieved August 24, 2017 Accepted August 30, 2017
Введение
Лечение врожденных пороков сердца (ВПС) у взрослых пациентов является актуальной проблемой современной кардиохирургии. Особенности данной группы больных связаны в первую очередь со вторичными изменениями и осложнениями длительного существования порока. Большинство некорригированных ВПС у взрослых представляют собой септальные дефекты с артериовенозным сбросом. Следствием шунтирования крови становятся хроническая объемная перегрузка малого круга кровообращения, повышенный возврат к левым отделам сердца с их постепенной дилатацией. В этих условиях у ряда больных может развиваться митральная недостаточность (МН), требующая хирургической коррекции. Впервые в мировой литературе данный механизм развития МН был описан в 1980 г. L. Theodore. В отечественных работах 2000 г. были опубликованы данные по частоте вмешательств на митральном клапане (МК) у взрослых с «бледными» пороками, которая составила 0,66% [1]. О значимости изучения этой проблемы свидетельствует увеличение количества сообщений о развитии МН в отдаленные сроки у взрослых после закрытия септальных дефектов. Также остаются актуальными вопросы показаний к реконструктивным вмешательствам на МК у данной категории пациентов и способов их выполнения.
Цель исследования — представить отдаленные результаты реконструктивных операций на митральном клапане у взрослых пациентов с дефектами межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
Материал и методы
С 2000 по 2014 г. 25 больным были выполнены реконструктивные операции на митральном клапане по поводу развившейся недостаточности одновременно с закрытием септальных дефектов. Критериями исключения являлись возраст моложе 16 лет, наличие первичного дефекта межпредсерд-ной перегородки (ДМПП) с расщеплением передней створки МК, синдром Эйзенменгера, перенесенные ранее операции по поводу другого ВПС. Исходные пороки были представлены ДМПП в 16 (64%) случаях, дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - в 8 (32%) случаях, ДМПП с частичным аномальным дренажом легочных
вен — в 1 (4%) случае. У всех пациентов отмечено расширение фиброзного кольца МК, что позволяет отнести МН ко I типу по классификации А. Карпентье.
На момент закрытия дефекта и устранения МН возраст больных составлял от 16 лет до 61 года (в среднем 28,9 ±7,8 года), масса тела — от 45 до 92 кг (в среднем 60,8 ± 12,1 кг), а площадь поверхности тела — от 1,46 до 1,87 м2 (в среднем 1,68 ± 0,2 м2), диаметр фиброзного кольца митрального клапана — от 30 до 46 мм (в среднем 37,1 ±4,2 мм), средний апикальный размер левого предсердия — 5,1 ±0,7 см. Градиент давления на МК не определялся. Всем пациентам старше 40 лет была выполнена коронарография, показавшая отсутствие гемодинамически значимых сужений коронарного русла.
Функциональное состояние 16 (64%) больных было отнесено ко II классу по шкале МУИЛ, 9 (36%) пациентов — к III классу. Фракция выброса левого желудочка перед операцией составляла в среднем 64,9 ± 5,2% (от 55 до 75%).
Все операции выполнялись в условиях гипотер-мической перфузии с применением фармакохоло-довой кардиоплегии. Закрытие септального дефекта осуществляли путем пластики ДМПП у 12 больных (с перемещением легочных вен у 1 пациента), ушивания ДМПП в 5 случаях, пластики ДМЖП у 3 больных и ушивания ДМЖП у 5 пациентов. В качестве сопутствующей процедуры в 3 случаях была выполнена операция «Лабиринт» по поводу фибрилляции предсердий (ФП), а также в 9 случаях — пластика трикуспидального клапана. Коррекция МН во всех случаях осуществлялась доступом через межпредсердную перегородку. Выбор вида реконструктивного вмешательства основывался на типе МН, анатомических особенностях клапана и потока регургитации на эхокардиографии и при водной пробе интраопера-ционно, а также на опыте хирурга. У 10 (40%) пациентов была выполнена шовная аннулопластика МК, у 8 (32%) — пластика на опорном кольце (в том числе в 4 случаях на полоске из политетрафторэтилена (ПТФЭ)), у 2 (8%) — вальвулопласти-ка по методике О. Алфиери и у 5 (20%) больных — многокомпонентная реконструкция МК, которая заключалась в аннулопластике на опорном кольце «Роскард» в сочетании с четырехугольной или клиновидной резекцией задней створки, аннуло-пластике на полоске из ПТФЭ в сочетании с валь-
Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (6)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-342-345
Original article
а
вулопластикой по О. Алфиери или четырехугольной резекции задней створки (рис. 1).
