CC BY
16
Отдаленные результаты комплексного лечения с применением бюгельных протезов у пациентов различных возрастных групп с патологией пародонта
Е.А.Фастовец, О.В.Громов, С.И.Ахмедов, Д.С.Ашрафов
ГУ Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины, г Днепропетров;
Азербайджанский медицинский университет, г Баку
Заболевания пародонта, по мнению многих классиков научной стоматологии и современных ученых [1,2,3,4,5,6], являются абсолютным противопоказанием к использованию частичных съемных пластиночных протезов с кламмерной фиксацией для восстановления концевых дефектов зубного ряда I и II классов по Кеннеди. В то же время имплантологические технологии не всегда применимы по самым разнообразным причинам: от общего состояния здоровья пациента до морально-этических убеждений или материального аспекта.
Единственной возможной методикой восстановления функциональной полноценности зубоче-люстного аппарата в этом случае является изготовление бюгельных протезов [7,8].
В последнее десятилетие для их крепления на опорных зубах активно используются разнообраз-
□ ¡дта Тгас1м| Ахв|
Рис. 1. Ограничение подвижности в правом суставе до лечения. Аксиограмма пациента Л., 57 лет, II класс по Кеннеди
ные конструкции аттачменов и замковых креплений [9], вытесняя кламмерную фиксацию по целому ряду показателей: эстетике, прочности крепления протеза, гигиеническим показателям. В то же время, различные конструкции замковых креплений не одинаково передают нагрузку со вторичной части комбинированного протеза на пародонт опорных зубов [10,11]. Подавляющее большинство замков жестко фиксирует протез на зубах, передавая нагрузку на пародонт непосредственно через элементы конструкции крепления или посредством интерлока. Этот фактор является предпосылкой для ограничения применения указанных систем при патолоии пародонта или возрастной деструкции костной ткани. В этом случае целесообразно использование лабильных систем фиксации, которые позволяют удержать бюгельный протез на опорных зубах, но окклюзионное давление при этом распределяется в основном на беззубые участки альвеолярного отростка [12,13]. Такими свойствами обладает модифицированный нами вариант крепления ВКС-СГ [14].
ЦЕЛЬЮ данной работы является определение эффективности применения модифицированных замковых креплений бюгельных протезов у пациентов различных возрастных групп в зависимости от состояния пародонта и количества опорных зубов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ! В процессе работы нами проведено обследование и дальнейшее ортопедическое лечение 82 пациентам различных возрастных групп:
4 человека (4,9 %) - возрастом от 20 до 39 лет; 47 человек (57,3 %) - возрастом от 40 до 59 лет; 31 человек (37,8 %) - возрастом старше 60 лет.
В младшей возрастной группе из 4 обследуемых было 3 женщины и 1 мужчина, в средней группе подавляющее большинство составили также женщины (34 женщины и 13 мужчин), а в старшей из 31 человека 12 были мужчины.
Стандартный протокол обследования включал в себя: сбор анамнеза, внешний осмотр и осмотр полос-
ти рта, оценку индексов ГИ (по Loe, Silnes; 1963) и индекса гигиены рта по Грину-Вермиллиону. Всем больным было проведено панорамное рентгенографическое исследование. Нескольким пациентам (11 человек), у которых имелось значительное расхождение между данными панорамной ренгенографии и объективным состоянием пародонта, было проведено 3-D ренгенологи-ческое исследование на аппарате "Galileos ". Состояние височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) всех пациентов исследовали на аппарате ARCUS-digma (Германия) до лечения и в отдаленные сроки (через 18-24 месяцев).
У всех пациентов на момент обращения имелись концевые дефекты зубных рядов средней протяженности в боковых отделах зубного ряда (I или II классы по Кеннеди), у 7 человек (8,5%) при этом включенные дефекты также были локализованы во фронтальном отделе.
