CC BY
1Колесникова М.А. Отдаленные результаты лазерной коагуляции сетчатки /М.А. Колесникова, И.В. Кирсанова, И.А. Конькова и др. // Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. - 2023. - Т. 1, №3 (10). -С. 31-35
УДК 617.735
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ
КОЛЕСНИКОВА М.А. 1, КИРСАНОВА И.В. 12, КОНЬКОВА И.А. 1, МОХОВА С.А. 1 1 Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова,
Рязань, Россия
2 Областная клиническая больница имени Н.А. Семашко, Рязань, Россия
Аннотация
Фактором риска развития разрывов сетчатки являются периферические витреорхориоретинальные дистрофии. Разрывы сетчатки в свою очередь при прогрессировании могут привести к отслойке сетчатки. Лазерное блокирование разрывов сетчатки играет важную профилактическую роль. Цель: проанализировать отдаленные результаты лазерной коагуляции сетчатки при её разрывах. Материалы и методы. Под наблюдением находились 22 пациента (27 глаз) с разрывами сетчатки на фоне ее периферической дистрофии, сочетавшейся, как правило, с миопией средней и высокой степени или с миопическим астигматизмом. Проведена лазеркоагуляция всем пациентам в кабинете лазерной хирургии ОКБ им Н. А. Семашко аргоновым лазером.
Результаты. У трех больных (3 глаза) развилась отслойка сетчатки через полгода после первой лазеркоагуляции в связи с новым разрывом, потребовавшая оперативного лечения. Больные осматривались через 1, 6 месяцев, 1 год. Абсолютное большинство пациентов сохранили исходную остроту зрения.
Заключение. Наиболее типичная локализация разрывов сетчатки - верхне-наружный квадрант, что согласуется с литературными данными. Среди разрывов сетчатки превалируют клапанные разрывы. Лазеркоагуляция сетчатки не оказывала существенного влияния на остроту зрения, которая соответствовала исходному уровню. Выявлена эффективность лазерного блокирования разрывов сетчатки на фоне периферических витреохориоретинальных дистрофий в профилактике отслойки сетчатки.
* Сведения об авторах:
Колесникова Маргарита Александровна, e-mail: [email protected], к.м.н., доцент кафедры, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра глазных болезней, 390000, Российская Федерация, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9 ORCID: 0009-0007-8348-5064
Кирсанова Ирина Владимировна, e-mail: [email protected], врач-офтальмолог, государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областная клиническая больница имени Н.А. Семашко", 2 офтальмологическое отделение, 390000, Российская Федерация, г. Рязань, ул. Семашко, 3, ассистент кафедры, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра глазных болезней, 390000, Российская Федерация, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9 ORCID: 0000-0002-2851-0972
Конькова Ия Александровна, e-mail: [email protected],_ординатор, федеральное государственное
бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра глазных болезней, 390000, Российская Федерация, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9 ORCID: 0009-0009-5616-2125
Мохова Светлана Алексеевна, e-mail: svetlanamohova2000@gmail. com, студент, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 390000, Российская Федерация, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9 ORCID: 0000-0002-5502-1648
Ключевые слова: разрывы сетчатки, периферические витреохориоретинальные дистрофии, отслойка сетчатки, лазерная коагуляция
LONG-TERM RESULTS OF RETINAL LASER COAGULATION
KOLESNIKOVA M.A. 1, KIRSANOVA I.V. 12, KON'KOVA I.A. 1, MOKHOVA S.A. 1 1 Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia 2 Regional Clinical Hospitals names N.A. Semashko, Ryazan, Russia
Abstract
Peripheral vitreorhorioretinal dystrophy is a risk factor for the development of retinal tears. Retinal tears, in turn, with progression, can lead to retinal detachment. Laser blocking of retinal tears plays an important preventive role.
Objective: to analyze the long-term results of laser coagulation of the retina in its ruptures. Materials and methods. Under observation were 22 patients (27 eyes) with retinal tears on the background of its peripheral dystrophy, combined, as a rule, with moderate and high myopia or with myopic astigmatism. Laser coagulation was performed on all patients in the laser surgery room with an argon laser. Results. Three patients (3 eyes) developed retinal detachment six months after the first laser coagulation due to a new rupture, which required surgical treatment. Patients were examined after 1, 6 months, 1 year. The absolute majority of patients retained their original visual acuity.
Conclusion. The most typical localization of retinal tears is the upper-outer quadrant, which is consistent with the literature data. Valvular ruptures prevail among retinal ruptures. Retinal laser coagulation had no significant effect on visual acuity, which corresponded to the baseline level. The effectiveness of laser blocking of retinal tears against the background of peripheral vitreochorioretinal dystrophy in the prevention of retinal detachment has been revealed.
