CC BY
54
© С.В. Горчаков, И.В. Правосудов, С.В. Васильев, В.В. Олейник, М.В. Оношко, Д.Е. Попов, 2016
удк 616.34/35-006.6-06:616.36-033.2
отдаленные результаты и факторы прогноза— их влияние на выбор тактики лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень
С.В. Горчаков12, И.В. Правосудов1, С.В. Васильев3, В.В. Олейник2,3, М.В. Оношко3, Д.Е. Попов3
1ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-Петербург 2СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», г. Санкт-Петербург
3ФГОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург
LONG-TERM REsULTs AND PROGNOsTIC FACTORs — THEIR INFLUENCE ON THE CHOICE OF TACTICs OF TREATMENT
of patients with colorectal cancer with liver metastases
S.V. Gorchakov12,I.V. Pravosudov1, S.V. Vasilev3, V.V. Oleynik23, M.V. Onoshko3, D.E. Popov3
1Saint Petersburg State University, Saint Petersburg
2Saint Petersburg City Hospital №2, Saint Petersburg
3Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg
Горчаков Сергей Васильевич — врач-хирург хирургического отделения СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», ассистент кафедры госпитальной хирургии ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» 194354, г. Санкт-Петербург, м. Озерки, Учебный пер., д. 5, тел. +7-905-205-67-86, e-mail: [email protected] Gorchakov s.V. — doctor-surgeon of the General Surgery Department of Saint Petersburg City Hospital №2, Assistant of the Sub-faculty of Hospital Surgery of Saint Petersburg State University
5 Uchebniy per., Saint Petersburg, Russian Federation, 194354, tel. +7-905-205-67-86, e-mail: [email protected]
реферат. Выполнен анализ отдаленных результатов лечения 268 больных колоректальным раком (КРР) с синхронными метастазами в печень. Больные были разделены на 4 группы: группа 1 (n=11) — пациенты, получавшие только симптоматическое лечение (у всех множественные билобарные метастазы); группа 2 (n=58) — больные с метастазами в печень, получавшие только полихимиотерапию; группа 3 (n=134) — больные, которым выполнялись паллиативные хирургические операции (удаление только первичной опухоли, без удаления метастазов); группа 4 (n=65) — больные, которым были выполнены циторедуктивные операции. Медианы выживаемости составили: в 1-й группе — 5,4 мес., во 2-й группе — 13,0 мес., в 3-й группе — 16,8 мес. (3-летняя кумулятивная выживаемость — 5,2%), в 4-й группе — 35,5 мес. (5-летняя выживаемость — 30,8%). В последней группе 5-летняя выживаемость больных с солитарными метастазами значительно превышала таковую в подгруппах с единичными и множественными метастазами. Подгруппа больных (из группы 4), которым была выполнена анатомическая резекция печени, демонстрировала лучшую кумулятивную выживаемость во все сроки исследования, по сравнению с подгруппой пациентов (из этой же группы), которым была выполнена атипичная резекция печени. Во все сроки уровни выживаемости больных, которым выполнялись циторедуктивные операции (группа 4), были значимо выше по сравнению с соответствующими показателями в группе пациентов, которым выполнялись паллиативные хирургические операции (группа 3). Многомерный регрессионный анализ показал, что наиболее значимыми для прогноза у больных КРР являются такие факторы, как количество и размеры метастазов и наличие билобарного поражения, а также низкодифференцированная опухоль, локализация опухоли в прямой кишке и возраст больного. Ключевые слова: колоректальный рак, метастазы, печень, резекция, химиотерапия, адъювантная терапия.