В каждой возрастной группе пациентов в зависимости от состояния пародонта разделяли на две подгруппы: с интактным пародонтом (ИП) и больных генерализованным пародонтитом (ГП) 2-3 степени тяжести.
Из 4 человек возрастной группы 20 -39 лет ГП отмечен у 3 обследованных (75%); в группе 40-59 лет - у 29 (61,7%) из 47; в группе старше 60 лет - у 23 (74,1%) из 31 пациента.
Зубы, ограничивающие дефект и соседние с ними, у пациентов с ГП имели 1-2 степень подвижности, на момент обследования отмечена неудовлетворительная гигиена. У 36 из 55 больных (65,4 %) индекс гигиены рта Грина-Вермиллиона составил OH1-S=1,2-1,8; у 19 же пациентов (34,6%) он был еще больше: OH1-S = 1,9-2,3.
У 27 пациентов без признаков воспаления в паро-донте отмечена более высокая гигиена полости рта, и индекс гигиены рта Грина-Вермиллиона OH1-S был равен 0,2-0,5. При этом у женщин средней группы в возрасте 53-59 лет и старшей группы на рентгенограммах отмечается деструкция костной ткани, выражающаяся в наличии одиночных очагов остеопороза средней интенсивности. Среди мужчин этот процесс нами был отмечен только в старшей возрастной группе (после 60 лет) у 4 человек.
У больных ГП рентгенологически была диагностирована резорбция костной ткани на 1/3-1/2 длины корней зубов, множественные очаги остеопороза. На компьютерных томограммах, сделанных 9 больным, у которых имелось несоответствие степени патологической подвижности зубов и уровня костной ткани на панорамной цифровой рентгенограмме, была отмечена значительная убыль костной ткани на вестибулярной и апроксимальных поверхностях альвеолярного отростка (на 3/4 длины корня) с сохранением небной или язычной поверхности костной ткани альвеолярного отростка почти в полном объеме.
Аксиографически у 73 (89%) из 82 обследованных отмечена дисфункция ВНЧС в ранней стадии, без клинических проявлений (рис.1),
У 9 пациентов (11%) были диагностированы кли-
Рис. 2. Ограничение подвижности в правом суставе до лечения. ЕРА-тест пациента Л., 57 лет, II класс по Кеннеди
нические признаки артроза ВНЧС (щелчок или хруст в суставе, болевая дисфункция). Уменьшение подвижности в одном из суставов составило до 28% по горизонтальной составляющей и до 17% по вертикальной составляющей. Практически всегда это был суставрабо-чей стороны при одностороннем концевом дефекте. Если дефекты были расположены по обе стороны зубного ряда, то более выраженная дисфункция ВНЧС отмечалась с той стороны, где зубы были удалены позднее. ЕРА-тест (рис.2) также подтвердил несоответствие движений в правом и левом ВНЧС и уменьшение амплитуды движений на рабочей стороне.
Всем пациентам, имеющим концевые дефекты
Digma | Tracks] Axis|
1
Рис. 3. Нормализация амплитуды движений в правом суставе после лечения. Аксиограмма пациента Л., 57 лет, II класс по Кеннеди
Рис. 4. Увеличение амплитуды движений в правом суставе после лечения.
ЕРА-тест пациента Л., 57 лет, II класс по Кеннеди
зубных рядов, была проведена комплексная терапевтическая подготовка, включающая в себя пародонтологи-ческие и эндодонтические мероприятия, и изготовлены комбинированные конструкции зубных протезов, состоящие из металлокерамической первичной конструкции с шарнирным замковым креплением, и бю-гельного протеза с термопластовыми матрицами в соответствии с разработанными нами рекомендациями на основе биомеханических компьютерных исследований плоских конечно-элементных моделей [12]. При протезировании 55 (67%) пациентов всех возрастных групп, больных ГП, или пациентов старшей возрастной группы с интактным пародонтом, было задействовано под опору большее количество зубов (минимум по три со стороны дефекта). Зубные протезы выполнялись в соответствии с протоколом.