Keywords: retinal tears, peripheral vitreochorioretinal dystrophy, retinal detachment, laser coagulation
Актуальность. Отслойка сетчатки является одной из причин резкого снижения остроты зрения. Выделяют регматогенную, тракционную и экссудативную [10]. Наиболее распространенным типом является
регматогенная отслойка сетчатки. Её частота составляет 6,3-17,9 на 100000 [12]. В непосредственной близости от разрыва обычно начинается процесс развития отслойки сетчатки, заключающийся в отделении нейроэпителия от пигментного эпителия сетчатки. Постепенно под сетчатку поступает все больше жидкости из стекловидного тела, что приводит к увеличению площади и высоты элевации сетчатки. С этой точки зрения в патогенетическом пути промежуточным этапом, предшествующим регматогенному отслоению сетчатки, является разрыв сетчатки. При таком рассмотрении отслойка сетчатки - это прогрессирование заболевания, которое при своевременной диагностике возможно предупредить на стадии разрыва сетчатки. Большинство разрывов сетчатки связано с действием сил динамического натяжения стекловидного тела
Одним из самых распространённых факторов риска развития отслойка являются периферические витреохориоретинальные дистрофии. Неблагоприятной прогноз отмечается у пациентов с решетчатой дегенерацией, которая в 40-60% приводит к отслойке сетчатки. Офтальмоскопически визуализируется решетчатая дегенерация в виде белых полос с слегка приподнятым краем. Риск развития данного типа дегенерации повышен у пациентов с миопией, из-за непрерывного осевого роста, вызывающего чрезмерное растяжение наружных оболочек. Истончение сетчатки за счет потери внутренних слоев с образованием маленьких дефектов округлой формы внутри участка дистрофии сетчатки характерно для дегенерации по типу "следа улитки". Дефекты могут оставаться продолжительно стационарными. Однако со временем могут образоваться одиночные кисты, на периферии - "немые" разрывы. Также отслойка сетчатки может быть спровоцирована экстракцией катаракты или спонтанной отслойкой стекловидного тела [1, 5].
Разрывы сетчатки можно разделить на бессимптомные и сопровождающиеся наличием симптомов. По компоненту, участвующему в этиопатогенезе на атрофический и тракционный. По внешнему виду разрыва сетчатки: дырчатый, клапанный или отрыв от зубчатой линии [3, 5].
Согласно данным литературы, чаще разрывы формируются в верхних квадрантах, в прекваториальной области [13]. Гигантские разрывы сетчатки рассматриваются как такие повреждения, которые продолжаются по окружности от трех часов или более. Учитывается и расположение лоскутов: плоское, свернутое или перевернутое. Травма является наиболее распространенным предрасполагающим фактором, приводящим к развитию гигантских разрывов сетчатки [9, 11].
Предпринимаются попытки по разработке систем оценки для сортировки пациентов с симптомами вспышек и плавающих пятен, чтобы обеспечить безопасную дифференциацию между пациентами с разрывами и отслойками сетчатки и неосложненными отслойками стекловидного тела сзади. McCullagh D с соавт. предложил систему BERT Score, в которой значимым факторам риска присвоены баллы в соответствии с их важностью: мужской пол - 1, близорукость - 1, нечеткое зрение - 2, тени - 2, кровоизлияние в стекловидное тело - 3, симптом "табачная пыль" - 4. Обнаружено, что симптом " табачной пыли" является наиболее важным признаком при обследовании пациентов с подозрением на разрыв сетчатки [14].
Ведутся исследования новых возможностей визуализации в диагностике ретинальных разрывов на периферии сетчатки. Сообщается о результатах анализа данных, полученных с помощью оптической когерентной томографии. Зафиксированы параметры: толщина по краю и перед разрывом, размеры. В пределах от 185 до 1610 мкм находилась протяженность дырчатых разрывов. У клапанных разрывов получилось зарегистрировать у вершины клапана наличие витреоретинальной тракции. 351-2330 мкм составляла протяженность клапана. Длительное наблюдение на протяжение 5 лет за пациентами, позволило проследить течение дистрофического процесса. У части пациентов происходило прогрессирование изменений [8].
Участки витреохориоретинальных
дистрофий и разрывов локально отграничивают с помощью лазерной коагуляции, что позволяет снизить риск возникновения отслоек сетчатки
[3]. Целью данной операции является формирование спаек сетчатки с сосудистой оболочкой путем микроожога, являющегося коагуляционной реакцией на облучение тканей. После лазеркоагуляции хорошо
визуализируются коагуляты. Учитывается распространённость дистрофического процесса и размеры разрыва.