Abstract. It was performed the analysis of long-term results of treatment 268 patients with colorectal cancer (CRC) with synchronous liver metastases. The patients were divided into 4 groups: group 1 (n=11) — patients who received only symptomatic treatment (all bilobar multiple metastases); group 2 (n=58) — patients with liver metastases who received only polychemotherapy; group 3 (n=134) — patients who had palliative surgery (removal of only the primary tumor without removing metastases); group 4 (n=65) —
patients who underwent cytoreductive surgery. Median survival was: group 1 — 5.4 months; 2nd group — 13.0 months; group 3 — 16.8 months (3-year cumulative survival rate — 5.2%); 4 group — 35.5 months (5-year survival rate — 30.8%). In the latter group, the 5-year survival of patients with solitary metastases significantly higher than that in the subgroups with single and multiple metastases. Subgroup of patients (group 4), who underwent anatomic resection of the liver showed a better cumulative survival rate in all periods of the study, compared to a subgroup of patients (from the same group) who underwent liver atypic resection. At all levels of survival time of patients who performed cytoreductive surgery (group 4), were significantly higher compared to those in the group of patients who performs palliative surgery (group 3). Multivariate regression analysis showed that the most important prognosis factors in patients with colorectal cancer are number and size of metastases and the presence bilobar lesions, as well as low-grade tumor, tumor in the rectum and the patient's age. Key words: colorectal cancer, metastases, liver resection, chemotherapy, adjuvant therapy.
Введение
Колоректальный рак (КРР) в структуре онкологической заболеваемости является вторым по распространенности у женщин (9,2%) после рака молочной железы и третьим наиболее распространенным у мужчин (10,0%) после рака легких и рака предстательной железы [1-4]. По данным международного агентства по изучению рака (!ДРС), совместно с ВОЗ в 2012 г. выявлено 1,36 млн новых случаев КРР. В структуре смертности от онкологических заболеваний КРР занимает 3 место, в 2012 г. в мире погибло 693 000 больных КРР [2]. В общей сложности 20% пациентов с колоректальным раком на момент постановки диагноза имеют метастазы, примерно у 25-30% из них обнаруживаются метастазы в печени. Метастазирова-ние в печень происходит по системе воротной вены, обеспечивающей перенос опухолевых эмболов прямым путем в капиллярную сеть печени, которая при данном типе метастазирования служит первым фильтром. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением печени без специфического лечения составляет менее 1 года, а при синхронном метастазировании — 4,5 месяца с момента установления диагноза [5-8]. В России поводом для повышенного интереса к лечению данной патологии является, с одной стороны, неуклонный рост заболеваемости КРР, а с другой — высокая частота запущенности опухолевого процесса и отсутствие улучшения отдаленных результатов [4, 6].
Лечение колоректального рака с отдаленными метастазами до настоящего времени не имеет единых стандартов, не разработана унифицированная тактика в отношении данной категории пациентов. В современной литературе недостаточно полно отражены вопросы, касающиеся возможностей улучшения отдаленных результатов лечения у больных КРР с метастазами в печень.
Цель работы — сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень.
Материалы и методы
В исследование включены больные, проходившие лечение в Городской многопрофильной больнице №2, Городской больнице №9, Научно-исследовательском институте онкологии им. проф. Н.Н. Петрова в период с 1999 по 2009 гг. Всего в исследование включено 268 больных КРР с метастазами в печень. В исследование вошли пациенты колоректальным раком с синхронными метастазами в печень, подтвержденными как данными интраоперационной ревизии, так и биопсии.
В исследуемую выборку были включены больные в возрасте от 35 до 85 лет, средний возраст составил 62,8±22,3 года.
Больные были разделены на 4 группы:
— группа 1 (n=11) — пациенты, получавшие только симптоматическое лечение. Причинами отказа от полихимиотерапии (ПХТ) явились в большинстве случаев тяжесть сопутствующей патологии и возраст больных. У всех пациентов данной группы были выявлены множественные билобарные метастазы;
— группа 2 (n=58) — больные с метастазами в печень, получавшие только ПХТ;
— группа 3 (n=134) — больные, которым были выполнены паллиативные хирургические операции (под паллиативными операциями понимали удаление только первичной опухоли, без удаления метастазов);
— группа 4 (n=65) — больные, которым были выполнены циторедуктивные операции.