Результаты
Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, экстубация осуществлена в течение 1-х суток. В госпитальном периоде у 3 больных развилась ФП, потребовавшая проведения радиочастотной аблации в течение 10 сут после вмешательства. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Средний период наблюдения в группе составил 60 ± 11 мес (5 лет). Общая выживаемость в течение всего срока наблюдения — 96% (24 пациента), причиной летального исхода в 1 случае являлась не-кардиальная патология. Всем больным выполняли эхокардиографию, электрокардиографию, исследовали функциональное состояние, на основании чего был оценен отдаленный результат вмешательства. Отмечено достоверное уменьшение диаметра фиброзного кольца МК до 29,2 ± 3,2 мм (р < 0,001), а также отсутствие признаков стеноза МК (средний пиковый градиент составил 5 мм рт. ст.). Митральная недостаточность не определялась у 8 (32%) больных, имела I степень у 11 (44%) пациентов и II степень — у 6 (24%).
Анализируя данные больных с МН II степени, можно отметить, что в 4 случаях из 6 была выполнена шовная аннулопластика МК, в 1 случае — ан-нулопластика на полоске из ПТФЭ и в 1 случае — многокомпонентная реконструкция МК. Недостаточность МК при этом в первую очередь обусловлена повторным расширением фиброзного кольца. Средний апикальный размер левого предсердия во всей группе уменьшился до 4,3 ±1,2 см. Не было
Рис. 1. Виды выполненных реконструктивных операций на митральном клапане:
а — аннулопластика по Дж. Вулеру, П-образные швы на прокладках наложены за фиброзное кольцо в области комиссур; б — вальвулопластика по О. Алфиери, швы наложены за створки в областях Л2 и Р2; в — многокомпонентная реконструкция с клиновидной резекцией задней створки и пластикой клапана на опорном кольце, фиксированном к фиброзному кольцу П-образными швами
выявлено значимого изменения фракции выброса левого желудочка, которая составила в среднем 66,3 ±4,9%. Отмечено восстановление эксцентричности левого желудочка и регресс объема правых камер сердца. У 21 (84%) больного регистрировался синусовый ритм, у 4 (16%) пациентов развилась персистирующая форма ФП. Клинически все больные отмечали улучшение после коррекции врожденного порока, а их функциональный класс по МУИЛ в среднем составил 1,2 ± 0,6.
В течение всего периода наблюдения свобода от реопераций в группе составила 100%, отмечено отсутствие резидуального сброса на межжелудочковой и межпредсердной перегородках.
Обсуждение
В ряде крупных исследований последних десятилетий доказано, что умеренная митральная недостаточность у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца, сопровождающимися арте-риовенозным сбросом, регрессирует после коррекции порока в большинстве случаев. Вместе с тем имеются сообщения о ее прогрессировании в отдаленные сроки, а в ряде случаев она требует повторных хирургических вмешательств [2—4].
В мировой литературе изучены отдаленные результаты закрытия межпредсердного дефекта у взрослых в аспекте функции митрального клапана. Средний период наблюдения составил 7—12 лет. Было отмечено, что в 6,3—10,8% случаев имело место развитие митральной недостаточности II и более степени. При этом у подавляющего большинства пациентов наблюдалось расширение фиброзного кольца и увеличение конечного диастолического размера левого желудочка. В 5,6—6,3% случаев потребовалось
повторное хирургическое вмешательство по поводу митральной недостаточности. В качестве факторов риска были выделены сопутствующая фибрилляция предсердий, возраст старше 50 лет и соотношение Qp/Qs, большее или равное 2,8 [4, 5].
В свете изучаемой проблемы не выявлено достоверной разницы между различными методиками закрытия септальных дефектов, в том числе и с закрытием дефектов эндоваскулярным путем [6, 7]. Это наблюдение подчеркивает, что механизм развития митральной недостаточности может быть связан с ремоделированием камер сердца после устранения порока. Вследствие длительно существующей объемной перегрузки правого желудочка эксцентричность левого желудочка изменяется и становится D-образной с соответствующими изменениями структуры митрального клапана. После устранения порока конфигурация желудочков стремится вернуться к нормальной, что в совокупности с исходной дилатацией левого предсердия может привести к появлению или усугублению ре-гургитации (рис. 2) [3, 8—11].