Цель работы проанализировать отдаленные результаты лазерной коагуляции сетчатки при её разрывах
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 22 пациента (27 глаз) с разрывами сетчатки на фоне ее периферической дистрофии (табл. 1, рис. 1), сочетавшейся, как правило, с миопией средней и высокой степени или с миопическим астигматизмом (табл. 2). В ряде случаев имелась сопутствующая патология - в 2 случаях -осложненная катаракта, в 1 случае -открытоугольная II "а" глаукома. Динамическое наблюдение через 1, 6 месяцев, 1 год после лазеркоагуляции. Количество больных (глаз) по срокам наблюдения несколько уменьшалось: (1 мес. - 27 глаз, 6 мес. - 25 глаз, 1 год - 21 глаз). Возраст больных составлял от 20 до 62 лет, мужчин было 5; женщин - 17. Распределение больных по возрасту следующее: от 21 до 30 лет - 6 человек; от 30 до 40 лет - 3 человека; от 40 до 50 лет - 4 человека; от 50 до 62 лет - 9 человек.
В ряде случаев имелась сопутствующая патология. Пациенты предъявляли жалобы: туман, усиливающийся на свету, мелькание "мушек" перед глазом, фотопсии перед глазом, снижение зрения различной степени.
Рис. 1. Локализация разрыва по квадрантам
Лазеркоагуляция всем пациентам проводилась в кабинете лазерной хирургии ОКБ им Н.А. Семашко аргоновым лазером мощностью 60-70 мВт. Размер пятна 150 мкм; время воздействия - 0,15 сек; количество импульсов от 55 до 480.
Консервативное лечение: внутрь в оперированный глаз - дексаметазон 0,1% по 1
ацетазоламид 0,25 мг по 1 таблетке 2 раза в день, капле 4 раза в день.
Таблица 1
Виды патологии сетчатки
Вид разрыва сетчатки Количество глаз
Клапанный разрыв с уровнем жидкости без самоотграничения 15
Формирующийся клапанный разрыв 5
Клапанный разрыв с кровоизлиянием в стекловидном теле 2
Локальная плоская отслойка сетчатки 3
Разрыв и ретиношизис 1
Клапанный разрыв с самоотграничением 1
Таблица 2
Рефракция обследованных больных____
Рефракция Миопия Миопический Смешанный Эмметропия
слабой степени средней степени высокой степени астигматизм астигматизм
Количество 1 2 7 7 1 4
больных
Результаты исследования. После лазеркоагуляции проводилась консервативное лечение: ацетазоламид внутрь, дексаметазон в каплях. В 9 случаях произведена дополнительная отграничивающая лазерная коагуляция сетчатки после первой лазеркоагуляции: не связанная с появлением нового разрыва в 8 случаях; связанная с появлением нового разрыва - в 1 случае. У трех
больных (на 3 глазах) в результате появления новых разрывов, развилась отслойка сетчатки через полгода после первой лазеркоагуляции, потребовавшая хирургического лечения.
Динамическое наблюдение больных осуществляли через 1, 6 месяцев, 1 год после лазеркоагуляции. Абсолютное большинство пациентов сохранили исходную остроту зрения (рис. 2).
100 %
80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ Зрение прежнее □ Зрение улучшилось □ Зрение ухудшилось
85,2
76 81
19
11,3 12 12
3,7 1 0
1 мес
6 мес
1 год
Рис. 2. Острота зрения
Выводы. Наблюдения за результатами лазерной коагуляции сетчатки проводились рядом исследователей. Шаимов Р.Б. с соавт., докладывал о 247 пациентах с периферическими ретинальными разрывами. Возраст
обратившихся - от 18 до 89 лет. Клапанные разрывы были обнаружены у 58 человек, чаще располагались в верхне-наружном сегменте, имели и-образную форму. Дырчатые разрывы
выявили у 221 пациента. Преобладали "немые" разрывы и разрывы в сочетании с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями. Основываясь на данные ОКТ-сканирования, были выделены степени опасности развития регматогенной отслойки сетчатки. 84 глаз (26,9%) относились к высокой степени риска, у которых были клапанные,
несквозные и сквозные дырчатые разрывы, присутствовали витреоретинальные тракции [6].
Ранее, Колесникова М.А. с соавт., провела анализ результатов лазеркоагуляции сетчатки, осуществлённой с целью блокирования разрывов у пациентов с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями.
Верхне-наружный квадрант глазного дна так же был наиболее частой локализацией разрывов сетчатки. Отграничительную лазерную коагуляцию провели всем больным [4].