Задачей анализа было сравнение кривых общей выживаемости больных этих групп. Для определения факторов, которые независимо друг от друга могли оказать влияние на продолжительность жизни па-
Таблица 1. Количество и локализация метастазов в печень у больных КРР
Варианты метастазов в печени Группа 1 (n=11) Группа 2 (n=58) Группа 3 (n=134) Группа 4 (n=65) Всего (n=268)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Солитарные - - - - 15 11,2 44 67,7 59 22,0
Единичные - - 7 12,1 24 17,9 16 24,6 47 17,5
Множественные 11 100 51 87,9 95 70,9 5 7,7 162 60,5
Монолобарные - - 17 29,3 29 21,6 50 76,9 96 35,8
Билобарные 11 100 41 70,7 105 78,4 15 23,1 172 64,2
циентов, использованы данные статистической обработки. Распределение пациентов в зависимости от количества метастазов и их локализации в печени представлены в таблице 1. Как видно, в группе 1 у 100% больных были множественные билобарные метастазы, в группе 2 у 12,1% — едининичные, в 87,9% случаях выявлены множественные метастазы в печень.
В группе больных КРР с метастазами в печень, которым выполняли паллиативные хирургические операции (3 группа, п=134), у 15 пациентов (11,2%) были диагностированы солитарные метастазы, у 24 пациентов (17,9%) — единичные. Однако у большей части пациентов — 95 (70,9%) человек этой группы — выявлены множественные метастазы. Локализация метастазов, как правило, была билобарной — 105 (78,4%) пациентов, реже — монолобарной — 29 (21,6%) пациентов. В этой группе доля больных с метастазами размерами менее 3-х см составила 47,8% (64 пациента), примерно столько же было больных с метастазами более 3-х см — 52,2% (70 пациентов). Полихимиотерапия была проведена большинству больных — 114 (85,1%) пациентов, но не проводилась 20 (14,9%) пациентам. В группе больных КРР, которым были выполнены циторедуктивные операции, (4 группа, п=65) у большинства пациентов — 67,7% (44 пациента) — диагностированы солитарные метастазы, у четверти — 24,6% (16 человек) — единичные метастазы, и лишь у 7,7% (5 пациентов) выявлены множественные метастазы. Монолобарные метастазы (50 пациентов) встречались примерно в три раза чаще, чем билобарные (15 пациентов): в 76,9 и 23,1% случаях, соответственно. Как правило, размеры метастазов не превышали 3-х см — 42 (64,6%) пациента, однако у 23 пациентов (35,4%) размеры метастазов были более 3-х см. Предоперационная крупнофракционная лучевая терапия (РОД=5 Гр, СОД=25 Гр) проводилась на первичную опухоль прямой кишки 12 пациентам из 65 (18,5%) больных КРР; полихимиотерапия выпол-
нялась большинству больных — 59 (90,8%) пациентов, не был выполнен этот вид лечения 6 (9,2%) пациентам.
Из циторедуктивных операций чаще выполнялась атипичная резекция печени — 49 (75,4%) пациентов, только четверти пациентам была выполнена анатомическая резекция печени — правосторонняя гемигепатэктомия — 7 (10,8%) пациентов, или левосторонняя гемигепатэктомия — 9 (13,8%) пациентов. Преимущественно были выполнены резекции правой доли печени (23 пациента, 35,4%), реже — резекции обеих долей печени (15 пациентов, 23,1%) и резекции левой доли печени (11 пациентов, 16,9%).
Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 7,0. Проводили оценку выживаемости больных с помощью метода Каплан — Мейера. Анализ факторов, влияющих на частоту развития осложнений после операции, проводили методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной.
результаты
Продолжительность жизни пациентов после симптоматической терапии в 1-й группе не превышала 12 месяцев (рис. 1). Медиана выживаемости больных данной группы составила 5,4 месяца. В течение первых 6 месяцев умерли 7 пациентов из 11 и остались в живых 4 (кумулятивная выживаемость составила 36,4%). За последующие 6 месяцев погибли все 4 оставшихся пациента; таким образом, на 12-месячном сроке после симптоматической терапии кумулятивная выживаемость была на нулевом уровне.
