CC BY
38
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОРТОТОПИЧЕСКУЮ ПЛАСТИКУ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Покладов Н.Н., УДК: 616.62/34-089.844
Володичев В.В., Бонецкий Б.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
В данной работе представлены отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций с использованием кишечного лоскута у 59 пациентов c раком мочевого пузыря.
Ключевые слова: реконструктивно-пластические операции, кишечные аутотрансплантаты, ортотопическая пластика мочевого пузыря, рак мочевого пузыря.
LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS UNDERGOING ORTHOTOPIC BLADDER PLASTIC
Khanaliev B.V., Nesterov S.N., Rogachikov V.V., Pokladov N.N., Volodichev V.V., Bonetsky B.A.
This article presents the long-term results of reconstructive and plastic surgery using intestinal graft in 59 patients with bladder cancer
Keywords: reconstructive plastic surgery, intestinal autografts, orthotopic neobladder, bladder cancer.
Ежегодно в России рак мочевого пузыря диагностируется у 1,5 тыс. челов ек. Его частота достигает 10-15 случаев на 100 тыс. человек в год. Около 80% пациентов относятся к возрастной группе 50-80 лет. Примерно 30% первично диагностируемых опухолей мочевого пузыря являются мышечно-инвазивными. Уровень смертности от этого заболевания во многих индустриально развитых странах составляет от 3-8,5% [2, 7, 9, 13, 14].
В РФ отмечается устойчивый рост заболеваемости раком мочевого пузыря. Общий прирост этого показателя наблюдается как среди мужчин, так и среди женщин. Среди всех онкоурологических заболеваний доля рака мочевого пузыря составляет 4,5%, выходя на второе место после рака предстательной железы [1, 2, 7].
Частота первичной диагностики рака мочевого пузыря в поверхностной форме составляет 70%, а мы-шечно-инвазивных форм заболевания - 30%. Нередко пациенты обращаются за помощью, когда заболевание находится уже на более поздней стадии [11, 14].
Хирургический метод имеет ведущее значение в лечении рака мочевого пузыря. Все виды радикальных операций при раке мочевого пузыря можно разделить на органосохраняющие и органоуносящие. К органо-сохраняющим операциям относятся трансуретральная и открытая резекции мочевого пузыря. Цистэктомия является органоуносящей операцией, которая требует создания условий искусственного оттока мочи или проведения заместительной пластики мочевого пузыря.
Радикальная цистэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией является методом выбора при неметастатическом мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря [4, 5, 15]. С целью восстановления естественного отведения мочи используется ортотопическая заместительная пластика мочевого пузыря сегментом кишечника.
Для формирования мочевого резервуара используются различные сегменты желудочно-кишечного тракта [6, 17]. Наиболее часто используются варианты пластики детубулизированным сегментом подвздошной кишки по На^тапп и по Studer [8, 10, 16]. По сравнению с иле-оуретеростомией (операция Брикера), ортотопическая заместительная пластика мочевого пузыря позволяет добиться более высокого уровня качества жизни в связи с сохранением континентной функции, функции мочеиспускания, отсутствием стомы [16, 17]. При этом показатели радикальности и онкологической выживаемости этих методов аналогичны [3, 10, 12]. К недостаткам заместительной пластики можно отнести сложность хирургической процедуры, высокий риск послеоперационных осложнений, а также значительный риск недержания мочи в ночное время [10, 12, 18].
Материалы и методы
Ретроспективно собраны данные о 59 пациентах с диагнозом рак мочевого пузыря, которым была выполнена ортотопическая пластика мочевого пузыря, в период с 2000 по 2015 годы в отделении урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Всем пациентам была выполнена радикальная цистэктомия, тазовая лимфаденэк-томия с одномоментной кишечной пластикой мочевого пузыря по Наитапп. Пациенты регулярно оценивались с помощью стандартного протокола обследования, используемого во многих ведущих научно-клинических базах мира. Каждый пациент подписал информированное добровольное согласие на оперативное лечение.