Остальным 27 пациентам (33%), независимо от возраста и состояния пародонта, были изготовлены комбинированные зубные протезы с минимальным количеством опорных зубов (по два со стороны дефекта) вследствие сложившихся ранее клинических условий (интактные опорные зубы, ранее изготовленные дорогостоящие зубные протезы и категорический отказ пациента на изменение конструкции и т.п.).
Повторные обследования были проведены через 18-24 месяцев после лечения по признакам, характеризующим состояние ВНЧС и пародонта: глубина паро-донтального кармана, подвижность опорных зубов, рентгенологические данные об объеме костной ткани альвеолярного отростка, аксиографические показатели.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. У 49 пациентов основной группы (89%), которые систематически (1 раз в 6 месяцев) получали курс профессиональной гигиены полости рта и стимулирующей терапии, отмечено хорошее состояние гигиены полости рта (ОН1^=0,2-0,5; ГИ=0-0,2), и кли-нико-рентгенологическая стабилизация состояния
костной ткани альвеолярного отростка. Аксиогра-фически зафиксирована нормализация и синхронность подвижности в правом и левом ВНЧС, параллельность линий на развернутой диаграмме, иллюстрирующей пространственные движения.
ЕРА-тест также подтверждает увеличение подвижности головки правого сустава с 0-0,3мм до 1,2-2,0 мм (рис.3 поз.3) и с 0,6-0,9мм до 2,0-3,0 мм (рис.3, поз.4) при одинаковой амплитуде движения нижней челюсти.
Ни у одного из обследованных пациентов не отмечено нарушения фиксации несъемных конструкций зубных протезов, глубина зубо-десне-вых карманов в области опорных зубов не увеличена, признаки воспаления маргинального пародонта отсутствуют.
У 6 (10,9%) из 55 обследуемых основной группы, игнорировавших гигиеническую профилактику, отмечено неудовлетворительное состояние гигиены полости рта (ОН1^=1,9-2,4), ГИ=1,3-1,7, свидетельствующее о гингивите средней тяжести, рентгенологически видна прогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярного отростка. Глубина пародонтального кармана увеличилась в среднем на 1,2±0,4 мм. Отмечено увеличение патологической подвижности опорных зубов в конструкциях на 1 степень и аксиографическое исследование у этих пациентов подтвердило минимальное улучшение функционального состояния ВНЧС (на 12-15%).
В контрольной группе, состоявшей из 27 обследуемых, которым были изготовлены комбинированные зубные протезы с минимальным количеством опорных зубов, только 5 (18,5%) пациента ни разу за 2 года не прошли профилактический курс поддерживающей терапии. При том, что подавляющее большинство (22 из 27 обследуемых, что составляет 81,4%), наблюдались у пародонтолога, получали профессиональный гигиенический уход за состоянием ротовой полости и проходили курс стабилизирующей терапии, у всех пациентов этой группы отмечено неудовлетворительное состояние пародонта: увеличение глубины патологического зубо-десневого кармана на 1,8-3,0 мм; показатели индексов составили ОН1^=1,8-2,3; ГИ=1,4-1,8.
У пациентов, не проходивших профилактический курс соответственно ОН1^=2,6-2,8; ГИ=2,5-2,8; пародонтальный карман увеличен на 3,5-4,0 мм. На панорамных рентгеновских снимках видно снижение альвеолярного гребня на 2,5-4 мм, увеличение количества, размеров и интенсивности очагов остеопороза. У всех пациентов контрольной группы имеется патологическая подвижность опорных зубов вместе с коронками. Аксиографи-
ческий анализ и ЕРА-тест не выявили улучшения в функциональном состоянии ВНЧС по сравнению с исходными.