К проведению лазеркоагуляции сетчатки подходят с учетом специфики каждого пациента. К особым категориям относят детскую популяцию и беременных. У детей обнаруживали порой прогрессирующую миопию в сочетании с периферическими дистрофическими изменениями. Червоняк И.А. с соавт., сообщал, что лазерная коагуляция потребовалась в половине случаев с юными пациентами в исследовании. Её необходимость была связана с решетчатой дистрофией, патологической пигментацией с
преретинальным фиброзом [7]. У беременных, по мнению Гостевой Н.Н. с соавт., проведение адекватной и своевременной лазеркоагуляции сетчатки способствовало уменьшению доли оперативного родоразрешения по
офтальмологическим показаниям [2]. Для всех пациентов отмечается важность диспансерного наблюдения у офтальмолога с частотой не реже 1-2 раза в год, с осмотрами глазного дна. Внимание к своему здоровью и дисциплинированность пациентов вносят также вклад в предупреждение осложнений [3].
1) Наиболее типичная локализация разрывов сетчатки - верхне-наружный квадрант, наименее типичная - нижне-внутренний квадрант, что согласуется с литературными данными.
2) Чаще всего разрывы сетчатки встречаются в возрасте от 50 до 62 лет (9 человек - 41%) и возрасте от 21 до 30 лет (6 человек - 27%)
3) Среди разрывов сетчатки превалируют клапанные разрывы (74%)
4) Лазеркоагуляция сетчатки не оказывала существенного влияния на остроту зрения, которая соответствовала исходному уровню в 86-76-81% по срокам наблюдения
5) Выявлена высокая эффективность лазерного блокирования разрывов сетчатки на фоне периферических витреохориоретинальных дистрофий в профилактике отслойки сетчатки. Лишь у трех больных через полгода после лазеркоагуляции развилась отслойка сетчатки, потребовавшая хирургического лечения.
Список литературы
1. Винник Н.А. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии крайней периферии глазного дна: дис. ... к-та мед. наук /Н.А. Винник. - Москва, 2014. - С. 29
2. Гостева Н.Н. Эффективность профилактической лазеркоагуляции сетчатки при периферических хориоретинальных дистрофиях у беременных / Н.Н. Гостева, С.Л. Кузнецов, Г.Н. Баулина и др. // X Съезд офтальмологов России. Витреоретинальная патология. - С. 144.
3. Коленко О.В. Диагностика и лечение периферических дистрофий сетчатки/ Егоров В.В. // Ред.-изд. центр ИПКСЗ: учебное пособие / О.В. Коленко, В.В. Егоров. - Хабаровск, 2018. - Разд. 7.1. - С. 45.
4. Колесникова М.А. Отдаленные результаты лазеркоагуляции разрывов сетчатки на фоне ПВХРД/М.А. Колесникова, О.В. Викторова, А.А. Гарев //Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010.
5. Крупина Е.А. Регматогенная отслойка сетчатки. Клинический случай / Е.А.Крупина // Российская офтальмология онлайн. - 2021. - №43.
6. Профилактическая лазерная коагуляция сетчатки при периферических ретинальных разрывах (разработка показаний по результатам ОКТ) / Р.Б. Шаимов [и др.] // Современные технологии в офтальмологии. - 2016. - №1. -С. 238.
7. Червоняк И.А. Клинические особенности течения периферических витреохориоретинальных дистрофий у детей с прогрессирующей близорукостью /И.А. Червоняк, И.Е. Панова, Е.П. Тагиева //Восток-Запад. - 2011.
8. Шаимова В.А. Оптическая когерентная томография в диагностике периферических ретинальных разрывов / В.А. Шаимова [и др.]//Вестник офтальмологии. - 2013. - Т. 129, №6. - С. 51-57.
9. Demography, clinical profile and surgical outcomes of paediatric giant retinal tear related retinal detachments/ N. Hasan [et al.] //Eye (Lond). - 2021. - Vol. 35, №11. - P. 3041-3048.
10. First Nation-Wide Study of the Incidence and Characteristics of Retinal Detachment in Poland during 2013-2019 / M.S. Nowak [et al.] // J Clin Med. - 2023. - Vol. 12, №4. - P. 1461.
11. Management of a unique case of post-traumatic posterior giant retinal tear and macular hole-associated rhegmatogenous retinal detachment /R. Samanta Hasan [et al.] //Indian J Ophthalmol. - 2020. - Vol. 68, №11. - P. 2577-2580.
12. Maranian M. Novel Transcriptome Approach to the Investigation of the Molecular Pathology of Vitreous and Retinal Detachment /M. Maranian, M.A. Snead // Genes. - 2022. - Vol. 13, №10. - P. 1885.
13. Spectral domain optical coherence tomography and B-scan ultrasonography in the evaluation of retinal tears in acute, incomplete posterior vitreous detachment/ S. Abdolrahimzadeh [et al.] //BMC Ophthalmol. - 2016. - Vol. 16. - P. 60.
14. The BElfast Retinal Tear and detachment Score (BERTScore) /D. McCullagh, A. Higham, R. Best //Eye (Lond). - 2021. -Vol. 35, №5. - P. 1427-1430.