По классической методике R.E. Наитапп резецируется сегмент подвздошной кишки длиной 60-70 см с сосудистой ножкой. Затем восстанавливается целостность ЖКТ путем наложения концевого двухрядного
Рис. 1. Формирование межкишечного анастамоза (в ране, на сосудистых зажимах виден васкуляризованный лоскут для формирования артифицального мочевого пузыря)
Рис. 2. Рассечение васкуляризованного лоскута по противобрыжеечному краю
Рис. 4. Артифициальный мочевой пузырь (резервуар)
Рис. 3. Васкуляризованный лоскут для формирования артифициального мочевого пузыря (в разрезе)
тонко-тонкокишечного анастомоза. Резецированная кишка складывается в виде буквы Ш. Колена сложенной кишки фиксируются друг к другу удерживающими швами, после чего кишка рассекается по противобрыжеечному краю. После этого колена сложенной кишки сшиваются между собой однорядным непрерывным рассасывающим швом, формируется плоская поверхность. Выполняется проведение обоих заранее стентированных мочеточников в брюшную полость и имплантация их по антирефлюксной методике LeDuc в заднюю стенку резервуара. Устанавливается уретральный катетер, который проводится в артифициальный мочевой пузырь через сформированную шейку. Далее резервуар помещается в таз и подшивается к уретре. Передняя стенка резервуара зашивается непрерывным швом. Контролируется герметичность резервуара.
Рис. 5. Формирование уретероцистанастамоза (в просвете мочеточника виден катетер)
31
Рис. 6. Формирование уретроцистанастамоза (в просвете сформированной шейки артифициального мочевого пузыря видны мочточниковые катетеры и уретральный катетер)
После операции пациентам проводилась урография с внутривенным контрастированием, цистография на предмет герметичности кишечного резервуара, целостности анастомозов и отсутствия рефлюкса. После выписки из стационара пациенты были обучены комплексу упражнений для укрепления мышц тазового дна с целью
увеличения объема мочеиспускания и уменьшения интервалов между мочеиспусканиями.
Оценка онкологических и функциональных результатов включала в себя клинические, лабораторные, рентгенологические методы диагностики. Такие осложнения, как недержание мочи, задержка мочеиспускания, объективно определялись инструментальными методами исследования верхних мочевых путей, а также с помощью урофлоуметрии.
Результаты
Из 59 пациентов было 28 перенесших операцию более чем 5 лет назад. Средний возраст пациентов (43 мужчины и 16 женщин) составил 67 лет (диапазон 54-79 лет). Средний период наблюдения составил 65 месяцев (диапазон 9-100 месяцев). Отдаленные осложнения в виде нарушения уродинамики верхних мочевых путей наблюдались у 6 пациентов (односторонний гидронефроз от умеренной до тяжелой степени), у 5 пациентов развился рецидивирующий пиелонефрит. Проблемы с опорожнением мочевого резервуара возникли у 3 пациентов, в дальнейшем они использовали самостоятельную периодическую катетеризацию. У одного пациента раз-
Рис. 7. Примеры уретрограмм пациентов, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря (через 6 месяцев после операции)
32
вилась динамическая непроходимость. Также у одного пациента развилась мочекаменная болезнь. Симптомы недержания мочи появились у 13 больных, из них недержание только в ночное время отметили 6 пациентов, в дневное и ночное время недержание мочи отметили 4 больных. Средний объем кишечного резервуара составил 320,2 ± 40,7 мл. Средний объем остаточной мочи составил 67,8 ± 33,2 мл. При уродинамическом исследовании средняя максимальная скорость потока составила 14,1 ± 4,3 мл/сек. Ни у одного из оперированных не было рецидива основного заболевания в течение наблюдения. Один человек из оперированных (через 8 лет после операции) погиб в результате осложнений простудных заболеваний (пневмония на фоне гриппа).
Клинический пример: женщина Д., 67 лет. В 2008 году у пациентки диагностирован рак мочевого пузыря Т3а^М0, в связи, с чем было принято решение о реконструктивном оперативном вмешательстве - радикальной цистэктомии и одномоментной ортотопической пластике мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки. Единым блоком удалены мочевой пузырь с покрывающей его брюшиной и околопузырной клетчаткой. Произведена расширенная двусторонняя лимфаденэктомия. Заместительная пластика была произведена с помощью сегмента подвздошной кишки (65 см).
Через 2 недели был удален уретральный катетер и мочеточниковые стенты. Емкость мочевого резервуара составила 100 мл (через 6 месяцев увеличилась до 340 мл). У пациентки было восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Отмечались симптомы недержания мочи. По результатам урофлоуметрии (через 6 месяцев) максимальная скорость потока составила 18 мл/с. Послеоперационный уровень креатинина не превышал 120 мкмоль/л. Эпизодов пиелонефрита не наблюдалось. Длительность безрецидивного периода - 8 лет. Качество жизни пациентки оценивалось по анкете SF-36: в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев) - выше среднего, в дальнейшем отмечена тенденция к улучшению (через 1 год стабилизировалось на «относительно высоком»).