ВЫВОДЫ. Представленное клинико-экспери-ментальное исследование подтверждает повышение качества ортопедического лечения больных ГП и пациентов старшей возрастной группы (> 60 лет) с интактным пародонтом при использовании лабильного сферического крепления бюгельного протеза и увеличении количества опорных зубов у 68,5±2,6% обследованных. Использование данных биомеханических компьютерных исследований для планирования конструкции комбинированного бюгельного протеза и расчета количества опорных зубов позволяет нормализовать окклюзионное давление и функциональную нагрузку на корни, паро-донт и альвеолярный гребень.
Все эти факторы в комплексе способствуют нормализации функционального состояния жевательного аппарата в целом и позволяют рекомендовать разработанную методику для использования в практическом здравоохранении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Драгобецкий П.К. Бюгельные протезы в комплексном лечении пародонтоза: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Одесса, 1972, 17 с.
2. Панчоха В.П. Исследование биомеханики системы зуб-протез-челюсть при моделировании протезирования концевых дефектов зубных рядов дуговыми протезами // Стоматология, 1973, № 2, с. 56-58.
3. Изабакаров И.М.. Исследование погружаемости съемных протезов в слизистою оболочку протезного ложа нижней челюсти при дефектах зубного ряда без дистальной опоры // Дис.... канд. мед. наук. М., 1974, 153 с.
4. Березовский С.С. Обоснование конструкций бюгельных протезов при различных дефектах зубных рядов:. Дис....канд. мед.наук. Одесса, 1977,176 с.
5. Жулев Е.Н. Частичные съёмные протезы (теория, клиника и лабораторная техника). Нижний Новгород, 2000, 424 с.
6. Жулев Е.Н. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародонта. Н.Новгород, 2003, 277 с.
7. Маркскорс Р. Цельнолитые съемные протезы // Новое в стоматологии. Специальный выпуск, 2000, №5, 24 с.
8. Соснин Г.П. Бюгельные протезы. Мн.: Наука и техника, 1981, 344 с.
9. Лебеденко И. Ю., Перегудов А. Б., Хапилина Т. Э. Замковые крепления зубных протезов. М.: Молодая гвардия, 2001, 160 с.
10. Ступницький Р.М. Покази та критерп вибору системи замко-вих кршлень // Новини стоматологи'., 1996, №4, с.55-58
11. Клоков А.А. Клиническое и биомеханическое обоснование применения съемных протезов с замковыми креп лениями: Автореф. Дисс. ... канд. мед. наук. Н. Новгород, 2002, 165 с.
12. Громов О.В. Научно-практическое обоснование показаний и противопоказаний к выбору конструкции замкового крепления бюгельного протеза у больных генерали зованным пародонти-том. Киев "Современная стоматология", 2005, №3, с.53-55
13. Громов О.В. Применение полулабильных замковых креплений для фиксации бюгельных протезов при заболеваниях паро-донта и возрастной деструкции костной ткани альвеолярного отростка. Полтава, "Украинський стоматолопчний альманах", 2008, № 4., с.38-44.
14. О.В. Громов, М.И. Обухов Методика изготовления и физико-механические свойства модифицированных замковых креплений ВКС-СГ фирмы bredent. Киев "Современная стоматология", 2008, №3, с.138-142
SUMMARY
Longterm results after complex treatment with removable partial prosthesis in different age group of patient with periodontal diseases E.Fastovets, O.Gromov, S.Ahmedov, D.Ashrafov Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine; Azerbaijan Medical University, Baku
In article results of clinical approbation of the technique of manufacturing developed by authors combined bugel artificial limbs on fastenings depending on a condition of paradont and age of the patient are presented. It is proved that the increase in quantity of basic teeth in a complex with use labile spherical fastenings promotes decrease in quantity of complications, in particular reduces resorbtion of bone fabric of alveolar shoot and activity ostheoporotic process, and also normalises function of temporomandibular jaw joint on 87,2 %±2,1%.
Поступила 23.08.2017