Во 2-й группе пациентов максимальная продолжительность жизни после ПХТ была выше, чем в 1-й группе — от 2 до 3-х лет, медиана выживаемости составила 13,0 мес. Спустя первые 6 месяцев после ПХТ скончались 17 пациентов (29,3%), кумулятивная выживаемость составила 70,7%.
рис. 1. Кумулятивная выживаемость больных КРР в зависимости варианта лечения
Примечание: группа 1 — пациенты с метастазами в печень, получавшие только симптоматическое лечение (п=11); группа 2 — пациенты с метастазами в печень, получавшие только ПХТ (п=58); группа 3 — больные, которым были выполнены паллиативные хирургические операции (п=134); группа 4 — больные, которым были выполнены циторедуктивные операции (п=65)
В последующие 6 месяцев остались в живых примерно половина пациентов (30 человек), кумулятивная выживаемость составила 51,7%. Более полутора лет после ПХТ прожили 17 человек из данной группы (кумулятивная выживаемость — 29,3%). В период от 1,5 до 2 лет после ПХТ погибли 11 пациентов, 2-летняя выживаемость составила 10,3%. В промежутке от 6 до 24 месяцев после ПХТ каждые полгода погибали 20% пациентов. Через 3 года выживших пациентов не было. Оценка выживаемости пациентов 3-й группы показала, что медиана выживаемости составила 16,8 мес., в течение первого года после операции умерло около трети пациентов (45 человек, 33,6%) этой группы, кумулятивная выживаемость составила 66,4%. Большая часть пациентов (63 человека, 47%) погибли на втором году после вмешательства, выжили 26 пациентов, кумулятивная выживаемость составила 19,4%. За последующий год умерли еще 19 человек, к концу 3-летнего срока после операции выжили лишь 7 пациентов данной 3-й группы, кумулятивная выживаемость была на уровне 5,2%, спустя год выживших не было. В 4-й группе была отмечена
максимальная продолжительность жизни пациентов после операции по сравнению с остальными группами больных КРР с метастазами в печени. Значение показателя кумулятивной выживаемости превысило 5 лет, медиана выживаемости в этой группе составила 35,5 мес. В течение первых 12 месяцев после операции умерли 7 пациентов, кумулятивная выживаемость составила 89,2%. В течение следующего года погибли 16 пациентов, в живых остались 42 пациента, что составляет примерно две трети от изначальной численности группы (64,6%). Практически столько же (15) пациентов погибли в течение третьего года после операции, кумулятивная выживаемость в этот срок была на уровне 41,5%. В течение следующего года умерло 4 человека, к началу пятого года после операции выживаемость составила 35,4%, а спустя 5 лет после начала лечения остались в живых 20 человек, что составило 30,8% от общего числа пациентов 4-й группы на момент начала исследования.
Результаты оценки выживаемости пациентов в 4-й группе в зависимости от количества метастазов представлены на рисунке 2.
рис. 2. Выживаемость больных КРР с метастазами в печень, которым были выполнены циторедуктивные операции, в зависимости от количества метастазов в печени (n=65)
Минимальной была выживаемость у пациентов с наличием 4 и более метастазов (множественные метастазы), медиана выживаемости составила 19,3 месяца. Максимальная продолжительность жизни этой категории больных после операции не превышала 36 месяцев, в то время как у больных с меньшим количеством метастазов была более 5 лет. Через год с момента операции кумулятивная выживаемость в подгруппе больных с множественными метастазами составляла 77,8% (выжили 7 пациентов из 9), что было меньше аналогичных показателей больных с единичными метастазами (86,4%) и солитарными метастазами (94,1%). Спустя 2 года после операции в подгруппе с множественными метастазами остались в живых только трое пациентов (33,3%), в то время как в остальных подгруппах — более половины: 14 человек (63,6 %) в подгруппе с единичными метастазами и 25 человек (73,5 %) в подгруппе с солитарными метастазами. Оставшиеся в живых через 24 месяца после операции 3 человека из подгруппы с множественными метастазами скончались в течение третьего года после операции. В то же время к концу трехлетнего послеоперационного периода кумулятивная выживаемость в подгруппе с солитарными метастазами составляла 58,8%, существенно превышая значение