Обсуждение
Исторически сложилось, что основным способом деривации мочи после радикальной цистэктомии являлось создание илеоуретеростомы [1, 6, 10]. Первоначальный интерес к этому методу, однако, постепенно снижается в связи с желанием обеспечить оптимальное качество жизни пациентам. Всеобщее признание в последние десятилетия получила ортотопическая пластика мочевого пузыря и стала «золотым стандартом» восстановления целостности мочевых путей после радикальной цистэк-томии. В настоящее время все пациенты с раком мочевого пузыря, которым показана радикальная цистэктомия, являются потенциальными кандидатами на ортотопиче-скую пластику мочевого пузыря васкуляризованным ки-
шечным лоскутом. Также отмечено, что в последние годы сужается круг противопоказаний для этой операции. Ортотопическая пластика мочевого пузыря абсолютно противопоказана пациентам с хронической почечной недостаточностью или тяжелой печеночной недостаточностью, тяжелой энцефалопатией. Кроме того, кишечная пластика относительно противопоказана пациентам с некоторыми патологиями желудочно-кишечного тракта, в частности с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, а также пациентам с рецидивирующей стриктурой мочеиспускательного канала [5, 11, 12, 16].
После кишечной пластики мочевого пузыря основными проблемами, с которыми приходится сталкиваться, являются изменения верхних мочевых путей, вызванные нарушением оттока мочи (гидронефроз, пиелонефрит), а также нарушения опорожнения мочевого резервуара, что вызвано отсутствием согласованных сокращений в его стенках [2, 3, 9 ,12]. Также обращает на себя внимание необходимость создания антирефлюксного механизма мочеточников, отсутствие которого приводит к повышению давления и рефлюксу мочи при опорожнении мочевого резервуара и повышении внутрибрюшного давления [3, 13, 14, 17].
Наш опыт показал стойкие благоприятные результаты удержания мочи после ортотопической пластики. Ночное недержание мочи у некоторых пациентов связано с отсутствием нервной афферентации от кишечного резервуара, сфинктерно-детрузорного рефлекса, а также снижением тонуса сфинктера в ночное время. Помимо этого стоит учитывать постепенное снижение удержания мочи и увеличение ночного диуреза с возрастом. При незначительном недержании мочи использование урологических прокладок позволяет сохранить достаточно высокий уровень качества жизни пациентов. Радикальная цистэктомия с ортотопической пластикой мочевого пузыря до сих пор ассоциируется со значительными осложнениями. Однако имеющиеся в литературе данные весьма широко варьируются. Ранние осложнения включают в себя послеоперационное кровотечение, неврологические, тромбоэмболические, сердечные и легочные осложнения, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и инфекционные осложнения. Поздние осложнения часто связаны с нарушением оттока мочи и заключаются в хронической почечной недостаточности, хронических инфекционных заболеваниях мочевых путей, нарушении целостности анастомозов, возникновении стриктур и мочевых камней мочевыводящих путей, а также недержании мочи. Бактериурия наблюдается у 40-80% пациентов [2, 3 , 9 , 14, 17].
Ортотопическая пластика мочевого пузыря является технически сложным хирургическим вмешательством. В послеоперационном периоде используется катетеризация в течение длительного времени. После удаления катетера пациенты должны быть обучены соблюдать специальный режим мочеиспускания и производить тренировку мышц тазового дна. Однако, для пациентов, нуждающихся в ра-
дикальной цистэктомии, заместительная кишечная пластика мочевого пузыря остается лучшим вариантом по удержанию мочи и уровню качества жизни. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что долгосрочные результаты ортотопической заместительной пластики мочевого пузыря сегментом кишечника являются приемлемыми по частоте осложнений, онкологическими безопасными и технически осуществимыми, и дают хорошие функциональные результаты.
Полученные данные обрабатывали на ПК методами многомерной статистики. При статистическом анализе различия между исследуемыми пациентами признавались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза р = 95% (p < 0,05).