Заключение
На примере представленного материала очевидно, что данный механизм мог послужить развитию митральной недостаточности, так как у ряда
Оригинальная статья
больных имели место указанные факторы риска. Учитывая хороший отдаленный результат реконструктивных процедур на митральном клапане, можно сделать вывод о своевременности и тактической обоснованности их применения, что также подчеркивается отсутствием необходимости повторных операций на митральном клапане в исследуемой группе больных. Данные диагностические критерии и хирургические методики могут быть рекомендованы в клинической практике.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Подзолков В.П., Плотникова Л.Р., Амиркулов Б.Д. ВПС у больных старше 30 лет: структура, результаты хирургического лечения. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. 2000; 1 (2): 14. [Podzolkov V.P., Plotnikova L.R., Amirkulov B.D. Congenital heart disease in adults: structure, results of surgical treatment. Byulleten'Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva. Serdechno-Sosudistye Zabolevaniya (The Bulletin of Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery. Cardiovascular Diseases). 2000; 1 (2): 14 (in Russ.).]
2. Yoshida S., Numata S., Tsutsumi Y., Monta O., Yamazaki S., Seo H. et al. Mitral valve regurgitation after atrial septal defect repair in adults. J. Heart Valve Dis. 2014; 23 (3): 310-5.
3. Park J.J., Lee S.C., Kim J.B., Seo D.J., Song J.M., Yun S.C., Yun T.J. Deterioration of mitral valve competence after the repair of atrial septal defect in adults. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92 (5): 1629-33. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.05.118
4. Schreiber T.L., Feigenbaum H., Weyman A.E. Effect of atrial septal defect repair on left ventricular geometry and degree of mitral valve prolapse. Circulation. 1980; 61 (5): 888-96.
5. Webb G., Gatzoulis M.A. Atrial septal defects in the adult: recent progress and overview. Circulation. 2006; 114 (15): 1645-53. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.105.592055
6. Takaya Y., Kijima Y., Akagi T., Nakagawa K., Oe H., Taniguchi M. et al. Fate of mitral regurgitation after transcatheter closure of atrial septal defect in adults. Am. J.Cardiol. 2015; 116 (3): 458-62. DOI: 10.1016/j.amjcard.2015.04.042
7. Toyono M., Pettersson G.B., Matsumura Y., Wada N., Fukuda S., Yamano T. et al. Preoperative and postoperative mitral valve prolapse and regurgitation in adult patients with secundum atrial septal defects. Echocardiography. 2008; 25 (10): 1086-93. DOI: 10.1111/ j.1540-8175.2008.00726.x
8. Angel J., Soler-Soler J., Garcia del Castillo H., Anivarro I., Batlle-Diaz J. et al. The role of reduced left ventricular enddiastolic volume in the apparently high prevalence of mitral valve prolapsed in atrial septal defect. Eur. J. Cardiol. 1980; 11 (5): 341-55.
9. Joy J., Kartha C.C., Balakrishnan K.G. Structural basis for mitral valve dysfunction associated with ostium secundum atrial septal defects. Cardiology. 1993; 82 (6): 409-14.
10. Suchon E., Podolec P., PIazak W, Tomkiewicz-Pajak L., Pieculewicz M., Mura A., Tracz W. Mitral valve prolapse associated with ostium secundum atrial septal defect - a functional disorder. Acta Cardiol. 2004; 59 (2): 237-8.
11. Nagata S., Nimura Y., Sakakibara H., Beppu S., Park Y.D., Kawazoe K., Fujita T. Mitral valve lesion associated with secundum atrial septal defect. Analysis by real time two dimensional echocar-diography. Br. Heart J. 1983; 49 (1): 51-8.
Поступила 24.08.2017 Принята к печати 30.08.2017
Рис. 2. Схематичное изображение ремоделирования камер сердца после закрытия дефекта межпредсердной перегородки с развитием митральной недостаточности [3]:
а — длительно существующий артериовенозный сброс вызывает увеличение правых камер и левого предсердия; б — закрытие дефекта привело к восстановлению геометрии желудочков с дальнейшей аннулодилатацией митрального клапана и развитием его недостаточности.
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; ТК — трикуспи-дальный клапан; МК — митральный клапан