аналогичного показателя в группе больных с 2-3 метастазами в печень (31,8%). Спустя год различия по выживаемости в этих подгруппах больных были еще более выраженными: кумулятивная выживаемость составила 50,0% (17 пациентов) и 27,3% (6 пациентов) в подгруппах с солитарными и единичными метастазами в печень, соответственно. Через 5 лет после операции среди пациентов 4-й группы с единичными метастазами остались в живых 5 человек (22,7%), в то время как в подгруппе больных с солитарными метастазами выжило 15 пациентов (44,1%). В группе пациентов с наличием 2-3 метастазов в печени (единичные метастазы) медиана выживаемости составила 27,5 месяца, у больных с одним метастазом (солитар-ный метастаз) значение этого показателя было максимальным — 43,4 месяца. Таким образом, пятилетняя выживаемость больных с солитарными метастазами значительно превышала таковую в подгруппах с единичными и множественными метастазами. В подгруппах пациентов с солитарными и множественными метастазами больше всего пациентов скончались в интервале от 12 до 24 месяцев (20,6 и 44,5%, соответственно). В подгруппе с единичными метастазами максимальное количество больных (7 человек, 31,8%) погибли в течение третьего года после операции. Оце-
Рис. 3. Выживаемость больных в зависимости от объема оперативного лечения
8 5
№ §
¥
5 о
о: К5 Г
а
и
ь
сс
6
£
100% 90% во% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
* * '
* 4-------' ( ■
*................; 1
< * < ! < :
1 + i 1
1................1------
< 4
1
А
— Сопитэриый метастаз - Единичные метастазы (2-3}
Множественные иетаетаэы (4 и более)
12 24 36 48
Срок после операции, мес.
60
нивали также выживаемость пациентов 3 и 4 групп в зависимости от объема оперативного вмешательства (рис. 3).
Подгруппа больных, которым была выполнена анатомическая резекция печени, демонстрировала лучшую кумулятивную выживаемость во все сроки исследования, по сравнению с группой пациентов, которым была выполнена атипичная резекция печени. Так, в течение первых 12 месяцев с момента анатомической резекции печени умер один пациент (кумулятивная выживаемость составила 93,8%). В этот же срок с момента выполнения атипичной резекции печени погибли 6 пациентов (12,2%), кумулятивная выживаемость составила 87,8%. К концу второго года после атипичной резекции печени в живых остался 31 человек (63,3%), уровень выживаемости был несколько меньше, чем в подгруппе пациентов, которым была выполнена анатомическая резекция печени (11 пациентов, 68,8%). В течение 24-36 месяцев с момента операции в подгруппе с анатомической резекцией печени погибло 25% пациентов (4 человека), кумулятивная выживаемость составила 43,8%. В другой подгруппе (атипичные резекции печени) в этот же период выживаемость снизилась до уровня 40,8%, погибло 11 пациентов. В течение последующих 2 лет смертность
в подгруппе с атипичной резекцией печени составила 3 и 2 пациента соответственно на 4 и 5-м году. Таким образом, через 48 и 60 месяцев после хирургического лечения кумулятивная выживаемость составила 34,7 и 30,6%, соответственно. Выживаемость в подгруппе с анатомической резекцией печени в аналогичные сроки наблюдения была практически на том же уровне и составила 37,5 и 31,3%, соответственно. В целом разница по уровню кумулятивной выживаемости между подгруппами с атипичной и анатомической резекцией печени в течение периода наблюдения составляла от 0,7 до 6,0%, максимальная смертность в обеих подгруппах приходилась на второй и третий годы после оперативного вмешательства. Сравнительная оценка данных о выживаемости больных с КРР показала, что во все сроки наблюдения уровни данного показателя в группах больных, которым выполнялись циторе-дуктивные операции, были значимо ^<0,05) выше по сравнению с соответствующими показателями в группе пациентов, которым выполнялись паллиативные хирургические операции. Сравнение медианы выживаемости показало, что если в группе 3 (паллиативные операции) ее значение составило 16,8 мес., то в группе 4 у больных, которым производилась атипичная резекция печени, ее уровень был 34,2 мес., у паци-