В заключение хочется отметить, что, несмотря на то, что влияние недержания мочи (в той или иной степени) после цистэктомии на уровень качества жизни абсолютно очевидно, многообещающие долгосрочные функциональные данные свидетельствуют в пользу ортотопической пластики мочевого пузыря в качестве предпочтительного способа реконструкции нижних мочевых путей. Первостепенно, при подобных операциях, приходится учитывать риски рецидива онкологического заболевания и возможные хирургические осложнения в периоперационном периоде и только потом рассматривается уровень качества жизни, как один из наиболее показательных (особенно для пациента) критериев оценки проведенного лечения. Однако, по нашему опыту, результаты ортотопической заместительной пластики мочевого пузыря показали приемлемый уровень осложнений и хорошие функциональные результаты (статистически достоверно, p < 0,05).
Выводы
Восстановление естественной деривации мочи и самостоятельного мочеиспускания являются основой реабилитации пациентов, перенесших радикальную цистэктомию. Ортотопическая пластика мочевого пузыря с использованием сегмента кишечника является сложным видом оперативного лечения рака мочевого пузыря, однако при этом показывает хорошие отдаленные результаты и высокий уровень качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Основными преимуществами кишечной пластики мочевого пузыря являются самостоятельное мочеиспускание, хорошее удержание мочи, отсутствие необходимости в постоянном ношении мочеприемников. Верхние мочевыводящие пути в артифициальном мочевом пузыре находятся в более защищенном состоянии, чем в кондуите, при формировании которого частота нарушения функции почек вследствие рефлюкса выше.
Тем не менее, существуют риски возникновения осложнений, вследствие этого необходимо учитывать сопутствующие патологии пациента, тщательно проводить наблюдение и коррекцию нарушений в пред- и послеоперационном периоде.
Ортотопическая кишечная пластика мочевого пузыря по результатам многих сравнительных исследований считается одним из лучших методов деривации мочи. Данный метод не только имеет более низкую частоту осложнений и хорошие функциональные результаты, но и обеспечивает больным наилучшее качество жизни, которое рассматривается с позиций социальной и сексуальной активности, психологической адаптации и самооценки.
Литература
1. Аль-Шукри С.Х. Опухоли мочеполовых органов / С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук.
- СПб., 2000. - 309 с.
2. Галимзянов В.З. Пластика мочевого пузыря: профилактика и лечение осложнений: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Уфа, 2010.
3. Глыбочко, П.В.Отдаленные результаты лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря / П.В. Глыбочко, A.A. Понукалин, Ю.И. Митряев, А.Ю. Королев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2006. №4. - С. 71-75.
4. Карякин О.Б. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению рака мочевого пузыря // Онкоурология. - 2007, № 3. - С. 32-35.
5. Лопаткин H.A., Даренков С.П., Чернышев И.В., Соколов A.E., Горилов-ский; М.Л., Акматов H.A. Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Урология - 2003. - №4. - С. 3-8.
6. Лоран О.Б., Лукьянов И.В. Методы деривации мочи после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы онкоуро-логии. - 2003. - № 3. - С. 23-25.
7. Рогачиков В.В. Морфофункциональные особенности артифициального мочевого пузыря в зависимости от отдела кишечника. использованного для реконструкции: Дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2009.
8. Фадеев В.А. Артифициальный мочевой пузырь: Дис. ... канд. мед. наук.
- Санкт-Петербург, 2011.
9. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indications and Oncologic Outcome of Radical Cystectomy for Urothelial Bladder Cancer // Eur.Urol. (suppl.)
- 2010. - Vol. 9. - P. 10-18.
10. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder // J.Urol.- 2003.
- Vol. 169. - P. 834-842.
11. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Urinary diversion // Urology. - 2007. - Vol. 69. - N.l (suppl). - P. 17-49.
12. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Complications and neobladder function of the Hautmann orthotopic ileal neobladder // BJUInt. - 2006. - Vol 98, №6. - P. 1289-1294.
13. Liedberg F. Early Complications and Morbidity of Radical Cystectomy. // Eur. Urol. Suppl. - 2010. - Vol. 9. - P. 25-30.
14. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Complications and mortality after radical cystectomy for bladder transitional cell cancer. // J.Urol. - 2009.
- Vol. 182. - P. 914-921.
15. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. The updated EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. // Eur.Urol. - 2009. - Vol. 55.
- P. 815-825.
16. Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Twenty Years Experience With an Ileal- Orthotopic Low Pressure Bladder Substitute—Lessons to be Learned // J. Urol. - 2006.
- Vol.l76. - P. 161-166.
17. Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. The orthotopic neobladder. // BJU Int.-2008.-Vol. 102. (9 PtB). - P. 1307-1313.
18. Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Lessons learned from 1000 ileal neobladders: the early complication rate. // J.Urol 2009. - Vol. 181. - P. 142.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
34