Таблица 2. Распределение больных КРР с метастазами в печень в зависимости от проведения ПХТ
Проведение ПХТ Группа 1 (n=11) Группа 2 (n=58) Группа 3 (n=134) Группа 4 (n=65) Всего (n=268)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Не получали 11 100 - - 20 14,9 6 9,2 37 13,8
Получали - - 58 100 114 85,1 59 90,8 231 86,2
Таблица 3. Результаты многомерного регрессионного анализа
Признак OR (95% CI) P
Положительный край резекции 4,13 (2,25 - 6,83) 0,023
Количество МТС 3,86 (1,74 - 5,15) 0,012
Билобарное поражение 3,64 (0,91 - 6,21) 0,023
Низкодифференцированная опухоль 2,78 (1,18 - 4,74) 0,011
Локализация опухоли в прямой кишке 2,61 (1,12 - 4,30) 0,009
Размер МТС 2,3 (1,49 - 5,23) 0,042
Возраст старше 60 лет 2,16 (0,98 - 4,25) 0,012
Примечание: OR — odds ratio, Cl — доверительный интервал
ентов, которым была выполнена анатомическая резекция печени, значение данного показателя составило 35,8 мес. Прогнозирование выживаемости у больных колоректальным раком с метастазами в печени после циторедуктивных операций крайне актуально, поскольку его данные позволяют индивидуализировать диагностические и лечебные мероприятия, направленные на улучшение отдаленных результатов, и, в частности, на увеличение безрецидивной выживаемости больных. В качестве прогностических факторов ряд исследователей используют «позитивный» край резекции (наличие опухолевых клеток в крае резекции), размеры опухоли, наличие внепеченочных метастазов, включая лимфоузлы, количество метастазов >3, период времени между резекцией колоректальной опухоли и резекцией печени <3 мес., билобарное поражение [9]. В рамках нашего исследования для определения наличия количественной характеристики выраженности связи между частотой случаев прогрес-сирования заболевания после проведенной циторе-дуктивной операции и характеристиками заболевания был выполнен многомерный регрессионный анализ. Результаты представлены в таблице 3.
Установлено, что значение показателя отношения шансов (О^ были максимальными и достоверными (р<0,05) для приведенных в таблице показателей. При этом, как видно, наиболее значимыми для прогноза
являются такие факторы, как положительный край резекции, количество метастазов и наличие билобарного поражения. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных КРР с метастазами в печень необходимо учитывать эти факторы при выработке тактики их лечения и дальнейшего наблюдения.
Обсуждение
По мнению ряда авторов, в последние годы прогноз в отношении больных с метастатическим колоректальным раком значительно улучшился в последние 10-15 лет в связи с разработкой эффективных подходов к хирургическому лечению и схем химиотерапии, позволяющих перевести значительное количество пациентов в кандидаты на хирургическое вмешательство [6, 10]. Тем не менее, лечение больных КРР с метастатическим поражением печени остается сложной задачей, метод лечения выбирается в зависимости от общего состояния больного, клинического течения первичной опухоли, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации первичной опухоли и отдаленных метастазов, взаимосвязи с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме печени, а также количества пораженных метастазами органов [2, 6, 11]. Несмотря на то, что пациенты с прогрессирующим заболеванием меньше
выигрывают от хирургического вмешательства, показатель их пятилетней выживаемости оказывается выше, чем у пациентов, получающих исключительно химиотерапию по поводу метастатического процесса. Показано, что уровень общей выживаемости у пациентов, изначально считающихся «резектабельными», отличается незначительно от такового у пациентов, изначально не входящих в данную категорию, но потом переведенных в нее [9, 12]. Эти данные подтверждают, что хирургическое лечение должно осуществляться при любой возможности. Результаты нашего исследования согласуются с этим мнением и свидетельствуют о том, что выполнение циторедуктивных операций позволяет добиться увеличения средней выживаемости больных в сроки 12 мес. — на 30-40%, через 2 года — в 3,3-3,6 раза, спустя 3 года — в 7,9-8,4 раза.
В последнее время все больше авторов уделяют внимание изучению факторов прогноза заболевания у больных КРР с метастазами в печень. Одним из наиболее важных факторов, определяющих общую выживаемость больных после резекции печени при метастазах колоректального рака, является так называемый отрицательный хирургический край (RO-резекция) [2, 11, 13], с этими данными согласуются результаты нашей работы. Кроме того, данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что значимыми для прогноза у больных КРР являются и такие факторы, как количество и размеры метастазов и наличие билобарного поражения, а также низкая дифференцировка опухоли, локализация опухоли в прямой кишке и возраст больного. Таким образом, современный подход к лечению больных колоректальным раком с метастазами в печень включает в себя комбинацию всех возможных методов лечения, направленных на улучшение выживаемости и качества жизни пациентов. Развитие хирургической техники, уменьшение послеоперационных осложнений и летальности, успехи реаниматологии и анестезиологии, внедрение в клиническую практику новых препаратов и схем лечения позволяют расширить показания к оперативным вмешательствам при КРР с метастазами в печень, однако необходимо проведение дальнейших углубленных исследований для совершенствования подходов и повышения эффективности и безопасности лечения данной категории больных.
Литература
1. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics, 2013 // CA Cancer J. Clin. — 2013. — Vol. 63. — P. 11-30.
2. Veereman G., Robays J., Verleye L. et al. Pooled
analysis of the surgical treatment for colorectal cancer liver metastases // Crit. Rev. Oncol. Hematol. — 2015. — Jan 14.
3. Алиев В.А., Барсуков Ю.А., Николаев А.В. и др. Ко-лоректальный рак с синхронными отдаленными метастазами: обоснование циторедуктивных операций и перспективы — взгляд хирурга // Онкологическая колопроктология. — 2012. — №4. — C. 15-20.
4. Воздвиженский М.О., Дудко С.М. Современные подходы к резекции метастазов в печень при ко-лоректальном раке // Вестник Росс. Военно-мед. академии. — 2012. — №1 (37). — C. 291-295.
5. Adam R., Frilling A., Elias D. et al. Liver resection of colorectal metastases in elderly patients // Br. J. Surg. —
2010. — Vol. 97. — P. 366-376.
6. Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Подлужный Д.В. и др. Хирургическая тактика в лечении больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень // Онкологическая колопроктология. —
2011. — №2. — С. 13-19.
7. Kopetz S., Chang G., Overman M. et al. Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy // J. Clin. Oncol. — 2009. — Vol. 27. — P. 3677-3683.
8. Wittekind C., Compton C., Quirke P. et al. A uniform residual tumor (R) classification: integration of the R classification and the circumferential margin status // Cancer. — 2009. — Vol. 115 (15). — P. 3483-3488.
9. Iwatsuki S., Dvorchik I., Madariaga J. et al. Hepatic resection for metastatic colorectal adenocarcinoma: a proposal of a prognostic scoring system // J. Am. Coll. Surg. — 1999. — 189 (3). — P. 291-9.
10. Abdalla E.K., Vauthey J.N. Colorectal metastases: resect or ablate? // Ann. Surg. Oncol. — 2006. — Vol. 13. — P. 602-603.
11. Nordlinger B., Sorbye H., Glimelius B. et al. EORTC liver metastases intergroup randomized phase III study 40983: long-term survival results // J. Clin. Oncol. —
2012. — Vol. 30 (Suppl.). — Abstr. 3508.
12. Chiappa A., Bertani E., Makuuchi M. et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by hepatectomy for primarily resectable colorectal cancer liver metastases // Hepatogastroenterology. — 2009. — Vol. 56. — P. 829-834.
13. Cesar Bredt L.C., Rachid A.F. Predictors of recurrence after a first hepatectomy for colorectal cancer liver metastases: a retrospective analysis // World Journal of Surgical Oncology. — 2014. — Vol. 12. — P. 391.
